Неотложные кардиологические состояния ► Гипертензивные кризы
Диагностика.
Повышение
артериального давления (чаще острое и значительное) с неврологической
симптоматикой: головная боль, “мушки” или пелена перед глазами, парестезия,
ощущение “ползания мурашек”, тошнота, рвота, слабость в конечностях, преходящие
гемипарезы, афазия, диплопия.
При нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное начало.
возбуждение, гиперемия и влажность кожи. тахикардия, учащенное и обильное
мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давления с увеличением
пульсового.
При водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): постепенное
начало, сонливость, адинамия, дезориентированность, бледность и одутловатость
лица, отечность, преимущественное повышение диастолического давления с
уменьшением пульсового.
При судорожной форме криза: пульсирующая, распирающая головная боль,
психомоторное возбуждение, многократная рвота без облегчения, расстройства
зрения, потеря сознания, клонико-тонические судороги.
Дифференциальная диагностика. В первую очередь следует учитывать тяжесть, форму
и осложнения криза, выделять кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных
средств (клонидина, β-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные
кризы от нарушения мозгового кровообращения, диэнцефальных кризов и кризов при
феохромоцитоме.
Неотложная помощь
1. Нейровегетативная форма криза.
1.1. При нетяжелом течении:
— нифедипин по 10 мг под язык или в каплях внутрь каждые 30 мин, либо клонидин
0,15 мг под язык. затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффекта, либо сочетание
этих препаратов.
1.2. При тяжелом течении.
— клонидин 0,1 мг внутривенно медленно (можно в сочетании с 10 мг нифедипина под
язык), либо натрия нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно
капельно, постепенно повышая скорость введения до достижения необходимого
артериального давления, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно
дробно;
— при недостаточном эффекте — фуросемид 40 мг внутривенно.
1.3. При сохраняющемся эмоциональном, напряжении дополнительно ди-азепам 5-10 мг
внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно
медленно.
1.4. При сохраняющейся тахикардии— пропранолол 20-40 мг внутрь. 2. Водно-солевая
форма криза.
2.1. При нетяжелом течении:
— фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под язык или в
каплях внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и
каптоприл под язык или внутрь по 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.
2.2. При тяжелом течении.
— фуросемид 20—40 мг внутривенно;
— натрия нитропруссид либо пентамин внутривенно (п. 1.2).
2.3. При сохраняющейся неврологической симптоматике может быть эффективно
внутривенное введение 240 мг эуфиллина.
3. Судорожная форма криза:
— диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранения судорог, дополнительно
можно назначить магния сульфат 2,5 г внутривенно очень медленно:
— натрия нитропруссид (п. 1.2) либо пентамин (п. 1.2);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.
4. Кризы, связанные с внезапной отменой гипотензивных средств:
— соответствующий гипотензивный препарат внутривенно. под язык или внутрь, при
резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2).
5. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0.5 мг под язык и сразу 10 мг в 100 мл
изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно. увеличивая скорость
введения с 25 мкг/мин до получения эффекта, либо нат рия нитропруссид (п. 1.2),
либо пентамин (п. 1.2);
— фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;
— оксигенотерапия.
6. Гипертеизивный криз, осложненный геморрагическим инсультом или
субарахноидальиым кровоизлиянием:
— при резко выраженной артериальной гипертензии — натрия нитропруссид (п. 1.2).
артериальное давление снижать до значений, превышающих обычные у данного
больного, при усилении неврологической симптоматики —уменьшить скорость
введения.
7. Гипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:
— нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык и сразу 10 мг внутривенно
капельно (п. 5);
— обязательно обезболивание — см. “Стенокардия”:
— при недостаточном эффекте — пропранолол 20-40 мг внутрь.
8. При осложненном течении — мониторировать жизненно важные функции
(кардиомонитор, пульсоксиметр).
9. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности
и осложнения:
— артериальная гипотензия;
— нарушение мозгового кровообращения (геморрагический или ишемический инсульт);
— отек легких;
— ангинозная боль, инфаркт миокарда;
— тахикардия.
Примечание. При острой артериальной гипертензии,
непосредственными угрожающей
жизни, артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привычных,
“рабочих” или несколько более высоких значений, использовать внутривенный. путь
введения препаратов, гипотензивный эффект которых можно контролировать (натрия
нитропруссид, нитроглицерин.).
При гипертензивном кризе без непосредственной угрозы для жизни артериальное
давление снижать постепенно (за 1-2 ч).
При ухудшении течения гипертонической болезни, не доходящем до криза,
артериальное давление необходимо
снижать в течение нескольких часов, основные гипотензивные
средства назначать внутрь.
Во всех случаях артериальное давление следует снижать до привычных, 'рабочих"
значений.
Оказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах слс-диет с
учетом имеющегося опыта лечения предыдущих.
При первом использовании каптоприла лечение нужно начинать с пробной дозы 6,25
мг.
Гипотензивным эффектом пентамина трудно управлять, поэтому препарат допустимо
применять только в сличаях, когда показано экстренное снижение артериального
давления и нет других возможностей для этого. Пентамин вводят по 12,5 мг
внутривенно дробно или капельно до 50 мг.
При кризе у больных с феохромоцитомой поднять изголовье кровати на. 45°;
назначить (пентоламин (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта.); можно
использовать празозин по 1 мг под язык повторно либо натрия нитропруссид. Как
вспомогательный препарат — дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно. Блокаторы
Р-адренореиепторов променять только (!) после введения блокаторов
аадренореиепторов.