Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи ► Инфаркт миокарда
Диагностика.
Характерны загрудинная боль (или ее эквиваленты) с иррадиацией в
левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. нижнюю челюсть,
надчревную область; нарушения сердечного ритма и проводимости, нестабильность
артериального давления: реакция на прием нитроглицерина неполная или
отсутствует. Реже наблюдаются другие варианты начала заболевания: астмагический (сердечная астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапная
смерть, синдром МАС). цереброваскулярный (острая неврологическая симптоматика),
абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный
(слабость, неопределенные ощущения в грудной клетке). В анамнезе — факторы
риска или признаки ИБС, появление впервые или изменение привычной ангинозной
боли. Изменения на ЭКГ (особенно в первые часы) могут быть неоп ределен-ными или
отсутствовать! Через 3-10 ч от начала заболевания — положительный тест с
тропонином-Т или I.
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с затянувшейся
стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалгиями. внекардиальными болями.
ТЭЛА, острыми заболеваниями органов брюшной полости (панкреатит, холецистит и
др.), расслаивающей аневризмой аорты.
Неотложная помощь
1. Показаны:
— физический и эмоциональный покой:
— нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под язык повторно);
— оксигенотерапия;
— коррекция артериального давления и сердечного ритма;
— ацетилсалициловая кислота 0,25 г (разжевать);
— пропранолол 20-40 мг внутрь.
2. Для обезболивания (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его
состояния):
— морфин до 10 мг либо нейролептанальгезия: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол
10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;
— при недостаточной анальгезии — внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне
повышенного артериального давления — 0,1 мг клонидина.
3. Для восстановления коронарного кровотока:
— при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8Т на ЭКГ (в первые
6, а при рецидивирующей боли — до 12 ч от начала заболевания) как можно раньше
ввести стрептокиназу 1 500 000 МЕ внутривенно капельно за 30 мин:
— при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8Т на ЭКГ (или
невозможности проведения тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000
ЕД гепарина внутривенно струйно, а далее капельно.
4. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности
и осложнения:
— острые нарушения сердечного ритма и проводимости вплоть до внезапной смерти
(фибрилляция желудочков), особенно в первые часы течения инфаркта миокарда;
— рецидив ангинозной боли;
— артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная);
— острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, шок);
— артериальная гипотензия; аллергические, аритмические, геморрагические
осложнения при введении стрептоки назы;
— нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков;
— разрыв миокарда, тампонада сердца.
Примечание. Для оказания неотложной помощи (в первые часы заболевания или при
развитии осложнений) показана катетеризация периферической вены.
При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин
следует вводить внутривенно капельно.
При повышенном риске развития аллергических осложнений перед назначением
стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. При проведении
тромболитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными
показателями гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие
дефибриллятора, аппарата для проведения ИВЛ).
Для лечения субэндокардиального (с депрессией сегмента QТ и без патологического
зубца О) инфаркта миокарда скорость внутривенного введения гегюри-на необходимо
подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного
частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным
значением. Значительно удобнее использовать низкомолекулярный гепарин
эноксапарин (клексан). 30 мг клексана вводят внутривенно струйно, после чего
препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.
Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г
анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.