Неотложные кардиологические состояния ► Кардиогенный шок
Диагностика.
Выраженное снижение
артериального давления в сочетании с признаками нарушения кровоснабжения
органов и тканей. Систолическое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт.
ст., пульсовое — ниже
20 мм рт. ст. Отмечаются симптомы ухудшения периферического кровообращения (бледно-цианотичная
влажная кожа, спавшиеся периферические вены, снижение температуры кожи кистей и
стоп); уменьшение скорости кро-вотока (время исчезновения белого пятна после
надавливания на ногтевое ложе или ладонь — более 2 с), снижение диуреза (меньше
20 мл/ч), нарушение сознания (от легкой заторможенное™ до появления очаговой
неврологической симптоматики и развития комы).
Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев следует дифференцировать
истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного,
аритмического, лекарственного, при медленнотекущем разрыве миокарда, разрыве
перегородки или папиллярных мышц, поражении правого желудочка), а также от ТЭЛА,
гиповолемии, внутреннего кровотечения и артериальной гипотензии без шока.
Неотложная помощь
Неотложную помощь необходимо осуществлять по этапам, быстро переходя к
следующему этапу при неэффективности предыдущего.
1. При отсутствии выраженного застоя в легких:
— уложить больного с приподнятыми под утлом 20° нижними конечностями (при
выраженном застое в легких — см. “Отек легких”):
— проводить оксигенотерапию;
— при ангинозной боли провести полноценное обезболивание:
— осуществить коррекцию ЧСС (пароксизмальная тахиаритмия с ЧСЖ более 150 ударов
в 1 мин — абсолютное показание к ЭИТ, острая брадикардия с ЧСЖ менее 50 ударов
в 1 мин — к ЭКС);
— ввести гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
2. При отсутствии выраженного застоя в легких и признаков резкого повышения ЦВД:
— 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под
контролем артериального давления, частоты дыхания. ЧСС, аускультативной картины
легких и сердца (по возможности контролировать ЦВД или давление заклинивания в
легочной артерии);
— при сохраняющейся артериальной гипотензии и отсутствии признаков
трансфузионной гиперволемии — повторить введение жидкости по тем Же критериям;
— при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (ЦВД ниже 15 см вод. ст.)
инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролируя указанные
показатели каждые 15 мин.
Если артериальное давление быстро стабилизировать не удается, то переходят к
следующему этапу.
3. Ввести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-пельно,
увеличивая скорость вливания начиная с 5 мкг/(кг х мин) до достижения
минимально достаточного артериального давления;
— Нет эффекта — дополнительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200
мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повышая скорость инфузии с 0,5
мкг/мин до достижения минимально достаточного артериального давления.
4. Мониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пуль-соксиметр.
5. Госпитализировать после возможной стабилизации со стояния. Основные опасности
и осложнения:
— несвоевременные диагностика и начало лечения:
— невозможность стабилизировать артериальное давление:
— отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении
жидкости;
— тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков;
— асистолия:
— рецидив ангинозной боли:
— острая почечная недостаточность.
Примечание. Под минимально достаточным артериальным давлением следует понимать
систолическое давление около 90 мм.рт. ст. при появлении признаков улучшения
перфузии органов и тканей.
Глюкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.