Неотложные кардиологические состояния ► Тахиаритмии
Диагностика.
Выраженная тахикардия, тахиаритмия.
Дифференциальная диагностика — по ЭКГ. Следует различать непароксизмальные и
пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса
ОК8 (наджелудочковые тахикардии, мерцание и трепетание предсердий) и тахикардии
с широким комплексом 9К8 на ЭКГ (наджелудочковые тахикардии, мерцание,
трепетание предсердий при преходящей или постоянной блокаде ножки пучка Гиса: антидромные наджелудочковые
тахикардии; мерцание предсердий при синдроме P/V;
желудочковые тахикардии).
Неотложная помощь
Экстренное восстановление синусового ритма или коррекция ЧСЖ показаны при тахиаритмиях, осложненных острым нарушением кровообращения, при угрозе
прекращения кровообращения либо при повторных пароксизмах тахиартимий с
известным способом подавления. В остальных случаях необходимо обеспечить
интенсивное наблюдение и плановое лечение (экстренную госпитализацию).
1. При прекращении кровообращения — СЛР по рекомендациям “Внезапная смерть”.
2. Шок или отек легких (вызванные тахиаритмией) являются абсолютными жизненными
показаниями к ЭИТ:
— проводить оксигенотерапию;
— если позволяет состояние больного, то провести премедикацию (фентанил 0,05 мг
либо промедол 10 мг внутривенно);
— ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2
мин до засыпания);
— осуществить контроль сердечного ритма:
— провести ЭИТ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахикардии начинать
с 50 Дж; при мерцании предсердий, мономорфной желудочковой тахикардии — со 100
Дж; при полиморфной желудочковой тахикардии — с 200 Дж):
— если позволяет состояние больного — синхронизировать электрический импульс
при ЭИТ с зубцом К на ЭКЛ
— использовать хорошо смоченные прокладки или гель;
— в момент нанесения разряда с силой прижать электроды к грудной стенке:
— наносить разряд в момент выдоха пациента;
— соблюдать правила техники безопасности;
— Нет эффекта — повторить ЭИТ, удвоив энергию разряда:
— Нет эффекта — повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии;
— Нет эффекта — ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии
(см. ниже), и повторить ЭИТ разрядом максимальной энергии.
3. При клинически значимом нарушении кровообращения (артериальная гипотензия.
ангинозная боль, нарастающая сердечная недостаточность или неврологическая
симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом
подавления — проводить неотложную медикаментозную терапию. При отсутствии
эффекта, ухудшении состояния (а в указанных ниже случаях — и как альтернатива
медикаментозному лечению) — ЭИТ (п. 2).
3.1. При пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:
— массаж каротидного синуса (или другие вагусные приемы);
— Нет эффекта — ввести АТФ 10 мг внутривенно толчком:
— Нет эффекта — через 2 мин АТФ 20 мг внутривенно толчком:
— Нет эффекта — через 2 мин Верапамил 2,5-5 мг внутривенно:
— Нет эффекта — через 15 мин Верапамил 5-10 мг внутривенно;
— может быть эффективно сочетание введения АТФ или Верапамила с вагусными
приемами:
— Нет эффекта — через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) внутривенно со
скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипотензии — в одном
шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора
норадреналина).
3.2. При пароксизме мерцания предсердий для восстановления синусового ритма:
— новокаинамид (п. 3.1);
При высокой исходной ЧСЖ: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина)
и через 30 мин — 1000 мг новокаинамида. Для снижения ЧСЖ:
— дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо Верапамил 10 мг внутривенно медленно
или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и Верапамил внутрь,
либо анаприлин 20-40 мг под язык или внутрь.
3.3. При пароксизме трепетания предсердий:
— ЭИТ(п.2);
— при невозможности ЭИТ — снижение ЧСЖ с помощью дигоксина (строфантина) и (или)
Верапамила (п. 3.2);
— для восстановления синусового ритма может быть эффективен новокаинамид после
предварительного введения 0,5 мг дигоксина (строфантина).
3.4. При пароксизме мерцания предсердий на фоне синдрома ИПУ:
— внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или амиодарон 300 мг
(до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо ЭИТ;
— сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальция (Верапамил,
дилтазем) противопоказаны!
3.5. При пароксизме антидромной реципрокной АВ-тахикардии:
— внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен
(п. 3.4).
3.6. При такиаригпмии на фоне СССУ для снижения ЧСЖ:
— внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфантина).
3.7. При пароксизме желудочковой тахикардии:
— лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг)
внутривенно медленно до эффекта или достижения общей дозы 3 мг/кг:
— Нет эффекта — ЭИТ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);
— Нет эффекта — ЭИТ либо магния сульфат 2 г внутривенно очень медленно:
— Нет эффекта — ЭИТ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);
— Нет эффекта — ЭИТ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10
мин).
3.8. При двунаправленной веретенообразной тахикардии.
— ЭИТ либо внутривенно медленно ввести 2 г магния сульфата (при необходимости
магния сульфат вводят повторно через 10 мин).
3.9. При пароксизме тахикардии неясного генеэа с широкими комплексами 9К5 на
ЭКГ (если нет показаний к ЭИТ) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта
— АТФ (п. 3.1) либо ЭИТ, нет эффекта — новокаинамид (п. 3.4) или ЭИТ (п. 2).
4. Во всех случаях острого нарушения сердечного ритма (кроме повторных
пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстренная
госпитализация.
5. Постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. Основные опасности и
осложнения:
— прекращение кровообращения (фибрилляция желудочков, асистолия);
— синдром МАС;
— острая сердечная недостаточность (отек легких, аритмический шок);
— артериальная гипотензия;
— нарушение дыхания при введении наркотических анальгетиков или диазепама;
— ожоги кожи при проведении ЭИТ:
— тромбоэмболия после проведения ЭИТ.
Примечание. Неотложное лечение аритмий следует проводить только по показаниям,
приведенным выше.
По возможности следует воздействовать на причину развития аритмии и
поддерживающие ее факторы.
Экстренная ЭИТ при ЧСЖ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.
При выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстановлению
синусового ритма целесообразно снизить ЧСЖ.
При наличии дополнительных показаний перед введением антиаритмических средств
следует применять препараты калия и магния.
При пароксизме мерцания предсердий может быть эффективно назначение 200 мг
фенкарола внутрь.
Ускоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикулярный ритм или ритм из АВ-соединения
обычно является замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случаях
не показано.
Оказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии
следует с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов и факторов,
которые могут изменить реакцию больного на введение антиаритмических средств,
помогавших ему раньше.