Неотложные состояния при сахарном диабете ► Диабетическая кетонемическая кома
Диагностика
В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение
сахарного диабета I типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении
нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабета, к которым
присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия.
Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кето-ацидоза,
диабетическая кетонемическая кома при этом может развертываться в течение одних
суток.
На стадии комы — больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей
понижен.
Дыхание редкое, шумное (Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в
выдыхаемом воздухе.
Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая
экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное давление может быть
нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за
ЭКГ в динамике для исключения острого инфаркта миокарда.
Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) — определяется
с помощью глюкометра или индикаторной бумаги “Декстрос-тикс”. “Глюкостикс".
Олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).
При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут
отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется
индикаторная бумага “Ппокотест”, “Клинистикс”, “Биофан”, для выявления кетонурии
— набор для экспресс-определения ацетона.
Таким образом, кардинальными признаками диабетической кетонеми-ческой комы
являются бессознательное состояние, дегидратация, острая недостаточность
кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и
кетонурия.
Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при которых нарушается
сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением наркотиками, при котором, кроме
нарушений сознания, возможна умеренная гипергликемия без кетоацидоза. При
отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое редкое дыхание, умеренная
кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или
психомоторного возбуждения требует исключения органических поражений головного
мозга, гипе-росмолярной диабетической комы (см. ниже).
Неотложная помощь
Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза,
водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные
заболевания).
На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, введение первой
дозы инсулина и немедленная доставка больного в реанимационное отделение
стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.
1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9%
раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью
0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия
хлорида с той же скоростью.
2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами:
Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых
16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч под контролем за
динамикой уровня гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия
гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня
калия. рН и осмолярности крови.
4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное
отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.
Основные опасности и осложнения:
— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной
коррекции гипокалиемии;
— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, коллапс. требующие
внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина:
— тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой
регидратации — больному показан гемодиализ.