Прочие экстремальные состояния ► Утопление
В основе утопления
лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам
утопления различают: истинное (первичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”),
“синкопальное” и вторичное утопление. При истинном утоплении в легкие
пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы
тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими
патофизиологическими особенностями. Однако уже через несколько минут после
поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента
коллоидно-осмотического давления в альвеолах и сосудах малого крута
кровообращения и характер патологических изменений в организме (независимо от
типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии. гиповолемии и крайней степени гипоксии.
Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие
попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.
“Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают
внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и
белка из сосудистого русла в альвеолы с образованием стойкой пушистой пены,
заполняющей дыхательные пути.
При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от первичной
рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком периферическом сосудистом
спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные
пути.
Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпитальном этапе
после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется
резким ухудшением состояния в связи с повторным отеком легких в результате
нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности и присоединившейся тяжелой
пневмонии.
Диагностика
В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утопления
извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на
обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказываются от медицинской
помощи. Кожные покровы и видимые слизистые циано-тичны. дыхание шумное с
приступами кашля. Пшертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и
брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.
В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены
сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа
— пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные
и набухшие. Т^изм жевательной мускулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы
вялые.
В период клинической смерти при истинном утоплении — дыхание и сердечная
деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагируют. Для
асфиксического и “синкопального” утопления характерны ранее наступление агонального состояния или клинического смерти.
Дифференциальная диагностика
Утопление следует дифференцировать от криог-шока, переохлаждения и смерти в
воде.
Неотложная помощь
Основные принципы: устранение последствий психической травмы, переохлаждения и
кислородотерапия в начальном периоде утопления: базовая сердечно-легочная
реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии,
профилактика и терапия отека легких, головного мозга.
Устранение последствий психической травмы и переохлаждения
— пункция или катетеризация периферической или центральной вены:
— седуксен (реланиум) 0.2 мг/кг массы тела внутривенно;
При отсутствии эффекта:
— натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно:
— активное согревание пострадавшего Кислородотерапия
— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;
— через 15-20 мин от начала кислородотерапии — антиоксиданты:
— унитиол 5% раствор — 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор —
0.3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом. альфа-токофе-рол — 20-40 мг/кг
внутримышечно;
— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная
или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или
ДП-10.
Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации. дефицита ОЦК и
метаболического ацидоза:
— реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5—10% раствор глюкозы —
800-1000 мл внутривенно;
— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Мероприятия по
борьбе с отеком легких и головного мозга
— преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокор-тизон,
дексазон в соответствующих дозах;
— натрия оксибутират — 80-100 мг/кг (60-70 мл;
— антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин. димедрол) — 1-2 мл
внутривенно;
— м-холитолитики (атропин, метацин) — 0.1% раствор — 0,5-1 мл внутривенно:
Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической
смерти.
Особенности при утоплении:
— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей:
— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;
— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол,
аскорбиновая кислота, а-токоферол, солкосерил);
— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выведения
пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”,
мешком Амбу, ДП-10 и т.д.).
— транспортировка в стационар.
Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вторичного”
утопления.