Неотложные состояния в хирургии ► Повреждения груди ► Закрытые повреждения груди
Травмогенез
Основными причинами являются:
— транспортная травма (чаще автодорожная);
— падение с высоты — кататравма:
— удары в грудь ногами:
В понятие закрытая или тупая травма груди входят:
— переломы ребер;
— повреждение легкого с образованием напряженного пневматоракса и гематоракса;
— эмфизема средостения;
— ушиб сердца.
Диагностика
Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными переломами ребер.
Большое значение имеет оценка характера травматогенеза и времени, прошедшего с
момента травмы.
Ведущие симптомы
— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симптома
“оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;
— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки:
— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также
возможная патологическая подвижность и костная крепитация являются признаками
множественных переломов ребер:
— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является
признаком повреждения легкого: быстрое нарастание подкожной эмфиземы может
говорить об избыточном положительном давлении в полости плевры, что характерно
для напряженного пневмоторакса.
Для напряженного пневмоторакса характерено:
— резкое ухудшение общего состояния;
— увеличение одышки;
— нарастание цианоза
— нарастание тахикардии;
— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.
При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне
повреждения.
При перкуссии — появление коробчатого звука.
При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая динамика от дыхания
с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия
дыхательных шумов.
Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторону также
говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.
Эмфизема средостения
Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении
легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастинальной плевры и
воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при
внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.
Диагностика
— нарастающее оглушение (осиплость) голоса:
— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (увеличение объема
шеи), голове, лице;
— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины тела, набухание
яремных вен);
— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, влоть до
остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца. Неотложная помощь
Обезболивание
— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина или седуксен +
кетамин (кеталар) из расчета (седуксен в дозе 0,15-0,20 мг/кг и кетамин в дозе 2
мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему).
— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего
повреждения) паравертебральная блокада: блокада делается из 2-х точек на уровне
2-3 и 7-8 межреберий. Отступя от соответствующего остистого отростка латерально
в сторону повреждения на расстояние 1 см игла для внутримышечных введений
вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток,
слегка отойдя от которого вводят по 40 мл 0,5% раствора новокаина в каждую точку.
Можно проводить сакроспинальную новокаиновую блокаду на уровне 3-4 позвонка.
2. Траспортировка в полусидячем положении.
3. Грудную клетку не бинтовать!
4. При напряженом пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем
межреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (игла вводится по
верхнему краю нижележащего ребра).
5. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя ме-диастинотомия —
разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины, вкрывает-ся клетчатка средостения
введением указательного пальца за грудину на глубину 3-4 см с последующим
дренированием.