◄

Диагностика

Массивная ТЭЛА проявляется внезапной остановкой кровообращения (электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одыш­кой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней полови­ны тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокарди­ографическими проявлениями острого “легочного сердца”.

Нелгоссивноя ТЭЛА проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных — с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).

Для диагностики ТЭЛА важно учитывать наличие таких факторов риске развития тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная им мобилизация, недавнее хирургическое вме­шательство, порок сердца, сердечная недостаточность, мерцательная арит­мия, онкологические заболевания, ТГВ.

Дифференциальная диагностика. В большинстве случаев — с инфарк­том миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, оте­ком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спон­танным пневмотораксом.

Неотложная помощь

1. При прекращении кровообращения — СЛР.

2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

— оксигенотерапия:

— катетеризация центральной или периферической вены:

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ЕД/ч:

— инфузионная терапия (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).

3. При тяжелой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:

— допамин, или адреналин внутривенно капельно. повышая скорость введения до стабилизации артериального давления;

— стрептокиназа (250 000 МЕ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 МЕ/ч до суммарной дозы 1 500 000 МЕ).

4. При стабильном артериальном давлении:

— оксигенотерапия;

— катетеризация периферической вены;

— гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоро­стью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч:

— эуфиллин 240 мг внутривенно.

5. При рецидивирующем течении ТЭЛА дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

6. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).

7. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния. Основные опасности и осложнения:

— электромеханическая диссоциация:

— невозможность стабилизировать артериальное давление;

— нарастающая дыхательная недостаточность:

— рецидив ТЭЛА.

Примечание. При отягощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптрепяюкинозы внутривенно струйно вводят 30 мг предниэолона.

Для лечения ТЭЛА скорость внутривенного введения гепарина необходимо подби­рать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частично­го тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ХИРУРГИИ

ПЕРЕЛОМЫ И ВЫВИХИ

◄

Для постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы (травмогенез).

2. Абсолютные (прямые) признаки переломов:

— костная деформация;

— костная крепитация;

— патологическая подвижность:

— укорочение конечности.

3. Относительные (косвенные) признаки переломов:

— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненно­сти при пальпации);

— наличие припухлости (гематомы);

— нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить ди­агноз перелома.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Перелом шейки плечевой кости

◄

Травмогенез

Падение с опорой на вытянутую руку, на локоть, на область плечевого су­става.

Диагностика

Локализованная боль. кровоизлияние, отек. болезненность при биману-альной пальпации плеча. Можно ощутить крепитацию отломков. Диагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных характерных признаков. Дифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечево­го сустава.

Неотложная помощь

— обезболивание — 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1 мл | 2% промедола подкожно; фентанил 1 мл 0,005% внутривенно; трамал 50-1001 мг (1-2 ампулы внутримышечно — можно внутривенно в разведении)     ;

— применение косыночной повязки или повязки Дезо, шина Крамера:^;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Перелом диафиза плеча

◄

Травмогевез

Падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу.

Диагностика

Совпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает представление об уровне перелома. Может определяться костная деформа­ция. крепитация, патологическая подвижность, возможно укорочение ко­нечности. Больной не может самостоятельно “оторвать” ладонь от горизон­тальной плоскости (не исследовать конечность на весу!).

Устанавливая диагноз необходимо проверить пульсацию на лучевой ар­терии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магист­ральных артерий).

Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— иммобилизация перелома транспортными шинами (ЦИТО. Крамера). Шину накладывают от здоровой лопатки до основания пальцев. Перед цитированием руку сгибают под прямым утлом в локтевом суставе.

— транспортировка в травматологическое отделение.

Вывих плеча

◄

Травмогенез

Наблюдается при падении на вытянутую руку и отведенную кзади руку.

Диагностика

Рука находится в положении отведения в сторону. Попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности (Осторожно! Не превратите при резком движении плеча вывих в перелом-вывих). Поврежденное плечо удлинено по

сравнению со здоровым. На месте головки плеча определяется западение дель­товидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине иди (реже) спереди под клювовидным отростком. Вывих плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча. Необходимо проверить пульса­цию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно по­вреждение подкрыльцовой артерии, плечевого нервного сплетения). Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— не нужно пытаться насильственно опустить руку;

— косыночная повязка, обязательно в подмышечную область подложить валик, который подвязывается за здоровое надплечье;

— вправление вывиха производится только специалистом травматологом;

— госпитализация в травматологическое отделение.

Перелом ключицы

◄

Травмогенез

Падение на вытянутую руку, плечевой сустав: прямой удар

Диагностика

Деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, кре­питация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и квер­ху, периферический — опускается книзу.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— иммобилизация конечности (повязка Дезо, кольца Фельбе);

транспортировка в травматологическое отделение сидя.

Закрытые повреждения локтевого сустава

◄

Диагностика

Из всех костей, составляющих локтевой сустав, по клиническим призна­кам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лу­чевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.

Основные клинические данные: гематома, отек, крепитация отломков, боль при движении и пальпации. Резкое ограничение функции, иногда его блокада.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— иммобилизация шиной Крамера или косыночной повязкой;

— холод на область перелома;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы костей предплечья

◄

Травмогевез

Чаще всего наступает при падении с упором на кисти рук. вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.

Диагностика

При переломах обеих костей предплечья отмечаются деформация предплечья, патологическая подвижность, боль. крепитация отломков. При пе­реломе одной кости деформация выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. Всегда отмечается боль в области перелома, усиливается при нагрузке по оси.

Неотложная помощь

— обезболивание — иммобилизация шинами Крамера, косыночной по­вязкой от нижней трети плеча до основания пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом:

— транспортировка в травматологическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Вывих бедра

◄

Травмогенез

Чаще встречаются при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксирован­ном туловище: при падении с высоты.

Диагностика

Различают задние вывихи (>90%), надлонные и запирательные. При зад­нем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. При надлонном — выпрямлена, немного отведена и рот тирована кнаружи, а головка прощупывается под пупартовой связкой. При запирательном вывихе — нога согнута в тазобедренном суставе, отведе­на и ротирована кнаружи.

Поскольку вывих бедра очень часто сочетается с переломами вертлуж-* ной впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от пе­релома, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз:' перелом, вывих в области тазобедренного сустава.

Дифференциальный диагноз — с переломом бедра.

В отличие от переломов суставов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Имеется уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— иммобилизация — больного укладывают на носилки на спину, под ко­ленные суставы подкладывают валики из подручного мягкого материала, при этом не изменяя того положения, в котором фиксирована конечность;

— транспортировка в травматологическое отделение.

Переломы бедра

◄

Травмогевез

Прямые удары во время авто- и мототравмы, “бамперные” переломы у пе­шеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случаях. Нужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление воз­действия. область приложения силы.

Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

Диагностика

Эпщризарные (переломы шейки бедра). Чаще всего встречаются у лиц старше 60 лет. Наиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на стороне поражения, “симптом прилипшей пятки”. Локализован­ная боль в области тазобедренного сустава.

Метафизарные. Часто бывают вколоченными. Локализованная боль и локализованная болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Можно отметить укорочение конечности.

Диафизарные — наиболее часто встречающиеся. Характерны большие сме­щения отломков. Локализованная боль и болезненность в области перелома. Значительная припухлость — гематома. Выражены все прямые и косвенные признаки переломов, симптом “прилипшей пятки”. Возможно развитие шока.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— иммобилизация (шиной Дитерихса, Крамера, с фиксацией 3 суставов конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, меж­ду конечностями может быть доска с мягким материалом на уровне колен­ных суставов и лодыжек);

— при наличии шока — противошоковая терапия, обезболивание с при­менением наркотических анальгетиков:

спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и ела бость в одной или обеих руках.

Наличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным Во всех случаях необходимо провести минимальное неврологическое обсле дование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадав! шего пожать вам руку; проверить наличие движений в ногах, тактильну^ и болевую чувствительность на кистях и стопах, выяснить возможность са| мостоятельного мочеиспускания. Дифференциальный диагноз проводите! с острым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом. При эта травма незначительная или отсутствует совсем, отмечается разлитая болеа ценность в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезнента в анамнезе — фактор простуды.

Неотложная помощь

— обезболивание (см. перелом плеча);

— обязательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шиш Крамера или шины “колье”; больного нельзя переводить в сидячее или полу сидячее состояние, пытаться наклонить или повернуть голову:

— зафиксировав голову и шею цитированием осторожно перекладыва ют пострадавшего на носилки-щит;

— при сочетании травмы и утопления — см. раздел “Утопление”:

— транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое 01 деление.

Повреждения грудных и поясничных позвонков

◄

Травмогенез

Чаще наблюдается при падении в положении сидя. авто- и мототравмая затем при падении с высоты, при резком сгибании туловища.

Диагностика

Совпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при пальпации по линии остистых отростков, отраженная здесь болезненное! при осевой нагрузке позвоночника (мягкое надавливание на голову).

Дифференциальный диагноз

Проводят с переломами поперечных отростков поясничных позвонко! острым грудным и поясничным радикулитом, вывихом межпозвоночног диска. При переломах поперечных отростков позвонков отмечается боя в паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии: н< давливание на остистый отросток безболезненно.

Неотложная помощь

— иммобилизацию необходимо проводить на щите непосредственно на тесте происшествия;

— если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными повязками:

— при надобности — восстановление проходимости дыхательных путей;

— обезболивание (см. перелом плеча);

— горизонтальное положение на щите при гиповолемии — возвышен­ное положение нижних конечностей, инфузионная терапия;

— при тяжелых нарушениях дыхания и кровообращения — см. раздел “Внезапная смерть”.

— транспортировка в травматологическое отделение: при множествен­ной и сочетанной травме, а также при спинальном шоке — в реанимацион­ное отделение или в шоковую палату.

РАНЫ

◄

1лавными признаками раны являются: боль, зияние и кровотечение. Об­щие же симптомы, такие как шок, острая анемия, острая дыхательная недо­статочность, инфекция и другие характеризуют уже осложнения и не явля­ются обязательными признаками каждой раны.

По виду ранящего оружия и характеру повреждений различают раны ре­заные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные.отравлен-ные и огнестрельные.

Неотложная помощь

Основные принципы:

1. Остановка кровотечения.

2. Иммобилизация конечности.

3. Обработка кожных покровов вокруг раны на протяжении не менее 20 см спиртом или йодонатом. При этом движения должны совершаться от ра­ны к периферии. Для обработки кожи можно также использовать раствор “первомура”, диацида, ДТХ и других средств для дезинфекции.

4. Если рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровны-чи краями и незначительным кровотечением, после наложения на рану по-душки индивидуального пакета или салфетки накладывается давящая по­вязка.

5. Обширные загрязненные раны после остановки кровотечения и об­работки кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты стру-®й любого имеющегося в наличии антисептика (фурациллин, фурагин, рива-^л, 0,5% раствор диоксидина и т.д.) с имитацией “пульсирующей струи”,

для чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пласти новых флаконов. После промывания раны на её поверхность накладывает ся влажно-высыхающая повязка с гипертоническим раствором или с одшщ из антисептиков. Рекомендованы также сорбционные повязки.

6. При продолжающемся кровотечении используются гемостатическа! или желатиновая губка, пропитанная антибиотиками широкого спектра дей ствия.

7. Пострадавшие с ранами конечностей доставляются в травматологии^ ские отделения, с ранами в области полостей — в хирургические.

ОСОБЕННОСТИ РАНЕНИЙ РАЗЛИЧНЫХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА

Раны головы                     ,

◄

Травмогенез

Авто-, мототравмы, падение с высоты, удары тяжелым предметом и т. д

Диагностика

В области волосистой части головы чаще других встречаются ушиблея но-рваные, реже рубленые и резаные раны.

При ранениях носа в зависимости от характера раны и площади поражв ния могут возникать значительные носовые кровотечения.

При обширных повреждениях (падение с высоты, прямые удары в лицо щ время автомобильных катастроф и т.д.) могут встречаться значительные <щ крытые повреждения лица, которые сопровождаются обильным кровотече| нием из полостей носа и рта. При бессознательном состоянии пострадав! ших такое кровотечение может привести к асфиксии.                 |

Неотложная помощь                                   ,

1. Устранение асфиксии, если она имеет место. В положении пострадав” шего на спине его рот широко открывают роторасширителем.          1

2. Для предотвращения западения языка, помощник за кончик язый< держателем вытягивает его вперед и фиксирует.                     |

3. Во время постоянной аспирации из полости рта производится быст рый, но тщательный осмотр языка, десен и зубов, слизистой оболочки щ<Й и губ сначала одной, а затем и другой половины рта, для чего щеки поочереД но отводятся в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, вв<| денным в боковые отделы полости рта. При обнаружении ран, кровоточащй трещин или дефектов ткани производится тупая тампонада.           ^

4. В ротовую полость вводится воздуховод, вокруг которого при кровотв чении из ран языка и неба также могут быть оставлены тампоны.

5. Для более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетать-я с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемо-татической вискозы.

6. Остановка носовых кровотечений производится с помощью передней I переднезадней тампонады.

7. При передней тампонаде носовые кровотечения плотно выполняются с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. Для этих же целей дожег быть использована гемостатическая марля. Применение перекиси во­дорода при бессознательном состоянии пострадавшего недопустимо.

8. Госпитализация в стационары, имеющие нейрохирургическое отделе­ние и отделение челюстно-лицевой хирургии.

9. См. также раздел “Черепно-мозговая травма”.

Раны шеи

◄

Диагностика

Открытые повреждения шеи опасны вероятным ранением крупных кро­веносных сосудов с возникновением профузного кровотечения, а также ра­нением глотки, гортани, трахеи и пищевода. Иногда быстро нарастающая ге­матома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колотая, колото-резаная рана) выполняет спасительную роль биологического тампо­на, прекращающего истечение крови. Расположение раны в проекции сосу­дистого пучка, обширная, зачастую пульсирующая гематома, над которой при аускультации выслушивается систолический шум “волчка” — это наибо­лее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.

Повреждение гортани и трахеи обнаруживается при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохарканья. Скопление крови в дыхательных путях может привести к асфиксии. Основными моментами в диагностике повреждения пищевода являются затруднения при глотании, наличии небольшого количества кро­ви во рту при срыгивании. Неотложная помощь

1. Остановка кровотечения. При ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и тугая тампонада раны стерильными салфет-вами. Можно воспользоваться приемом сдавления сонной артерии с помо-Щью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эла-^ического бинта или жгута Эсмарха. Чтобы не сдавливать сонную артерию "ротивоположной стороны, бинтование следует производить через плечо про­тивоположной стороны, приведнное к шее при согнутой под прямым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать для этих же целей ши­ну Крамера, моделированную по форме головы и шеи.

2. При кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом является резкое отведение назад одновременно обоих плеч до со­прикосновения лопаток. При этом движении артерия пережимается между ребром и ключицей. Менее эффективно прижатие подключичной артерии к 1-му ребру.

3. Остановка кровотечения при поверхностных ранах без сопутствую­щих повреждений крупных сосудов осуществляется путем наложения давя­щей повязки.

4. При ранениях или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией — по­сле удаления сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану.

5. Обезболивание — анальгин 2 мл 50% раствор или омнопон 2% — 2 мл внутримышечно.

6. При ранении пищевода — ничего не давать через рот. Наложить повяз­ку на рану.

7. Госпитализация в хирургическое отделение.

Раны конечностей

◄

Травмогенез

Огнестрельные ранения и раны нанесенные холодным оружием (нож. лезвие, топор и т.д.)

Диагностика

При открытых повреждениях конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетаться с по­вреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.

При ранениях магистральных сосудов может наступить обильное наруж­ное кровотечение. В тех случаях, когда за счет сдавления узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают явления ос­трой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. Резкая ишемия значительно усиливает и без того выраженный при ранениях боле­вой синдром, а кроме того, способствует развитию инфекции, включая ана­эробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихся размозжением и ушибом тканей.

Неотложная помощь

— обезболивание;

— остановка кровотечения (пальцевое прижатие, наложение жгута, за­крутки. максимальное сгибание конечности, наложение инструмента крово­останавливающего на торчащий сосуд, поднимание конечности при веноз­ном кровотечении, тампонирование раны, давящая повязка);

— жгут, наложенный на мягкую прокладку проксимальнее раны не дол­жен находиться на конечности более одного часа; уже через 20-30 минут давление жгута может быть ослаблено и, если повязка после этого не нача­ла промокать кровью, он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновления кровотечения;

— иммобилизация конечности:

— госпитализация в хирургическое отделение.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДИ

Закрытые повреждения груди

◄

Травмогенез

Основными причинами являются:

— транспортная травма (чаще автодорожная);

— падение с высоты — кататравма:

— удары в грудь ногами:

В понятие закрытая или тупая травма груди входят:

— переломы ребер;

— повреждение легкого с образованием напряженного пневматоракса и гематоракса;

— эмфизема средостения;

— ушиб сердца.

Диагностика

Тяжелая травма груди часто сопровождается множественными перелома­ми ребер. Большое значение имеет оценка характера травматогенеза и вре­мени, прошедшего с момента травмы.

Ведущие симптомы

— боль в груди, усиливающаяся при дыхании вплоть до появления симп­тома “оборванного вдоха”, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикардия;

— неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки:

— деформация грудной клетки, локализованная боль и болезненность, а также возможная патологическая подвижность и костная крепитация яв­ляются признаками множественных переломов ребер:

— наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер является признаком повреждения легкого: быстрое нарастание под­кожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давле­нии в полости плевры, что характерно для напряженного пневмоторакса.

Для напряженного пневмоторакса характерено:

— резкое ухудшение общего состояния;

— увеличение одышки;

— нарастание цианоза

— нарастание тахикардии;

— повышение артериального давления за счет гиперкапнии.

При исследовании голосового дрожания — его снижение или отсутствие на стороне повреждения.

При перкуссии — появление коробчатого звука.

При аускультации — отсутствие дыхательных шумов или быстрая дина­мика от дыхания с грубыми шумами, характерными для разрыва легкого вплоть до отсутствия дыхательных шумов.

Набухание яремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторо­ну также говорит о напряженном пневмотораксе со смещением средостения.

Эмфизема средостения

Встречается при тяжелой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напряженном пневмотораксе имеется повреждение медиастинальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. Может возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

Диагностика

— нарастающее оглушение (осиплость) голоса:

— быстрое нарастание подкожной эмфиземы: появление ее на шее (уве­личение объема шеи), голове, лице;

— венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины те­ла, набухание яремных вен);

— быстро нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность и ОДН, влоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца. Неотложная помощь Обезболивание

— применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина или седуксен + кетамин (кеталар) из расчета (седуксен в дозе 0,15-0,20 мг/кг и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему).

— при множественных переломах ребер — односторонняя (на стороне большего повреждения) паравертебральная блокада: блокада делается из 2-х точек на уровне 2-3 и 7-8 межреберий. Отступя от соответствующего ос­тистого отростка латерально в сторону повреждения на расстояние 1 см иг­ла для внутримышечных введений вводится перпендикулярно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток, слегка отойдя от которого вводят по 40 мл 0,5% раствора новокаина в каждую точку. Можно проводить сакроспинальную новокаиновую блокаду на уровне 3-4 позвонка.

2. Траспортировка в полусидячем положении.

3. Грудную клетку не бинтовать!

4. При напряженом пневмотораксе — плевральная пункция во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне поврежде­ния (игла вводится по верхнему краю нижележащего ребра).

5. При нарастающей эмфиземе средостения — экстренная передняя ме-диастинотомия — разрез длиной 4-5 см над рукояткой грудины, вкрывает-ся клетчатка средостения введением указательного пальца за грудину на глубину 3-4 см с последующим дренированием.

Открытые повреждения груди

◄

Диагностика

Тяжесть состояния раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, приводящей к нарушению дыхательного акта, гемоторакса, пнев­моторакса, возможности ранения сердца и средостения. Возникающий при этом выраженный болевой синдром усугубляет возможность возникновения шока и тяжелых, порой смертельно опасных осложнений.

У пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашля, кровохар­канья, отсутствует присасывание воздуха во время вдоха, пенистого кровя­нистого отделяемого, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ. нет выраженной тахикардии.

В отличие от пострадавших с непроникающими ранениями груди, общее состояние раненых с проникающими повреждениями значительно ухудша­ется. Их беспокоят выраженные боли в груди усиливающиеся при дыхании, одышка, чувство стеснения в груди. Кожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной ок­раски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. При исследовании пульса отме­чается более или менее выраженная тахикардия, возможно прогрессирую­щее падение АД.

При осмотре грудной клетки определяется величина раны, ее локализа­ция, уровень, возможная проекция над органами грудной клетки. Обраща­ется внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставания од­ной из ее половин во время дыхания; можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пенящуюся с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха — кровохарканье.

Пальпация дает возможность определить характер припухлости. Нежная, осязательная пальпация дает отчетливое ощущение крепитации, возникаю­щей при подкожной эмфиземе, позволяет определить распространенность ее границ. Голосовое дрожание ослаблено при гемо — и пневмотораксе. Уси­лено в случаях уменьшения пневматизации ткани легкого, т.е. ушибах. При аускультации грудной клетки выясняют, дышит ли легкое или оно выклю­чено из дыхания полностью или частично, уточняется характер дыхания (ос­лабленное, жесткое или везикулярное), выслушиваются возможные хрипы.

Неотложная помощь

1. Обезболивание: ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады.

2. При открытых проникающих повреждениях — повязка. Полиэтилен. клеенка, прорезиненная ткань и т. д. укладывается непосредственно на ко­жу таким образом, чтобы рана была в центре, а края герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. Фиксацию первого слоя повязки лучше производить полосами лейкопластыря, наложенными вначале крест-на­крест. а затем в виде черепицы. За раненым требуется постоянное наблюде­ние, так как всегда есть риск возможного появления клапанного или напря-• женного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).

3. Если состояние больного резко ухудшается (распирание груди, увели­чение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо снять окклюзионную повязку и перевести пневмоторакс в открытый.

4. Транспортировка полусидя.

5. Ингаляция кислорода.

6. Госпитализация в хирургическое или торакальное отделение стацио­наров.

Раны сердца

◄

Подозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развития критического состо­яния. При ранениях сердца может преобладать клиническая картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

Клинические особенности кровопотери

— выраженная бледность;

— аускультативно сердечные тоны четкие, тахикардия:

— аускультативные признаки гемоторакса. Неотложная помощь

— срочный венозный доступ: предпочтительно катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

— немедленное начало инфузионной терапии (см. раздел “Острая крово-потеря”);

— наложение окклюзионной повязки на рану;

— перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой по­мощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшествия; исключение — абсолютная невозможность оказания помощи на месте происшествия (угроза для персонала, климатические условия и т.п.);

транспортировка носилок по лестницам зданий — головой вперед;

— немедленная транспортировка в стационар с его оповещением.

Тампонада сердца

◄

Возникает при ранениях преимущественно колющими предметами. без широкого рассечения перикарда, а также при ранениях желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

Клинические особенности

— выраженная бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

— набухание вен шеи;

— при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслу­шиваются;

— возможна брадикардия, аритмия или наблюдается симптоматика од­ностороннего гемопневмоторакса. Неотложная помощь

— срочный венозный доступ; предпочтительно — катетеризация одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

— инфузия раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида); при отсутствии дофамина или невозможности выполнения инфу-зии — внутривенное введение изадрина, дробно по 0,1-0,3 мл; скорость инфузии, кратность введения адреностимуляторов — по клиническому эф­фекту; достаточный клинический эффект — появление пульса в локтевом сгибе, систолическое АД — 60-70 рт.ст.: повышение АД выше 80 мм рт.ст.— недопустимо:

— немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие ле­чебные мероприятия только по ходу транспортировки: оповещение стацио­нара;

— при неэффективности — пункция и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови — реинфузия.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Открытые повреждения живота

◄

Травмогенез

Ранение холодным оружием, реже огнестрельные раны.

Диагностика

Проникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отделяемого. Развиваются симптомы раз­дражения брюшины; при этом с появлением значительного количества га­за в брюшной полости может выявляться симптом исчезновения (при пер­куссии) печеночной тупости.

При ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине являются общие признаки внутреннего кровотечения (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холод­ный пот. поверхностное дыхание, тахикардия, снижение АД). При выра­женном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих частях живота. Иногда у пострадавших возникает симптом “Ваньки-встаньки”.

На догоспитальном этапе любая колоторезаная рана живота должна трак­товаться как проникающая. Раны, локализованные в верхней трети бедра, в области ягодицы, в поясничной области также могут проникать в брюшную полость.

При эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на дого­спитальном этапе в брюшную полость обратно не вправляются. В случаях их обильного загрязнения они могут быть несколько раз смыты теплым анти­септическим раствором и фиксированы с помощью влажной повязки, про­питанной антисептиком.

Неотложная помощь

— стерильная повязка на рану;

— противошоковая инфузионная терапия;

— обезболивание 50% раствором анальгина; допустимо введение нар­котических анальгетиков:

— транспортировка лежа на носилках;

— госпитализация в хирургическое отделение.

Тупая травма живота

◄

Травмогенез

Автодорожная травма, удары по животу, кататравма. Возможное алкоголь­ное опьянение “маскирует” необходимую для диагностики симптоматику. Диагностика Выделяют две группы пострадавших:

1) С клинической картиной острой кровопотери

2) С симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндоген­ной интоксикации.

Общие признаки острого внутрибрюшинного кровотечения

— жалобы на общую слабость, головокружение:

— боли в животе малоинтенсивны;

— бледность кожных покровов и слизистых:

— мраморность конечностей свидетельствует о тяжелой кровопотере:

— нарастает тахикардия;

— снижение АД (необходим контроль индекса Альговера в динамике).

Местные признаки

Выявляются при осмотре, перкуссии и пальпации не только передней, но и боковых и задней брюшной стенок. Поверхностные ссадины и гемато­мы необходимо мысленно проэцировать на орган брюшной полости, распо­ложенный в этой области, думая о его повреждении (в зависимости от силы воздействия при травматогенезе)

Местная симптоматика со стороны живота выражена не так ярко, как при повреждении полого органа. Может быть умеренная локализованная боль и бо­лезненность, напряжение мышц, как правило, не выражено, может быть поло­жителен симптом Щеткина-Блюмберга, притупление в отлогих частях живота.

При подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший обязательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутст­вии клиники кровопотери, т.к. при нарастании подкапсульной гематомы па­ренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.

При повреждениях полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:

— резко выраженные боли в животе:

— тахикардия при стабильной гемодинамике;

— сухой язык;

— может быть рвота.

Местно:

Отсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшно­го типа дыхания у мужчин в грудной тип, характерный для женщин). В пер­вые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болез­ненности. При пальпации определяется тотальная или частичная ригидность — пассивное напряжение мышц живота, положительный симп­том Щеткина-Блюмберга, локализованная болезненность при поколачива-нии передней, боковых или задней брюшной стенки. При значительном скоплении газа в брюшной полости выявляется симптом отсутствия пече­ночной тупости

При повреждении забрюшинной части 12-перстной кишки может опре­деляться подкожная крепитация в правой поясничной области за счет под­кожной эмфиземы.

Для повреждения мочевого пузыря характерно, что на фоне яркой клини­ки разлитого перитонита с отчетливым симптомом Щеткина-Блюмберга, с притуплением в отлогих частях живота, больной не может самостоятельно по­мочиться. При катетеризации мочевого пузыря (при этом он не пальпируется) выделяется необычно большое количество измененной мочи (более 1л) — симптом Зельдовича.

Неотложная помощь

См. раздел “Острая кровопотеря”

Местно —лед на живот, тугое бинтование живота эластическим бинтом.

Экстренная доставка пострадавшего в хирургический стационар.

ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Острый аппендицит

◄

Диагностика

Клиническая картина разнообразна и зависит от формы заболевания, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.

Выделяют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с мест­ным или распространенным перитонитом, аппендикулярный инфильтрат. пилефлебит).

”     аиоодее характерное начало заболевания — возникновение умеренной ^        наивности боли в эпигастральной области, спускающейся через 3-4

часа в правую подвздошную область, где она и локализуется, оставаясь посто­янной. Боли могут начинаться по всему животу, сопровождаться тошнотой, изредка однократной рвотой с последующей локализацией в правой подвздош­ной области или в области пупка, но могут начаться и оставаться постоянно в правой подвздошной области без иррадиации. Общие признаки интоксика­ции, невыраженные в начале заболевания, с развитием воспалительного про­цесса в червеобразном отростке и перитонита становятся явными (гипертер-мия, учащение рвоты, тахикардия, сухой язык, малое количество мочи).

При исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной бо­ли и болезненности в правой подвздошной области, напряжение мышц. По­ложительные симптомы: Ровзинга, Ситковского. Воскресенского, Бартомье-Михельсона, Образцова. Яркость симптома Щеткина-Блюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположения черве­образного отростка к париетальной брюшине. Нужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретро-перитонеально, в правом подпеченочном пространстве).

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гас­троэнтерита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, от остро­го холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходи­мости. Дифференциальный диагноз должен проводиться с заболеваниями женской половой сферы (внематочная беременность, апоплексия яичника, ос­трый аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефритом, ост­рым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, а также с правосторон­ней нижнедолевой плевропневмонией и правосторонним плевритом, инфарктом миокарда.

Неотложная помощь

— госпитализация в хирургическое отделение;

— введение обезболивающих недопустимо!

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки

◄

Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встре­чаются язвы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиаль-ные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбуль-барные). Прободение может быть типичным — в свободную брюшную полость или атипичным — прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшин-ную клетчатку.

Диагностика

Различают 3 стадии в течении прободной язвы.

Стадия шока (первые 6 часов) характеризуется резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу “удара кинжалом”. Возможна овота. Отмечается бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. Холодный пот. Дыхание поверхностное. Брадикардия, АД снижено. Темпера­тура тела нормальная. Живот в дыхании не участвует, втянут. Пальпация и перкуссия живота резко болезнены. При пальпации — выраженное напря­жение мышц (живот “как доска”). Симптом Щеткина-Блюмберга положитель­ный. При перкуссии может отмечаться исчезновение печеночной тупости.

Стадия мнимого благополучия (после 6 часов) характеризуется умень­шением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей инток­сикации: тахикардия, повышение температуры, сухость языка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. Перкутор- ' но — газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика вялая. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный.

Стадия перитонита (развивается через 10-12 часов от начала заболева­ния). Боли в животе усиливаются, беспокоит чувство вздутия, неотхожде-ние газов, температура тела повышается, нарастает тахикардия. Симптомы раздражения брюшины резко положительные. Перистальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

Прикрытая перфоративная язва

◄

Может начинаться также остро, с “кинжальной боли”, признаков коллап­са. шока, с напряжения мышц передней брюшной стенки. Однако по мере “прикрытия” язвы краем правой доли печени или прядью большого сальни­ка все эти признаки могут исчезать. Чаще наблюдается клиника вялотеку­щего перитонита. Прободение в сальниковую сумку не сопровождается “шо­ковой” реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободения. Зона наибольшей болезненности с воз- ^ можным инфильтратом локализуется в эпи-, мезо-гастральной области. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. При пробо­дении в забрюшинное пространство быстро проявляются местные и общие признаки гнойного воспаления, в первые часы возможно появление локали­зованной подкожной эмфиземы в поясничной области справа.

Дифференциальная диагностика

Прободную язву следует дифференцировать от острого аппендицита, ос­трого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной

колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базально-го плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов. Неотложная помощь

— больного уложить на щит и носилки с поднятым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах:

— холод на живот;

— ввести назогастральный зонд для отсасывания содержимого желудка;

— При явлениях шока — внутривенное введение полиглюкина, 0.9% рас­твора натрия хлорида. 5% раствора глюкозы:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острые желудочно-кишечные кровотечения

◄

Осложнения многих заболеваний различной этиологии. Наиболее час­тые их причины — хронические и острые язвы желудка и двенадцатиперст­ной кишки, новообразования, эрозивный геморрагический гастрит, порталь­ная гипертензия.

Диагностика

Для кровотечения язвенной этиологии характерно выявление болевого и диспептического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после появления кровотечения, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. У них наблюдается не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненнос­ти при ощупывании живота.

При кровотечениях из опухоли характерны: “желудочный” анамнез, тупые боли и тяжесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомляемость. При этом у многих определяется болезненность в эпигастрии, иногда прощупывается новообразование, буг­ристая печень, выявляется асцит. Типичным для кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), являются рвота кровью или цве­та кофейной гущи, боль за грудиной, дисфагия.

Кровотечения из варикозно расширенных вен гшщевода и желудка при циррозе печени характеризуются острым началом, обильной кровавой рво­той “полным ртом” или “фонтаном”.

“Кровавый” стул (типа “каловое желе”) при геморрагиях из верхних отде­лов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожа­ющее жизни кровотечение (индекс Альговера приближается к 2). Наблюда­ются потеря сознания и коллапс. Дегтеобразный жидкий стул указывает на

профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с тя­желой степенью кровопотери.

Оформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

Для заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. Ректальные геморрагии характеризуются выделением алой крови.

Острые желудочно-кишечные кровотечения относят к геморраги-ям сме­шанного вида, имеющим скрытый и явный период. Скрытый период начи­нается с поступления крови в просвет пищеварительного тракта, при этом появляются: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, пот­ливость и обмороки. Ректальное исследование обязательное у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым “постобморочным состоянием”

Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с кровавой рвоты или мелены. Затем появляются признаки остро развивающегося ма­локровия: головокружение, общая слабость, холодный пот. бледность кож­ных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давления, та­хикардия.

В диагнозе направления обязательно указывается степень тяжести кро­вопотери.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболеваниях), которые отличаются выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаются ка­шлем, одышкой, цианозом.

Неотложная помощь

— строгий носилочный режим: при коллапсе — транспортировка в поло­жении Тренделенбурга;

— пузырь со льдом на живот;

— запрещается прием пищи и воды:

— внутривенное введение 10,0 —10% раствора хлорида кальция и 4,0 — 3% викасола;

— инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при АД > 80 мм рт. ст.— капельно;

— внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы — 12.5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно:

— оксигенотерапия;

— при критической гиповолемии 2,0 — 0,2% норадреналина или 1,0 — 1% раствора мезатона в 800,0 — 5% глюкозы капельно на фоне достаточно­го восстановления ОЦК;

— при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Блекмора;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый холецистит

◄

Диагностика

В анамнезе: желчно-каменная болезнь, схожие приступы в прошлом, воз­можно данные предыдущих обследований: УЗИ, холецистография.

Характерна локализованная острая боль в правом подреберье. При холе­цистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же выявля­ется болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) уве­личение желчного пузыря, локализованное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга локализован в этой же обла­сти. Кроме того, характерны симптомы: Ортнера, Кера и Мерфи, возможна иррадиация в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиация в область сердца (холецисто-коронарный синдром Боткина).

При сочетании острого холецистита и холангита резко утяжеляется общее состояние больного: появляются желтуха, тахикардия, ознобы, явления пече-ночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпи­той жидкости и выделенной за сутки мочи!). В данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, меха­ническая желтуха, интоксикация легкой, средней или тяжелой степени.

К осложненным формам острого холецистита относятся: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. Под желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проходящий или самостоятельно или под влиянием спазмолитиков, не сопровождающийся явлениями общей интоксикации. На догоспитальном этапе диагноз “некупирующаяся желчная колика”, также как и диагноз “обострение хронического холецистита”, следует признать оши­бочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

Дифференциальная диагностика

Следует дифференцировать от острого аппендицита, прободной язвы же­лудка и 12-ти перегной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Неотложная помощь

— применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин — 1 табл. под язык, но-шпа 2% раствор 2-4 мл или 2% раствор папаверина 1-2 мл. 2,4% раствор эуфиллина 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно:

— внутривенное введение раствора Рингера-Локка, гемодеза, реополиг-люкина или других плазмозамещающих растворов;

— внутривенное капельное введение 0.25% раствора новокаина (100-150 мл);

— антигистаминные препараты (димедрол 1% раствор 1-2 мл или су-прастин 2% раствор 1-2 мл внутривенно);

— пузырь со льдом на область правого подреберья:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Острый панкреатит

◄

Под острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный про­цесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкре-онекроза, сопровождающийся нарастающей эндогенной интоксикацией.

Основные причины — желчно-каменная болезнь, употребление алкоголя, травма. Предрасполагающий фактор — ожирение.

Выделяют:

1. Отечную форму острого панкреатита.

2. Геморрагический панкреонекроз.

3. Жировой панкреонекроз.                                       ,

4. Смешанная форма панкреонекроза.                            '

     5. Гнойно-некротический панкреатит.                              ;

Диагностика

Начало острое, внезапное с появления резкой интенсивной боли в эпига-стральной области. Боли иррадиируют в поясницу, могут носить опоясыва­ющий характер. Появляется рвота, повторная, иногда неукротимая непри­носящая облегчения. Характерными являются признаки ранней интоксикации организма: выраженная тахикардия, быстрое снижение ди­уреза, цианоз лица. губ. бледность (мраморность) кожных покровов, липкий;

пот, явления эйфории, возможен интоксикационный психоз. Появляется вы­раженный парез кишечника, максимально приближенный к началу забо­левания. С развитием ферментативного перитонита можно определить симптом Щеткина-Блюмберга. Напряжение мышц живота, .как правило,

не выражено. Могут быть положительными симптомы: Воскресенского, {

Мейо-Робсона. Инфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной желе­зы, может распространяться на другие отделы брюшной полости.

Дифференциальный диагноз

Следует дифференцировать от прободной язвы желудка и 12-ти перег­ной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфарк­та миокарда.

Неотложная помощь

— проведение сакроспинальной новокаиновой блокады;

— холод на эпигастральную область;

— применение спазмолитических средств: нитроглицерин под язык — 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора МаС1 или 5% раствора глюкозы;

— внутривенное введение 0.1% раствора атропина 1 мл:

— антигистаминные препараты (димедрол 2% раствор- 1мл или пиполь-фен 2.5% раствор 2 мл внутримышечно);

— зонд в желудок для удаления желудочного содержимого:

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Кишечная непроходимость

◄

Диагностика

Первая фаза характерна интенсивными схваткообразными болями в жи­воте, задержкой стула и газов. Пульс учащен. Живот вздут, напряжение его усиливается во время “схваток”, при аускультации живота слышна резко уси­ленная перистальтика, иногда видимая на расстоянии.

Во второй фазе боли в животе стихают, но нарастает общая интоксика­ция, тахикардия. Кожные покровы бледные, могут быть “мраморной” окра­ски. Язык сухой обложен налетом. Может быть выражен синдром Валя (ви­димая асимметрия живота, видимая перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). По­является шум плеска.

Третья фаза — развитие перитонита. На фоне равномерного вздутия жи­вота при продолжающемся неотхождении газов и стула, появляется рвота •калового” характера, черты лица заостряются, язык сухой, резко выражена тахикардия, симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу, сохраняется “шум плеска”. При исследовании рег гес^ит — положительный симптом Обуховской больницы — баллонообразное расширение ампулы пря­мой кишки и зияние ануса.

Дифференциальная диагностика

Необходимо дифференцировать от панкреатита, прободной язвы желуд­ка. острым холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаеч-ной болезни органов брюшной полости.

Неотложная помощь

— введение назо-гастрального зонда, промывание желудка:

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор — 2 мл внутримышечно):                                                '

— введение антигистаминных препаратов;                        ;

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение.

Ущемленные грыжи

◄

Среди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные 1 и послеоперационные. Реже встречаются ущемления грыж белой линии жи-1 вота. боковых отделов живота, промежностных, поясничных и внутренних грыж. Бывают также первичные и вторичные ущемления. По характеру ущемления — эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интер- \ стициальные. Их осложнениями являются острая непроходимость кишечни-;

ка, некроз, перфорация ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восходящий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

Диагностика

Складывается из типичных местных и общих признаков.

Местные признаки:

— боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемления;

— нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого выпячивания, его напряжение и невозможность вправления:

— отсутствие передачи ощущения кашлевого толчка на грыжевое вы­пячивание.

Общие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации за-висят от вида ущемления и возраста больного. Нарастает тахикардия, язык постепенно становится сухим, появляются положительные симптомы раз- \ дражения брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

Особый вид внутреннего ущемления — это ущемленная диафрагмаль- ' ная грыжа. Ущемление может произойти на фоне уже имевшихся симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым проявлением. Внезапно возни­кают боли в левой половине груди и в животе. Часто развиваются явления

шока. Вскоре к болям присоединяется рвота (при ущемлении желудка — рво­та с кровью). Общее состояние больного тяжелое. Наблюдается резкая одыш­ка, цианоз, тахикардия, язык сухой. С течением времени явления интокси­кации и обезвоживания нарастают, а болевой синдром уменьшается.

Дифференциальная диагностика

Ущемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует диффе­ренцировать от пахового лимфаденита, острой водянки яичка, орхоэпидиди-мита, перекрута яичка и семенного канатика, туберкулезного натечника. Ущемленную бедренную грыжу — от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадения ее в глубо­кую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже — от аневризмы бедренной артерии. Ущемлен­ную диафрагмальную грыжу приходится дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентери-альных сосудов, странгуляционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Неотложная помощь

— экстренная госпитализация в хирургическое отделение, транспорти­ровка на носилках;

— категорически запрещается попытка вправить грыжу, применять ана-льгетики, ванну, тепло;

— госпитализация показана также, если к моменту осмотра ущемлен­ная грыжа вправилась.

Больные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироваться в стационар по экстренной помощи.

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ЭМБОЛИИ И ТРОМБОЗЫ)

Диагностика

◄

Первым кардинальным субъективным симптомом острой артериаль­ной непроходимости является сильная локализованная боль. При эмболии она наступает внезапно, боли носят постоянный характер. Затем у больных появляется чувство анемии в пальцах конечности, ощущение “ползания мурашек” невозможность активного движения пальцев, а затем и сгиба­ния суставов.

Объективными признаками острой артериальной непроходимости яв­ляются:

_ отсутствие пульса в артериях дистальнее места закупорки;

_ снижение местной температуры (определяется тыльной стороной ки­сти врача);

— снижение или отсутствие всех видов чувствительности:

— исчезновение сухожильных рефлексов:

— побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

— нарушение функции конечности вплоть до возникновения мышечной контрактуры.

Дифференциальный диагноз

Дифференцировать от тромбофлебита глубоких вен. от органической па­тологии центральной или периферической нервной системы, сопровож-да-ющейся парезами и параличами конечностей.

Неотложная помощь

Основные задачи:

— обезболивание:

— снятие спазма сосудов:

— профилактика восходящего и нисходящего тромбоза:

— улучшение снабжения тканей кислородом.

Обезболивание — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора промедола или омнопона в количестве 1 мл.

Снятие спазма — внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы.

Внутривенная терапия:

Раствор реополиппокина 400 мл (при его отсутствии 1/4% или 0,5% раствор новокаина или физиологический раствор) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола, пантопона, 2 мл но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл трентала или агапурина. 3-4 ампулы по 2 мл или 1-2 ампулы по 10 мл солко-серила. через систему (не добавлять во флаконы) вводится 5 тыс.ЕД. гепарина на 10 мл изотонического раствора. Для первичной профилактики восходяще­го и нисходящего тромбоза можно ввести низкомолекулярный гепарин (клек-^сан, фраксипарин. кливарин, фрагмин). Вводить только под кожу живота.

ОСТРЫЙ ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И ТАЗА

Диагностика

◄

При остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро Усиливающаяся боль в икроножных мышцах, появление отека, локализую­щегося в области лодыжек. Цианоз кожи и расширение поверхностной веноз­

ной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

Важным признаком острого тромбоза глубоких вен голени является симп­том Хоманса — боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы — и повышение местной кожной температуры, а также общая температурная реакция. При подвздошно-бедренном тромбозе внезапное “необъяснимое” повышение температуры, боли в конечности, пояснично-крестцовой и пахо-во-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшная окраска конеч­ности являются наиболее патогномоничными симптомами этого заболева­ния. При переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирания конечностей, возможен пятнистый цианоз кожи, уси­ление поверхностного венозного рисунка. Крайне тяжелая форма — так на­зываемая “голубая гангрена”.

Дифференциальный диагноз

Нужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавления глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, пост-флебитическим синдромом и лимфостазом. а также с отеком нижних конеч­ностей вследствие сердечной недостаточности.

Неотложная помощь

Направлена на борьбу с болью, применение спазмалитиков (но-шпа 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагулянтов и про­тивовоспалительных средств. Фибринолитики — стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. Исходная доза 250 000-50 000 ЕД. в 100 мл 0.9% раствора натрия хлорид. Затем в течение последующих 8 ч в стационаре вводят 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин. Курс лечения 3 суток, сочетая с введени­ем гепарина до 20 000-30 000 ЕД в сутки внутривенно или внутримышечно. Вместо гепарина или после 1 дня введения обычного гепарина можно начи­нать лечение низкомолекулярными гепаринами (клексан, фрагмин, клива­рин, фраксипарин). Кливарин — 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. Можно использовать Ргах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. Показано применение антибиотиков, бисептола. На конечности накладывается эластичный бинт. Возвышенное положение конечности.

ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК

◄

Травматический шок — это остро развивающееся и угрожающее жизнг состояние, которое наступает в результате тяжелой травмы и характеризу ется прогрессивным нарушением деятельности всех систем организма.

Диагностика

Основывается на характере травмы (см. разделы “Переломы и вывихи” “Раны”) величине кровопотери и нарушениях кровообращения и дыхания.

Эректильная фаза шока характеризуется психомоторным возбуждени­ем больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. Артериальное давление может быть нормальным.

Торпидная фаза протекает с прогрессирующими нарушениями сознания и кровообращения.

Шок: I степени

Легкая заторможенность. Бледная, холодная кожа. Положительный симп­том “белого пятна”. АД — 90-100 мм рт.ст. ЧСС — до 100 уд. в 1 мин. Уча­щенное дыхание. Величина кровопотери — 15-25% ОЦК (750-1250 мл).

Шок П степени

Заторможенность. Кожа бледная, холодная, мраморный рисунок. Холод­ные конечности. Снижение диуреза. АД 70-80 мм рт. ст., ЧСС —до 110-120 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — 25-35% ОЦК (1250-1750 мл).

Шок Ш степени

Выраженная заторможенность, безразличие к окружающему. Холодная, с землистым оттенком кожа. Заостренные черты лица. Анурия. АД — 60 мм рт.ст. и ниже. Диастолическое АД—не определяется. ЧСС — 130-140 уд. в 1 мин. Величина кровопотери — до 50% ОЦК (2500 мл), величину кровопоте­ри определяют также по индексу Альговера (см. раздел “Кровопотеря”) или ха­рактеру травмы.

При закрытых переломах Кровопотеря составляет:

— лодыжки      — 300 мл

— плеча и голени — до 500 мл

— бедра          — до 2 л

— костей таза    — до 3 л Неотложная помощь

временная остановка кровотечения (см. раздел “Раны”);

— обезболивание

¹ вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл). Димедрола (1% раствор — 2 мл), седуксена (0.5% раствор 2 мл), затем медлен­но кетамин в дозе 0.8-1,0 мл 5% раствора.

При тяжелой черепно-мозговой травме кетамин не вводить! 2 вариант — внутривенное введение атропина (0,1% раствор — 0,5 мл), седуксена (0,5% раствор — 2-3 мл) и фентанила (0,005% раствор — 2 мл).

Функцию снижения болевого синдрома выполняет и транспортная иммо­билизация.

— восполнение кровопотери; при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 200-500 мл/мин с таким расчетом, чтобы в те­чение 5-7 минут обеспечить определяемый уровнь АД: состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предстоящей госпитализации.

При шоке 1-2 степени — струйно внутривенно до 800-1000 мо полиион­ных растворов (ацесоль, трисоль, лактасол). При более выраженных наруше-ниязх кровообращения добавить струйное внутривенное введение декстра-нов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов желатина (желатиноль. гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала (Нае8-51ег11.стабизол) до стабилиза­ции систолического артериального давления на уровне 90-100 мм рт. ст.

При продолжающемся внутреннем кровотечении после начала инфузи-онной терапии — безотлагательная транспортировка в стационар с извеще­нием персонала последнего.

Нормализация дыхания:

— при открытом пневмотораксе — окклюзионная повязка:

— при напряженном пневмотораксе — дренирование плевральной полости;

— при нарушении проходимости дыхательных путей — восстановление проходимости: тройной прием Сафара (без разгибания головы при повреж­дении черепа шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубация тра­хеи, коникотомия, санация ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

Показания к искусственной вентиляции легких-.

— апноэ:

— остро развивающиеся нарушения ритма дыхания;

— декомпенсированная острая дыхательная недостаточность.

Преднизолон 200-300 мг внутривенно или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах.

При развитии терминального состояния или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию — 50 мл 0,5% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 ка­пель в 1 мин. внутривенно.

Примечание: Последовательность мероприятий, может меняться в зависимо­сти от преобладания тех или иных нарушений.

ОСТРАЯ КРОВОПОТЕРЯ

◄

Острая крове/потеря приводит к гиповолемии и несоответствию снижен­ного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождается нарушением кровоснабжения органов и тканей.

диагностика

Наличие травматических повреждений, наружного кровотечения или дан­ных о возможном внутреннем кровотечении. Бледная мраморная влажная кожа. снижение артериального давления, тахикардия свидетельствуют о фа­зе централизации кровообращения, распространенном периферическом сосу­дистом спазме. При продолжающемся кровотечении эта фаза сменяется де­централизацией — периферической вазодилатацией, для которой характерны цианоз, выраженная тахикардия, резкое снижение артериального давления, тахипноэ. элементы расстройства сознания. При кровотечении в просвет же-лудочно-кишечного тракта — рвота с примесью крови, мелена. Приблизи­тельная величина кровопотери определяется по “шоковому” индексу Альгове-ра, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического артериального давления. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответ­ствует 1,0; при потере более 30% — 1,5 и при потере более 50% — 2,0.

Неотложная помощь

Основные действия.

— остановка наружного кровотечения:

— возмещение сниженного ОЦК;

— медикаментозная терапия;

— кислородотерапия.

Остановка кровотечения осуществляется любыми доступными метода­ми (жгут по показаниям, давящая повязка, тампонада раны, зажим на кро­воточащий сосуд и т. д.).

Возмещение сниженного ОЦК:

— пункция или катетеризация от одной до трех периферических при усло­вии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подклю­чичной и бедренной в условиях работы реанимационно-хирургической бригады;

— внутривенное струйное вливание среднемолекулярных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор НАЕЗ-стерила 1000-1500 мл, при продолжающемся кровотечении реополиглюкин не вво­дить — он может усилить кровотечение;

— при отсутствии среднемолекулярных декстранов — струйное внутри­венное вливание гемодеза, желатиноля (не более 1500 мл) или полиионных

кристаллоидных растворов; объем инфузии должен превышать объем кро­вопотери в 3-4: раза.

Скорость инфузии при неопределяемом артериальном давлении — 250-500 мл/мин. В первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определяться. В дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давления 80-90 мм рт. ст. При продолжающемся кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельзя.

Медикаментозная терапия:

— предаизолон 200-300 мг внугривенно или другие глюкокортикоид-ные гормоны в сооответствующих дозах;

— вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации крово­обращения — 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внугривенно:

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного. Кислорооотеролия:

— в первые 15-20 мин 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингалятора, в последующем — кислородно-воздушная смесь с содержа­нием 40% кислорода.

Транспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. При терминальном состоянии — сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АБОРТ

◄

Прерывание беременности сроком до 22 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артефициальный. крими­нальный аборт).

Диагностика

Угрожающий, и наминающийся аборт — кровянистые выделения из поло­вых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообразного характера.

Аборт “в ходу; неполный аборт — кровянистые выделения вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахи­кардия и др.

Неотложная помощь

— в случае обильного кровоотделения — инфузионная терапия (см.раз дел “Острая кропопотеря”);

— при развитии септического шока — см. раздел “Инфекционно-токси ческий шок”;

— госпитализация в гинекологическое отделение. Назначение утеротонических средств на стадиях неполного аборта н< показано, может усилить кровотечение!

АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА

◄

Острое нарушение целостности яичника с кровоизлиянием в его ткаю и кровотечением в брюшную полость.

диагностика

Проявляется болевым синдромом, развивающимся чаще в середине мен­струального цикла. Боли тупого, тянущего характера проявляются со сторо­ны пораженного яичника. При значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаются признаки строй кровопотери: головокру­жение, слабость, тахикардия, артериальная гипотензия и др. Передняя брюшная стенка напряжена, притупление в отлогих частях живота.

Неотложная помощь

— внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел “Ост­рая кровопотеря);

— госпитализация в гинекологическое отделение

БЕРЕМЕННОСТЬ ЭКТОПИЧЕСКАЯ

◄

Развивается вне физиологического плодовместилища: в маточной тру­бе, в брюшной полости и др.

Диагностика

Боли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с по­раженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечения и прогресси­рующей анемизации вплоть до шока; напряжение передней брюшной стен­ки, положительные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь

внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел “Ост-Рая кровопотеря);— срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ВЫПАДЕНИЕ ПУПОВИНЫ И МЕЛКИХ ЧАСТЕЙ ПЛОДА

◄

Осложнение родов, заключающееся в рождении во влагалище и из поло­вых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. Возникает после излития околоплодных вод.

Диагностика

Наличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихся родах, о чем свидетельст­вуют схватки разной интенсивности.

Неотложная помощь

— закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой);

— при выпадении петель пуповины — рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удерживая в таком положении во время транспортировки (устраняется пережатие пу­повины);

— срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

◄

Развивается после рождения последа (раннее) или в различные дни после­родового периода (позднее).

Диагностика

После рождения плода и последа матка дряблая, мягкая, из половых пу­тей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. При увели­чении объема кровопотери у родильницы развиваются симптомы геморра­гического шока: бледность кожи, головокружение, тахикардия, резкое снижение АД и др. Транспортировка, перекладывание пациентки на носил­ки — резко ухудшает состояние.

Неотложная помощь

— внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исклю­чая препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз. Вводят желатиноль, полиоксидин, кристаллоидные растворы;

— внутривенное введение окситоцина 5-10 ед. в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида (250-500 мл);

— внутривенное (внтуримышечное) введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 5 мл), маммофизина (1-2 мл), викасола (1-2 мл);

— при низком АД внутривенное введение 60 мг преднизолона (200-300 мг гидрокортизона);

— наружный массаж матки (возможность кровотечения!);

— холод (пузырь со льдом) на низ живота:

_ срочная транспортировка в ближайший акушерский стационар — о до­ставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.

КРОВОТЕЧЕНИЕ МАТОЧНОЕ (ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ)

◄

Возникает при патологическом процессе в матке у женщин разных воз­растных групп.

Диагностика

Кровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпада­ющее (редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительно­сти, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешатель­ства. Сопутствующие признаки острой или хронической анемизации.

Неотложная помощь

— зависит от клинической картины;

При небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состоянии, отсутствии подозрения на эктопическую беременность:

— рекомендовано посещение гинеколога. При обильном кровоотделении:

— лед на низ живота — подкожно, внутривенно:

— утеротонические средства (окситоцин, маммофизин), аскорбиновая кислота (5% раствор 1 мл);

— транспортировка в гинекологическое отделение больницы

ПЕЛЬВИОПЕРИТОНИТ (ТАЗОВЫЙ ПЕРИТОНИТ)

◄

Форма местного перитонита, возникающего при распространении ин­фекции из матки или придатков на брюшину.

Диагностика

Ознобы, лихорадка, тахикардия, интенсивные боли в низу живота с ир­радиацией в крестец, прямую кишку, в бедро или к лону. Тошнота, возмож­на рвота. Стул и газы задержаны. Локальное напряжение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражения брюшины.

Неотложная помощь

— инфузии гемодеза. кристаллоидных растворов;

внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% — 5 мл;

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (транспорти­ровка на носилках).

ПЕРЕКРУТ НОЖКИ КИСТОМЫ ЯИЧНИКА

◄

Острое осложнение опухоли яичника, приводящее к нарушению пита­ния новообразования и развитию симптомов острого живота.

Диагностика

Постепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. Воз­можно напряжение брюшной стенки, появление симптомов раздражения брюшины. Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. Температура вначале субфебрильная, при продолжающемся процессе — повышается. Ко­жа бледная с сероватым или цианотичным оттенком. Тахикардия.

Неотложная помощь

Срочная госпитализация в гинекологическое отделение.

ПЕРФОРАЦИЯ ГНОЙНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ

◄

Осложнение гнойного воспаления маточных труб (пиосальпинкс), яич­ников (нагноение кистомы яичника, пиовар). маточных труб, яичников и связочного аппарата (тубовариальный абсцесс).

Диагностика

Боли в низу живота постоянного характера преимущественно со стороны поражения. Ознобы, высокая лихорадка. Ухудшение общего состояния, сла­бость. Живот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражения. Язык обложен белым налетом. Возможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. Из половых путей возможно гнойное, сукро­вичное отделяемое с запахом.

Неотложная помощь

— инфузионная терапия с применением растворов гемодеза, мафусола. др.;

— введение аскорбиновой кислоты (5% — 5 мл), кокарбоксилазы (50-150 мг);

— срочная госпитализация в гинекологическое отделение (на носилках).

ПЛАЦЕНТЫ ПЛОТНОЕ ПРИКРЕПЛЕНИЕ, ПРИРАЩЕНИЕ

◄

Патологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).

Диагностика

Нарушение процесса отделения последа, сопровождающееся значитель­ным, вплоть до смертельного кровотечением.

1ясная помощь

угсутствии признаков отделения последа и отсутствии значитель-гечения. в случае домашних родов, показана срочная доставка в ближайший акушерский стационар (транспортировку обяза-цествлять на носилках);

тенденции к усилению кровотечения и нарастании признаков ги-(тахикардия. снижение АД, бледность кожи и др.) приступают иной инфузии полиионных или коллоидных растворов: транс-г проводят под прикрытием внутривенных инфузии растворов:

юзникновении обильного кровотечения и невозможности срочной океницы в акушерский стационар операцию ручного отделения по-шяют на месте: следует отметить чрезвычайную серьезность это-1ьства, необходимость определенного навыка и асептических усло-(ию проводят под наркозом сомбревином (10 мл 5% раствора) или _____   (150 мг) или другим внутривенным анестетиком. ': во;: Твхиика операции

I    Роженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и ко-| ленных суставах и отводят на живот. 'В этом положении удерживают их в те-| гаение всей операции. Наружные половые органы роженицы и руки врача | дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. Пальцами левой руки раз-1 двигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вво-| ,двг во влагалище и далее в матку. По пуповине находят плаценту и отыски-I вают ее край. Проникая пальцами между плацентарной тканью и стенкой Г матки, отслаивают плаценту на всем протяжении. Левой рукой удерживают ( матку в положении, удобном для операции. После отделения плаценты — ле­вой рукой, подтягивая за пуповину, извлекают послед. Производят его ос-| мотр. проверяя целостность. Правой рукой осуществляют дополнительный! контроль, обследуя стенки матки. При необходимости (недостаточное сокра-Ярние матки) производят массаж матки на кулаке, после чего руку извлека­ют. После окончания операции внутримышечно вводят один из препаратов, усиливающих сокращение матки: 1 мл (3 ЕД) маммофизина или 1 мл (5 ЕД) ^{0кситоцина}- Если во время операции плацента полностью от стенки матки отделяется (приращение плаценты), следует немедленно прекратить по-ки ее ручного отделения, полость матки туго затампонировать стериль-

^салфетками и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший ""Уогерский стационар. Во время транспортировки проводят инфузионную ю. На период транспортировки при такой ситуации не показано вве-^е У^ротонических средств, так как это может усилить кровотечение.

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

◄

Прикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрыти­ем области внутреннего зева шейки матки.

Диагностика

Повторяющееся кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующая железо-дефицитная анемия. Обычно сочетается с поперечным или косым поло­жением плода, высоким стоянием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Неотложная помощь

— госпитализация в акушерский стационар;

— при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают вну­тривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль. лакта-сол и др.).

Не показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглю-кин). как ухудшающих гемостаз!

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

◄

Отделение плаценты ранее третьего периода родов, т.е. во время бере­менности, в I и II периодах родов.

Диагностика

Боли в животе, головокружение, тахикардия. АД может быть сниженным. но при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставаться на нор­мальных и даже повышенных цифрах. Матка напряжена, болезненна при пальпации. Из-за напряжения матки части плода определяются с трудом (не определяются). Сердцебиение плода или страдает (брадикардия 120 уда­ров в минуту) или не выслушивается (анте-интранатальная смерть плода). В отдельных случаях наружного кровотечения может не быть, но чаще из по­ловых путей умеренное или обильное кровоотделение.

Неотложная помощь

— внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

— внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% (3-5 мл); кокарбок-силазы (100-150 мг), при низком АД — преднизолона (30-60 мг) или гидро-кортизона (250-500 мг):

— срочная транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отде­ление:

— при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесо­образно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотно­шении 1:2.

ПРЕЭКЛАМПСИЯ. ЭКЛАМПСИЯ

◄

Тяжелое осложнение беременности, проявляющееся полиорганной недо­статочностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампсия).

Диагностика

Повышение АД, снижение выделения мочи, отеки, патологическая при­бавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинурия по данным анализов мочи. выполненных в женской консультации. Появление головной боли. ухудшение зрения, боли в эпигастральной области свидетельствуют о край­ней тяжести состояния, возможности скорого развития судорожного при­ступа. Приступ эклампсии продолжается 1.5-2 минуты и характеризуется последовательной сменой следующих периодов:

— предсудорожный период: фибриллярные подергивания мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываются, глаза “закатываются” — видны только белки глаз, сознание теряется: продолжительность 30 с:

период тонических судорог заключается в общем судорожном статусе, напоминающем состояние опистотонуса: тело вытягивается, напрягается, голова запрокидывается (тоническая судорога), дыхание прекращается. пульс едва ощутим, общий цианоз: продолжительность 30-40 с;

— период клонических судорог — сильные судорожные сокращения всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаются. Восстанавливается хриплое судорожное дыха­ние, тахипноэ, из полости рта отделяется пена, нередко окрашенная кровью за счет прикусьгвания языка, слизистых оболочек губ во время приступа;

— период разрешения приступа — полное прекращение судорог, иногда восстанавливается сознание, но чаще отмечается переход в коматозное со­стояние или в следующий судорожный приступ.

Неотложная помощь

— назначение седативньк средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно), раствор сульфата магния 25% — 20-25 мл внутримышечно (10-15 мл из это­го объема можно ввести внутривенно). масочный наркоз закисью азота с кис­лородом в соотношении 1:1:

— при высокой артериальной гипертензии (160-180 и 100-120 мм рт.ст.) внутривенно вводят клофелин 0,01% — 1 мл в 5% растворе глюкозы (150-200

мл) или нитриглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под язык (см. также раздел “Гипертензивные кризы);

— внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натрия хлорида и др.) продолжают в про­цессе транспортировки беременной;

— во время приступа эклампсии вводят роторасширитель (ложку, обер­нутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз заки­сью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2;

— срочная транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.

РАЗРЫВ МАТКИ

◄

Насильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев бе­ременной матки (полный разрыв) или только мышечного слоя (неполный разрыв).

Диагностика

Прогрессивное ухудшение состояния беременной (роженицы). Боли в жи­воте локальные или неясной локализации (различные). Возможное появле­ние симптомов раздражения брюшины. Тошнота, одно-, двухкратная рвота. Пальпация живота резко болезненна. При рождении плода в брюшную по­лость легко определяются его части (непосредственно под брюшной стен­кой). Сердцебиение плода не выслушивается. Нарастающие симптомы вну-трибрюшного кровотечения: снижение АД, тахикардия, слабость, бледность кожи и др. Сочетание болевого и травматического компонентов с кровопоте-рей быстро приводит к картине тяжелого шока. Диагнозу помогают указания на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативная ми-омэктомия, зашивание перфорационного отверстия, полученного при ос­ложненном аборте и др.).

Неотложная помощь

— внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. вы­ше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона (300-500 мг);

— при тяжелом состоянии и неясном диагнозе анальгетики не используют;

— при тяжелом шоке, выраженном болевом синдроме для защиты орга­низма на период транспортировки вводят внутривенно 1 мл 0,005% раство­ра фентанила, 1-2 мл 2% раствора промедола и др.;

— в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1:

— срочная госпитализация в ближайший акушерский стационар. РОДЫ

Процесс изгнания плода и последа из матки. Срочными считают роды, происходящие в сроки 37-42 недели от первого дня последней менструации:

преждевременными — роды. наступившие ранее 37 полных недель до 28 не­дель; запоздалыми — роды, начавшиеся после 42 недель от первого дня по­сле менструации.

В родах выделяют период раскрытия шейки матки, определяется появ­лением регулярных сокращений матки (схваток). Продолжительность пери­ода у перво- и повторнородящих составляет 12-14 и 6-8 ч.

Второй период родов — период изгнания заключается в рождении плода,;

который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движения: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рож-1 дение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. Продолжитель-1 ность от 10-15 мин до 1 ч.                                        

Третий период родов — последовый, заключается в рождении плаценты I и оболочек (последа), сопровождается кровотечением из сосудов плацентар-1 ной площадки. Продолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. Фи­зиологическая кровопотеря в родах 250-300 мл.

Неотложная помощь

В первом, периоде родов:

— устанавливают периодичность и продолжительность схваток, изли-тие вод (по подтеканию вод из половых путей);

— госпитализируют в акушерский стационар;

В периоде изгнания:

— роженице придают удобную позу — на спине с приподнятой верхней частью туловища, согнутыми в коленях и широко разведенными ногами;

под тазовый конец подкладывают свернутое одеяло, валик, приподнимая его; 1

— наружные половые органы роженицы обрабатывают раствором ка­лия перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0.5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор);

— руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их отсут-свии — спиртом или йодом;

— после прорезывания головки (головка врезывается в половую щель и не исчезает после окончания потуги) приступают к акушерскому пособию:

ладонь правой руки с разведенными 1-ми 2-м пальцами укладывают на про­

межность, левой рукой осторожно снимают с головки мягкие ткани вульвар-ного кольца;

— после рождения головки роженице предлагают потужиться, что спо­собствует повороту плечиков, введение которых проводят аккуратно, избегая сдавления головки плода.

В третьем, последовом периоде:

— наблюдают за состоянием роженицы и объемом кровопотери, для уче­та которой под тазовый конец подставляют судно, почкообразный тазик и др.

— опорожняют мочевой пузырь (просят женщину помочиться или выпу­скают мочу катетером);

— определяют период отделения плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приво­дит к втягиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки.

Если же произошла отслойка — пуповина не втягивается.

Недопустимы попытки ускорить отделение последа наружным, мас-сажем матки, подтягиванием за пуповину и др. (риск выворота матки):

Убедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рожде­нию последа следующим приемом:

— матку приводят в срединное положение;

— дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а первый (большой) палец — на переднюю стенку и производят легкий массаж, вызывая схватку:

В раннем послеродовом периоде

— производят туалет наружных половых органов и их осмотр:

— необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов — зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности — для этой цели по­казана госпитализация;

— госпитализацию в акушерский стационар осуществляют на носилках;

— послед осматривают на его целостность, раскладывая на большой гладкой плоскости (подносе) и проверяя целостность каждой дольки: крово­точащие вмятины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удаления:

— при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар Должен быть обязательно доставлен послед:

— если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаются кро­вотечением, все усилия направляют на срочную доставку родильницы в ста­ционар, действуя согласно правилам, изложенным в разделе “Кровотечение в послеродовом периоде”

Первичный туалет новорожденного.

— ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было натяжения пуповины:

— проводят профилактику офтальмообеннореи: глазки протирают раз­ными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора натрия сульфацида. девочкам 2-3 капли того же раствора наносят на область вульвы;

— пуповину захватывают двумя зажимами, первый из них накладывают на расстоянии 8-10 см от пупочного кольца, второй — на расстоянии 15-20 см: вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лига­турами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав мес­то пересечения 95% спиртом:

— новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укуты­вают и доставляют в родильный дом.

ТРАВМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

◄

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. чаще связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами с родоразрешающими операциями, абортом и др.   3

Диагностика                                              |

Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых 1 органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма | от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны ' с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным по-1 вреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним крово­течением.                                                      ;

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовле-^:

творительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сбо­ре анамнеза.

Неотложная помощь

— при обильном кровотечении из раневых участков в области наруж­ных половых органов накладывают давящую повязку:

— при гиповолемии, связанной с кровотечением инфузионная терапия (см.выше);

— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальге-тики:

— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение юльницы.

НЕОТЛОЖНЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ИНСУЛЬТ

(ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)

◄

Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атероскле­роза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в ре­зультате разрыва аневризм сосудов головного мозга. Диагностика

Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или ге­моррагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различ­ной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рво­та, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за пе­риод менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.

Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двига­тельного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характер­ны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение созна­ния, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения

функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению ил” прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Ха­рактеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чащ< при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера ин­сульта (ишемический. геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже --с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Неотложная помощь

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искус­ственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердеч­ной деятельности:

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привыч­ное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофе-лина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримы­шечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препа­рата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:

— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбужде­ния — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расче­та 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:

— витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;

— трамал — 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обяза­телен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и. в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: неста­бильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление:

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга. Примечание

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточно­го метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл вну-тприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, умень­шить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для сниже­ния артериального давления.

4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспиталъном этапе. Необходимость на­значения дегидратцрующ их средств может определяться только в стационаре ги. результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыво­ротке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначитель­ными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызва­на специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Диагностика

1Ънерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличи­ем тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеи­спусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко вы­раженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окон­чании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания про­являются клоническими или тоническими судорогами в определенных груп­пах мышц.

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомо­торные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бес­цельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По конча-нии приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время при­ступа.

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезори­ентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциаль­ные поступки.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии при­падков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептичес­кий статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опас­ными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожден­ной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболева­ний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка ча­сто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клиничес­кие данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кро­вообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзо­генных интоксикаций.

Неотложная помощь

1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, се­дуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных при­падков).

2. При серии судорожных припадков:

— предупреждение травматизации головы и туловища:

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из рас­чета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом)

внутривенно;

— купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

_ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

_ при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из рас­чета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

_ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

_ противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно:

Купирование головной боли:

— анальгин — 2 мл 50% раствора;

— баралгин — 5 мл;

— трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно. По показаниям:

— при повышении артериального давления значительно выше привыч­ных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин вну­тривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутри­венно или внутримышечно);

— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”:

— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;

— при гипертермии свыше 38° С — анальгин.

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть гос­питализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпита­лизации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозго­вой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симп­томатика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение че­рез 2-5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.

"ольньк с купированным эпилептическим статусом или серией судорож-^ых чрипадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме.

вызванном предположительно черепно-мозговой травмой,— в нейрохирур­гическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припад­ков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпи­тализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдро­му,— соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологи­ческой бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующим рекомендациям.

Основные опасности и осложнения

— асфиксия во время припадка:

— развитие острой сердечной недостаточности. Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для ку-гшрования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилеп­тического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимо­сти. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гшюкальциемических судорогах вводят глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно).

ОБМОРОК

(КРАТКОВРЕМЕННАЯ ПОТЕРЯ СОЗНАНИЯ, СИНКОПЕ)

◄

Диагностика

Обморок. — кратковременная (обычно в пределах 10-30 с) утрата созна­ния. в большинстве случаев сопровождающаяся снижением постурального сосудистого тонуса. В основе обморока лежит транзиторная гипоксия мозга, возникающая вследствие различных причин —уменьшения сердечного вы­броса. нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижения сосудистого тонуса и др.

Обморочные (синкопальные) состояния условно можно разделить на две наиболее часто встречающиеся формы — вазодепрессорные (синонимы — вазовагальные. нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлектор­ное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, связанные с заболеваниями сердца и магистральных сосудов.

Синкопальные состояния имеют различную прогностическую значи­мость в зависимости от их генеза. Обмороки, связанные с патологией сердеч­но-сосудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и тре­буют обязательного выявления их причин и адекватного лечения. Необходимо помнить, что обморок может быть дебютом тяжелой патологии (инфаркт миокарда, ТЭЛА и т. д.).

Наиболее частой клинической формой является вазодепрессорный обмо­рок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического со­судистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, вол­нение, вид крови, медицинских инструментов, пункция вены. высокая температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). Развитию обморока предшествует короткий продромальный период, в тече­ние которого отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемне­ние в глазах, бледность, холодный пот.

Если потеря сознания кратковременная — судорог не отмечается.      .

Если обморок длится более 15-20 с. отмечаются клонические и тоничес­кие судороги. Во время обморока отмечается снижение АД с брадикардией ;

или без нее. К этой же группе относят обмороки, возникающие при повышен­ной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые “ситуа­ционные” обмороки — при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании.

Обмороки, связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, обыч-:

но происходят внезапно, без продромального периода. Они делятся на две ос-^;

новные группы — связанные с нарушениями сердечного ритма и проводи­мости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз устья аорты. гипертрофическая кардиомиопатия, миксома и шаровидные тромбы в пред­сердиях, инфаркт миокарда, ТЭЛА, расслаивающая аневризма аорты).   

Дифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпи-:

лепсией, гипогликемией, нарколепсией. комами различного генеза, забо- \ леваниями вестибулярного аппарата, органической патологией мозга, исте­рией.                                                             |

В большинстве случаев диагноз можно установить на основании подроб- < ного анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ. Для под­тверждения вазодепрессорного характера обморока проводятся позицион­

ные пробы (от простых ортостатических до использования специального на­клонного стола), для повышения чувствительности пробы проводят на фоне медикаментозной терапии. Если указанные действия не выясняют причину обморока, то последующее обследование в стационаре проводят в зависи­мости от выявленной патологии.

При наличии заболевания сердца: холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиография, электрофизиологическое исследование, позиционные про­бы: при необходимости — катетеризация сердца.

При отсутствии заболевания сердца: позиционные пробы, консульта­ция невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование ЭКГ, элект­роэнцефалограмма, при необходимости — компьютерная томография моз­га, ангиография.

Неотложная помощь

При обмороке обычно не требуется.

— больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину:

придать нижним конечностям возвышенное положение, освободить от стес­няющей одежды шею и грудь:

— не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к ре­цидиву обморока;

— если больной не приходит в сознание, необходимо исключить череп­но-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины дли­тельной утраты сознания, указанные выше.

Если обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложная помощь может быть необходима для устранения непосредственной причины обморо­ка — тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие разделы).

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА

◄

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) — это собирательное понятие, включа­ющее в себя повреждения покровов черепа (см. раздел “Раны головы”) и со­держимого черепной коробки — вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопроводящих путей. Выделяют 3 вида ЧМТ — сотрясение, ушиб и сдавление головного мозга.

Диагностика

Сотрясение головного мозга

Утрата сознания продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. После восстановления сознания — слабость, головная боль, тошнота, возмож буоная реакция на раздражители (свет, звуки); недооценка состояния {возможен отказ от госпитализации). Ретроградная амнезия. ^.№ Ушиб головного мозга Возникает на фоне сотрясения и характеризуется наличием общемозго-^ ”ой (см. выше) и очаговой симптоматики. ||  ?Выделяют три степени тяжести:

:   Легкая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких минут до 1-2 ч. Воз-: можно восстановление сознания уже на догоспитальном этапе. Асимметрия

рефлексов. Парез мимической мускулатуры. Возможны нарушения дыхания из-за западения нижней челюсти или аспирации рвотных масс. Средняя степень

Утрата сознания продолжительностью от десятков минут до нескольких часов. В дальнейшем — вялость, сонливость, оглушение. Возможно психо­эмоциональное возбуждение. Нарушение зрачковых и корнеальных реак­ций, глазодвигательные нарушения. Нистагм. Выраженные менингеальные симптомы. Артериальная гипертензия, тахикардия или тенденция к бради-кардии. Возможны нарушения дыхания. Тяжелая степень

Утрата сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. Пострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушения (расходящееся косоглазие, плавающие движения глазных яблок. иногда асимметричные, отсутствие или асимметрия окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). Ха­рактерны изменения тонуса мышц, положения конечностей (повышение то­нуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног. симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметрия глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. Выраженность менин-геальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень тяжести че­репно-мозговой травмы. Возможно развитие судорожного синдрома. Нару­шения дыхания характеризуются изменением ритма и глубины дыхательных движений и находятся в соответствии с глубиной утраты созна­ния. Возможно развитие гипер- или гиповентиляции, периодизации дыха­ния или появление периодов апноэ. Нарушения гемодинамики, как прави­ло, проявляются артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. При тяжелом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, воз­

можно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атониче­ской комой и выраженной депрессией дыхания.

Сдавление головного мозга

Развивается на фоне сотрясения и ушиба. Чаще всего обусловлено разви­тием внутричерпной гематомы, реже — сдавлением мозга отломками кос­тей черепа или развивающимся отеком головного мозга. Проявляется син­дромом внутричерепной гипертензии. Характерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийся с асимметрией глаз­ных рефлексов, брадикардия, очаговые эпилептические припадки. Иногда проявляется светлый промежуток.

Дифференциальная диагностика

Проводится с алкогольным или другими экзогенными отравлениями, ос­трыми нарушениями мозгового кровообращения.

Неотложная помощь

I. При сотрясении головного мозга неотложная помощь на догоспиталь­ном этапе не требуется.

При избыточном возбуждении:

— внутривенное введение 2-4 мл 0.5% раствора седуксена (реланиум. сибазон);

— обязательная транспортировка в стационар (неврологическое отделе­ние).

II. При ушибе и сдавлении головного мозга:

1. Обеспечить доступ к вене.

2. При развитии терминального состояния: сердечно-легочная реани­мация (см. раздел “Внезапная смерть”).

3. При декомпенсации кровообращения:

— внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов;

— при необходимости — дофамин 200 мг в 400 мл изотонического рас­твора натрия хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внут-ривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание АД на уровне 120-140 ммрт.ст.;

— глюкокортикоидные гормоны — преднизолон или солумедрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

4. При бессознательном состоянии:

— осмотреть и механически очистить полость рта;

— прием Селлика:

— провести прямую ларингоскопию — голову не разгибать!:

   стабилизация шейного отдела позвоночника — легкое вытягивание руками; щггубировать трахею (без лшорелсиссонтов!) вне зависимости от тогобйвиут пооводиться ИВЛ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид — Нашаишн листенон) в дозе 1-2 мг/кг вводятся только врачами реанимацион-^^дирургических бригад. •^с Пои неэффективности 'самостоятельного дыхания: искусственная вентиляция легких в режиме умеренной гипервентиляии Ц2-14 л/мин для больного весом 75-80 кг).

 5. При психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации|,. ввести подкожно 0,1% раствор атропина — 0,5-1,0 мл: внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натрия тиопентал 3-5 мг/кг или |ведуксен 0,5% раствор — 2-4 мл или 20% раствор натрия оксибутирата 15-20 мд. дормикум 0,1-0.2 мг/кг; при транспортировке контролировать дыхательный ритм. I  6. При выраженном внутричерепном гипертензионном синдроме и дис-вкации мозга (анизокория, парез взора вверх, брадикардия. артериальная |)|'ипертезия и пр.): маннитол 0,5 г/кг внутривенно быстрыми каплями;внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпен-рНраювгаой кровопотере — сочетанная травма — лазикс не вводить!) ЕЦ? ..:—- “яюкокортикоидные гормоны (см. п.3);искусственная гипервентиляция легких. Ц^ 7. При болевом синдроме:внутримышечно (или внутривенно медленно) раствор анальгина 50% рид и раствор димедрола 1-2% — 2 мл и (или) раствор трамала 0,5% — 2-4(200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соотвествующих Швах.Опиаты ве вводить!ранах головы и наружных кровотечениях из них — туалет раны О работкой краев антисептиком (см. раздел “Раны головы”). _^  < -фанспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую служ-УУ" Р чритическом состоянии — в реанимационное отделение.

СПИНАЛЬНАЯ ТРАВМА

◄

нольноя травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании Р^разгибании позвоночника в наиболее подвижным местах, что наблю­дается у ныряльщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мото­травмах, сильном прямом ударе сзади. Диагностика

Анамнестические данные: боли в точке приложения травмирующей си­лы и при пальпации по линии остистных отростков, болезненность при мяг­кой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемения, покалывания в одной из рук, выпаде­ние тактильной и болевой чувствительности на кистях и стопах. При сопут­ствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) — нараста­ющая дыхательная недостаточность, а при травме органов брюшной полости — клиника острой кровопотери и травматического шока. Дифференциальная диагностика

Спинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и по-яснично-крестцового радикулита, вывиха межпозвоночных дисков. Неотложная помощь

Основные принципы: лечение сопутствующих опасных для жизни повреж­дений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности — искусственная вентиляция легких. Обезболивание, транспортная иммобилизация, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранняя глюкокортикоидная терапия.

Травма позвоночника без повреждения спинного мозга

◄

Неотложная помощь

— баралгин — 5 мл внутривенно или внутримышечно;

— анальгин 2 мл внутривенно;

— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, ауто-анальгезия триленом: 0.4% в газово-наркотической смеси через аппарат “трилан” или “трингал”, “шейный воротник” (независимо от уровня повреж­дения позвоночника) бережное укладывание пострадавшего на носилки с по­мощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохи­рургическое отделение.

Травма позвоночника с повреждением спинного мозга

◄

Исключить сопутствующую травму (напряженный гемоторакс, пневмо­торакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровоте­чение).

При нарастающей дыхательной недостаточности в результате напря­женного пневмоторакса:

роочная пункция и катетеризация плевральной полости во 2 межребе- ] тае по среднеключичной линии.  Пои нарастающей ОДН вследствие гемоторакса: соочная пункция и катетеризация плевральной полости в 6-7 межре-! “еоье по задней аксиллярной линии:  восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей '• <яо необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации. ;При травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интуба- | етю проводить крайне осторожно, не запрокидывая голову. В данном случае более показана коникотомия.Наличие ОДН после восстановления проходимости дыхательных путей. число дыхательных движений более 40-50 в мин или менее 10 в мин являет­ся показанием к искусственной вентиляции легких.Остановить наружное кровотечение. При продолжающемся, внутреннем кровотечении и уровне АД ниже ^Оммрт, ст.— см. раздел “Кровопотеря”:— полиионные растворы (дисоль, трисоль. хлосоль, ацесоль, раствор Гартмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить АД на уровне 90 мм рт.ст:

. — вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) — 1,0 мл в одном из плаз-мозамещающих растворов;

— преднизолон внутривенно до 300 мг или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах:

— баралгин — 5 мл внутривенно,

— закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;

— аутоанальгезия триленом 0,4 об.% в газово-наркотической смеси че­рез аппараты “трилан” или “трингал”;

'    кеталар — 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4,6 мг внутримышечно;

седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием окси-оутарата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспорти­ровке более 2-х часов);

чпеиный воротник” (независимо от уровня повреждения позвоночника);

бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек;

Транспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургичес-^или Реанимационное отделение) при восстановлении АД не ниже 90 мм рт.ст. и адекватной вентиляции легких.

МИАСТЕНИЯ. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ

◄

Миастения (туаз1еп1адга1Яз) — это приобретенное аутоиммунное заболе­вание. Характеризуется выраженным феноменом патологической мышеч­ной утомляемости и мышечной слабостью вследствие недостаточности аце-тилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.

Диагностика

Патологическая мышечная утомляемость — уникальный и специфичес­кий признак этого заболевания. Развивающаяся при этом мышечная сла­бость отличается от обычных парезов тем, что при повторениии движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. При работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохраняется.

В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные наруше­ния — двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в ут­ренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарас­тают. Позднее присоединяются слабость и утомляемость мимической муску­латуры и жевательных мышц. При распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в ру­ках. При генерализованных формах одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.

Современная классификация на основе клинических особенностей выделяет:

1. Генерализованную миастению без нарушения жизненно важных функ­ций или с нарушениями жизненно важных функций

2. Локальные формы без нарушения жизненно важных функций или с нарушениями жизненно важных функций

Дифференциальный диагноз

Миастения, начинающаяся в пожилом возрасте, требует дифференциа­ции от нарушений мозгового кровообращения.

Миастеническим кризом называется внезапное ухудшение состояния больного миастенией, представляющее непосредственную опасность для жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхания или серьезные буль-барные нарушения. Провоцирующими моментами являются нарушение ре­жима лечения антихолинэстеразными препаратами, а также ОРВИ, различ­ные инфекционные заболевания.физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1-2 день менструального периода.

Неотяожвая помощь

11 при появлении первых признаков дыхательной недостаточности или писфагии — интубация трахеи, вспомогательная или искусственная венти­ляция легких.

2) прозерин 0,05% — 2,0-3,0 мл внутримышечно или внутривенно.если нет эффекта, то через 30-40 минут дозу повторяют внутримышечно

3) преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг)

Холинергические кризы

Возникают при избыточном приеме антихолинэстеразных препаратов вследствие самостоятельного повышения больными рекомендованных вра­чом доз.Миастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. Развиваются симптомы избыточного холинергическо-го действия. При этом возникают признаки как никотиновой, так и муска-риновой интоксикации — фибриллярные подергивания, миоз. слюнотече­ние. боли в животе, возбуждение, нередко нарушения дыхания. бледность.похолодание, мраморность кожных покровов. Отмечается дис­социация в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введения.

Неотложная помощь

Специфических средств для выведения из криза не существует.

1) Применяют атропин 0,1% — 1,0 внутривенно или подкожно, при необ­ходимости дозу повторяют.

2) При расстройствах дыхания и бронхиальной гиперсекреции — ИВЛ, туалет верхних дыхательных путей.

3) Временная отмена антихолинэстеразных препаратов.

Тактика

Больные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экс­тренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и невро­логическое отделения.

Опасности и осложнения

Развитие острой дыхательной недостаточности.

МИГРЕНЬ

◄

Мигрень — заболевание, обусловленное наследственно детерминирован­ной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющееся преимущест­венно в виде периодически повторяющихся приступов головной боли, не-Редко в одной половине головы.

Диагностика

Мигренозный приступ проявляется головной болью пульсирующего ха­рактера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопро­вождающейся тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью, раздражительнос­тью и недомоганием. В межприступном периоде самочувствие не страдает. Заболевание начинается в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Нередко имеются указания на семейно-наследственный характер заболевания.

При классической мигрени за 10-15 минут до начала головной боли воз­никает зрительная аура в виде мерцательной скотомы, искажения предме­тов или затуманивания зрения. Вслед за продромальным периодом следует односторонняя нарастающая пульсирующая головная боль.

При простой мигрени характерная пульсирующая боль возникает без продромальных зрительных расстройств.

При ассоциированной мигрени головная боль сочетается с преходящими неврологическими нарушениями (офтальмоплегией, гемиплегией. афази­ей), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней.

При мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с органическими поражениями головного мозга (опу­холи. аневризмы мозговых сосудов, нарушения мозгового кровообращения) особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическая, ге-миплегическая) и с субарахноидальньми кровоизлияниями при “громопо­добной раскалывающей” головной боли.

Неотложная помощь

— эрготамин 1 табл. (1 мг)

— обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг)

— реланиум 2,0 мл внутримышечно

— баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно. Тактика

Больные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологи­ческий стационар.

ОСТРАЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩАЯ ПОЛИРАДИКУЛОНЕВРОПАТИЯ ГИЙЕНА-БАРРЕ

◄

Острая воспалительная демиелшшзирующая гюлирадикулоневротишшя (ОВДП) — заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунологичес-кие нарушения, приводящие в конечном итоге к диффузной первичной сег-ментарной демиелинизации в первую очередь в передних корешках и прокси-мальных отделах спинномозговых нервов, сплетениях.нервах конечностей и вегетативных узлах.

Диагностика

Примерно у половины больных за 1-3 недели до появления первых не­врологических симптомов наблюдаются заболевания верхних дыхатель­ных путей, ангина, преходящие кишечные расстройства. В начале заболе­вания отмечаются парестезии в стопах, миалгии в ногах: нередко двухсторонний парез мимических мышч. бульбарные и глазодвигатель-ные нарушения. Ведущим симптомом являются вялые параличи. Мышцы поражаются диффузно и симметрично. Мышечная слабость распространя­ется в восходящем направлении, захватывая мышцы ног, тазового пояса, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. Мышечная слабость прогресси­рует в течение 2-3 недель, но иногда тетраплегия может развиться в тече­ние нескольких часов или суток. При прогрессировании заболевания раз­вивается дыхательная недостаточночть и бульбарные нарушения. У всех больных развивается мышечная гипотония, гипо- или арефлексия; дли­тельное время сохраняются симптомы натяжения нервных стволов (Ла-сега, Нери). Могут отмечаться ортостатическая гипотензия, тахикардия, пароксизмальная аритмия.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с дифтерийной полиневропатией.

Неотложная помощь

При развитии признаков дыхательной недостаточночти перевод на ИВЛ.

Тактика

Больные подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный ста­ционар, имеющий реанимационное и неврологическое отделения.

Основные опасности и осложнения

— развитие острой дыхательной недостаточности

— внезапная остановка сердца в результате вовлечения в процесс веге­тативного аппарата сердца (редко). Примечание

В настоящее время лечение кортикостероидами ОВДП не рекомендуется, так как их использование не меняет течения заболевания и даже может способство­вать рецидиву болезни.

ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ ПРИ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ РАССТРОЙСТВАХ

◄

Боль в спине чрезвычайно распространенный симптом. Среди поражений позвоночника, сопровождающихся неврологическими расстройствами, наи­более часто встречаются дегенеративно-дистрофические процессы: остеохон­дроз и спондилоартроз. Диагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинаться с исключения возможной связи люмбалгий. тора-калгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости.

Наиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных рас­стройствах являются компессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушения.

Поясничные синдромы

Клиническая картина характеризуется болью в спине, вынужденным по­ложением тела. ограничением подвижности позвоночника. Боль, обуслов­ленная заболеваниями верхней части поясничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; Боль, связан­ная с поражением нижних поясничных и крестцовых сегментов позвоночни­ка проецируется в ягодичные области, область тазобедренного сустава, зад­ние и заднебоковые поверхности бедер, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорзальной поверхности стопы и 1 или 2-го и 3-го пальцев стопы; или по задней поверхности икры до пятки, на подошвенную поверхность стопы и в 4-й и 5-й пальцы стопы. Имеет ноющий,тупой, про­должительный, характер различной интенсивности. Парестезии могут отме­чаться во всех указанных областях.

Шейные синдромы

Боль, возникающая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти: вызывается или усиливается движениями или определенными положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ог­раничением подвижности шеи. Боли носят ноющий постоянный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаются напряжением паравертебральных мышц. Очень часто провоцирующим моментом в возник­новении острого болевого синдрома является травма, даже незначительная. на которую больной нередко не обращает внимания.

Грудные синдромы

В связи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от пояснично­го и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией кореш­ков и спинного мозга встречаются редко.

Дифференциальный диагноз

Следует проводить с заболеваниями органов грудной и брюшной полос­ти, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в по­звоночнике; с опухолевыми, инфекционными и метаболическими заболева­ниями позвоночника.

Неотложная помощь

— постельный режим до стихания болей;

— избегать резких наклонов, поворотов и болезненных поз:          

— аналгетики: анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутри- ! венно;

баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно;

реопирин (пирабутол) 5,0 мл внутримышечно:                      3 трамал 2,0 мл внутримышечно или внутривенно                    |

— реланиум 2,0 внутримышечно.                                 | Тактика                                                      > Экстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый боле­вой синдром сопровождается наличием очаговых поражений спинного моз­га, развившихся в результате нарушения спинального кровообращения или сдавления спинного мозга (парапарез, тетрапарез). В остальных случаях больные оставляются дома под наблюдением невролога.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ДИСЛОКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОБЪЕМНЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПРОЦЕССАХ

◄

Термин “Лэловноя боль” включает все типы боли и дискомфорта, локали­зованные в области головы, но в быту он чаще всего используется для обозна­чения неприятных ощущений в области свода черепа. Головная боль — од­но из наиболее часто встречающихся болезненных состояний у человека. Она может быть сигналом серьезного заболевания или же отражать только состояние напряжения или утомления. Благодаря своей двойственной при­роде — доброкачествкнной или потенциально злокачественной — головная боль требует к себе внимания врача.

Необходимо выяснить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, условия, которые ее вызывают, усиливают или ослабляют. В большинстве случаев головная боль имеет ноющий, локализо­

ванный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный ха­рактер. Больной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разла-мывания головы, по которым можно судить о мышечном напряжении или психологическом кризисе. Выяснение степени интенсивности боли не име­ет большого значения, поскольку отражает больше отношение больного к своему состоянию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Луч­шим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. Данные относительно локализации головной боли часто информативны и позволя­ют достаточно точно определить источник боли, если им являются внечереп-ные структуры (воспаление височных артерий). Патологические изменения в придаточных пазухах носа. зубах, глазах и верхних шейных позвонках так­же имеют достаточно определенную область распространения. 1Ъловная боль является ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, клас­терной головной боли, головной боли напряжения, субарахноидальном кро­воизлиянии, менингите. Нередко длительное время является единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отме­чается в структуре предменструального синдрома, при различных инфекци­онных заболеваниях, при астенопии (длительном зрительном напряжении);

при артериальной гипертонии и заболеваниях, протекающих с симптомом артериальной гипертензии: височном артериите, травме черепа, при глауко­ме и некоторых других заболеваниях глаз, при невралгии тройничного, язы-коглоточного, носо-ресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и ряде других заболеваний.

Основные клинические разновидности головной боли Мигрень — см. раздел “Мигрень”

Кластерная головная боль, называемая также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом Хортона. встречает­ся у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. Проявляется периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 часов) параксизмами чрезвычайно силь­ной односторонней головной боли, которая возникает без продромальных явлений через 2-3 часа после засыпания и локализуется чаще всего в обла­сти глазницы. Боль носит интенсивный стойкий характер и сопровождает­ся слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. Имеет тенденцию повторяться каж­дую ночь в течение нескольких недель или месяцев с последующим светлым промежутком в течение ряда лет.

Клиническая картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значения, хотя иногда возникает необходимость

дифференциации с аневризмой сонной артерии, опухолью мозга, синуси-том.

Неотложная помощь

Кластерные головные боли очень плохо поддаются лечению. Иногда уда­ется оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25 -50 мг).

При неэффективности

— преднизолон 30мг внутримышечно

— верапамил 80 мг, другие антогонисты кальция;

— закапывание в нос лидокаина 1мл 4%.

Психогенная головная боль

Психогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе го­ловную боль психического напряжения, головную боль мышечного напряже­ния и головную боль при тревожных состояниях и депрессии. Это тупые, да-вящие.сжимающие голову в виде “обруча” или “каски” боли, усиливающиеся при эмоциональном напряжении, волнениях, переутомлении. У многих та­ких больных имеется депрессия, астеническое или невротическое состояние.

В качестве экстренной помощи могут быть использованы:

— анальгин 50% 2.0-4.0 внутримышечно или внутривенно;

— реланиум (седуксен, валиум, сибазон) 2,0 внутримышечно или внутри­венно;

— баралгин 5,0 внутримышечно или внутривенно.

Головная боль при атрериальной гипертензии — см. раздел “Гипертензивные кризы”.

Головная боль при субарахноиоальном кровоизлиянии — см. раз­дел “Инсульты”.

Головная боль при менингите — см. раздел “Менингит”.

Головная боль при травме черепа — см. раздел “Черепно-мозговая травма”.

Головная боль при височном артериите

Заболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и ха­рактеризуется постоянной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейся при кашле, напряжении, движении челю­стями. При осмотре отмечаются расширение и усиленная пульсация височ­ной артерии.которая болезнена при пальпации. Выявляется субфебрильная температура.

Терапия — салицилаты. нестероидные противовоспалительные средст- :

ва, гормональные препараты.                                       ;

Неотложная помощь:

— анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутривенно;

— преднизолон 30 мг или дексаметезон 4 мг внутримышечно:

— аспирин 0,5 перорально.

Головная боль при внутричерепных объемных образованиях — опухолях мозга, внутричерепных посттравматических и сосудис­тых гематомах, абсцессах мозга.

Увеличение объема мозга за счет развития патологического процесса и отека влечет за собой нарушения ликвороциркуляции и венозного оттока из полости черепа, постепенному истощению компенсаторных возможнос­тей перераспределения ликвора в резервных пространствах. В зависимости от локализации патологического процесса подвергаются сдавлению различ­ные участки ликворопроводящей системы мозга, отток ликвора из полости черепа нарушается. Из-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемся нарастании внутричерепного давления создаются усло­вия для различных форм смещения отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образованиям твердой мозговой обо­лочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также к большому затылочному отверстию. Конечным результатом таких смеще­ний являются вклинения (ущемления) ствола мозга. Различают два основных наиболее часто возникающих уровня вклинения — в вырезку мозжечкового намета (“верхнее вклинение” — приводит к сдавлению, ущемлению передне­го отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (“нижнее вклине­ние”) — приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). Про­грессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуются фронтоокципитальной последовательностью развития симптомов и соответственно вначале выявляются симптомы “верхнего”, а за­тем “нижнего” вклинения. Поражения в области задней черепной ямки про­являются непосредственно симптомами “нижнего” вклинения.

В самой начальной стадии “верхнего” вклинения у больных с сохранен­ным сознанием отмечается усиление головных болей, общая гиперестезия, экстрасистолия, раздражительность, снижение уровня внимания, сонли­вость, изменение обычного ритма сна и бодрствования, жажда, “причмоки­вающие” движения губами. В зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечения на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать в степени выраженности. В по­следнем случае возникают показания к экстренному нейрохирургическому лечению. Чрезвычайно важное значение имеет большая индивидуальная

вариабельность продолжительности отдельных этапов формирования син­дрома поражения среднего мозга и сроков, в течение которых выявляется бульбарный синдром. Определенное значение в этом отношении имеет ха­рактер патологического процесса — быстрее всего синдром вклинения раз­вивается при обширных полушарных гематомах. С момента появления пер­вых симптомов до гибели в результате вклинения продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Эта ситуация требует повторных осмотров каждые 10-15 мин для принятия правильного тактического решения.

При дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознания вплоть до глубокой комы. На этом фоне последовательно происхо­дят следующие изменения: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) сменяется двухсторонним расширением зрач­ков: появляется тоническое разгибание нижних конечностей при сгибатель-ной позе верхних конечностей; появление гемипареза на стороне, противо­положной расширенному зрачку. По мере дальнейшего вклинения исчезают симптомы, позволяющие судить о локализации процесса, пирамидные рас­стройства приобретают двухсторонний характер: нарастают артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, нарушения дыхания, гипертермия.

Вклинение в большое затылочное отверстие характеризуется симптома­ми поражения нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническая кома, расширенные нереагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные па­тологические знаки; прогрессивно нарастают нарушения дыхания, снижа­ется артериальное давление, тахикардия постепенно сменяется брадикарди-ей, пульс аритмичный, температура постепенно снижается. .

Неотложная помощь

Поддержание жизни при развитии “нижнего” вклинения достигается ИВЛ и постоянной коррекцией гемодинамических показателей. Восстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случаях и только в резуль­тате экстренных хирургических вмешательств.

Тактика

Экстренная госпитализация в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделения.

НЕОТЛОЖНЫЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

◄

Анафилактический шок — остро развивающийся, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное проявление анафилаксии и характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ.

Диагностика

Шок проявляется чувством страха, беспокойством, головокружением, шу­мом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной. тошнотой, рвотой. Возможно появление крапивницы, отека мягких тканей. Острая сосудистая недостаточность проявляется липким холодным потом. резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пуль­сом, резким падением артериального давления. Угнетается сознание, нару­шается дыхание. Дальнейшее ухудшение клинической картины характерно для развивающейся комы, обусловленной гипоксией головного мозга.

Неотложная помощь

— прекратить введение аллергена:

— обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности ин­тубации трахеи — коникотомия;

— придать ногам возвышенное положение;

— ингаляция 100% кислорода (не более 30 минут);

Обеспечить доступ к вене:

— начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, рео-полиглюкин, 0.9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы);

— ввести адреналин — 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить);

— при распрорстранении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

— ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон , 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) — при неэффективности — повторить;

— ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 10% цимети-дина;

— ввести внутривенно медленно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина;

— после стабилизации состояния — транспортировка в стационар.

КРАПИВНИЦА. АНГИОНЕВРОТИЧЕСКИЙ ОТЕК

(Отек Квинке)

◄

Диагностика

Крапивница: локальные высыпания на коже в виде волдырей и эритемы. В результате слияния могут появляться обширные очаги поражения, сопро­вождающиеся характерным зудом. Аллергическая сыпь чаще всего появля­ется на туловище, конечностях, иногда на ладонях и подошвах ног. Высыпа­ния могут сохраняться на одном месте в течение нескольких часов, затем исчезают и вновь появляются в другом.

Часто сопровождается ангионевротическим отеком, который характери­зуется высыпаниями, подобными крапивнице, но более обширными участ­ками отека, захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. Набуха­ние подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых оболочках языка, носо­глотки. гортани, а также гениталий и желудочно-кишечного тракта. При во­влечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия. При ее появлении отмечается беспокойство больного, одутлова­тость лица и шеи, нарастающая осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание, цианоз лица.

Неотложная помощь

— прекратить введение аллергена;

ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 10% раствора циметидина.

При более тяжелых реакциях с присоединением ангионевротического отека могут потребоваться глюкокортикоидные гормоны — преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.

При распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:

— адреналин 0,3 мл подкожно или внутривенно в 20 мл любого растувора;

— антигистаминные препараты внутривенно:

— обеспечить проходимость дыхательных путей. Быть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода. При ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочная госпитализация больного.

СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА

(Эпидермальный токсический некролиз)

◄

Токсико-аллергический дерматоз инфекционной или -медикаментозной природы, характеризующийся внезапным бурным некрозом поверхностных

участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, ко­торые быстро вкрываются. Сопровождается являением тяжелой общей ин­токсикации.

Диагностика

Отмечается сильная гиперестезия, кожа может с легкостью сниматься. Возникает поражение слизистой оболочки глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. С отторжением эпидермиса формируется обширная эро­зия. Присоединившаяся инфекция приводит к сепсису, полиорганной недо­статочности, ДВС-синдрому.

Неотложная помощь

— устранить действие аллергена;

— обеспечить проходимость дыхательных путей;

— ингаляция кислорода;

начать внутривенное введение реополиглюкина. 0,9% раствора натрия хлорида, глюкозы; ввести внутривенно 0,3 мл адреналина на 20 мл любого раствора (при необходимости повторить);

— ввести глюкокортикоидные гормоны — преднизолон 60-120 мг, гидро-кортизона гемисукцинат 150 мг в капельницу:

— ввести 2 мл 1% раствора димедрола 2 мл 10% раствора циметидина

— при развитии бронхоспазма ввести внутривенно (через капельницу) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

— после стабилизации состояния — транспортировка в стационар.

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

◄

Бронхоастмапшческий статус — один из наиболее тяжелых вариантов течения бронхиальной астмы, проявляющийся острой обструкцией брон­хиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспале­ния и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. В ос­нове формирования статуса лежит глубокая блокада р-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

Диагностика

Приступ удушья с затрудненным выдохом, нарастающая одышка в покое, акроцианоз, повышенная потливость, жесткое дыхание с сухими рассеянны­ми хрипами и последующим формированием участков “немого” легкого, та­хикардия, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомога­тельной мускулатуры, гипоксическая и гиперкапническая кома. При проведении медикаментозной терапии выявляется резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

Неотложная помощь

Астматический статус является противопоказанием к применению р-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности (^-ре­цепторов легких к этим препаратам. Однако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.

Медикаментозная терапия основана на применении с помощью небулай­зерной техники селективных р2-агонистов фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипра-тропиум бромид (атровент). Дозировка беродуала — 1-4 мл на ингаляцию.

При отсутствии небуланзера эти препараты ве применяют.

Эуфиллин применяется при отсутствии небулайзера или в особо тяже­лых случаях при неэффективности небулайзерной терапии.

— начальная доза — 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора вну-тривенно медленно, в течение 5-7 мин);

— поддерживающая доза — 2-3.5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшения клинического состояния пациента.

Глюкокортикоидные гормоны — в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.

Кислородотерапия. Непрерывная инсуфляция (маска, носовые катете­ры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.

Гепарин — 5 000-10 000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмоза-мещающих растворов; возможно применение низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.)

Противопоказаны

— седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой ре­флекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

— муколитические средства для разжижения мокроты:

антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибили­зирующей активностью);

— препараты кальция (углубляют исходную гипокалиемию);

— диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцент-рацию).

При коматозном состоянии

— срочная интубация трахеи при спонтанном дыхании:

— искусственная вентиляция легких;

— при необходимости — сердечно-легочная реанимация;

— медикаментозная терапия (см. выше)

Показания к интубации трахеи и ИВЛ:

гипоксическая и гиперкалиемическая кома:

— сердечно-сосудистый коллапс:

— число дыхательных движений более 50 в 1 мин. Транспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

◄

Сахарный диабет — это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определяется генетическими и экзогенными факторами.

Выделяют два основных патогенетических типа сахарного диабета.

Сахарный диабет I типа — ”инсулинозависил1ый” (10-20% больных). Бо­лезнь возникает в детском или юношеском возрасте, развитие болезни бы­строе. течение среднетяжелое или тяжелое, склонность к кетоацидозу, как правило, необходима инсулинотерапия.

Сахарный диабет П типа — *шиулинонезависимый”, возникает у людей среднего или старшего возраста, часты семейные формы болезни, начало болезни медленное, течение легкое или среднетяжелое, склонность к кетоа­цидозу отсутствует, компенсация достигается диетой или диетой и сульфани-ламидными препаратами.

Неотложные состояния при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической некетонемической ги-перосмолярной комы и гипогликемических состояниях.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ КЕТОНЕМИЧЕСКАЯ КОМА

◄

Диагностика

В большинстве случаев диабетическая кетонемическая кома осложняет течение сахарного диабета I типа. В периоде предвестников (прекома) на протяжении нескольких дней появляются признаки декомпенсации диабе­та, к которым присоединяются нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиурия.

Острые воспалительные заболевания ускоряют развитие тяжелого кето-ацидоза, диабетическая кетонемическая кома при этом может разверты­ваться в течение одних суток.

На стадии комы — больной без сознания. Кожа сухая холодная, тургор тканей понижен.

Дыхание редкое, шумное (Куссмауля) или частое поверхностное. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе.

Развиваются синусовая тахикардия или тахифибрилляция предсердий, желудочковая экстрасистолия; артериальная гипотензия (артериальное дав­ление может быть нормальным); ЭКГ-признаки гипокалиемии (непостоянно), необходимо наблюдение за ЭКГ в динамике для исключения острого инфарк­та миокарда.

Содержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) — определяется с помощью глюкометра или индикаторной бумаги “Декстрос-тикс”. “Глюкостикс".

Олигоурия, высокая удельная плотность мочи, глюкозурия, кетонурия (++++).

При тяжелом диабетическом поражении почек глюкозурия и кетонурия могут отсутствовать. Для определения глюкозурии на догоспитальном этапе используется индикаторная бумага “Ппокотест”, “Клинистикс”, “Биофан”, для выявления кетонурии — набор для экспресс-определения ацетона.

Таким образом, кардинальными признаками диабетической кетонеми-ческой комы являются бессознательное состояние, дегидратация, острая не­достаточность кровообращения гиповолемического типа, гипергликемия, кетоацидоз, глюкозурия и кетонурия.

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, при ко­торых нарушается сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением нарко­тиками, при котором, кроме нарушений сознания, возможна умеренная ги­пергликемия без кетоацидоза. При отравлении салицилатами может наблюдаться глубокое ред кое дыхание, умеренная кетонурия при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Наличие судорог или психомоторного возбуж­дения требует исключения органических поражений головного мозга, гипе-росмолярной диабетической комы (см. ниже).

Неотложная помощь

Основные принципы: регидратация, устранение дефицита инсулина, ке­тоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (вос­палительные заболевания).

На догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, вве­дение первой дозы инсулина и немедленная доставка больного в реанимаци­онное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следования.

1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинает­ся с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью

0,5-1 л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор на­трия хлорида с той же скоростью.

2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами:

Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин. Начальная доза инсулина для взрослых 16-20 ЕД внутримышечно или внутривенно, далее — 6-10 ЕД/ч под контролем за динамикой уровня гликемии.

3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, так как это требует предварительного определения исходного уровня калия. рН и осмолярности крови.

4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, ми­нуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую те­рапию.

Основные опасности и осложнения:

— отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

— тяжелая гиповолемическая недостаточность кровообращения, кол­лапс. требующие внутривенного введения норадреналина, реополиглюкина:

— тяжелое диабетическое поражение почек — уремия, анурия на фоне проводимой регидратации — больному показан гемодиализ.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕКЕТОНЕМИЧЕСКАЯ ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ КОМА Диагностика

◄

Диабетическая некетонемическая гиперосмолярная кома, как правило, осложняет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. Встречается значительно реже, чем диабетическая кетонеми-ческая кома.

Провоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмоляр-ной комы декомпенсация сахарного диабета, лихорадочные заболевания, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избы­точное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.

В основе патогенеза диабетической некетонемической гиперосмолярной комы лежит дефицит инсулина, внеклеточная гиперосмолярность, клеточ­ная дегидратация, острая недостаточность кровообращения гиповолемиче­ского генеза, тромбозы сосудов.

Развитие комы постепенное. На фоне декомпенсации сахарного диабета развиваются астения, нарушение сознания, у трети больных в финале — лихорадка и шок.

Характерны неврологические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки, нистагм, параличи.

Выраженная одышка наблюдается у всех больных с диабетической неке-тонемической гиперосмолярной комой. Дыхание Куссмауля и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны.

Отмечаются синусовая тахикардия, артериальная гипотензия и низкое центральное венозное давление. У части больных наблюдаются локальные отеки за счет тромбозов вен. Характерна выраженная гипергликемия, ко­торая обычно превышает 5 г/л и более. Диурез низкий, вплоть до анурии, вы­раженная глюкозурия без кетонурии.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование от диабетической кетонемической комы основано на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмолярной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипер-гликемии. Наличие неврологической симптоматики при диабетической не­кетонемической гиперосмолярной коме может приводить к ошибочной ди­агностике органических поражений головного мозга.

Неотложная помощь

— регидратация производится путем внутривенного вливания 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем за динамикой выраженности дегидратации, величины артериального давления, централь­ного венозного давления.

— инсулинотерапия: начальная доза — 20 ЕД инсулина короткого дей­ствия внутривенно или внутримышечно для взрослых.

— больного доставляют в реанимационное отделение стационара, ми­нуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую те­рапию.

Основные опасности и осложнения:

— отек головного люзгапри высоком темпе регидратации; при этом не­обходимы снижение темпа введения жидкости, внутривенное введение ги-дрокортизона (до 400 мг);

— гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного вливания норадреналина, увеличения скорости введения жидкости.

ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

◄

Диагностика

В большинстве случаев гликемические состояния возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидны-

ми сахаропонижаюгцими препаратами второго поколения: глибенкламид (манинил), гвиквидон (глюренорм). гликлазид (диабетон. предиан). Редкой причиной гипогликемических состояний бывают инсулинома, болезни на­копления гликогена, функциональный гиперинсулинизм у детей.

Непосредственной причиной гипогликемических состояний при сахар­ном диабете обычно являются нарушения режима приема пищи, передози­ровка сахаропонижающих препаратов.

Потенцируют развитие гипогликемических состояний хроническая по­чечная недостаточность, прием этанола, салицилатов, р-адреноблокаторов. Последние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состояний, устраняя адренергические компоненты ее проявлений.

На стадии предвестников (не у всех больных) наблюдаются субъектив­ные ощущения внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, го­ловной боли, потливости, реже — ощущение онемения кончика языка, губ. Если на этой стадии гипогликемическое состояние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваются возбуждение, дезориенти­ровка, затем оглушенность, судороги, сопор.

На стадии развернутого гипогликемического состояния у больного реги­стрируется нарушение сознания или его утрата, выраженные потливость, та­хикардия. иногда — повышение артериального давления, повышение мы­шечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. Тургор тканей нормальный.

Симптомы гипогликемического состояния появляются при содержании глюкозы в крови ниже 2.78-3,33 ммоль/л (ниже 500-600 мг/л). Редко гипо­гликемическое состояние может сочетаться с кетоацидозом.

Дифференциальная диагностика

Дифференцирование от диабетической некетонемической комы основа­но на отсутствии при гипогликемическом состоянии гипергликемии, кетоа­цидоза, дегидратации.

Дифференцирование гипогликемического состояния и острого наруше­ния мозгового кровообращения, а также эпилептического припадка основа­но на быстром положительном эффекте внутривенного введения глюкозы при гипогликемическом состоянии.

Неотложная помощь

— внутривенное введение 40-50 мл 20-40% раствора глюкозы, при отсут­ствии эффекта введение следует повторить; менее актуально при купирова­нии гипогликемического состояния внутривенное или внутримышечное вве­дение 1 мг глюкагона или подкожное введение 1 мг адреналина:

— после восстановления сознания больного следует накормить углеводи-стыми продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.

Основные опасности и осложнения

— тяжелая длительно некупированная гипогликемия прогрессирует в ко­му; судороги и потоотделение прекращаются, развивается арефлексия, про­грессирующая артериальная гипотензия, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состояния не приводит к успеху;

— у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогли-кемическое состояние может провоцировать острое нарушение коронарно­го или мозгового кровообращения; больным этой категории необходима за­пись ЭКГ и госпитализация.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ИНФЕКЦИЯХ

ОСТРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

◄

Неотложные состояния при острых инфекционных заболеваниях связа­ны с развитием или угрозой развития инфекционно-токсического шока, ги-поволемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорган­ной недостаточности и обострением течения сопутствующих заболеваний.

На догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаются больные с менигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, тяжелыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, маля­рией, ботулизмом, столбняком.

При острых инфекционных заболеваниях нозологическую и синдромаль-ную диагностику следует проводить одновременно.

Нозологический диагноз ставится на основе характерного симптомокомп-лекса и эпиданамнеза. Синдромальный диагноз отражает в динамике функций жизнеобеспечения, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной дея­тельности с учетом гипертермии, состояния сознания и судорожного синдрома.

Распознаванию и коррекции подлежат в первую очередь неспецифичес­кие жизнеугрожающие осложнения острых инфекционных заболеваний еще до уточнения их нозологических форм по данным эпиданамнеза и харак­терных симптомокомплексов.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК

◄

Причинами развития инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококковая, грибковая и кишечная инфекции, а так­же другие острые инфекции при неблагоприятном течении заболеваний. В своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно прохо­дит 3 стадии — компенсации (шок I степени), субкомпенсации (шок II степе­ни), декомпенсации (шок III степени).

Диагностика

Стадия компенсации характеризуется гипертермией, психомоторным возбуждением, одышкой, тахикардией при сохранении АД на нормальном для данного пациента уровне, гиперемией кожи.

При субкомпенсированном шоке гипертермия трансформируется в не­высокий субфебрилитет или даже снижается до нормальных и субнормаль­ных цифр. психическое возбуждение и двигательное беспокойство сменяет­ся адинамией и заторможенностью, сохраняются одышка и тахикардия. АД не претерпевает существенных изменений или снижается незначительно. Гиперемия сменяется бледностью кожного покрова.

Для декомпенсированного шока характерны гипотермия, адинамия, за-торможенность, бессознательное состояние, тахикардия, снижение АД до критического уровня, цианоз, одышка, судороги.

Дифференциальная диагностика

Проводится с целью выбора оптимальной противошоковой терапии меж­ду инфекционными заболеваниями, течение которых осложняется развити­ем инфекционно-токсического шока — генерализованной менингококковой инфекцией, гриппом, кишечной инфекцией, гипертоксической дифтерией.

Генерализованная менингококковая инфекция (менингококцемия, ме-нингококковый сепсис) характеризуется ригидностью затылочных мышц и другими оболочечными симптомами, а также специфическими кожными высыпаниями — менингококковой экзантемой. В течение несколько часов от начала заболевания сначала на конечностях, потом на ягодицах и туловище появляются звездчатые петехии, которые сливаются в крупные геморрагии и далее в обширные сине-багровые пятна с участками некроза.

Геморрагический синдром при гриппе проявляется петехиальными вы­сыпаниями, не достигающими той степени выраженности, какая характер­на для менингита. При затруднениях в дифференцировании диагнозом выбо­ра является острый менингит. Инфекционно-токсический шок при острых кишечных инфекциях обычно развивается на фоне диареи еще до развития гиповолемического шока и характеризуется специфическим эпиданамнезом.

Инфекционно-токсический шок при токсической форме дифтерии отли­чается отеком шейной клетчатки от одностороннего в области подчелюстных узлов до двустороннего вплоть до ключиц и ниже в сочетании с характерной дифтерийной пленкой в виде налетов.

Лечение

У взрослых компенсированный инфекшюнно-токсический шстсинфузион-ной терапии не требует и при доставке в стационар лечение ограничивает­ся примением жаропонижающих средств: анальгин 50% — 2 мл и димедрол 1% — 2 мл внутримышечно; при возбуждении и судорогах — седуксен 0,5% — 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магния сульфат 25% — 10 мл (15 мл) внутримышечно.

При субкомпенсированном шоке внутривенно капельно вводят 400 мл полигаюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг. или равнодействующие дозы других препаратов — дексамета-зона, метилпреднизолона и т. д.).

При декомпенсированном шоке полиглюкин вводят струйно с последую­щим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта назнача­ют 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5% глюкозы внутривенно капельно.

Возбуждение и судороги купируются внутривенным введением 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натрия ок-сибутирата.

При установленном диагнозе менингита вводят левометицин сукцинат натрия в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

Инфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного вве­дения 5,0 мл противогрипозного (донорского, противокоревого) Т-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно.

Основные опасности и осложнения

Несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока в резуль­тате ошибочной трактовки снижения температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращения психомоторного возбуждения, как пока­зателей улучшения состояния больного. Ошибочный диагноз гриппа у боль­ного менингитом и ангины у больного дефтерией. Ошибочная констатация судорожного синдрома, не связанного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведения инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.

ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК

◄

Причиной развития гиповолемического шока служит профузная диарея и неукротимая рвота, приводящие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.

Диагностика.

На основании наличия желудочно-кишечного расстройства и оценки эпи­демиологического анамнеза диагностируют острую кишечную инфекцию, при установлении связи с приемом недоброкачественной пищи — пищевую токсикоинфекцию. При этом следует обеспечить забор проб выделений боль­ного и остатков пищи, выявить наличие гиповолемического и (или) инфекци­онно-токсического шока (см.выше) решить вопрос о способе регидратации.

Гиповолемический шок I степени — характеризуется жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3-10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. Такая клиническая кар­тина наблюдается при потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.

Гиповолемический. шок П степени — характеризуется жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в ик­роножных мышцах, уменьшением объема мочеотделения, гипотензией, та­хикардией. снижением тургора кожи, 3-10-кратной рвотой, частотой стула до 10-20 раз в сутки. Температура тела нормальная. Такая клиническая кар­тина наблюдается при потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела.

Пяюволелшчесюш шок Ш степени — характеризуется цианозом, сухо­стью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тур-гора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одыш­кой и афонией. Температура тела нормальная. Такая клиническая картина наблюдается при потере жидкости в количестве 7-10% к массе тела.

В терминальной стадии отмечаются гипотермия, анурия, тотальный ци­аноз, тонические судороги, прекращение рвоты и отсутстви стула.

Дифференциальный диагноз

Учитывая полиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе, следует установить диагноз острой кишечной инфекции, при выявлен­ной связи с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов —пи­щевой токсикоинфекции, при соответствующей эпидемиологической ситу­ации — холеры. Перед проведением терапии следует исключить острые хирургические заболевания органов брюшной полости и хирургические ос­ложнения (кишечные повреждения) острых кишечных инфекций, а также ос­трый инфаркт миокарда.

Неотложная помощь

Неотложная медицинская помощь при гиповолемическом шоке заклю­чается в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

У больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничить­ся оральной регидратацией; при более тяжелом шоке и сохраненном созна­нии, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переходят на внутривенное введение жидкости.

Энтеральной регидратации должно предшествовать промывание желуд­ка 2% раствором натрия гидрокарбоната. Промывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении ин­фаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюш­ной полости.

При оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40° С) воды с 20 г глюкозы. 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г натрия бикарбоната, 1,5 калия хлорида. Глюкоза может быть заменена пи­щевым сахаром, натрия хлорид — пищевой солью, натрия бикарбонат — питьевой содой. Для пероральной регидратации можно использовать инфу-зионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

Для инфузионной регидратации используются полиионные растворы с до­бавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещения расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. После нормализации пуль­са и стабилизации АД, скорость внутривенного введения жидкости снижают.

Прессорные амины и сердечно-сосудистые средства, противопоказаны. Антибиотики не назначают.

Регидратация при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую ток-сико-инфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делирия и судорог, проводится в том же объеме, но обязательно дополняет­ся внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натрия оксибутирата и 4-6 мл 1% лазикса (фуросемида) внутривенно.

Основные опасности и осложнения

Несвоевременная диагностика дегидрационного синдрома и ошибочная трактовка судорог при тяжелом гиповолемическом шоке.

ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

◄

Острая дыхательная недостатчность осложняет течение многих инфекци­онных заболеваний за счет нарушения легочной вентиляции в результате

ларингоспазма (столбняк, бешенство) и острого воспаления гортани (дифте­рийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтерия), обтурирующего трахеобронхиального и альвеолярного воспалительно­го отека (грипп, острые респираторные заболевания, корь и др.).

Острая дыхательная недостаточность при столбняке

◄

Диагностика

В анамнезе — связь заболевания с внесением в рану промышленной или почвенной грязи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 не­дели), продромальные явления в виде слабости, потливости, парестезий и ги-пертонуса мышц в области раны. Входными воротами у новорожденных обычно служит пупочная ранка.

Характерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм ми­мической мускулатуры (“сардоническая улыбка”) с распространением тони­ческого напряжения на мышцы конечностей и туловища и проявлением опи-стотонуса.

На фоне тонического сокращения мышц при незначительных внешних раздражениях (свет, прикосновение, шорох) возникают клонические судо­роги. Умеренная гипертермия или субфебрилитет. Сознание сохранено. Пот­ливость. Тахикардия. Задержка мочи и стула. При вовлечении в судорож­ный процесс дыхательной мускулатуры может наступить асфиксия и смерть.

Дифференциальная диагностика

Должна проводиться с судорожными состояниями и заболеваниями, со­провождающимися судорожной и мимической манифестацией, отравлени­ями нейролептиками, стрихнином, бешенством. При отравлениях стрихни­ном судороги возникают под воздействием внешних раздражителей, но распространяются в восходящем порядке от нижних конечностей на мышцы туловища, а затем и на мышцы головы. В промежутках между при­ступами мышцы полностью расслабляются.

При бешенстве в анамнезе отмечается укус или попадание слюны домаш­них или диких животных, судороги провоцируются звуком, видом льющейся воды, сопровождаются психомоторным возбуждением, обильной саливацией.

Неотложная помощь

Основное мероприятие — обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно-анестезиологической бригады, способной при воз­никновении показаний перевести больного на ИВЛ.

Перед транспортировкой — показано введение 100 000 МЕ противостолб­нячной сыворотки внутримышечно (при тяжелых случаях — эндолюмбально)

и параллельно в другой участок тела — 0,5 (1,0) мл противостолбнячного ана­токсина.

При частых и сильных судорогах с расстройствами дыхания — нейро-лептическая смесь: аминазина 2,5% раствор — 2 мл, промедола 2% рас­твор — 2 мл, димедрола 1% раствор 2 мл. При распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии вводят релаксанты короткого дей­ствия (1-2 мл 2% раствора дитилита) и немедленно переводят больного на ИВЛ. При остановке дыхания и сердца в пути проводят сердечно легочную реанимацию.

Детям перечисленные препараты вводят в соответствии с возрастными дозами.

Острая дыхательная недостоаточность при ботулизме

◄

Диагностика

В анамнезе — групповое заболевание у употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу. соки до­машнего приготовления).

Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 суток. Заболе­вание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором: в течение суток от начала заболевания появляет­ся офтальмоплегический синдром (двустороний мидриаз, вялая фотореак­ция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, диплопия). Па­раллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нор­мальная. В процесс парезов и параличей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным перехо­дом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную по­зу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин.) и тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная ос­тановка сердца.

Дифференциальный диагноз

В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсико-инфекции, а позднее — от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных от­равлений, в первую очередь атропином и атропиноподобными препаратами.

Неотложная помощь

Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором гидрокарбоната натрия с последую­щим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная ка­пельная инфузия кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недо­статочности ИВЛ с помощью маски, а в тяжелых случаях и при остановке ды­хания — интубация трахеи и ИВЛ. При невозможности интубации трахеи — трахеостомия.

Основные опасности и осложнения

Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в период не­резко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с де-токсикационной терапия.

Аспирационная асфиксия, аспирационная пневмония, ателектазы. Вне­запное прекращение кровообращения.

Острая дыхательная недостаточность при дифтерии

◄

Диагностика

Для дифтерии характерно специфическое воспаление с образованием ко­жистых, плохо снимающихся, оставляющих осадненный след. пленок на зе­ве. Пленки тонут в воде (“водяная проба”), при растирании не крошатся, со­храняют кожистый вид (“проба с растиранием”), развивается отек шеи, гипертермия (см. выше стандарт “Инфекционно-токсический шок”).

Причины развития ОДН при дифтерии — дифтерийный круп.

Признаки дифтерийного крупа:

I стадия — лающий кашель, осиплость голоса:

П стадия — шумное “пилящее” дыхание, афония, участие в дыхании вспо­могательной мускулатуры, инспираторная одышка;

Ш стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахи­кардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.

Признаки дифтерийного тюлирадикулоневрита:

— парез и паралич мягкого неба;

— поперхивание и дисфагия;

фиксация плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания;

остановка дыхания.

Дифференциальный диагноз

Проводится с ангиной, острыми респираторными заболеваниями, грип­пом, ожогами глотки прижигающими жидкостями. Неотложная помощь

— экстренная доставка в стационар для специфического лечения проти­водифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе — патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше).

— при асфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи.

— при локализованном крупе — продленная назофарингиальная инту­бация, при дифтерии гортани и трахеи —трахеостомия с удалением пленок с помощью отсоса.

— при ОДН, осложнившей полирадикулоневрит — ИВЛ маской или по­сле интубации трахеи.

Основные опасности и осложнения

Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Несвое­временное выявление острой дыхательной недостаточности — игнорирова­ние афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинических проявлений полирадикулоневрита.

Проведение терапии инфекционно-токсического шока на догоспиталь­ном этапе не в полном объеме.

Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыво­ротки. развитие анафилактических реакций на введение противодифтерий­ной сыворотки.

ОСЛОЖНЕННЫЙ ГРИПП

◄

Диагностика

В период эпидемии грипп диагностируют с учетом клинической картины заболевания и эпидемиологической обстановки.

Признаки, тяжелого гриппа и развития осложнений: гипертермия, ади­намия, головная боль, тахикардия, одышка, олигурия, возбуждение, крити­ческое снижение температуры тела с артериальной гипотензией и затормо-женностью больного (инфекционно-токсический шок), менингиальные симптомы и судороги (отек мозга), нарастающая одышка, боли в грудной клетке при дыхании (пневмония, острая дыхательная недостаточность), ге­моррагии, носовые кровотечения, кровохаркание (геморрагический синд­ром), симптомы ухудшения течения имевшихся хронических заболеваний, значительное ухудшение самочувствия.

Дифференциальный диагноз

Проводится с острым менингитом, менингоэнцефалитом, острой пнев­монией, туберкулезом легких, обострением хронических заболеваний серд­ца, почек, эндокринной патологией, нарушением нормального течения бере­менности.

Неотложная помощь

— внутримышечное введение 5 мл противогрипозного Т-глобулина;

— преднизолон 90-120 мг (2 мг/кг) внутривенно (внутримышечно);

При гипертермии:

— внутримвшечно раствор анальгина 50% — 2 мл, раствор димедрола 1% — 2 мл (детям в возрастных дозах);

— при отеке мозга и легких — лазикс 40-60 мг, оксигенотерапия.

— специфическая терапия сопуствующих заболеваний строго по показа­ниям:

— неотложная терапия инфекционно-токсического шока (см.выше);

— транспортировка в инфекционный стационар. Основные опасности и осложнения

— несвоевременная диагностика менингита и менигоэнцефалита во время эпидемии гриппа:

— несвоевременная диагностика инфекционно-токсического шока и ост­рой дыхательной недостаточности:

— не проведение экстренной госпитализации больных с обострением течения тяжелых сопутствующих заболеваний или нарушением нормаль­ного течения беременности.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Диагностика

◄

Острая печеночная недостаточность (ОПН) развивается на фоне вирусно­го гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, перехо­дящее в сопор и кому.

Дифференциальный диагноз

Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной эти­ологии.

Неотложная помощь

— для снятия психомоторного возбуждения 2-4 мл 0,25% раствора дро-перидола внутримышечно, или 2 мл 0,5% раствора седуксена внутривенно;

— при сохранении возбуждения — повторить;

— госпитализировать в инфекционное отделение. Осложнения и опасности

— нераспознавание основного заболевания и доставка больного в психи­атрический стационар;

— смерть от острой печеночной недостаточности.

ОСТРАЯ ПОЧЕНОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ Диагностика

◄

Острая почечная недостаточность развивается при инфекционно-токси-ческом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагической лихорадке, лептоспирозе, малярии.

В течении острой почечной недостаточности различают начальную ста­дию, стадию олигоурии, полиурическую и стадию выздоровления.

Для распознавания геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезонность и наличие контакта с грызунами, сре­ди симптомов — высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, поясничной области, миалгию. а для лептоспироза — дополнительно желту­ху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.

Для распознавания малярии, следует иметь в виду предшествующее пре­бывание больного в эндемичных по малярии местностях или наличие маля­рии в течение последних двух лет либо гемотрансфузий в течение последних 3 месяцев, периодические подъемы температуры тела, несмотря на проводи­мое лечение.

Острая почечная недостаточность при коматозной малярии характери­зуется гипо- и анурией на фоне артериальной гипотензии, гипертермии и триады: жар, пот, озноб. Характерно наличие выраженной неврологичес­кой симптоматики: головной боли, рвоты, психомоторного возбуждения. диплопии, анизокории, нистагма, судорог, менингеальных симптомов, со­пора или комы.

На догоспитальном этапе важное значение имеет оценка эпидемиологи­ческого анамнеза, в стационаре — результаты паразитологическое исследо­вания.

Острая почечная недостаточность при гемогаобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из-за приема противомалярийных, анти­микробных и жаропонижающих препаратов (хинин, сульфаниламиды, сали-цилаты).

Признаки:

— ухудшение состояния вплоть до комы;

— желтуха;

— темно-коричневая моча.

Дифференциальный диагноз

Проводится с острой почечной недостаточностью и гепаторенальным синдромом неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые отравления, в первую очередь суррогатами алкоголя и солями тяжелых ме­таллов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухой.

Неотложная помощь

— при .малярийной коме-, внутривенно капельно 10 мл 5% раствора глюко­зы. 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина. 1 мл 5% раствора лазикса: внутримышечно — 10 мл 25% раствора сульфата магния:

— при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленная от­мена препаратов, вызывающих гемолиз. грелки к поясничной области. В фа­зе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натрия гидрокарбона­та, 10 мл 2.4% раствора эуфиллина. 4-6 мл 1% раствора лазикса (детям — в возрастных дозах);

— транспортировка в стационар. Осложнения и опасности

— нераспознавание малярии и ее ятрогенных осложнений:

— применение салицилатов в лечении гипертермии;

— ошибочная диагностика заболеваний психиатрического профиля и бо­тулизма с проведением непоказанных лечебно-тактических мероприятий (попытка купирования острого психоза психотропными препаратами, про­мывание желудка, назначение слабительных).

ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ

◄

Острая пневмония — инфекционное заболевание, вызываемое различ­ными ассоциациями грамм-положительной и грамм-отрицательной флоры, вирусами, основной возбудитель — стафилококк.

Диагностика

Крупозная пневмония — острое начало, резкий озноб, тяжелая головная боль, высокая температура тела, боли в грудной клетке, усиливающееся при

глубоком дыхании, покашливание, выраженная одышка, отставание пора­женной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно — тимпаничес-кий звук над пораженным участком легкого; аускультативно — дыхание ве­зикулярное ослабленное.

В последующие 2-3 дня — интенсивный кашель с трудноотделяемой вяз­кой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохаркань­ем. При перкуссии над пораженным участком притупление, выслушивается шум трения плевры, который сменяется крипитирующими и влажными мел-копузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становиться бронхиальным, жестким.

Очаговая пневмония имеет менее острое начало, клиническая картина более сглажена, кровохаркание отсутствует.

Осложнения крупозной пневмонии:

— острая артериальная гипотензия проявляется усилением головной боли, головокружением, резко усиливающейся при изменении положения тела: при попытке сесть или встать развивается ортостатический обморок;

— делириозный синдром развивается на высоте интоксикации: проявля­ется беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повы­шенной говорливостью, галлюцинациями — иноща устрашающего характера;

— инфекционно-токсический шок — это полиорганная недостаточность при общей воспалительной реакции на инфекцию (см. выше). Неотложная помощь Основные принципы лечения крупозной пнсвлюнии:

— своевременное выявление осложнений раннего периода (артериаль­ной гипотензии, делириозного синдрома, инфекционно-токсического шока);

— немедленное проведение мероприятий по устранению осложнений и госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

Интенсивная терапия артериальной гипотензии: придание бальному по­ложения с опущенным головным и приподнятым ножным концом носилок;

— срочная пункция или катетеризация центральной или периферичес­кой вены;

— внутривенно струйно плазмазамещающие растворы: полиглюкин, ре-ополиглюкин, желатиноль, гемодез. 5% раствор глюкозы — общий объем не менее 1000-1500 мл;

— глюкокортикоидные гормоны, в перерасчете на преднизолон — 60-90 мг внутривенно струйно:

— вазопрессоры: норадреналин 2-4 мл 0,2% раствора внутривенно или допамин 5 мл (400 мг) на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов

внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания до достижения систо­лического давления 90-100 мм рт. ст.

— оксигенотерапия: непрерывная подача через маску наркозного аппа­рата или ингалятора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислоро­да не более 30-40%;

— антиоксиданты: унитиол — 5% раствор 1мл/10кг внутривенно. ас­корбиновая кислота — 5% раствор 0,3мл/10кг внутривенно. токоферол — 20-40 мг/кг внутримышечно;

— гепарин 5000-10 000 ЕД внутривенно капельно или струйно. Лечение делириозного синдрома:

— надежная фиксация пациента;

— срочная пункция или катетеризация периферической вены:

— внутривенно диазепам (седуксен, реланиум); повторное введение не раньше, чем через 15 минут до достижения седатации:

— при недостаточном эффекте от введения седуксена — 40-50 мл 20% раствора натрия оксибутирата (80-100 мг/кг) внутривенно медленно;

Интенсивная терапия инфекционно-токсического шока (см. выше) Лечение очаговой пневмонии осуществляется в домашних условиях. Совре-менные требования ”с антибактериальной терапии:

— использование антибиотиков широкого спектра действия;

— применение максимально больших доз:

— короткий курс со сменой антибиотиков;

— сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Начинать антибактериальную терапию следует с назначения полусин­тетических пенициллинов:

— ампиокс — 1,0 г 4-6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;

— гентамицин — 1,8 мг/кг массы тела в сутки;

— сигмамицин. бруломицин — 500 мг 2 раза внутривенно

— при отсутствии ампиокса, ампициллина и оксациллина — назначить гентамицин — 1,8 мг/кг массы тела с ристомицином или линкомицином — 500 000 ЕД 2 раза в сутки;

— назначение антибиотиков следует сочетать с сульфопрепаратами:

сульфадиметоксин — 0,5 г 2 раза в день, бисептол 400 мг — 2-3 раза в день или метраджил — 100 мг 2 раза в день.

Назначение дезагрегантов и реокорректоров:

— трентал — 50-300 мг/сутки внутривенно;

— компламин 15% раствор 2,0 мл внутривенно или внутримышено;

— реополиглюкин — 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5000-10 0000 ЕД гепарина внутривенно (при отсутсвии кровохарканья);

— отсутсвие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней явля­ется показанием для лечения больного в условиях стационара.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

◄

Отравления — патологические состояния, вызванные действием токси­ческих веществ экзогенного происхождения при любых путях их поступле­ния в организм.

Тяжесть состояния при отравлении обусловлена дозой яда, путем его по­ступления, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, ослож­нениями (гипоксия, кровотечение, судорожный синдром, острая сердечно­сосудистая недостаточность и др.).

Врачу догосгштального этапа необходимо:

— соблюдать “токсикологическую настороженность”, (условия окружа­ющей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запа­хов могут представлять опасность для бригады скорой помощи):

— выяснить обстоятельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находится в сознании или окружающих лиц;

— собрать вещественные доказательства (упаковки из лекарств, порош­ки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) для химико-токсикологического или судебно-химического исследования;

— зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказания медицинской помощи, в том числе медиаторные син­дромы, которые являются результатом усиления или угнетения симпатиче­ской и парасимпатической систем (см. приложение).

ОБЩИЙ АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

◄

1. Обеспечить нормализацию дыхания и гемодинамики (провести базо­вую сердечно-легочную реанимацию).

2. Провести ант^отную терапию.

3. Прекратить дальнейшее поступление яда в организм. 3.1. При ингаляционных отравлениях — удалить пострадавшего из за­раженной атмосферы.

3.2. При пероральном отравлении — промыть желудок, ввести энтеро-сорбенты, поставить очистительную клизму. При промывании же­лудка или смывании ядов с кожи использовать воду температурой не выше 18° С, реакцию нейтрализации яда в желудке не проводить! Наличие крови при промывании желудка не является противопо­казанием для промывания.

3.3. При накожной аппликации — обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Начать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5. Транспортировать больного в стационар. Данный алгоритм оказания помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ УГНЕТАЮЩЕГО (ДЕПРИМИРУЮЩЕГО) ДЕЙСТВИЯ

◄

Вызывают угнетение сознания, снижение артериального давления и депрессию дыхания. К ним относятся:

— холинолитики — циклодол, атропин:

— антигистаминные — димедрол, дипразин, (пипольфен);

— нейролептики — аминазин, пропазин. тизерцин, азалептин:

— барбитураты — фенобарбитал, барбамил;

— транквилизаторы — диазепам (реланиум) радедорм;

— опиаты — морфин, метилфентанил, героин, метадон;

— противоэпилептические — тегретол, дифенин, вальпроат.

Отравления холинолвтикамв, антигистаминными средствами и нейролептикамя

◄

Диагностика

При легкой и средней степени тяжести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикардия, нормогипотензия, мид-риаз). При тяжелой степени кома, гипотензия, тахикардия, мидриаз.

Нейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длитель­ную стойкую гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопресоорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого пояса, протрузию языка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертермия, ригидность мышц).

1    рддпиталитализация больного в горизонтальном положении. Холиноли-тики вызывают развитие ретроградной амнезии. Отравления антигиста-минньши препаратами сопровомадаются риском развития судорог.

¹   Неотложная помощь

_ выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при возбуждении:

Анпшдотная терапия антихолинэстеразными средствами, в последова-тельности:

◄

— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% — 4.0-в.О мл, внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% — 1.0- 2,0 мл внутримышечно;

— при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: рела-ниум (седуксен), 20 мг на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или на­трия оксибутират 2,0 г на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, мед­ленно).

— выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизон­тальном положении больного: у коматозных больных промывание желудка проводить только после интубации трахеи.

Начать инфузионную терапию:

— внутривенное капельное введение 400,0 мл, реополиглюкина и 5,0 мл 5% аскорбиновой кислоты;

— при выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролеп­тиками): норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривен­но, капельно + допмин 200 мг в 400,0 мл физиологического раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально воз­можном уровне:

при экстрапирамидных нарушениях (отравление нейролептиками):

циклодол (паркопан) от 1 до 4 мг перорально, или тремблекс по1 мл внут­ривенно на 0,9% — 10,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида, или рибоксин до 50 мл 5% раствора, внутривенно. медленно: реланиум 20 мг на — 20.0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

Отравления опиатамн

◄

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, до глубокой комы. развитие апноэ. ми-а, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Неотложная терапия

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания: в случае не­обходимости введение повторять до появления мидриаза.

Начать инфузионную терапию:

— 400,0 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.

— натрия гидрокарбонат 300,0 мл 4% внутривенно капельно;

— ингаляция кислорода;

— при отсутствии эффекта от введения налоксона — проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.

Отравления транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

◄

Диагностика

Характерны: сонливость, атаксия, угнетение сознания до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном — мидриаз) и умеренная гипотензия.

Транквилизаторы бензодиазепинового ряда вызывают глубокое угнетение сознания только в “микстных” отравлениях, т.е. в сочетании с барбитурата-ми. нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.

Неотложная терапия

— выполнить пункты 1-4 общего алгоритма.

— при гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно:

Отравления барбитуратами

◄

Диагностика

Определяется миоз, гиперсаливация, “сальность” кожного покрова, ги­потензия, глубокое угнетение сознания вплоть до развития комы. Барбиту-раты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование про­лежней, развитие синдрома позиционного сдавления, пневмоний.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма:

— фармакологические антидоты (см. примечание).

— выполнить пункт 3 общего алгоритма;

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% 300,0, внутривенно капельно:

— глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно капельно;

— сульфокамфокаин 2,0 мл внутривенно.

Ингаляция кислорода.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРЕПАРАТАМИ СТИМУЛИРУЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

◄

К ним относятся антидепрессанты, психостимуляторы, общетонизирую-щие средства (настойки, в том числе спиртовые женьшеня, элеутерококка).

Определяются, делирий, гипертензия, тахикардия, мидриаз, судороги, нарушения ритма сердца, ишемия и инфаркт миокарда. Оказывают угнете­ние сознания, гемодинамики и дыхания после фазы возбуждения и гипер-тензии.

Отравления протекают с адренергическим (см. приложение), синдромом.

Отравления аутодепрессантами

(амитриптилином, мелипрамином, имипрамином, доксепином, трансамином, мапротилином, номифензином и др.)

◄

Диагностика

При коротком времени действия (до 4-6 ч) определяется гипертензия. де­лирий. сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение ком­плекса 9К8 на ЭКГ (хинидиноподобное действие трициклических антиде-прессантов), судорожный синдром.

При длительном действии (более 24 ч) — гипотензия. задержка мочи, ко­ма. Всегда — мидриаз. сухость кожного покрова, расширение комплекса ОК8 на ЭКГ: Антидепрессанты. серотонино-блокаторы: флюоксентин (прозак), флювоксамин (пароксетин) самостоятельно, или в сочетаниис анальгетика-ми могут вызывать “злокачественную” гипертермию.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма. При гипертензии и возбуждении:

— препараты короткого действия, с быстро наступающим эффектом: га-лантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% — 4,0-8,0 мл, внутривенно;

— препараты длительного действия: аминостигмин 0,1% — 1,0-2,0 мл внутримышечно;

— при отсутствии антагонистов — противосудорожные средства: рела-ниум (седуксен), 20 мг на — 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно;

или натрия оксибутират 2,0 г на — 20,0 мл 40,0% раствора глюкозы внутри­венно, медленно);

— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбоната 4% 300,0 (400,0) внутривенно. капельно — он — антидот хшшдшюподобного действия антидипрессантов!

— при отсутствии натрия гидрокарбоната — трисоль (дисоль. хлосоль) по 500.0 мл внутривенно, капельно.

При выраженной артериальной гипотензии:

— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно.капельно;

— норадреналин 0.2% 1.0 мл (2,0) в 400 мл 5-10% раствора глюкозы вну­тривенно, капельно, повышать скорость введения до стабилизации АД.

Примечание:

Критерий по которому судят о достаточности введения, натрия гидрокарбо­ната шляется комплекс ©КЗ (при увеличении рН крови он должен сокращаться до нормальных величин—0,1 с).

Расширение комплекса ©КЗ более 0,12с — предвестник развития судорожно­го синдрома и нарушений ритма сердца. — вводить аминостигмин нежелательно!

При резистентной к лечению гипотензии стабилизацию гемодинамики прово­дить комбинацией норадреналина 0,2% — 1.0 (2.0) мл в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно+допмин 200мг в 400,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации АД на минимально возможном уровне. Эффективна гемосорбция.

Отравления психостимуляторами

(амфетамины — экстази, Ева, Адам, МПТП и др., эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин. а также эуфиллин).

◄

Диагностика

Характерны: тревожный взгляд, двигательное и психическое возбужде­ние, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикардия, боли в сердце (кокаин), гипертензия, гипертермия, судорожный синдром.

Отравления психостмуляторами могут вызывать фибрилляцию желу­дочков, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественную гипертермию до 41°С.

Применение сверхвысоких доз “синтетических” амфетаминов (экстази) вызывает развитие особого состояния, когда больной находится в сознании, но не в состоянии двигаться и говорить.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма:

— при возбуждении: реланиум по 2,0-4,0 мл внутривенно, до купирова­ния возбуждения.

_ при выраженной гипертензии: нитроглицерин (по 1-2 табл. под язык при горизонтальном положении больного) или коринфар (по 10,0-20,0 мг под язык при горизонтальном положении больного), или фентоламин (по 0,5 мл на 40% — 20.0 раствора глюкозы, внутривенно медленно под контролем ар­териального давления).

В-адреноблокаторы (обзидан, тразикор), клофелин, холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы (пентамин) и натрия оксибутирата —не применять!

ОТРАВЛЕНИЯ КЛОФЕЛИНОМ

Диагностика

◄

Для отравления характерны: развитие симпатолитического синдрома (угнетение ЦНС до комы 1, брадикардия. гипотензия, гипотония мышц; тен­денция к миозу, сухость во рту. отсутствие сухости кожного покрова).

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при угнетении сознания: налоксон по 1-2 мл 0,5% раствора внутри­венно. на 20,0 мл 40% раствора глюкозы, или церукал перорально 1-2 табл. (10-20 мг), при отсутствии сознания — внутривенно капельно до 100.0 мг на 400.0 мл 5% раствора глюкозы:

— при брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно на 20,0 мл 40% рас­твора глюкозы:

— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-60 мг, внутривен­но, до стабилизации артериального давления. Инфузионная терапия:

— реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно;

— 0,9% раствор натрия хлорида 400,0 мл внутривенно капельно

— аскорбиновая кислота 5% 5,0 (10.0) мл, внутривенно струйно.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Примечание

Церукал, атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце на 20,0 40% раствора глюкозы.

Возможен ортостатический коллапс — госпитализация больного в горизон­тальном положении.

ОТРАВЛЕНИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

(ИЗОНИАЗИДОМ. ФТИВАЗИДОМ, ТУБАЗИДОМ)

◄

Диагностика

Характерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглуше-ния. вплоть до комы. метаболический ацидоз. Всякий судорожный синдром, резистентный к лечению бензодиазепинами, должен настораживать на от­равление изониазидом.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при судорожном синдроме: пиридоксин до 10 ампул (5 г). внутривен­но капельно на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; реланиум 2,0 мл, вну­тривенно. до купирования судорожного синдрома.

При отсутствии результата — миорелаксанты антидеполяризующего дей­ствия (ардуан 4 мг), интубация трахеи, ИВЛ.

Выполнить пункт 3 общего алгоритма.

Начать инфузонную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% 300,0 мл внутривенно, капельно;

— глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно, капельно. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно. капельно.

Эффективна ранняя детоксикационная гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЯ “ЧЕМЕРИЧНОЙ ВОДОЙ”

(АЛКАЛОИДАМИ ВЕРАТРИНА)

◄

Диагностика

Характерны: мидриаз, брадикардия, гипотензия, гипергидроз, гиперса-ливация, неукротимая рвота, нарушение сознания при длительном времени действия, ярко выраженные ортостатические явления.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при брадикардии: атропин по 1 мг, внутривенно, до нормализации ЧСС;

— при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-90 мг внутривенно;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию: реополиглюкин 400,0 мл, внутривенно, капельно.

Транспортировка больного в горизонтальном положении.

УКУСЫ ЗМЕЙ

(ГАДЮКИ ОБЫКНОВЕННОЙ)

◄

диагностика

Характерны: боль, нарастающий отек, гиперемия, “ранка”, с участком некроза или без него в месте укуса. Слабость, сонливость, головная боль, су­дороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии (или сен­сибилизации больного).

Разрезов (прижигании) ранки не проводить, содержимое не отсасывать. новокаином и адреналином не обкалывать!

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма:

— димедрол 1% 1,0 внутримышечно (пипольфен. супрастин);

— преднизолон по 30-90 мг внутримышечно:

— иммобилизация укушенной конечности;

— цитирование ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса:

— вести специфическую моно-, поливалентную сыворотку в дозе 500-1000 Ед внутримышечно.

Начать инфузионную терапию: глюкоза 5% 400 мл внутривенно. При артериальной гипотензии: реополиглюкин 400.0 мл внутривенно.

капельно.

ОТРАВЛЕНИЯ ЯДАМИ ПРИЖИГАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ

(КИСЛОТАМИ. ЩЕЛОЧАМИ. ОКИСЛИТЕЛЯМИ, СУЛЕМОЙ И ДР.)

◄

Диагностика

Характерны: ожоги кожи, ротостотки, гортани, пищевода, желудка, кро­вотечение, болевой синдром, бронхоспазм, нарушение дыхания, глотания, гиперсаливация, рвота, диарея, угнетение сознания, метаболический аци­доз, гемолиз.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при болевом синдроме: фентанил 0.1 мг (буторфанол 2 мг, промедол 30 мг) внутривенно медленно или дробно;

— противоотечная терапия: преднизолон по 30-120 мг внутривенно; ла-зикс 20,0 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).

— антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие сред­ства: атропин 0.1% — 1-2 мл внутривенно, димедрол 1% 1мл внутривенно кальция глюконат 10% 10 мл внутривенно, эуфиллин 2.4% 10 мл внутри­венно.                                                        ]

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% 300 (400), внутривенно капельно;

— трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно.

— изотонический раствор 400 мл внутривенно капельно;

Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Промывание желудка ТОЛЬКО ЧЕРЕЗ ЗОНД1 Примечание

Желудок промывать холодной водой до нейтральных промывных вод. Наличие мочи бурого или красного цвета свидетельствует о резорбтивном действии и гемолизе эритроцитов, что может вызвать развитие ОПН. Лазикс вводить только после полноценной гемодшаоции.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

(КАРБОФОС. ХЛОРОФОС)

◄

Диагностика

Характерны: угнетение сознания до глубокой комы, судорожный синд­ром, миофибрилляции. миоз, гипергидроз, гиперсаливация. бронхорея, рво­та, диарея, специфический запах от больного и его рвотных масс.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— при холиномиметическом синдроме (см. приложение): атропин 0,1%, внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до явлений переатропиниза-ции (появление тенденции к расширению зрачков, купирование основных проявлений холиномиметического синдрома).

— реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, аллоксим);

легкая степень 15% 1 мл, внутривенно;

средняя степень 15% 2 мл, внутривенно;

тяжелая степень 15% 3 мл. внутривенно. Выполнить пункт 3 общего алгоритма. Начать инфузионную терапию:

— глюкоза 5% (10%) 400 мл внутривенно капельно;

— натрия хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно;

— панангин по 10,0 мл, внутривенно с раствором глюкозы.

Ингаляция кислородом.

Примечание

Категорически запрещается назначать сердечные гликозиды, ^-адреноблока-гпоры, блокаторы каналов кальция, миорелаксанты деполяризующего типа дейст­вия (дитилин), а также ощелачивающие плазму растворы.

Эффективна детгюксикационная гемосорбция.

ОТРАВЛЕНИЯ ХЛОРИРОВАННЫМИ УГЛЕВОДОРОДАМИ

(ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫЙ УГЛЕРОД. ДИХЛОРЭТАН. ТРИХЛОРЭТИЛЕН).

◄

Диагностика

Характерны: угнетение сознания, вплоть до наркотической комы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение артериального давления до коллап­са, кожные покровы с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер.

В динамике клинической картины возможен период “мнимого благополу­чия” в виде улучшения сознания, с последующим развитием комы.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма;

— выполнить пункт 3 общего алгоритма:

— фармакологическим антидотом является левомицетина гемисукци-нат (по 1.0 г внутривенно, на 10,0 мл 0,9 раствора натрия хлорида, + 1.0 г внутримышечно на 5,0 мл 0,5% раствора новокаина).

Начать инфузионную терапию:

— полиглюкиндо 1,0 л внутривенно капельно:

— гемодез 400,0 мл внутривенно капельно;

— ацесоль 400,0 мл внутривенно капельно (хлосоль, трисоль):

— глюкокортикоиды: преднизолон 60-120 мг внутривенно, гидрокорти-зон до 1,0 г внутривенно;

— натрия тиосульфат 20% 20 мл внутривенно. Примечание: Молоко, масло в желудок не вводить.

ОТРАВЛЕНИЯ ТОКСИЧЕСКИМИ СПИРТАМИ

(МЕТАНОЛОМ, ЭТИЛЕНГЛИКОЛЕМ. ЦЕЛЛОСОЛЬВАМИ)

◄

Диагностика

Характерны: эффект опьянения, снижение остроты зрения (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длитель­ной экспозиции), угнетение сознания до глубокой комы, декомпенсирован-ный метаболический ацидоз.

Неотложная помощь

— выполнить пункт 1 общего алгоритма:

— выполнить пункт 3 общего алгоритма:

Фармакологическим антидотом метанола, этиленгликоля и целлосоль-вов является этанол.                                                ,

Начальная терапия этанолом (доза насыщения на 80 кг массы тела боль­ного, из расчета 1 мл 96% раствора спирта на 1 кг массы тела). Для этого 80 мл 96% спирта развести водой напополам, дать выпить (или ввести через зонд). При невозможности назначения спирта рег оз 20 мл 96% раствора спирта растворяют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный спиртовый раствор глюкозы вводят в вену со скоростью 100 капель/мин (или 5 мл раствора в мин).

Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% 300 (400) внутривенно, капельно;

— ацесоль 400 мл внутривенно, капельно:

— гемодез 400 мл внутривенно. капельно.

При передаче больного в стационар указать дозу, время и путь введения раствора этанола на догоспитальном этапе для обеспечения поддерживаю­щей дозы этанола (100 мг/кг/час).

ОТРАВЛЕНИЯ ЭТАНОЛОМ

◄

Диагностика

Определяются: угнетение сознания до глубокой комы, гипотензия, гипо­гликемия. гипотермия, нарушение ритма сердца, угнетение дыхания. Гипо­гликемия. гипотермия приводят к развитию нарушений ритма сердца. При алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следст­вием сопутствующей черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).

Неотложная помощь

— выполнить пункты 1-3 общего алгоритма:

— при угнетении сознания: налоксон 2 мл + глюкоза 40% 20-40 мл + ти-амин 2.0 мл внутривенно медленно. Начать инфузионную терапию:

— натрия гидрокарбонат 4% 300-400 мл внутривенно капельно;

— гемодез 400 мл внутривенно капельно;

— натрия тиосульфат 20% 10-20 мл внутривенно медленно;

— унитиол 5% 10 мл внутривенно медленно;

— аскорбиновая кислота 5 мл внутривенно;

— глюкоза 40% 20,0 мл внутривенно.

При возбуждении: реланиум 2,0 мл внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

ПРИЛОЖЕНИЯ:

◄

1. Клиническая характеристика медиаторных синдромов 'симпатические” синдромы:

— “адренергический синдром”: мидриаз, зрачки не изменены, гипертен-зия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении а-адренергических сис­тем), тахикардия (при возбуждении р-адренергических систем), тоны серд­ца громкие, ритм галопа, 3-й тон на аорте, на верхушке, аорте, стволе легких;

— сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении алфа-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.

Токсические агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе дей­ствия), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфета-мины, эуфиллин, кофеин, фенциклидин, Ь80, тиреоидные гормоны.

— •симпситюлитический синдром” (миоз, гипотензия, брадикардия, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхания, перистальтика кишечника снижена, гипотония мышц).

Агенты: симпатолитики, клофелин. р-адреноблокаторы, блокаторы кана­лов кальция, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действия).

“Парасимпатические” синдромы:

◄

— чхолинергический синдром” (миоз, спазм аккомодации, брадикардия, тахикардия, тоны сердца глухие, бронхорея, хрипы в легких, диарея, влаж­ная кожа, слизистые, лакримация. саливация, дефекация, уринация, миофи-брилляции, судороги).

Агенты: ФОС. инсектициды — карбаматы.

— антихолинергический синдром' (возбуждение/ ажитация) делирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия,'тоны сердца усилены, 3-й тон на аорте, нормотензия. слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая (увеличение температуры тела у детей) перистальтика ки­шечника снижена, нарушение оттока мочи.

Агенты: антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики седатив-ные, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

◄

2, Мнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состоянии, которые необходимо дифференцировать с острыми отравлениями

А — алкоголь

Т — травма

О — отравление

М — метаболические нарушения

И — инфекция

К — окись углерода (карбон)

Фармакологическая диагностика токсической комы: налоксон (2мг) + глюкоза (25 г) + тиамин (100 мг) внутривенно — оказывают пробуждающий эффект при отравлении оплатами, клофелином. этанолом.

◄

3. Токсические агенты, при отравлении которыми, могут наблюдаться симптомы “острого живота”

— холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства — сердечные гликозиды, резерпин, отравления грибами:

— отравления ботулиническим токсином;

— тяжелыми металлами (свинец, мышьяк, ртуть); яд паука “черная вдова”;

— тиазидные диуретики:

— стероидные гормоны:

— азатиоприн: коррозивные яды;

— оральные контрацептивы:

— антикоагулянты.

◄

4. Препараты и яды, плохо абсорбируемые карболеном

Железо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол (и другие спирты), этиленгликоль, фторированные углеводороды.

◄

5. Препараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника

Железо, литий: таблетки препаратов с медленно высвобождающейся суб­станцией: таблетки, образующие безоары (мепробамат, железо); яды, совер­шающие энтерогепатический цикл (эуфиллин, карбамазепин. морфин и др.), наркотики, транспортируемые в презервативах.

◄

6. Токсические соединения и их признаки

ПРОЧИЕ ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ

Ожоги

◄

Ожоги возникают в результате повреждения покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими вещества­ми и ионизирующей иррадиацией.

Диагностика

При диагностике ожогов различают 4 степени:

1 степень — покраснение и отек кожи.

2 степень — отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Дно пузырей ярко-розовое, очень болезненное.

3 степень га” — повреждение кожи до сосочкового слоя. Формируется тонкий светло-коричневый или белесый струп. Возможно образование пузы­рей с бледно-розовым дном. Отмечается снижение болевой чувствительно­сти.

3 степень "б" — гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). Ожоги представлены плотными струнами, через который про­свечивает рисунок тромбированных вен. Болевая чувствительность отсутст­вует.

4 степень — гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

Площадь ожога определяют по правилу “девяток” или “ладони”. Поверх­ность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

— голова, шея                           9%;                   I

— верхняя конечность                     9%;

— нижняя конечность                    18% (9%х2);

— задняя поверхность туловища            18% (9%х2);

— передняя поверхность туловища          18% (9%х2);

— промежность,                          1%;                   • Площадь ладони пострадавшего составляет 1% поверхности тела. Госпитализации подлежат пострадавшие с:                          '

— ожогами 2 степени на площади более 10%:                       {

— ожогами 3“а” степени на площади более 3-5%:                    |

— ожогами 3“б”-4 степени;                                        |

— ожогами лица, кистей, стоп, промежности;

— электротравмой и электроожогами:

Неотложная помощь При термических ожогах необходимо:

— как можно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;

— охладить обожженную поверхность водой (20-25°С) в течение 10 мин;

— при ожогах кистей снять кольца с пальцев (опасность ишемии!);

— наложить асептическую повязку (при обширных ожогах — использо­вать стерильную простыню);

— ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики);

— госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

Обработка ран какими-либо мазями, аэрозолями, красителями до по­ступления больного в стационар не рекомендуется.

При электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, выви­хи и переломы костей. При жалобах на боли в конечности необходима транс­портная иммобилизация.

При химических ожогах для удаления агрессивной жидкости обожжен­ную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.

ПОМНИТЕ! Эффеюпивность первой помощи при химических ожогах тем выше, чем раньше она оказана.

Термоингаляционные поражения дыхательных путей

◄

Термоингаляционная травма возникает в результате прямого поврежде­ния дыхательных путей пламенем, горячим воздухом, паром и токсически­ми продуктами горения.

Диагностика

Обычно термоингаляционные поражения возникают при пожаре в за­мкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем по­мещении) и часто сочетаются с ожогами кожи.

Выделяют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические пора­жения нижних дыхательных путей продуктами горения. Последние протека­ют особенно тяжело: нередко приводят к развитию острой дыхательной не­достаточности и смерти пострадавшего.

Клиническая картина термоингаляционной травмы в первые часы от­мечается неопределенностью. Предположить поражение дыхательных пу­тей можно, если известно, что:

— ожог вызван паром или пламенем;

— ожог получен в замкнутом пространстве:

— имеется ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. Диагноз подтверждается если:

— обгорели волосы в преддверии носа;

— обожжены небо и задняя стенка глотки;

— имеются следы копоти на языке и слизистой зева;

— нарушена фонация и больные жалуются на охриплость голоса;

— отмечается кашель с мокротой черного цвета:

— имеются одышка, цианоз, затруднение дыхания, нарушение сознания.

Окончательно диагноз должен быть уточнен при помощи прямой ларино-госкопии.

Неотложная помощь

Лечение термоингаляционных поражений включает в себя адекватную оксигенацию, мероприятия по обеспечению проходимости дыхательных пу­тей и заместительную инфузионную терапию. Оксигенотерапия вначале проводится 100% увлажненным кислородом через маску ингалятора. При на­растании отека гортани показана интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ. В редких случаях может потребоваться конико- или трахеотомия. Пациент с термоингаляционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофиль­ной больницы.

Во время транспортировки проводится инфузия лактасола со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактасола необходимо осуществлять переливание любого имеющегося раствора из расчета: кристаллоидные растворы 2 л/ч у взрослых или коллоидные растворы (реополиглюкин) в половинном объеме.

Опасности и осложнения

— лариногоспазм;

— бронхоспазм;

— отек легких;

— острая сердечно-сосудистая недостаточность.                     .

Ожоговый  шок

◄

Ожоговый шок — острое гиповолемическое состояние, возникающее в ре­зультате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

Диагностика

У взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключая ожог 1 степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3“б”-4 ст.) превышает 10%. У стариков и де­

тей шок возникает при меньшей площади поражений. Ожоговый шок про­является острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением пе­риферического кровообращения, олиго-анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. Указанная симптоматика развивается посте­пенно, поэтому для постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироваться, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.

Неотложная помощь

Неотложные мероприятия при ожоговом шоке включают в себя замести­тельную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. Во время транспортировки производится внутривенная инфузия кристаллоидных пре­паратов (лактасол, Рингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. При отсутствии лактаксола могут вводиться любые кристаллоидные растворы, 5% глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекулярные декстраны (реопо-лиглюкин) 400-800 мл.

Оксигенотерапия производится через маску ингалятора 100% кислоро­дом.

Пациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогово­го центра или многопрофильной больницы.

Медикаментозная терапия производится только внутривенно и включа­ет в себя:

— обезболивающие средства (аналгин, торадол, трамал);

— кортякостероидные гормоны (30-60 мг преднизолона);

— седативные средства (седуксен, реланиум);

— антигистаминные препараты (дипразин, димедрол)

ПЕРЕГРЕВАНИЕ

◄

Перегревание — значительное повышение температуры тела под влияни­ем внешних тепловых факторов, приводящее к расширению сосудов, гипер-вентиляции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. В результате формируется дегидратация по гипертоническому типу со снижением ОЦК за счет плазменного объема, падение производительности сердца, перифери­ческого сосудистого тонуса и уровня артериального давления, церебральная гипоксия с судорогами.

Диагностика

В анамнезе — длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего. Сильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потеря сознания различной степени —

вплоть до коматозного состояния. Температура тела до 40оС и выше; кожные покровы — сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. Дыхание частое, поверхностное. Тоны сердца глухие; пульс резко учащен, уровень артериального давления снижен.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— снятие воздействия высоких температур на организм пострадавшего:

— устранение гипертермии физическими средствами и медикаментоз­ным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ОЦК и повы­шение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в про­хладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознания);

— обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

— при уровне АД ниже критического: пункция или катетеризация пери­ферической вены;

— полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль. ацесоль, лактасол и т. д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкинн — струйно внутривенно до систолического АД выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем — капельное введение;

— анальгин 50% — 2,0 мл внутривенно;

— пиробутол 5% — 5.0 внутривенно;

— дроперидол 0,25% или аминазин 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;

— глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, ги-дрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно;

при отсутствии эффекта от инфузионной терапии (систолическое АД ниже 70 мм рт.ст.) — внутривенно капельно вазопрессоры (норадреналин, меза-тон и др.) повторное введение глюкокортикоидных гормонов.

При судорогах, седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг массы тела, натрия окси-бутират 20% раствор — 60-80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал на­трия 1-2% раствор — 100-200 мг внутривенно, дилантин — 250 мг (5,0 мл) внутривенно; при агональном состоянии и клинической смерти: базовая сердечно-легочная реанимация.

Транспортировка производится при предельной степени перегревания, неэффективности проводимой терапии.

ПЕРЕОХЛАЖДЕНИЕ

◄

Состояние больного, клиническая картина и необходимый объем неот­ложной помощи зависят от стадии (степени) переохлаждения. 1 стадия — адинамическая

Пострадавший заторможен. Речь затруднена, скандирована. Скованность движений, мышечная дрожь. Сохраняется ограниченная способность к са­мостоятельному перемещению.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защи­тить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассив­ное наружное согревание — одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обыч­ное одеяло или использовать специальное одеяло для пассивного согревания. имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космиче­ское” одеяло).

Ввести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3-5 мл 5% рас­твора аскорбиновой кислоты.

При возможности — горячий сладкий чай, кофе. При дальнейшей транс­портировке. в полевых условиях иногда возможно использование крепких алкогольных напитков, например, до 100 мл водки. Однако, в связи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки воз­можно только в тех случаях, когда дальнейшее охлаждение исключено. В про­тивном случае, использование алкоголя приведет к углублению гипотермии.

В случае дальнейшей транспортировки (сельская местность) — использо­вать активное наружное согревание (см. ниже).

Исключить физическую активность пострадавшего — переноска на но­силках.

2-я стадия — ступорозная

Пострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто — не контак­тен. Бледность кожных покровов, мраморный рисунок. Выраженная ригид­ность мускулатуры — характерная поза “скрючившегося человека”. Само­стоятельные движения невозможны. Брадикардия, гипотензия. Дыхание редкое, поверхностное.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять мокрую одежду, защи­тить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.

Начать пассивное наружное согревание — одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное одеяло или использовать специальное одеяло для пас­сивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло).

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие па­кеты. грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции круп­ных сосудов.

Эффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40-42° С растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.

При отсутствии подогретых растворов — холодные растворы не вливать!

Если пострадавший в состоянии глотать — обильное горячее питье: слад­кий чай, кофе. Алкогольные напитки запрещены.

В случае длительной транспортировки в стационар (сельская мест­ность) — активное согревание должно быть начато на промежуточном эта­пе — ближайший медпункт, жилой дом. ферма и т.п. Если во время предсто­ящей дальней транспортировки не представляется возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждения, ак­тивное согревание должно проводиться на промежуточном этапе до подъе­ма температуры в прямой кишке до 34-35° С.

Наиболее быстро и эффективно наружное согревание достигается при помещении пострадавшего в ванну с горячей водой.

Следует помнить, что активное согревание может сопровождаться разви­тием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Для стабилизации ге-модинамики — инфузия раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% глюкозы, изотонического раствора или реополиглюкина.

В период транспортировки и согревания необходим тщательный кон­троль гемодинамики.

3-я стадия — судорожная или коматозная

Сознание отсутствует. Реакция зрачков на свет резко ослаблена или утра­чена. Тризм жевательной мускулатуры. Тонические судороги. Выраженная брадикардия — определение ЧСС проводить не менее 30 с! Гипотония, ча­ще —АД не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, возможны пато­логические ритмы дыхания типа Чейн-Стокса.

Неотложная помощь

Предотвратить дальнейшее охлаждение — снять одежду, защитить от ве­тра. внести в теплое помещение или автомашину. Начать пассивное наруж­ное согревание — завернуть в обычное одеяло или использовать одеяло для пассивного согревания, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое “космическое” одеяло)

Начать активное наружное согревание: использовать согревающие па­кеты. грелки, бутылки с горячей водой и т.п., разместив их в проекции круп­ных сосудов.

Выполнить интубацию трахеи. Начать ИВЛ 100% кислородом. Выполне­ние интубации трахеи может быть технически затруднено в связи с тони­ческим судорожным сокращением мускулатуры. Для облегчения — пред­

варительное введение седуксена 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натрия в дозе 100 мг\кг. В крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действия (дитилин, листенон и т.п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.

Начать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогре­тых до 40-42°С растворов глюкозы, изотонического раствора и реополиглю­кина. Холодные растворы не вливать/

Возможно использование активного согревания путем промывания же-лудка (лаваж) водой с температурой 40-42°С или помещение пострадавшего в ванну с горячей водой.

Помнить!

Повышение температуры тела приводит к восстановлению активноси фер­ментных реакций и повышению метаболических потребностей. При исходно глу­бокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболичес­кое обеспечение тканей происходит, медленнее, чем восстановление температуры. Быстрое согревание, без учета адекватности восстановления, кровотока в тка­нях, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

В связи с этим, при глубокой гипотермии начальная температура воды в согре­вающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на. 10-1УС и повышаться не быстрее, чем на 5-10° С в час до температуры воды 40-42°С.

Целесообразность проведения активного согревания на догоспитальном этапе определяется в каждом конкретном случае, прежде всего, сходя из сроков транс­портировки в стационар и имеющихся возможностей.

При остановке кровообращения, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. раздел 'Внезапная смерть”). На фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать пострадавшего в ста­ционар. Увеличить интервалы между введением лекарственных препаратов.

ОТМОРОЖЕНИЕ

◄

Отморожение является результатом местного воздействия холода. Веду­щим фактором в патогенезе являются сосудистые изменения. Длительный сосудистый спазм с нарушениями микроциркуляции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.

В течении отморожения выделяют два периода — скрытый и реактив­ный.

Скрытый период — период гипотермии. Глубину поражения установить нельзя. Заподозрить отморожение можно по наличию локального побеле-ния кожи и отсутствия болевой чувствительности.

Неотложная помощь

— прекратить дальнейшее охлаждение;

— устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и на­рушающие кровоток;

— провести массаж пораженного участка; запрещается растирание снегом!

— наложить сухую согревающую асептическую повязку;

— дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед гепа-рина (при отсутствии общепринятых противопоказании).

В случае предстоящей транспортировки в стационар (сельская местность) выполнить на промежуточном этапе:

— активное наружное согревание водой с температурой 40-42° С:

— инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со ЮОмгтрентала:

— восстановление кровотока сопровождается выраженным болевым синдромом, что требует введения аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда снижения скорости согревания, путем использования воды с более низкой температурой.

Рестстпианьш период — наступает через несколько часов после согрева­ния. Характерные признаки — боль, отек. гипертермия с цианотичньш от­тенком, появление пузырей.

Помощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической по­вязки и симптоматическую терапию.

Госпитализация в отделение общей хирургии или термических поражений.

ПОРАЖЕНИЕ ЭЛЕКТРОТОКОМ

◄

Поражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проходящего через тело пострадавшего, пути его распространения, продол­жительности воздействия и состояния организма.

Необходимо иметь ввиду.

— чем выше напряжение тока в электросети, тем выше сила тока прохо­дящего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

— снижение электрического сопротивления в месте вхождения электро­тока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токо-несущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проходящего тока при одном и том же напряжении в сети и, соответственно, увеличить по­вреждающее действие:

— путь распространения тока через тело пострадавшего получил назва­ние “петля тока”; наиболее опасны петли, проходящие через сердце (напри­мер, левая рука — правая рука) или головной мозг (голова — рука).

Неотложная помощь

1 степень

Направление в стационар для наблюдения в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в связи с возможностью раз­вития отсроченных осложнений.

2 степень

— ЭКГ, мониторный контроль ритма:

— при наличии значимой экстрасистолии — введение лидокаина внут­ривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающая доза: внутри­мышечно, от 3 до 5 мг/кг (см.раздел “Неотложная помощь при аритмиях”!).

3 степень

— ЭКГ. мониторный контроль ритма:

— оксигенотерапия:

— катетеризация периферической вены;

— противоаритмическая терапия (см.раздел “Инфаркт миокарда. Специ­альные меры профилактики фибрилляции желудочков”);

— пирацетам — внутривенно, 10 мл 5% раствора;

— введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин “Е” — внутри­мышечно, 2 мл; рибоксин — внутривенно, 10-20 мл или солкосерил (актове-гин) — внутривенно, 2-4 мл:

— по показаниям — противосудорожная терапия: введение внутримы­шечно 10 мл 25% раствора сульфата магния и/или внутривенно седуксен 10мг.

4 степень

— мониторный контроль ритма;

— катетеризация периферической вены;

— интубация трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции;

— коррекция аритмий, профилактика фибрилляции желудочков;

— введение аниоксидантов/антигипоксантов;

— противосудорожная терапия — по показаниям:

— при снижении систолического АД ниже 80 мм рт.ст.— инфузия 200 мг дофамина в 400 мл 5-10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, до­статочной для поддержания систолического АД на уровне 80-100 мм рт.ст.

УТОПЛЕНИЕ

◄

В основе утопления лежит аспирация жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. По виду и причинам утопления различают: истинное (пер­вичное, “мокрое”), асфиксическое (“сухое”), “синкопальное” и вторичное утоп­ление. При истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). Различают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими осо­бенностями. Однако уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического дав­ления в альвеолах и сосудах малого крута кровообращения и характер пато­логических изменений в организме (независимо от типа воды) сводится к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии. гиповолемии и крайней степени гипоксии.

Асфиксическое утопление характеризуется стойким ларингоспазмом вследствие попадания небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. “Ложнореспираторные” вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеолярное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с об­разованием стойкой пушистой пены, заполняющей дыхательные пути.

При синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от пер­вичной рефлекторной остановки сердца и дыхания при резком перифериче­ском сосудистом спазме вследствие попадания даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

Вторичное утопление возникает во время транспортировки и на госпи­тальном этапе после выведения пострадавшего из состояния клинической смерти. Характеризуется резким ухудшением состояния в связи с повтор­ным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недоста­точности и присоединившейся тяжелой пневмонии.

Диагностика

В анамнезе — погружение в воду. В начальном периоде истинного утоп­ления извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Неадекватная реакция на обстановку: пострадавшие пытаются встать, уйти, отказывают­ся от медицинской помощи. Кожные покровы и видимые слизистые циано-тичны. дыхание шумное с приступами кашля. Пшертензия и тахикардия быстро сменяются гипотонией и брадикардией. Часто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

В агональном периоде истинного утопления сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращения. Кожные покровы резко цианотичные, холодные. Изо рта и носа — пенистая жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. Т^изм жевательной му­скулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы вялые.

В период клинической смерти при истинном утоплении — дыхание и сер­дечная деятельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагиру­ют. Для асфиксического и “синкопального” утопления характерны ранее на­ступление агонального состояния или клинического смерти.

Дифференциальная диагностика

Утопление следует дифференцировать от “криог-шока, переохлаждения и смерти в воде.

Неотложная помощь

Основные принципы: устранение последствий психической травмы, пере­охлаждения и кислородотерапия в начальном периоде утопления: базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапия отека легких, го­ловного мозга.

Устранение последствий психической травмы и переохлаждения

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены:

— седуксен (реланиум) 0.2 мг/кг массы тела внутривенно;

При отсутствии эффекта:

— натрия оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно:

— активное согревание пострадавшего Кислородотерапия

— 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингалятора;

— через 15-20 мин от начала кислородотерапии — антиоксиданты:

— унитиол 5% раствор — 1 мл/кг внутривенно, аскорбиновая кислота 5% раствор — 0.3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом. альфа-токофе-рол — 20-40 мг/кг внутримышечно;

— при клинических признаках острой дыхательной недостаточности — вспомогательная или искусственная вентиляция легких 100% кислородом с помощью мешка Амбу или ДП-10.

Инфузионная терапия направлена на устранение гемоконцентрации. дефицита ОЦК и метаболического ацидоза:

— реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5—10% рас­твор глюкозы — 800-1000 мл внутривенно;

— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Мероприятия по борьбе с отеком легких и головного мозга

— преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокор-тизон, дексазон в соответствующих дозах;

— натрия оксибутират — 80-100 мг/кг (60-70 мл;

— антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин. димедрол) — 1-2 мл внутривенно;

— м-холитолитики (атропин, метацин) — 0.1% раствор — 0,5-1 мл вну­тривенно:

Базовая сердечно-легочная реанимация при агональном состоянии и кли­нической смерти.

Особенности при утоплении:

— не следует пытаться удалить воду из дыхательных путей:

— как можно раньше — перевод на искусственную вентиляцию легких;

— ИВЛ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбиновая кислота, а-токоферол, солкосерил);

— к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выве­дения пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами ИВЛ (“рот-ко-рту”, мешком Амбу, ДП-10 и т.д.).

— транспортировка в стационар.

Госпитализируются все пострадавшие ввиду возможного развития “вто­ричного” утопления.

СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ АСФИКСИЯ

◄

Странгуляционная асфиксия — одна из разновидностей острого нару­шения проходимости дыхательных путей, возникающая при прямом сдавле-нии трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. Характеризуется быстро насту­пающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расшире­нием с глубокими нарушениями мозгового кровообращения, диффузными кровоизлияниями в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефа-лопатии.

Диагностика

Наличие на шее странгуляционной борозды. Отсутствие сознания, резкое двигательное возбуждение, напряжение всей поперечнополосатой мускула­туры. Иногда почти непрерывные судороги. Кожный покров лица цианоти-

чен, петехиальные кроизлияния в склеры и конъюнктивы. Дыхание уча­щенное, аритмичное. Артериальное давление повышено, тахикардия. На ЭКГ постгипоксические изменения миокарда, расстройства ритма, нару­шения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

Неотложная помощь

Основные принципы:

— освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

— срочная дыхательная или, при необходимости, базовая сердечно-ле­гочная реанимация (при отсутствии признаков биологической смерти);

— искусственная вентиляция легких 100% кислородом:

— антиоксидантная. противосудорожная и антикоагулянтная терапия. При сохраненной удовлетворительной сердечной деятельности (уровень АД выше критического) при судорогах:

— натрия оксибутират 20% — 10 мл + 1%,тиопентал натрия (или гексе-нал) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг внут­ривенно, натрий оксибутирата 20% раствор — 80-100 мг/кг внутривенно;

— срочная эндотрахеальная интубация на спонтанном дыхании без ми-орелаксантов или с миорелаксантами (для реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

— искусственная вентиляция легких (или вспомогательная вентиляция) 100% кислородом:

— пункция или катетеризация периферической или центральной вены;

— реополиглюкин (реомакродекс) или полиглюкин —глюкоза 5-10% рас­твор 400 мл внутривенно;

антиоксиданты внутривенно:—унитнол 5% раствор — 1 мл/кг, аскорби­новая кислота 5% раствор — 0,3 мл/кг,; солкосерил — 2-4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин Е) — 20-40 мг/кг внутримышечно; гепарин 5000 ЕД. внутривенно. преднизолон 60-90 мг внутривенно.

При остановке кровообращения:

— уровень АД ниже критического или не определяется;

Базовая сердечно-легочная реанимация после восстановления сердечной деятельности:

— продолжать ИВЛ 100% кислородом;

— натрия гидрокарбонат 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно струйно;

— реополиглюкин (реомакродекс);

— полиглюкин;

— 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии опре­деляется длительностью транспортировки в стационар);

— седуксен (реланиум) — 0,2 мг/кг (2-4 мл);

— натрия оксибутират 20% р-р 80-100 мг/кг (40-6 0 мл);

При появлении судорог:

— натрия оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше) или ди-лантин — 250 мг (5 мл) внутривенно медленно:

— антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

— преднизолон (метилпреднизолон) — 60-90 мг внутривенно;

— гепарин — 5000-10 000 Ед в одном из плазмозамещающих растворов;

— транспортировка в стационар с продолжающейся ИВЛ и инфузионной терапией.

СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛВНИЯ

◄

Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вследствие поступ­ления в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия. плазмопотеря и сгущение крови, миоглобину-рия. острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения лег­ких, и как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.

Диагностика

В анамнезе — длительное сдавление мягких тканей, психомоторное воз­буждение. сильные боли в поврежденных частях тела, нестабильность ге-модинамики.

Месптно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия и т.д.), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с сероз-но-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые)

Дифференциальная диагностика             > .

СДС следует дифференцировать от острой артериальной и венозной не­проходимости, переломов костей конечностей.

Неотложная помощь

Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности, инфу-зионная терапия, борьба с гиперкоагуляцией.

Обезболивание:

— наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочета­нии с антигистаминными препаратами (внтуримышечно или внутривенно);

наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости:

— аутоанальгезия триленом (не более 0,4 об.% трилена через анальгизеры “трилан” или “трингал”);

— анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через мас­ку наркозного аппарата);

— иммобилизация травмированных конечностей транспортными ши­нами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении: по возможности пе­ред иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от перифе­рии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

Инфузионная терапия

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— внутривенное введение реополиглюкина. полифера, желатиноля 5-10% раствора глюкозы;

— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить под­держание систолического артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст;

— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Борьба с гиперкоагуляцией

— гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмоза­мещающих растворов:

— дезагреганты и реокорректоры (трентал — 50-300 мг (1-6 мл), ком-пламин — 15% раствор 2 мл. курантил — 2-4 мл, папаверин — 2% раствор 2 мл, аспирин — 0,5-1 г);

— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной терапией.

При терминальном состоянии — базовая сердечно-легочная реанимация.

НЕОТЛОЖНЫЕ ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВАХ

ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

◄

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется стать­ями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации “О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в дальнейшем обозначает­ся — Закон) 12]. Приказом МЗ РФ и МВД РФ “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц. страдающих психическими расстрой­ствами” (№ 133/269 от 30 апреля 1997 года) [З]. Приказом МЗ РФ .0 скорой психиатрической помощи” [№ 108 от 08.04.98 года].

Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона, “...под неотлож­ной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направ­ленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в со­стоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинация­ми), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”.

Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) при­менение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиа­тра {см. комментарий кет. 11, 23, 24, 25. 29, 30). их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологиче­ские диспансеры или кабинеты). Частично (в пределах своей компетенции) эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом — психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стаци­онаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а так­же сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройст­ва, а также установление диагноза психического заболевания (по прави­лам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компе­тенцией врача-психиатра.

Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические за­ключения об этом могут выносить предположительно, например: "Острое психическое расстройство?”. В дальнейшем необходима консультация вра­ча-психиатра.

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осу­ществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть ообровольнылш, когда больной сам обращается или не возражает про­тив осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда па­циент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельст­вование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация — в случае, если у него врачом установлено тяжелое психи­ческое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовле­творять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о неоо-бровольнол* освидетельствовании врач принимает только в случаях соот­ветствия состояния критерию “а”. Если же речь идёт о критериях “б” и “в”, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Закон не выделяет ни одного из трёх (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачеб­ного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мо­тивировано описанием психического состояния пациента.

В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого созна­ния [делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место ост­рый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психо-тическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно — во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации при­нятого врачом — психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры при­нуждения.

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б. в) Закона его состояние соответствует".

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружаю­щих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники ми­лиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуще­ствлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.

При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции прини­маются меры по обеспечению сохранности их имущества.

Правовые аспекты, связанные с особенностями работы скорой (неотложной) психиатрической помощи

Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент на­ходится в неблагоприятных бытовых условиях и “тяжёлое психическое расст-

* В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей- психиатров. в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стаци­онар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом — психиатром в приёмном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ “О пси­хиатрической. помощи и гарантиях прав граждан при её оказании”).

ройство” у него соответствует любому из трёх критериев. Когда условия небла­гоприятны [отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий “б”) и пациент с пло­хим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической по­мощи (критерий “в”) становятся опасными для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” статьи 23 Закона совпадают с критерием “а” и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введён в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изло­жили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психи­атрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведения психиатрического освидетель­ствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с дан­ным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая её полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование счита­ется не проведённым, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической по­мощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточнённые в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.

НАПРАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

◄

Выделяют два вида лечебных мероприятий при острых и неотложных состояниях в психиатрии на догоспитальном этапе.

1. Первый связан с тем обстоятельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. В этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, применяется для купирования или уменьшения выраженности психомоторного возбуждения.

Применение психотропных средств для уменьшения аффективной на­пряжённости, схваченности психопатологическими переживаниями, смяг­чения тревоги и страха способствует большей безопасности при транспорти­ровке пациента и приводит к уменьшению использования мер удерживания, фиксации, иммобилизации возбуждённого больного в соответствии с Законом о психиатрической помощи (статья 30, часть 2).

2.Другой вид неотложных лечебных мероприятий связан с необходимостью оказания помощи, не сопровождающейся госпитализацией пациента. Речь идёт о лицах с широким кругом состояний, в том числе не представляющих собой тяжёлого психического расстройства, нуждающихся в неотложной помо­щи психиатра, которая может быть оказана амбулаторно. Сюда относятся, в частности, расстройства непсихотического уровня (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопатиях), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзи-торные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состояний при хронических психических заболеваниях, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

◄

Неотложная психиатрическая помощь оказывается пациентам, кото­рые нередко страдают тяжелыми психическими расстройствами и по свое­му психическому состоянию могут представлять опасность как для себя, так и для окружающих. При этом такие меры как газовые баллончики, наручни­ки не применяются. Особенности оказания помощи заключаются в необхо­димости в то же время строгого выполнения ряда мер. направленных на пре­дупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесения повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.

Необходимо помнить, что поведение больного под влиянием психопато­логических расстройств может внезапно меняться, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как для него, так и для окружающих. В связи с этим:

1. Диспетчер (дежурный врач), получив сведения о больном, совершив­шем опасные поступки, или высказывающем угрозы, приняв вызов, обязан , поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известны­ми подробности поведения больного.                                  :

Получив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооружен- ;

ному, владеющему приёмами рукопашного боя и т.п., врачу бригады скорой психиатрической (медицинской) помощи необходимо обратиться за содействие к правоохранительным органамю

Медицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находится социально опасный (агрессивный, вооружённый и т.д.) больной.действием в органы внутренних дел, на территории обслуживания которо­го находится психически больной.

2. При осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдер­жанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоциро­вать агрессию. Беседа должна проводиться в уважительной, доброжелатель­ной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.

3. Принимаемые бригадой по указанию врача меры, определяемые кон­кретной обстановкой и особенностями состояния больного, должны выпол­няться достаточно быстро, согласовано и точно.

4.Во время осмотра, а также при всех передвижениях больного, фельдше­рам бригады необходимо располагаться в непосредственной близости от не­го таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или по­бег. Необходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгляда, движениями рук, мимикой и др.).

Убрать из поля зрения больного (с помощью окружающих лиц) все колю­щие, режущие и т.п. предметы.

5. Осмотр лиц с психическими расстройствами в учреждениях, органи­зациях, лечебно-профилактических учреждениях и т.д. осуществлять по воз­можности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть. по воз­можности, необходимо принять меры, чтобы избежать ситуации, которая. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.

6. Осмотр больного с целью обнаружения предметов, которые мо1уг быть использованы им в качестве орудий нападения и аутоагрессии производит­ся по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близ­ких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случаях тща­тельным образом. В случаях, ковда требуют обстоятельства, осмотр должен производиться без промедления.

7. При посадке больного в транспорт следует проявлять осторожность в связи с возможностью травматизации".

Во время транспортировки постоянно нужно контролировать поведе­ние больного. Беседа (при возможности установления контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекаю­щей и успокаивающей. * При выходе из помещения (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину

и высадке из автомашины от персонала требуется особая бдительность, так как

в этот момент больной может совершить попытку к бегству, проявить в связи

с этим агрессию!

При транспортировке больного в ночное время суток, необходимо осве­щать салон автомашины.

8. Автотранспорт должен располагаться на возможно более близком рас­стоянии к входу в помещение, удобном для быстрой посадки или высадки больного.

9. Транспортировать в автомашине одновременно не более одного воз­буждённого больного.

10. Если у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состояние психомоторного возбуждения, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физиче­ского стеснения", если иными методами невозможно предотвратить дейст­вия больного представляющие непосредственную опасность для него или для окружающих лиц.

О формах и времени применения мер физического стеснения сделать запись в медицинской документации — карте вызова, направлении на гос­питализацию ^Комментарий к статье 30 Закона/

Машина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соот­ветствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремнями. В са­лоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в обла­сти конечностей, пояса, груди (на уровне подмышечных впадин.). Применение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случаях, когда эта мера является вынужденной в связи с состоянием па­циента ^Комментарий к статье 30 Закона/

11. По прибытии в больницу следует сообщить персоналу приёмного от­деления об особенностях состояния больного, представляющего опасность;

в необходимых случаях оказать помощь персоналу приёмного отделения.

12. Одежда сотрудников психиатрических бригад не должна препятство­вать движениям, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут явиться причиной травмы при иммобилизации больного.