Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈  ј–ƒ»ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ’»–”–√»»

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ј ”Ў≈–— ќ-√»Ќ≈ ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ Ќ≈¬–ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ Ќ≈¬–ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ јЋЋ≈–√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ѕ–» —ј’ј–Ќќћ ƒ»јЅ≈“≈

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ѕ–» “я∆≈Ћџ’ »Ќ‘≈ ÷»я’

ќ—“–џ≈ ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я

ѕ–»Ћќ∆≈Ќ»я

ѕ–ќ„»≈ Ё —“–≈ћјЋ№Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ѕ—»’»ј“–»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ќ“ќ–»ЌќЋј–»Ќ√ќЋќ√»»

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ќ‘“јЋ№ћќЋќ√»»

ћетодические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи


 

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

ќЅя«ј“≈Ћ№Ќџ≈ ”—Ћќ¬»я ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»я –≈ ќћ≈Ќƒј÷»…

“ј “» ј ќ ј«јЌ»я — ќ–ќ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў»

¬Ќ≈«јѕЌјя —ћ≈–“№
Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈  ј–ƒ»ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я
“ј’»ј–»“ћ»»
Ѕ–јƒ»ј–»“ћ»»
Ќ≈—“јЅ»Ћ№Ќјя —“≈Ќќ ј–ƒ»я
»Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј
 ј–ƒ»ќ√≈ЌЌџ… ќ“≈  Ћ≈√ »’
 ј–ƒ»ќ√≈ЌЌџ… Ўќ 
√»ѕ≈–“≈Ќ«»¬Ќџ≈  –»«џ
“–ќћЅќЁћЅќЋ»я Ћ≈√ќ„Ќќ… ј–“≈–»»
Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ’»–”–√»»
ѕ≈–≈Ћќћџ » ¬џ¬»’»
ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ¬≈–’Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈…
ѕерелом шейки плечевой кости
ѕерелом диафиза плеча
¬ывих плеча
ѕерелом ключицы
«акрытые повреждени€ локтевого сустава
ѕереломы костей предплечь€
ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я Ќ»∆Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈…
¬ывих бедра
ѕереломы бедра
ѕовреждени€ грудных и по€сничных позвонков
–јЌџ
ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» –јЌ≈Ќ»… –ј«Ћ»„Ќџ’ ќЅЋј—“≈… “≈Ћј
–аны шеи
–аны конечностей
ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я √–”ƒ»
«акрытые повреждени€ груди
ќткрытые повреждени€ груди
–аны сердца
“ампонада сердца
ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ∆»¬ќ“ј
ќткрытые повреждени€ живота
“упа€ травма живота
ќ—“–џ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я ќ–√јЌќ¬ Ѕ–ёЎЌќ… ѕќЋќ—“»
ќстрый аппендицит
ѕрободна€ €зва желудка и двенадцатиперстной кишки
ѕрикрыта€ перфоративна€ €зва
ќстрые желудочно-кишечные кровотечени€
ќстрый холецистит
ќстрый панкреатит
 ишечна€ непроходимость
”щемленные грыжи
ќ—“–јя ј–“≈–»јЋ№Ќјя Ќ≈ѕ–ќ’ќƒ»ћќ—“№ ћј√»—“–јЋ№Ќџ’ —ќ—”ƒќ¬  ќЌ≈„Ќќ—“≈…
ќ—“–џ… “–ќћЅќ« √Ћ”Ѕќ »’ ¬≈Ќ Ќ»∆Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈… » “ј«ј
“–ј¬ћј“»„≈— »… Ўќ 
ќ—“–јя  –ќ¬ќѕќ“≈–я
Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ј ”Ў≈–— ќ-√»Ќ≈ ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я
јЅќ–“
јѕќѕЋ≈ —»я я»„Ќ» ј
Ѕ≈–≈ћ≈ЌЌќ—“№ Ё “ќѕ»„≈— јя
¬џѕјƒ≈Ќ»≈ ѕ”ѕќ¬»Ќџ » ћ≈Ћ »’ „ј—“≈… ѕЋќƒј
 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈ ¬ ѕќ—Ћ≈–ќƒќ¬ќћ ѕ≈–»ќƒ≈
 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈ ћј“ќ„Ќќ≈ (√»Ќ≈ ќЋќ√»„≈— ќ≈)
ѕ≈Ћ№¬»ќѕ≈–»“ќЌ»“ (“ј«ќ¬џ… ѕ≈–»“ќЌ»“)
ѕ≈–≈ –”“ Ќќ∆ »  »—“ќћџ я»„Ќ» ј
ѕ≈–‘ќ–ј÷»я √Ќќ…Ќџ’ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»… ѕ–»ƒј“ ќ¬ ћј“ »
ѕЋј÷≈Ќ“џ ѕЋќ“Ќќ≈ ѕ–» –≈ѕЋ≈Ќ»≈, ѕ–»–јў≈Ќ»≈
ѕ–≈ƒЋ≈∆јЌ»≈ ѕЋј÷≈Ќ“џ
ѕ–≈∆ƒ≈¬–≈ћ≈ЌЌјя ќ“—Ћќ… ј Ќќ–ћјЋ№Ќќ –ј—ѕќЋќ∆≈ЌЌќ… ѕЋј÷≈Ќ“џ
ѕ–≈Ё Ћјћѕ—»я. Ё Ћјћѕ—»я
–ј«–џ¬ ћј“ »
“–ј¬ћј ѕќЋќ¬џ’ ќ–√јЌќ¬

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ Ќ≈¬–ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

»Ќ—”Ћ№“

—”ƒќ–ќ∆Ќџ… —»Ќƒ–ќћ

ќЅћќ–ќ 
„≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬јя “–ј¬ћј
—давление головного мозга
—ѕ»ЌјЋ№Ќјя “–ј¬ћј
“равма позвоночника без повреждени€ спинного мозга
“равма позвоночника с повреждением спинного мозга

ћ»ј—“≈Ќ»я. ћ»ј—“≈Ќ»„≈— »… » ’ќЋ»Ќ≈–√»„≈— »…  –»«џ

ћ»√–≈Ќ№

ќ—“–јя ¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќјя ƒ≈ћ»≈Ћ»Ќ»«»–”ёўјя ѕќЋ»–јƒ» ”ЋќЌ≈¬–ќѕј“»я √»…≈Ќј-Ѕј––≈

ќ—“–џ… ЅќЋ≈¬ќ… —»Ќƒ–ќћ ѕ–» ¬≈–“≈Ѕ–ќ√≈ЌЌџ’ –ј——“–ќ…—“¬ј’

√ќЋќ¬Ќјя ЅќЋ№ » ƒ»—Ћќ ј÷»ќЌЌџ… —»Ќƒ–ќћ ѕ–» ќЅЏ≈ћЌџ’ ¬Ќ”“–»„≈–≈ѕЌџ’ ѕ–ќ÷≈——ј’

ѕсихогенна€ головна€ боль

√оловна€ боль при атрериальной гипертензии

√оловна€ боль при субарахноиоальном кровоизли€нии

√оловна€ боль при менингите
√оловна€ боль при височном артериите
Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ јЋЋ≈–√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я
јЌј‘»Ћј “»„≈— »… Ўќ 
 –јѕ»¬Ќ»÷ј. јЌ√»ќЌ≈¬–ќ“»„≈— »… ќ“≈ 
—»Ќƒ–ќћ Ћј…≈ЋЋј
Ѕ–ќЌ’ќј—“ћј“»„≈— »… —“ј“”—

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ѕ–» —ј’ј–Ќќћ ƒ»јЅ≈“≈

ƒ»јЅ≈“»„≈— јя  ≈“ќЌ≈ћ»„≈— јя  ќћј

ƒ»јЅ≈“»„≈— јя Ќ≈ ≈“ќЌ≈ћ»„≈— јя √»ѕ≈–ќ—ћќЋя–Ќјя  ќћј 

√»ѕќ√Ћ» ≈ћ»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я 

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ѕ–» “я∆≈Ћџ’ »Ќ‘≈ ÷»я’
ќ—“–џ≈ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я
»Ќ‘≈ ÷»ќЌЌќ-“ќ —»„≈— »… Ўќ 
√»ѕќ¬ќЋ≈ћ»„≈— »… Ўќ 
ќ—“–јя ƒџ’ј“≈Ћ№Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№
ќстра€ дыхательна€ недостаточность при столбн€ке
ќстра€ дыхательна€ недостоаточность при ботулизме
ќстра€ дыхательна€ недостаточность при дифтерии
ќ—Ћќ∆Ќ≈ЌЌџ… √–»ѕѕ
ќ—“–јя ѕ≈„≈Ќќ„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№ ѕ–» »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’
ќ—“–јя ѕќ„≈Ќќ„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№ ѕ–» »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’
ќ—“–јя ѕЌ≈¬ћќЌ»я
ќ—“–џ≈ ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я
ќЅў»… јЋ√ќ–»“ћ ќ ј«јЌ»я Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕќћќў»

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–≈ѕј–ј“јћ» ”√Ќ≈“јёў≈√ќ (ƒ≈ѕ–»ћ»–”ёў≈√ќ) ƒ≈…—“¬»я

ќтравлени€ холинолвтикамв, антигистаминными средствами и нейролептикам€

ќтравлени€ опиатамн
ќтравлени€ транквилизаторами (группа бензодиазепинов)
ќтравлени€ барбитуратами
ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–≈ѕј–ј“јћ» —“»ћ”Ћ»–”ёў≈√ќ ƒ≈…—“¬»я
ќтравлени€ аутодепрессантами
ќтравлени€ психостимул€торами

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я  Ћќ‘≈Ћ»Ќќћ

“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–ќ“»¬ќ“”Ѕ≈– ”Ћ≈«Ќџћ» ѕ–≈ѕј–ј“јћ»
ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я У„≈ћ≈–»„Ќќ… ¬ќƒќ…Ф
” ”—џ «ћ≈…
ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я яƒјћ» ѕ–»∆»√јёў≈√ќ ƒ≈…—“¬»я
“–ј¬Ћ≈Ќ»я ‘ќ—‘ќ–ќ–√јЌ»„≈— »ћ» —ќ≈ƒ»Ќ≈Ќ»яћ»
ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ’Ћќ–»–ќ¬јЌЌџћ» ”√Ћ≈¬ќƒќ–ќƒјћ»
ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я “ќ —»„≈— »ћ» —ѕ»–“јћ»
ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я Ё“јЌќЋќћ
ѕ–»Ћќ∆≈Ќ»я:

 линическа€ характеристика медиаторных синдромов 'симпатическиеФ синдромы:

УѕарасимпатическиеФ синдромы:

ћнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состо€нии

ѕрепараты и €ды, плохо абсорбируемые карболеном

“оксические агенты, при отравлении которыми, могут наблюдатьс€ симптомы Уострого животаФ

ѕрепараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника

 “оксические соединени€ и их признаки

ѕ–ќ„»≈ Ё —“–≈ћјЋ№Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я
“≈–ћ»„≈— »≈ ѕќ–ј∆≈Ќ»я ќжоги
“ермоингал€ционные поражени€ дыхательных путей
ќжоговый шок
ѕ≈–≈√–≈¬јЌ»≈
ѕ≈–≈ќ’Ћј∆ƒ≈Ќ»≈
ќ“ћќ–ќ∆≈Ќ»≈
ѕќ–ј∆≈Ќ»≈ ЁЋ≈ “–ќ“ќ ќћ
”“ќѕЋ≈Ќ»≈
—“–јЌ√”Ћя÷»ќЌЌјя ј—‘» —»я
—»Ќƒ–ќћ ƒЋ»“≈Ћ№Ќќ√ќ —ƒј¬Ћ¬Ќ»я
Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ѕ—»’»ј“–»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я
ѕ–ј¬ќ¬џ≈ ј—ѕ≈ “џ

Ќјѕ–ј¬Ћ≈Ќ»≈ Ћ≈„≈ЅЌџ’ ћ≈–ќѕ–»я“»…

ѕќ–яƒќ  ќ ј«јЌ»я Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕ—»’»ј“–»„≈— ќ… ѕќћќў»

Ћ≈„≈ЅЌџ≈ ћ≈–ќѕ–»я“»я ѕ–» Ќј»ЅќЋ≈≈ «Ќј„»ћџ’  |ѕ—»’ќѕј“ќЋќ√»„≈— »’ —ќ—“ќяЌ»я’     

—осто€ни€ измененного сознани€

ќвейроид

—умеречное расстройство сознани€
ќстрые психотические состо€ни€ (острые психозы)
ѕараноидные состо€ни€ в период обострени€

ѕсихотические состо€ни€, сочетающиес€ с травмами или т€жЄлыми соматическими заболевани€ми

 ритические состо€ни€

“оксический (злокачественный) нейролептический синдром

ќстра€ алкогольна€ энпефалопати€ √айе-¬ернике
—осто€ние отмены алкогол€ с делирием

Ќеотложна€ помощь при критических состо€ни€х

—осто€ни€ с психопатоподобными расстройствами

ƒепрессии и другие состо€ни€ аффективного спектр

Ѕеспомощное состо€ние

ѕсихотические состо€ни€, без физической угрозы дл€ бального и окружающих

—осто€ни€ с невротической или неврозоподобной симптоматикой
—осто€ни€ с психопатической и психопатоподобной симптоматикой
ѕароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства
ѕовторные судорожные и другие пароксизмальные состо€ни€
Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ќ“ќ–»ЌќЋј–»Ќ√ќЋќ√»»
Ќќ—ќ¬џ≈  –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я »« √Ћќ“ » 

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я »« ”’ј

ѕ≈–≈Ћќћџ  ќ—“≈… Ќќ—ј » ќ ќЋќЌќ—ќ¬џ’ ѕј«”’

»Ќќ–ќƒЌџ≈ “≈Ћј ƒџ’ј“≈Ћ№Ќџ’ ѕ”“≈…

ќ—“–џ… ѕј–ј“ќЌ«»Ћ»“

»нородные тела носа

»нородные тела ротоглотки

»нородные тела гортани, трахеи, бронхов
»нородные тела пищевода

—“≈Ќќ«џ √ќ–“јЌ» 

«ј√Ћќ“ќ„Ќџ… јЅ—÷≈—— 

¬Ќ”“–»„≈–≈ѕЌџ≈ ќ—Ћќ∆Ќ≈Ќ»я ѕ–» «јЅќЋ≈¬јЌ»я’ Ћќ–-ќ–√јЌќ¬ 

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ќ‘“јЋ№ћќЋќ√»»

¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я

јбсцесс и флегмона. ќстрые дакриоаденит и дакриоцистит

ќстрый конъюнктивит.  ератоконьюнктивит

ќстрый гнойный кератит язва роговицы

ќстрый эписклерит. —клерит

ќстрый иридоцвклит

ќстрый приступ глаукомы

—осто€ни€, св€занные с резким нарушением зрительных функций

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ќ–√јЌј «–≈Ќ»я

–анени€ век и конъюнктивы

Ќепрободные ранени€ глазного €блока

ѕрободные ранени€ глазного €блока

 онтузии глазного €блока

ќжоги органа зрени€


 

¬¬≈ƒ≈Ќ»≈

                                                                                     

ћетодические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в –оссийской ‘едерации Ч это перечень своевременных, последовательных, минимально достаточных диагностических и лечебных меропри€тий, при≠мен€емых в типичной клинической ситуации.

ќсновные принципы применени€ рекомендаций по оказанию скорой ме≠дицинской помощи могут быть сведены к следующим четырем пунктам:

1. –екомендации должны быть дифференцированы с учетом возможно≠стей лечебного учреждени€ (уровн€ оказани€ помощи);

2. ѕри разработке новых рекомендаций следует максимально учитывать существующие (национальные, территориальные, местные);

3. ”тверждение рекомендаций следует проводить после клинических ис≠пытаний и обсуждени€ специалистами; по мере накоплени€ информации их необходимо периодически обновл€ть:

4. ѕри применении рекомендаций необходимо соблюдение р€да об€за≠тельных условий.

ќЅя«ј“≈Ћ№Ќџ≈ ”—Ћќ¬»я ѕ–»ћ≈Ќ≈Ќ»я –≈ ќћ≈Ќƒј÷»             

1. ѕравильный выбор рекомендаций, соответствующих клинической си≠туации.

2. —оответствие квалификации персонала и оснащени€ уровню оказа≠ни€ помощи.

3. ѕонимание не только используемого раздела, но и рекомендаций в це≠лом (включа€ примечани€).

4. ”чет специфики неотложного состо€ни€ и индивидуальных особенно≠стей больного дл€ внесени€ обоснованных изменений в схему рекомендо≠ванного лечени€.

5. ѕрименение минимально возможного количества и доз препаратов, использование регулируемых способов их введени€.

6. ”чет противопоказаний, взаимодействи€ и побочных эффектов лекар≠ственных средств.

7. ќказание скорой помощи в максимально ранние сроки в минимально достаточном объеме.

8. —воевременна€ передача больного непосредственно специалисту. —ледует особо подчеркнуть, что неотложна€ помощь слишком многооб≠разна. чтобы поместитьс€ в рамках каких-либо схем, алгоритмов или реко≠мендаций. ѕоэтому и в экстренных случа€х лечение должно основыватьс€ на клиническом подходе и быть направлено на больного, а не только на болезнь, синдром или симптом. ¬месте с тем при недостатке времени, объективной информации и опыта работы в ургентных ситуаци€х осмысленное использо≠вание рекомендаций облегчает оказание неотложной помощи и повышает ее качество.

“ј “» ј ќ ј«јЌ»я — ќ–ќ… ћ≈ƒ»÷»Ќ— ќ… ѕќћќў»

–екомендации оказани€ скорой медицинской помощи предусматривают первоочердной учет показаний к доставке больных (пострадавших) бригада≠ми —ћѕ в приемные отделени€ стационаров и амбулаторно-поликлиничес-кие учреждени€.

ѕравильное тактическое решение обеспечивает доставку больного (постра≠давшего) в профильное лечебное учреждение, определение оптимального объ≠ема скорой медицинской помощи в оптимальные сроки, освобождение стаци≠онаров от чрезмерной и неоправданной загрузки непрофильными больными, исключение развити€ жизнеопасных осложнений в св€зи с неправильным вы≠бором тактического решени€ бригадой —ћѕ.

ƒоставке в стационары подлежат все больные и пострадавшие с €вны≠ми признаками угрожающих жизни состо€ний и угрозой развити€ опас≠ных дл€ жизни осложнений, при невозможности исключени€ скрыто про≠текающих осложнений, патологических процессов и осложнений, требующих стационарных диагностических и лечебных технологий, а так≠же больные, представл€ющие опасность дл€ окружающих по инфекцион--эпидемическим и психиатрическим критери€м, внезапно заболевшие и пострадавшие с улиц и из общественных мест или повторно обративши≠ес€ за скорой медицинской помощью в течение суток.

ƒоставке в амбулаторно-поликлинические учреждени€ подлежат боль≠ные и пострадавшие при отсутствии признаков угрожающих жизни состо≠€ний и с сохраненной полностью или частично способностью к самосто€≠тельному передвижению, не требующие проведени€ срочных стационарных диагностических и лечебных меропри€тий.

ѕри выполнении вызова в общественно-опасных услови€х, при угрозе жизни и здоровью больного (пострадавшего), его окружению и медперсона≠лу, а также при социальной опасности самого больного (пострадавшего) бри≠гада скорой или неотложной помощи об€зана обратитьс€ за помощью и со≠действием в выполнении лечебно-тактического решени€ в органы внутренних дел в соответствии с пор€дком, прин€том в данном регионе.

ѕри оказании помощи и доставке в стационары больных и пострадав≠ших. наход€щихс€ под следствием, судом или отбывающих наказание, со≠провождение работников органов внутренних дел, а также пор€док приема и передачи документов и ценностей больных (пострадавших) с участием бри≠гады —ћѕ по двусторонним актам Ч €вл€етс€ об€зательным условием вы≠полнени€ вызова.

ѕри отказе больного от госпитализации врач скорой медицинской по≠мощи:

а) при жизнеутрожающем состо€нии Ч вызывает специализированную бригаду, осуществл€ет активное посещение через 3 часа самосто€тельно или передает диспетчеру службы активный вызов дл€ выполнени€ другой бри≠гадой;

б) при прогнозе развити€ жизнеопасных осложнений Ч передает актив≠ный вызов участковой службе.

ѕри отказе амбулаторно-поликлинического учреждени€ прин€ть боль≠ного (пострадавшего) дл€ лечени€ ввиду необходимости госпитализации или при вы€влении у пациента при его обследовании в поликлинике (травмпунк-те) показани€ к госпитализации врач (фельдшер) —ћѕ об€зан оформить на≠правление на стационарное лечение с указанием обоснованного диагноза дл€ передачи в стационар.

ѕор€док удостоверени€ приема больного (пострадавшего) в стационаре предусматривает роспись дежурного врача (фельдшера, медсестры) прием≠ного отделени€ в карте вызова бригады —ћѕ с указанием даты и времени Х приема пациента и заверение этой записи штампом приемного отделени€ стационара.

ѕриведенные в насто€щем издании рекомендации содержат показани€ транспортировке в стационары или амбулаторно-поликлинические учреж≠дени€ различного профил€ в зависимости от характера патологического процесса.

¬Ќ≈«јѕЌјя —ћ≈–“№

ƒиагностика. ќтсутствие сознани€ и пульса на сонных артери€х, не≠сколько позже Ч прекращение дыхани€.

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ процессе проведени€ —Ћ– Ч по Ё ѕ фибрилл€ци€ желудочков (в 80% случаев), асистоли€ или электроме≠ханическа€ диссоциаци€ (в 10-20% случаев). ѕри невозможности экстренной регистрации Ё √ ориентируютс€ по про€влени€м начала клинической смер≠ти и реакции на —Ћ–.

‘ибрилл€ци€ желудочков развиваетс€ внезапно, симптомы по€вл€ютс€ последовательно: исчезновение пульса на сонных артери€х и потер€ созна≠ни€ ё однократное тоническое сокращение скелетных мышц ё нарушени€ и остановка дыхани€. –еакци€ на своевременную —Ћ– положительна€, на прекращение —Ћ– Ч быстра€ отрицательна€.

ѕри далеко зашедшей —ј- илиј¬-блокаде симптоматика развиваетс€ от≠носительно постепенно: помрачение сознани€ => двигательное возбуждение => стон =Ф тонико-клонические судороги => нарушени€ дыхани€ (синдром ћј—). ѕри проведении закрытого массажа сердца Ч быстрый положительный эф≠фект, сохран€ющийс€ некоторое врем€ после прекращени€ —Ћ–.

Ёлектромеханическа€ диссоциаци€ при массивной “ЁЋј возникает вне≠запно (часто в момент физического напр€жени€) и про€вл€етс€ прекращени≠ем дыхани€, отсутствием сознани€ и пульса на сонных артери€х, резким ци≠анозом кожи верхней половины тела. набуханием шейных вен. ѕри своевременном начале —Ћ– определ€ютс€ признаки ее эффективности.

Ёлектромеханическа€ диссоциаци€ при разрыве миокарда, тампонаде сердца развиваетс€ внезапно (часто после т€желого ангинозного синдрома), без судорожного синдрома, признаки эффективности —Ћ– полностью отсут≠ствуют. Ќа спине быстро по€вл€ютс€ гипостатические п€тна.

Ёлектромеханическа€ диссоциаци€ вследствие других причин (гиповоле-мии, гипоксии, напр€женного пневмоторакса, передозировки лекарствен≠ных средств, нарастающей тампонады сердца) не возникает внезапно, а раз≠виваетс€ на фоне прогрессировани€ соответствующей симптоматики.

Ќеотложна€ помощь

1. ѕри фибрилл€ции желудочков и невозможности немедленной дефиб-рилл€ции:

Ч нанести прекардиальный удар:

Ч нет эффекта Ч немедленно начать —Ћ–, как можно быстрее обеспе≠чить возможность проведени€ дефибрилл€ции.

2. «акрытый массаж сердца проводить с частотой 90 в 1 мин с соотно≠шением компрессии-декомпрессии 1:1: более эффективен метод активной компрессии-декомпрессии (с помощью кардиопампа).

3. »ƒя доступным способом (соотношение массажных движений и дыха≠ни€ 5:1. а при работе одного врача Ч 15:2), обеспечить проходимость дыха≠тельных путей (запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести воздуховод, по показани€м Ч санировать дыхательные пути);

Ч использовать 100% кислород:

Ч интубировать трахею (не более чем за 30 с);

Ч не прерывать массаж сердца и »¬Ћ более чем на 30 с.

4.  атетеризировать центральную или периферическую вену.

5. јдреналин по 1 мг каждые 3 мин проведени€ —Ћ– (способ введени€ здесь и далее Ч см. примечание).

6.  ак можно раньше Ч дефибрилл€ци€ 200 ƒж;

Ч нет эффекта Ч дефибрилл€ци€ 300 ƒж:

Ч нет эффекта Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж:

Ч нет эффекта Ч см. п. 7.

7. ƒействовать по схеме: препарат Ч массаж сердца и »¬Ћ, через 30-60 с Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж:

Ч лидокаин 1.5 мг/кг Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж:

Ч нет эффекта Ч через 3 мин повторить инъекцию лидокаина в той же дозе и дефибрилл€цию 360 ƒж:

Ч нет эффекта Ч орнид 5 мг/кг Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж;

Ч нет эффекта Ч через 5 мин повторить инъекцию орнида в дозе 10 мг/кг Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж;

Ч нет эффекта Ч новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж;

Ч нет эффекта Ч магни€ сульфат 2 г Ч дефибрилл€ци€ 360 ƒж;

Ч в паузах между разр€дами проводить закрытый массаж сердца и »¬Ћ.

8. ѕри асистолии:

Ч если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (не исключить атоническую стадию фибрилл€ции желудочков) Ч действовать. как при фибрилл€ции желудочков (пп. 1-7);

Ч если асистоли€ подтверждена в двух отведени€х Ё √ Ч выполнить пп. 2-5;

Ч нет эффекта Ч атропин через 3-5 мин по 1 мг до получени€ эффекта или достижени€ общей дозы 0.04 мг/кг;

Ч Ё — как можно раньше;

Ч корректировать возможную причину асистолии (гипокси€, гипо- или гиперкалиеми€, ацидоз, передозировка лекарств и др.);

Ч может быть эффективно введение 240-480 мг эуфиллина.

9. ѕри электромеханической диссоциации:

Ч выполнить пп. 2-5;

Ч установить и корректировать ее возможную причину (массивна€ “ЁЋј Ч см. соответствующие рекомендации: тампонада сердца Ч перикар-диоцентез).

10. ћониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

11. √оспитализировать после возможной стабилизации состо€ни€.

12. —Ћ– можно прекратить, если:

Ч по ходу проведени€ вы€снилось, что —Ћ– не показана:

Ч наблюдаютс€ стойка€ асистоли€, не поддающа€с€ медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии:

Ч при использовании всех доступных методов нет признаков эффектив≠ности —Ћ– в течение 30 мин.

13. —Ћ– можно не начинать:

Ч в терминальной стадии неизлечимого заболевани€ (если бесперспек≠тивность —Ћ– заранее зафиксирована документально);

Ч если с момента прекращени€ кровообращени€ прошло более 30 мин;

Ч при предварительно задокументированном отказе больного от —Ћ–. ќсновные опасности в осложнени€:

Ч после дефибрилл€ции: асистоли€, продолжающа€с€ или рецидиви-рующа€ фибрилл€ци€ желудочков, ожог кожи;

Ч при »¬Ћ: переполнение желудка воздухом, регургитаци€, аспираци€ желудочного содержимого;

Ч при интубации трахеи: ларинго- и бронхоспазм, регур гитаци€, по≠вреждение слизистых оболочек, зубов, пищевода;

Ч при закрытом массаже сердца: перелом грудины, ребер, повреждение легких, напр€женный пневмоторакс;

Ч при пункции подключичной вены: кровотечение, пункци€ подклю≠чичной артерии, лимфатического протока, воздушна€ эмболи€, напр€жен≠ный пневмоторакс:

Ч при внутрисердечной инъекции: введение лекарственных препара≠тов в миокард, повреждение коронарных артерий, гемотампонада, ранение легкого, пневмоторакс;

Ч дыхательный и метаболический ацидоз;

Ч гипоксическа€ кома.

ѕримечание. ѕри фибрилл€ции желудочков и возможности проведени€ немед≠ленной (в течение 30 с) дефибрилл€ции Ч дефибрилл€ци€ 200 ƒж, далее действо≠вать по пп. 6 и 7.

¬се лекарственные средства во врем€ —Ћ– вводить внутривенно быстро.

ѕри использовании периферической вены препараты смешивать с 20 мл изото≠нического раствора натри€ хлорида.

ѕри отсутствии венозного доступа адреналин, атропин, лидокаин (увеличив рекомендуемую дозу в 2 раза) вводить в трахею в 10 мл изотонического раствора натри€ х лорида.

¬нутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники введени€ и контроле) допустимы в иетслючительных случа€х, при абсолютной не≠возможности использовать другие пути введени€ лекарственных средств.

Ќатри€ гидрокарбонат по 1 ммолъ/кг (4% раствор Ч 2 мл/кг), затем по 0.5 ммоль/кг каждые 5-10 мин примен€ть при очень длительной —Ћ– либо при предшествовавших прекращению кровообращени€ гиперкалиемии, ацидозе, пере≠дозировке трициклических антидепрессантов, гипоксическом лактоацидозе (ис-лючительно в услови€х адекватного проведени€ »¬Ћ1).

ѕрепараты кальци€ показаны лишь при т€желой исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальци€.

ѕри устойчивой к лечению фибрилл€ции желудочков лекарственные препара≠ты резерва Ч амиодарон и пропранолол.

ѕри асистолии или электромеханической диссоциации после интубации трахеи и введени€ лекарственных средств, если причина не может быть устранена, ре≠шить вопрос о прекращении реанимационных меропри€тий с учетом времени, прошедшего от начала остановки кровообращени€.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈  ј–ƒ»ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»

“ј’»ј–»“ћ»»

ƒиагностика. ¬ыраженна€ тахикарди€, тахиаритми€.

ƒифференциальна€ диагностика Ч по Ё √. —ледует различать непа-роксизмальные и пароксизмальные тахикардии: тахикардии с нормальной продолжительностью комплекса ќ 8 (наджелудочковые тахикардии, мер≠цание и трепетание предсердий) и тахикардии с широким комплексом 9 8 на Ё √ (наджелудочковые тахикардии, мерцание, трепетание предсердий при преход€щей или посто€нной блокаде ножки пучка ѕ1са: антидромные наджелудочковые тахикардии; мерцание предсердий при синдроме ^–\”;

желудочковые тахикардии).

Ќеотложна€ помощь

Ёкстренное восстановление синусового ритма или коррекци€ „—∆ по≠казаны при тахиаритми€х, осложненных острым нарушением кровообра≠щени€, при угрозе прекращени€ кровообращени€ либо при повторных паро≠ксизмах тахиартимий с известным способом подавлени€. ¬ остальных случа€х необходимо обеспечить интенсивное наблюдение и плановое лече≠ние (экстренную госпитализацию).

1. ѕри прекращении кровообращени€ Ч —Ћ– по рекомендаци€м У¬незап≠на€ смертьФ.

2. Ўок или отек легких (вызванные тахиаритмией) €вл€ютс€ абсолют≠ными жизненными показани€ми к Ё»“:

Ч проводить оксигенотерапию;

Ч если позвол€ет состо€ние больного, то провести премедикацию (фен-танил 0,05 мг либо промедол 10 мг внутривенно);

Ч ввести в медикаментозный сон (диазепам 5 мг внутривенно и по 2 мг каждые 1-2 мин до засыпани€);

Ч осуществить контроль сердечного ритма:

Ч провести Ё»“ (при трепетании предсердий, наджелудочковой тахи≠кардии начинать с 50 ƒж; при мерцании предсердий, мономорфной желудоч-ковой тахикардии Ч со 100 ƒж; при полиморфной желудочковой тахикар≠дии Ч с 200 ƒж):

Ч если позвол€ет состо€ние больного Ч синхронизировать электри≠ческий импульс при Ё»“ с зубцом   на Ё Ћ

Ч использовать хорошо смоченные прокладки или гель;

Ч в момент нанесени€ разр€да с силой прижать электроды к груд≠ной стенке:

Ч наносить разр€д в момент выдоха пациента;

Ч соблюдать правила техники безопасности;

Ч нет эффекта Ч повторить Ё»“, удвоив энергию разр€да:

Ч нет эффекта Ч повторить Ё»“ разр€дом максимальной энергии;

Ч нет эффекта Ч ввести антиаритмический препарат, показанный при данной аритмии (см. ниже), и повторить Ё»“ разр€дом максималь≠ной энергии.

3. ѕри клинически значимом нарушении кровообращени€ (артериальна€ гипотензи€. ангинозна€ боль, нарастающа€ сердечна€ недостаточность или неврологическа€ симптоматика) либо при повторных пароксизмах аритмии с известным способом подавлени€ Ч проводить неотложную медикаментоз≠ную терапию. ѕри отсутствии эффекта, ухудшении состо€ни€ (а в указанных ниже случа€х Ч и как альтернатива медикаментозному лечению) Ч Ё»“ (п. 2).

3.1. ѕри пароксизме реципрокной наджелудочковой тахикардии:

Ч массаж каротидного синуса (или другие вагусные прие мы);

Ч нет эффекта Ч ввести ј“‘ 10 мг внутривенно толчком:

Ч нет эффекта Ч через 2 мин ј“‘ 20 мг внутривенно толчком:

Ч нет эффекта Ч через 2 мин верапамил 2,5-5 мг внутривенно:

Ч нет эффекта Ч через 15 мин верапамил 5-10 мг внутривенно;

Ч может быть эффективно сочетание введени€ ј“‘ или верапамила с вагусными приемами:

Ч нет эффекта Ч через 20 мин новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг) вну≠тривенно со скоростью 50-100 мг/мин (при тенденции к артериальной гипо-тензии Ч в одном шприце с 0,25-0,5 мл 1% раствора мезатона или 0,1-0,2 мл 0,2% раствора норадреналина).

3.2. ѕри пароксизме мерцани€ предсердий дл€ восстановлени€ синусово≠го ритма:

Ч новокаинамид (п. 3.1);

ѕри высокой исходной „—∆: сначала внутривенно 0,25-0,5 мг дигоксина (строфантина) и через 30 мин Ч 1000 мг новокаинамида. ƒл€ снижени€ „—∆:

Ч дигоксин (строфантин) 0,25-0,5 мг, либо верапамил 10 мг внутривен≠но медленно или 80 мг внутрь, либо дигоксин (строфантин) внутривенно и верапамил внутрь, либо анаприлин 20-40 мг под €зык или внутрь.

3.3. ѕри пароксизме трепетани€ предсердий:

Ч Ё»“(п.2);

Ч при невозможности Ё»“ Ч снижение „—∆ с помощью дигоксина (строфантина) и (или) верапамила (п. 3.2);

Ч дл€ восстановлени€ синусового ритма может быть эффективен ново-каинамид после предварительного введени€ 0,5 мг дигоксина (строфантина).

3.4. ѕри пароксизме мерцани€ предсердий на фоне синдрома »ѕ”:

Ч внутривенно медленно новокаинамид 1000 мг (до 17 мг/кг), или ами-одарон 300 мг (до 5 мг/кг). или ритмилен 150 мг. или аималин 50 мг: либо Ё»“;

Ч сердечные гликозиды. блокаторы р-адренорецепторов, антагонисты кальци€ (верапамил, дилтазем) противопоказаны!

3.5. ѕри пароксизме антидромнойреципрокнойј¬-тахикардии:

Ч внутривенно медленно новокаинамид, или амиодарон, или аймалин, или ритмилен (п. 3.4).

3.6. ѕри такиаригпмии на фоне ———”дл€ снижени€ „—∆:

Ч внутривенно медленно 0.25 мг дигоксина (строфан тина).

3.7. ѕри пароксизме желудочковой тахикардии:

Ч лидокаин 80-120 мг (1-1.5 мг/кг) и каждые 5 мин по 40-60 мг (0.5-0.75 мг/кг) внутривенно медленно до эффекта или достижени€ общей дозы 3 мг/кг:

Ч нет эффекта Ч Ё»“ (п. 2). либо новокаинамид. либо амиодарон (п. 3.4);

Ч нет эффекта Ч Ё»“ либо магни€ сульфат 2 г внутривенно очень мед≠ленно:

Ч нет эффекта Ч Ё»“ либо орнид 5 мг/кг внутривенно (в течение 5 мин);

Ч нет эффекта Ч Ё»“ либо через 10 мин орнид 10 мг/кг внутривенно (в течение 10 мин).

3.8. ѕри двунаправленной веретенообразной тахикардии.

Ч Ё»“ либо внутривенно медленно ввести 2 г магни€ сульфата (при не≠обходимости магни€ сульфат ввод€т повторно через 10 мин).

3.9. ѕри пароксизме тахикардии не€сного генеэа с широкими комплекса≠ми 9 5 на Ё √ (если нет показаний к Ё»“) ввести внутривенно лидокаин (п. 3.7). нет эффекта Ч ј“‘ (п. 3.1) либо Ё»“, нет эффекта Ч новокаинамид (п. 3.4) или Ё»“ (п. 2).

4. ¬о всех случа€х острого нарушени€ сердечного ритма (кроме повтор≠ных пароксизмов с восстановленным синусовым ритмом) показана экстрен≠на€ госпитализаци€.

5. ѕосто€нно контролировать сердечный ритм и проводимость. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч прекращение кровообращени€ (фибрилл€ци€ желудочков, асистоли€);

Ч синдром ћј—;

Ч остра€ сердечна€ недостаточность (отек легких, аритмический шок);

Ч артериальна€ гипотензи€;

Ч нарушение дыхани€ при введении наркотических анальгетиков или диазепама;

Ч ожоги кожи при проведении Ё»“:

Ч    тромбоэмболи€ после проведени€ Ё»“.

ѕримечание. Ќеотложное лечение аритмий следует проводить только по по≠казани€м, приведенным выше.

ѕо возможности следует воздействовать на причину развити€ аритмии и под≠держивающие ее факторы.

Ёкстренна€ Ё»“ при „—∆ меньше 150 в 1 мин обычно не показана.

ѕри выраженной тахикардии и отсутствии показаний к срочному восстанов≠лению синусового ритма целесообразно снизить „—∆.

ѕри наличии дополнительных показаний перед введением антиаритминеских средств следует примен€ть препараты кали€ и магни€.

ѕри пароксизме мерцани€ предсердий может быть эффективно назначение 200 мг фенкарола внутрь.

”скоренный (60-100 в 1 мин) идиовентрикул€рный ритм или ритм из ј¬-со-единени€ обычно €вл€етс€ замещающим, и применение антиаритмических средств в этих случа€х не показано.

ќказывать неотложную помощь при повторных, привычных пароксизмах та-хиаритмии следует с учетом эффективности лечени€ предыдущих пароксизмов и факторов, которые могут изменить реакцию больного на введение антиарит≠мических средств, помогавших ему раньше.

 

Ѕ–јƒ»ј–»“ћ»»

ƒиагностика. ¬ыраженна€ („—— менее 50 в 1 мин) брадикарди€.

ƒифференциальна€ диагностика Ч по Ё √. —ледует дифференциро≠вать синусовую брадикардию, остановку —ј-узла, —ј- и ј¬-блокады: разли≠чать ј¬-блокады по степени и уровню (дистальный, проксимальный); при на≠личии имплантированного электрокардиостимул€тора необходимо оценить эффективность стимул€ции в покое, при изменении положени€ тела и на≠грузке.

Ќеотложна€ помощь

»нтенсивна€ терапи€ необходима, если брадикарди€ („—— менее 50 в 1 мин) вызывает синдром ћј— или его эквиваленты, шок, отек легких, артери≠альную гипотензию, ангинозную боль либо наблюдаетс€ прогрессирующее уменьшение „—— или увеличение эктопической желудочковой активности.

1. ѕри асистолииЧ проводить —Ћ– по рекомендаци€м У¬незапна€ смертьФ.

2. ѕри синдроме ћј— либо брадикардии, вызвавшей острую сердечную недостаточность, артериальную гипотензию, нев рологическую симптомати≠ку, ангинозную боль или с прогрессирующим уменьшением „—— либо увели≠чением эктопической желудочковой активности:

Ч уложить больного с приподн€тыми под углом 20∞ нижними конечнос≠т€ми (если нет выраженного засто€ в легких):

Ч проводить оксигенотерапию;

Ч при необходимости (в зависимости от состо€ни€ больного) Ч закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (Укулачный ритм');

Ч вводить атропин через 3-5 мин по 1 мг внутривенно до получени€ эф≠фекта или достижени€ общей дозы 0.04 мг/кг;

Ч нет эффекта Ч немедленна€ эндокардиальна€ чрескожна€ или чрес-пищеводна€ Ё —:

Ч нет эффекта (или нет возможности проведени€ Ё —) Ч внутривенное медленное струйное введение 240-480 мг эуфиллина;

Ч нет эффекта Ч допамин 100 мг либо адреналин 1 мг в 200 мл 5% рас≠твора глюкозы внутривенно; постепенно увеличивать скорость инфузии до достижени€ минимально достаточной „——.

3. ѕосто€нно контролировать сердечный ритм и проводимость.

4. 1Џспитализировать после возможной стабилизации состо€ни€. ќсновные опасности в осложнени€:

Ч асистоли€;

Ч эктопическа€ желудочкова€ активность (вплоть до фибрилл€ции), в том числе после применени€ адреналина, дофамина. атропина;

Ч остра€ сердечна€ недостаточность (отек легких, шок);

Ч артериальна€ гипотензи€:

Ч ангинозна€ боль;

Ч невозможность проведени€ или неэффективность Ё —:

Ч осложнени€ эндокардиальной Ё — (фибрилл€ци€ желудочков, пер≠фораци€ правого желудочка);

Ч болевые ощущени€ при проведении чреспищеводной или чрескож-ной Ё —.

 

Ќ≈—“јЅ»Ћ№Ќјя —“≈Ќќ ј–ƒ»я

ƒиагностика. ѕо€вление частых или т€желых ангинозных приступов (или их эквивалентов) впервые, изменение течени€ имевшейс€ ранее стено≠кардии, возобновление или по€вление стенокардии в первые 14 дней разви≠ти€ инфаркта миокарда или по€вление впервые ангинозной боли в покое.

»меютс€ факторы риска развити€ или клинические про€влени€ »Ѕ—. »зменени€ на Ё √, даже на высоте приступа, могут быть неопределенными или отсутствовать!

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ большинстве случаев Ч с зат€нув≠шейс€ стенокардией напр€жени€, острым инфарктом миокарда, кардиалги-€ми. внекардиальными бол€ми.

Ќеотложна€ помощь

1. ѕоказаны:

Ч физический и эмоциональный покой:

Ч нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0.5 мг под €зык повторно);

Ч оксигенотерапи€;

Ч коррекци€ артериального давлени€ и сердечного ритма:

Ч ацетилсалицилова€ кислота 0,25 г (разжевать);

Ч пропранолол (анаприлин, индерал) 20-40 мг внутрь.

2. ѕри ангинозной боли (в зависимости от ее выраженности, возраста и состо€ни€ пациента);

Ч морфин до 10 мг либо нейролептанальгези€: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2,5-5 мг дроперидола внутривенно дробно:

Ч при недостаточной анальгезии Ч внутривенно 2,5 г анальгина, а при повышенном артериальном давлении Ч 0,1 мг клонидина.

3. ƒл€ восстановлени€ коронарного кровотока:

Ч 5000 ≈ƒ гепарина внутривенно струйно. а далее капельно 1000 ≈ƒ/ч.

4. ѕосто€нно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. госпитализировать после возможной стабилизации состо€ни€. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч острый инфаркт миокарда;

Ч острые нарушени€ сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти);

Ч неполное устранение или рецидив ангинозной боли;

Ч артериальна€ гипотензи€ (в том числе лекарственна€);

Ч остра€ сердечна€ недостаточность:

Ч артериальна€ гипотензи€ (в том числе медикаментозна€);

Ч нарушени€ дыхани€ при введении наркотических анальгетиков. ѕримечание. ѕоказана экстренна€ госпитализаци€, независимо от наличи€

изменений на Ё √, в блоки (палаты) интенсивной терапии, отделений дл€ лечени€

больных с острым инфарктом миокарда.

Ќеобходимо обеспечить посто€нный контроль за сердечным ритмом и артери≠альным давлением.

ƒл€ оказани€ неотложной помощи (в первые часы заболевани€ или при ослож≠нени€х) показана катетеризаци€ периферической вены.

ѕрирецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитрогли≠церин следует вводить внутривенно капельно.

ƒл€ лечени€ нестабильной стенокардии скорость внутривенного введени€ ге-парина необходимо подбирать индивидуально, добива€сь стабильного увеличени€ активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. «начительно удобнее использовать низкомолеку≠л€рный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана ввод€т внутривенно струй-но, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на прот€≠жении 3-6 дней.

≈сли традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно на≠значить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.

 

»Ќ‘ј– “ ћ»ќ ј–ƒј

ƒиагностика. ’арактерны загрудинна€ боль (или ее эквиваленты) с ир≠радиацией в левое (иногда и в правое) плечо, предплечье, лопатку, шею. ниж≠нюю челюсть, надчревную область; нарушени€ сердечного ритма и проводи≠мости, нестабильность артериального давлени€: реакци€ на прием нитроглицерина неполна€ или отсутствует. –еже наблюдаютс€ другие вари≠анты начала заболевани€: аст магический (сердечна€ астма, отек легких). аритмический (обморок, внезапна€ смерть, синдром ћј—). цереброваску-л€рный (остра€ неврологическа€ симптоматика), абдоминальный (боль в надчревной области, тошнота, рвота), малосимптомный (слабость, неопре≠деленные ощущени€ в грудной клетке). ¬ анамнезе Ч факторы риска или признаки »Ѕ—, по€вление впервые или изменение привычной ангинозной боли. »зменени€ на Ё √ (особенно в первые часы) могут быть неоп ределен-ными или отсутствовать! „ерез 3-10 ч от начала заболевани€ Ч положи≠тельный тест с тропонином-“ или I.

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ большинстве случаев Ч с зат€нув≠шейс€ стенокардией, нестабильной стенокардией, кардиалги€ми. внекар-диальными бол€ми. “ЁЋј, острыми заболевани€ми органов брюшной поло≠сти (панкреатит, холецистит и др.), расслаивающей аневризмой аорты.

Ќеотложна€ помощь

1. ѕоказаны:

Ч физический и эмоциональный покой:

Ч нитроглицерин (таблетки или аэрозоль по 0,4-0,5 мг под €зык повторно);

Ч оксигенотерапи€;

Ч коррекци€ артериального давлени€ и сердечного ритма;

Х Ч ацетилсалицилова€ кислота 0,25 г (разжевать);

Ч пропранолол 20-40 мг внутрь.

2. ƒл€ обезболивани€ (в зависимости от выраженности боли, возраста пациента, его состо€ни€):

Ч морфин до 10 мг либо нейролептанальгези€: фентанил 0.05-0,1 мг или промедол 10-20 мг с 2.5-5 мг дроперидола внутривенно дробно;

Ч при недостаточной анальгезии Ч внутривенно 2,5 г анальгина, а на фоне повышенного артериального давлени€ Ч 0,1 мг клонидина.

3. ƒл€ восстановлени€ коронарного кровотока:

Ч при трансмуральном инфаркте миокарда с подъемом сегмента 8“ на Ё √ (в первые 6, а при рецидивирующей боли Ч до 12 ч от начала заболева≠ни€) как можно раньше ввести стрептокиназу 1 500 000 ћ≈ внутривенно ка≠пельно за 30 мин:

Ч при субэндокардиальном инфаркте миокарда с депрессией сегмента 8“ на Ё √ (или невозможности проведени€ тромболитической терапии) как можно раньше ввести 5000 ≈ƒ гепарина внутривенно струйно, а далее ка≠пельно.

4. ѕосто€нно контролировать сердечный ритм и проводимость.

5. √оспитализировать после возможной стабилизации состо€ни€. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч острые нарушени€ сердечного ритма и проводимости вплоть до вне≠запной смерти (фибрилл€ци€ желудочков), особенно в первые часы течени€ инфаркта миокарда;

Ч рецидив ангинозной боли;

Ч артериальна€ гипотензи€ (в том числе медикаментозна€);

Ч остра€ сердечна€ недостаточность (сердечна€ астма, отек легких, шок);

Ч артериальна€ гипотензи€; аллергические, аритмические, геморраги≠ческие осложнени€ при введении стрептоки назы;

Ч нарушени€ дыхани€ при введении наркотических анальгетиков;

Ч разрыв миокарда, тампонада сердца.

ѕримечание. ƒл€ оказани€ неотложной помощи (в первые часы заболевани€ или при развитии осложнений) показана катетеризаци€ периферической вены.

ѕри рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитрогли≠церин следует вводить внутривенно капельно.

ѕри повышенном риске развити€ аллергических осложнений перед назначени≠ем стрептокиназы ввести внутривенно 30 мг преднизолона. ѕри проведении тром-болитической терапии обеспечить контроль за сердечным ритмом и основными показател€ми гемодинамики, готовность к коррекции возможных осложнений (наличие дефибрилл€тора, аппарата дл€ проведени€ »¬Ћ).

ƒл€ лечени€ субэндокардиального (с депрессией сегмента 8“ и без патологи≠ческого зубца ќ) инфаркта миокарда скорость внутривенного введени€ гегюри-на необходимо подбирать индивидуально, добива€сь стабильного увеличени€ ак≠тивированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. «начительно удобнее использовать низкомолеку≠л€рный гепарин эноксапарин (клексан). 30 мг клексана ввод€т внутривенно струйно, после чего препарат назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки на 3-6 дней.

≈сли традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно на≠значить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5мг диаэепама внутривенно медленно или дробно.

 

 ј–ƒ»ќ√≈ЌЌџ… ќ“≈  Ћ≈√ »’

ƒиагностика. ’арактерны: удушье, одышка, усиливающиес€ в положе≠нии лежа, что вынуждает больных садитьс€: тахикарди€, акроцианоз. ги-пергидратаци€ тканей, инспираторна€ одышка, сухие свист€щие, затем влажные хрипы в легких, обильна€ пениста€ мокрота, изменени€ на Ё √ (гипертрофи€ или перегрузка левого предсерди€ и желудочка, блокада ле≠вой ножки пучка ѕюа и др.).

¬ анамнезе Ч инфаркт миокарда, порок или иные заболевани€ сердца. гипертоническа€ болезнь, хроническа€ сердечна€ недостаточность.

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ большинстве случаев кардиоген-ный отек легких дифференцируют от некардиогенного (при пневмонии, пан≠креатите, нарушении мозгового кровообращени€, химическом поражении легких и др.), “ЁЋј, бронхиальной астмы.

Ќеотложна€ помощь

1. ќбщие меропри€ти€:

Ч оксигенотерапи€;

Ч гепарин 5000 ≈ƒ внутривенно струйно:

Ч коррекци€ „—— (при „—∆ более 150 в 1 мин Ч Ё»“. при „—∆ менее 50 в 1 мин Ч Ё —);

Ч при обильном образовании пены Ч пеногашение (ингал€ци€ 33% рас≠твора этилового спирта либо внутривенно 5 мл 96% раствора этилового спирта и 15 мл 40% раствора глюкозы), в исключительно т€желых(1) случа€х в трахею ввод€т 2 мл 96% раствора этилового спирта.

2. ѕри нормальном артериальном давлении:

Ч выполнить п. 1;

Ч усадить больного с опущенными нижними конечност€ми;

Ч нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) по 0,4-0,5 мг под €зык по≠вторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутри≠венно капельно в 100 мл изотонического раствора натри€ хлорида, увеличи≠ва€ скорость введени€ с 25 мкг/мин до получени€ эффекта, контролиру€ артериальное давление:

Ч фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

Ч диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг внутривенно дробно до эф≠фекта или достижени€ общей дозы 10 мг.

3. ѕри артериальной гипертензии:

Ч выполнить п. 1;

Ч усадить больного с опущенными нижними конечност€ми:

Ч нитроглицерин, таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под €зык одно≠кратно;

Ч фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

Ч нитроглицерин внутривенно (п. 2) либо натри€ нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутри венно капельно, постепенно увеличи≠ва€ скорость вливани€ препарата с 0,3 мкг/(кг х мин) до получени€ эффек≠та, контролиру€ артериальное давление, либо пентамин до 50 мг внутри≠венно дробно или капельно:

Ч внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина (п. 2).

4. ѕри выраженной артериальной гипотензии:

Ч выполнить п. 1:

Ч уложить больного, приподн€в изголовье;

Ч допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, увеличива€ скорость вливани€ от 5 мкг/(кг х мин) до стабилизации артери≠ального давлени€ на минимально достаточном уровне;

Ч при невозможности стабилизации артериального давлени€ Ч допол≠нительно назначить норадреналина гидротартрат 4 мг в 200 мл 5-10% рас≠твора глюкозы, увеличива€ скорость вливани€ от 0.5 мкг/мин до стабилиза≠ции артериального давлени€ на минимально достаточном уровне;

Ч при повышении артериального давлени€, сопровождающемс€ нарас≠тающим отеком легких,Ч дополнительно нитроглицерин внутривенно ка≠пельно (п. 2);

Ч фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации артери≠ального давлени€.

5. ћониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор. пуль-соксиметр).

6. √оспитализировать после возможной стабилизации состо€ни€. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч молниеносна€ форма отека легких;

Ч обструкци€ дыхательных путей пеной;

Ч депресси€ дыхани€;

Ч тахиаритми€;

Ч асистоли€;

Ч ангинозна€ боль:

Ч невозможность стабилизировать артериальное давление;

Ч нарастание отека легких при повышении артериального давлени€.

ѕримечание. ѕод минимально достаточным артериальным давлением сле≠дует понимать систолическое давление около 90 мм рт. ст. при условии, что по≠вышение артериального давлени€ сопровождаетс€ клиническими признаками улучшени€ перфузии органов и тканей.

Ёуфиллин при кардиогенном отеке легких €вл€етс€ вспомогательным средст≠вом и может быть показан при бронхоспазме или выраженной брадикардии.

√люкокортикоидные гормоны используютс€ только при респираторном дис-тресс-синдроме (аспираци€, инфекци€, панкреатит, вдыхание раздражающих ве≠ществ и т. п.).

—ердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) могут быть назначены только при умеренной застойной сердечной недостаточности у больных с тахисистоли-ческой формой мерцани€ (трепетани€) предсердий.

ѕри аортальном стенозе, гипертрофической кардиомцопатии, тампонаде сердца нитроглицерин и другие периферические ваэодилататоры относительно противопоказаны.

Ёффективно создание положительного давлени€ в конце выдоха.

ƒл€ профилактики рецидива отека легких у пациентов с хронической сердечной недостаточностью полезны ингибиторы јѕ‘ (каптоприл). ѕри первом назначе≠нии каптоприла лечение начинать с пробной дозы 6,25 мг.

 

 

 ј–ƒ»ќ√≈ЌЌџ… Ўќ 

ƒиагностика. ¬ыраженное снижение артериального давлени€ в сочета≠нии с признаками нарушени€ кровоснабжени€ органов и тканей. —истоли≠ческое артериальное давление обычно ниже 90 мм рт. ст., пульсовое Ч ниже

20 мм рт. ст. ќтмечаютс€ симптомы ухудшени€ периферического кровообра≠щени€ (бледно-цианотична€ влажна€ кожа, спавшиес€ периферические ве≠ны, снижение температуры кожи кистей и стоп); уменьшение скорости кро-вотока (врем€ исчезновени€ белого п€тна после надавливани€ на ногтевое ложе или ладонь Ч более 2 с), снижение диуреза (меньше 20 мл/ч), наруше≠ние сознани€ (от легкой заторможенноеЩ до по€влени€ очаговой невроло≠гической симптоматики и развити€ комы).

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ большинстве случаев следует диф≠ференцировать истинный кардиогенный шок от других его разновидностей (рефлекторного, аритмического, лекарственного, при медленнотекущем раз≠рыве миокарда, разрыве перегородки или папилл€рных мышц, поражении правого желудочка), а также от “ЁЋј, гиповолемии, внутреннего кровоте≠чени€ и артериальной гипотензии без шока.

Ќеотложна€ помощь

Ќеотложную помощь необходимо осуществл€ть по этапам, быстро пере≠ход€ к следующему этапу при неэффективности предыду щего.

1. ѕри отсутствии выраженного засто€ в легких:

Ч уложить больного с приподн€тыми под утлом 20∞ нижними конечнос≠т€ми (при выраженном застое в легких Ч см. Уќтек легкихФ):

Ч проводить оксигенотерапию;

Ч при ангинозной боли провести полноценное обезболивание:

Ч осуществить коррекцию „—— (пароксизмальна€ тахиаритми€ с „—∆ более 150 ударов в 1 мин Ч абсолютное показание к Ё»“, остра€ брадикар-ди€ с „—∆ менее 50 ударов в 1 мин Ч к Ё —);

Ч ввести гепарин 5000 ≈ƒ внутривенно струйно.

2. ѕри отсутствии выраженного засто€ в легких и признаков резкого по≠вышени€ ÷¬ƒ:

Ч 200 мл 0,9% раствора натри€ хлорида ввести внутривенно капельно за 10 мин под контролем артериального давлени€, частоты дыхани€. „——, ау-скультативной картины легких и сердца (по возможности контролировать ÷¬ƒ или давление заклинивани€ в легочной артерии);

Ч при сохран€ющейс€ артериальной гипотензии и отсутствии призна≠ков трансфузионной гиперволемии Ч повторить введение жидкости по тем ∆е критери€м;

Ч при отсутствии признаков трансфузионной гиперволемии (÷¬ƒ ниже 15 см вод. ст.) инфузионную терапию продолжать со скоростью до 500 мл/ч, контролиру€ указанные показатели каждые 15 мин.

≈сли артериальное давление быстро стабилизировать не удаетс€, то пе≠реход€т к следующему этапу.

3. ¬вести допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-пельно, увеличива€ скорость вливани€ начина€ с 5 мкг/(кг х мин) до дости≠жени€ минимально достаточного артериального давлени€;

Ч нет эффекта Ч дополнительно назначить норадреналина гидротарт-рат 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, повыша€ ско≠рость инфузии с 0,5 мкг/мин до достижени€ минимально достаточного ар≠териального давлени€.

4. ћониторировать жизненно важные функции: кардиомонитор, пуль-соксиметр.

5. 1Џспитализировать после возможной стабилизации со сто€ни€. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч несвоевременные диагностика и начало лечени€:

Ч невозможность стабилизировать артериальное давление:

Ч отек легких при повышении артериального давлени€ или внутривен≠ном введении жидкости;

Ч тахикарди€, тахиаритми€, фибрилл€ци€ желудочков;

Ч асистоли€:

Ч рецидив ангинозной боли:

Ч остра€ почечна€ недостаточность.

ѕримечание. ѕод минимально достаточным артериальным давлением сле≠дует понимать систолическое давление около 90 ммрт. ст. при по€влении призна≠ков улучшени€ перфузии органов и тканей.

√люкокорпшкоидные гормоны при истинном кардиогенном шоке не показаны.

 

 

√»ѕ≈–“≈Ќ«»¬Ќџ≈  –»«џ

ƒиагностика. ѕовышение артериального давлени€ (чаще ост рое и зна≠чительное) с неврологической симптоматикой: головна€ боль, УмушкиФ или пелена перед глазами, парестези€, ощущение Уползани€ мурашекФ, тошно≠та, рвота, слабость в конечност€х, преход€щие гемипарезы, афази€, дип-лопи€.

ѕри нейровегетативном кризе (криз I типа, адреналовый): внезапное на≠чало. возбуждение, гипереми€ и влажность кожи. тахикарди€, учащенное и обильное мочеиспускание, преимущественное повышение систолического давлени€ с увеличением пульсового.

ѕри водно-солевой форме криза (криз II типа, норадреналовый): посте≠пенное начало, сонливость, адинами€, дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отечность, преимущественное повышение диастоли-ческого давлени€ с уменьшением пуль сового.

ѕри судорожной форме криза: пульсирующа€, распирающа€ головна€ боль, психомоторное возбуждение, многократна€ рвота без облегчени€, рас≠стройства зрени€, потер€ сознани€, клонико-тонические судороги.

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ первую очередь следует учитывать т€жесть, форму и осложнени€ криза, выдел€ть кризы, св€занные с внезап≠ной отменой гипотензивных средств (клонидина, р-адреноблокаторов и др.), дифференцировать гипертензивные кризы от нарушени€ мозгового крово≠обращени€, диэнцефальных кризов и кризов при феохромоцитоме.

Ќеотложна€ помощь

1. Ќейровегетативна€ форма криза.

1.1. ѕри нет€желом течении:

Ч нифедипин по 10 мг под €зык или в капл€х внутрь каждые 30 мин, либо клонидин 0,15 мг под €зык. затем по 0,075 мг каждые 30 мин до эффек≠та, либо сочетание этих препаратов.

1.2. ѕри т€желом течении.

Ч клонидин 0,1 мг внутривенно медленно (можно в сочетании с 10 мг ни-федипина под €зык), либо натри€ нитропруссид 30 мг в 300 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно, постепенно повыша€ скорость введени€ до достижени€ необходимого артериального давлени€, либо пентамин до 50 мг внутривенно капельно либо струйно дробно;

Ч при недостаточном эффекте Ч фуросемид 40 мг внутривенно.

1.3. ѕри сохран€ющемс€ эмоциональном, напр€жении дополнительно ди-азепам 5-10 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно либо дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно.

1.4. ѕри сохран€ющейс€ тахикардииЧ пропранолол 20-40 мг внутрь. 2. ¬одно-солева€ форма криза.

2.1. ѕри нет€желом течении:

Ч фуросемид 40-80 мг внутрь однократно и нифедипин по 10 мг под €зык или в капл€х внутрь каждые 30 мин до эффекта либо фуросемид 20 мг внутрь однократно и каптоприл под €зык или внутрь по 25 мг каждые 30-60 мин до эффекта.

2.2. ѕри т€желом течении.

Ч фуросемид 20Ч40 мг внутривенно;

Ч натри€ нитропруссид либо пентамин внутривенно (п. 1.2).

2.3. ѕри сохран€ющейс€ неврологической симптоматике может быть эф≠фективно внутривенное введение 240 мг эуфиллина.

3. —удорожна€ форма криза:

Ч диазепам 10-20 мг внутривенно медленно до устранени€ судорог, до≠полнительно можно назначить магни€ сульфат 2,5 г внутривенно очень мед≠ленно:

Ч натри€ нитропруссид (п. 1.2) либо пентамин(п. 1.2);

Ч фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно.

4.  ризы, св€занные с внезапной отменой гипотензивных средств:

Ч соответствующий гипотензивный препарат внутривенно. под €зык или внутрь, при резко выраженной артериальной гипертензии Ч натри€ нитропруссид (п. 1.2).

5. √ипертензивный криз, осложненный отеком легких:

Ч нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0.5 мг под €зык и сразу 10 мг в 100 мл изотонического раствора натри€ хлорида внутривенно капельно. увеличива€ скорость введени€ с 25 мкг/мин до получени€ эффекта, либо нат ри€ нитропруссид (п. 1.2), либо пентамин(п. 1.2);

Ч фуросемид 40-80 мг внутривенно медленно;

Ч оксигенотерапи€.

6. √ипертеизивный криз, осложненный геморрагическим инсуль≠том или субарахноидальиым кровоизли€нием:

Ч при резко выраженной артериальной гипертензии Ч натри€ нитро≠пруссид (п. 1.2). артериальное давление снижать до значений, превышаю≠щих обычные у данного больного, при усилении неврологической симптома≠тики Чуменьшить скорость введени€.

7. √ипертензивный криз, осложненный ангинозной болью:

Ч нитроглицерин (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг под €зык и сразу 10 мг внутривенно капельно (п. 5);

Ч об€зательно обезболивание Ч см. У—тенокарди€Ф:

Ч при недостаточном эффекте Ч пропранолол 20-40 мг внутрь.

8. ѕри осложненном течении Ч мониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пульсоксиметр).

9. √оспитализировать после возможной стабилизации состо€ни€. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч артериальна€ гипотензи€;

Ч нарушение мозгового кровообращени€ (геморрагический или ишеми-ческий инсульт);

Ч отек легких;

Ч ангинозна€ боль, инфаркт миокарда;

Ч тахикарди€.

ѕримечание. ѕри острой артериальной гипертензиц, непосреоственми усри-€сдаощей жизни, артериальное давление снижать в течение 20-30 мин до привыч≠ных, УрабочихФ или несколько более высоких значений, использовать внутривенный. путь введени€ препаратов, гипотензивный эффект которых можно контроли≠ровать (натри€ нитропруссид, нитроглицерин.).

ѕри гипертензивном кризе без непосредственной угрозы дл€ жизни артери≠альное давление снижать постепенно (за 1-2 ч).

ѕри ухудшении течени€ гипертонической болезни, не доход€щем до криза, ар≠териальное давление необхооилю снижать в течение нескольких часов, основные гипотвнзивныс средства назначать внутрь.

¬о всех случа€х артериальное давление следует снижать до привычных, 'рабо≠чих" значений.

ќказывать неотложную помощь при повторных гипертензивных кризах слс-диет с учетом имеющегос€ опыта лечени€ предыдущих.

ѕри первом использовании каптоприла лечение нужно начинать с пробной до≠зы 6,25 мг.

√ипотензивным эффектом пентамина трудно управл€ть, поэтому препарат допустимо примен€ть только в слича€х, когда показано экстренное снижение ар≠териального давлени€ и нет других возможностей дл€ этого. ѕентамин ввод€т по 12,5 мг внутривенно дробно или капельно до 50 мг.

ѕри кризе у больных с феохромоцитомой подн€ть изголовье кровати на. 45∞; на≠значить (рентолалшн (по 5 мг внутривенно через 5 мин до эффекта.); можно ис≠пользовать празозин по 1 мг под €зык повторно либо натри€ нитропруссид.  ак вспомогательный препарат Ч дроперидол 2,5-5 мг внутривенно медленно. Ѕло-каторы –-адренореиепторов промен€ть только (!) после введени€ блокаторов а-ад-ренореиепторов.

“–ќћЅќЁћЅќЋ»я Ћ≈√ќ„Ќќ… ј–“≈–»»

ƒиагностика

ћассивна€ “ЁЋј про€вл€етс€ внезапной остановкой кровообращени€ (электромеханической диссоциацией), либо шоком с выраженными одыш≠кой, тахикардией, бледностью или резким цианозом кожи верхней полови≠ны тела, набуханием шейных вен, антинозноподобной болью, электрокарди≠ографическими про€влени€ми острого Улегочного сердцаФ.

Ќелгоссивно€ “ЁЋј про€вл€етс€ одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией. признаками инфаркта легкого (легочно-плевральной болью, кашлем, у части больных Ч с мокротой, окрашенной кровью, повышением температуры тела, крепитирующими хрипами в легких).

ƒл€ диагностики “ЁЋј важно учитывать наличие таких факторов риске развити€ тромбоэмболий, как тромбоэмболические осложнени€ в анамнезе, пожилой возраст, длительна€ им мобилизаци€, недавнее хирургическое вме≠шательство, порок сердца, сердечна€ недостаточность, мерцательна€ арит≠ми€, онкологические заболевани€, “√¬.

ƒифференциальна€ диагностика. ¬ большинстве случаев Ч с инфарк≠том миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, оте≠ком легких, кардиогенным шоком), бронхиальной астмой, пневмонией, спон≠танным пневмотораксом.

Ќеотложна€ помощь

1. ѕри прекращении кровообращени€ Ч —Ћ–.

2. ѕри массивной “ЁЋј с артериальной гипотензией:

Ч оксигенотерапи€:

Ч катетеризаци€ центральной или периферической вены:

Ч гепарин 10 000 ≈ƒ внутривенно струйно, затем капельно с начальной скоростью 1000 ≈ƒ/ч:

Ч инфузионна€ терапи€ (реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, гемодез и др.).

3. ѕри т€желой артериальной гипотензии, не корригируемой инфузион-ной терапией:

Ч допамин, или адреналин внутривенно капельно. повыша€ скорость введени€ до стабилизации артериального давлени€;

Ч стрептокиназа (250 000 ћ≈ внутривенно капельно в течение 30 мин. далее внутривенно капельно со скоростью 100 000 ћ≈/ч до суммарной дозы 1 500 000 ћ≈).

4. ѕри стабильном артериальном давлении:

Ч оксигенотерапи€;

Ч катетеризаци€ периферической вены;

Ч гепарин 10 000 ≈ƒ внутривенно струйно, затем капельно со скоро≠стью 1000 ≈ƒ/ч или подкожно по 5000 ≈ƒ через 8 ч:

Ч эуфиллин 240 мг внутривенно.

5. ѕри рецидивирующем течении “ЁЋј дополнительно назначить внутрь 0,25 г ацетилсалициловой кислоты.

6. ћониторировать жизненно важные функции (кардиомонитор, пуль-соксиметр).

7. √оспитализировать после возможной стабилизации состо€ни€. ќсновные опасности и осложнени€:

Ч электромеханическа€ диссоциаци€:

Ч невозможность стабилизировать артериальное давление;

Ч нарастающа€ дыхательна€ недостаточность:

Ч рецидив “ЁЋј.

ѕримечание. ѕри от€гощенном аллергическом анамнезе перед назначением сптреп€юкинозы внутривенно струйно ввод€т 30 мг предниэолона.

ƒл€ лечени€ “ЁЋј скорость внутривенного введени€ гепарина необходимо подби≠рать индивидуально, добива€сь стабильного увеличени€ активированного частично≠го тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением.

 

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ’»–”–√»»

ѕ≈–≈Ћќћџ » ¬џ¬»’»

ƒл€ постановки диагноза перелома необходимо учитывать:

1. ќбсто€тельства травмы (травмогенез).

2. јбсолютные (пр€мые) признаки переломов:

Ч костна€ деформаци€;

Ч костна€ крепитаци€;

Ч патологическа€ подвижность:

Ч укорочение конечности.

3. ќтносительные (косвенные) признаки переломов:

Ч боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненно≠сти при пальпации);

Ч наличие припухлости (гематомы);

Ч нарушение (отсутствие) функции конечности. Ќаличие даже одного абсолютного признака даст основание ставить ди≠агноз перелома.

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ¬≈–’Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈…

ѕерелом шейки плечевой кости

“равмогенез

ѕадение с опорой на выт€нутую руку, на локоть, на область плечевого су≠става.

ƒиагностика

Ћокализованна€ боль. кровоизли€ние, отек. болезненность при биману-альной пальпации плеча. ћожно ощутить крепитацию отломков. ƒиагноз устанавливают с учетом механизма травмы, возраста больных характерных признаков. ƒифференцировать следует от вывихов плеча, ушибов плечево≠го сустава.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание Ч 2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно 1 мл | 2% промедола подкожно; фентанил 1 мл 0,005% внутривенно; трамал 50-1001 мг (1-2 ампулы внутримышечно Ч можно внутривенно в разведении)     ;

Ч применение косыночной пов€зки или пов€зки ƒезо, шина  рамера:;

Ч транспортировка в травматологическое отделение.

ѕерелом диафиза плеча

“равмогевез

ѕадение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, пр€мой удар по плечу.

ƒиагностика

—овпадение локализованной боли и локализованной болезненности дает представление об уровне перелома. ћожет определ€тьс€ костна€ деформа≠ци€. крепитаци€, патологическа€ подвижность, возможно укорочение ко≠нечности. Ѕольной не может самосто€тельно УоторватьФ ладонь от горизон≠тальной плоскости (не исследовать конечность на весу!).

”станавлива€ диагноз необходимо проверить пульсацию на лучевой ар≠терии и функцию кисти (возможно повреждение нервных стволов и магист≠ральных артерий).

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч иммобилизаци€ перелома транспортными шинами (÷»“ќ.  рамера). Ўину накладывают от здоровой лопатки до основани€ пальцев. ѕеред цитированием руку сгибают под пр€мым утлом в локтевом суставе.

Ч транспортировка в травматологическое отделение.

¬ывих плеча

“равмогенез

Ќаблюдаетс€ при падении на выт€нутую руку и отведенную кзади руку.

ƒиагностика

–ука находитс€ в положении отведени€ в сторону. ѕопытка приведени€ руки к груди вызывает резкую боль. Ќаличие пружин€щего ощущени€ при попытках приведени€ конечности (ќсторожно! Ќе превратите при резком движении плеча вывих в перелом-вывих). ѕоврежденное плечо удлинено по

сравнению со здоровым. Ќа месте головки плеча определ€етс€ западение дель≠товидной мышцы, головка может пальпироватьс€ в подмышечной впадине иди (реже) спереди под клювовидным отростком. ¬ывих плеча необходимо дифференцировать от перелома шейки плеча. Ќеобходимо проверить пульса≠цию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибани€ кисти (возможно по≠вреждение подкрыльцовой артерии, плечевого нервного сплетени€). Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч не нужно пытатьс€ насильственно опустить руку;

Ч косыночна€ пов€зка, об€зательно в подмышечную область подложить валик, который подв€зываетс€ за здоровое надплечье;

Ч вправление вывиха производитс€ только специалистом травматологом;

Ч госпитализаци€ в травматологическое отделение.

ѕерелом ключицы

“равмогенез

ѕадение на выт€нутую руку, плечевой сустав: пр€мой удар

ƒиагностика

ƒеформаци€ ключицы, патологическа€ подвижность, припухлость, кре≠питаци€ отломков. ÷ентральный отломок выстоит несколько кпереди и квер≠ху, периферический Ч опускаетс€ книзу.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч иммобилизаци€ конечности (пов€зка ƒезо, кольца ‘ельбе);

транспортировка в травматологическое отделение сид€.

«акрытые повреждени€ локтевого сустава

ƒиагностика

»з всех костей, составл€ющих локтевой сустав, по клиническим призна≠кам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. ѕереломы других костей (мыщелков плеча, головки лу≠чевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.

ќсновные клинические данные: гематома, отек, крепитаци€ отломков, боль при движении и пальпации. –езкое ограничение функции, иногда его блокада.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч иммобилизаци€ шиной  рамера или косыночной пов€зкой;

Ч холод на область перелома;

Ч транспортировка в травматологическое отделение.

ѕереломы костей предплечь€

“равмогевез

„аще всего наступает при падении с упором на кисти рук. вследствие пр€мого удара по предплечью, при автомобильных авари€х и т.д.

ƒиагностика

ѕри переломах обеих костей предплечь€ отмечаютс€ деформаци€ предплечь€, патологическа€ подвижность, боль. крепитаци€ отломков. ѕри пе≠реломе одной кости деформаци€ выражена меньше, пальпаторно можно определить место наибольшей болезненности, возможно смещение отломков. ¬сегда отмечаетс€ боль в области перелома, усиливаетс€ при нагрузке по оси.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание Ч иммобилизаци€ шинами  рамера, косыночной по≠в€зкой от нижней трети плеча до основани€ пальцев кисти: руку сгибают в локтевом суставе под пр€мым углом:

Ч транспортировка в травматологическое отделение.

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я Ќ»∆Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈…

¬ывих бедра

“равмогенез

„аще встречаютс€ при автомобильных травмах, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксирован≠ном туловище: при падении с высоты.

ƒиагностика

–азличают задние вывихи (>90%), надлонные и запирательные. ѕри зад≠нем вывихе нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, приведена и ротирована внутрь. ѕри надлонном Ч выпр€млена, немного отведена и рот тирована кнаружи, а головка прощупываетс€ под пупартовой св€зкой. ѕри запирательном вывихе Ч нога согнута в тазобедренном суставе, отведе≠на и ротирована кнаружи.

ѕоскольку вывих бедра очень часто сочетаетс€ с переломами вертлуж-* ной впадины, когда весьма затруднительно дифференцировать вывих от пе≠релома, на догоспитальном этапе целесообразно формулировать диагноз:' перелом, вывих в области тазобедренного сустава.

ƒифференциальный диагноз Ч с переломом бедра.

¬ отличие от переломов суставов деформации при вывихах бедра нос€т фиксированный характер. ѕри попытке изменить положение ощущаетс€ пружинистое сопротивление. »меетс€ уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждени€.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч иммобилизаци€ Ч больного укладывают на носилки на спину, под ко≠ленные суставы подкладывают валики из подручного м€гкого материала, при этом не измен€€ того положени€, в котором фиксирована конечность;

Ч транспортировка в травматологическое отделение.

ѕереломы бедра

“равмогевез

ѕр€мые удары во врем€ авто- и мототравмы, УбамперныеФ переломы у пе≠шеходов, падение с высоты, при обвалах и различных несчастных случа€х. Ќужно оценивать величину действовавшей силы (масса), направление воз≠действи€. область приложени€ силы.

¬ыдел€ют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.

ƒиагностика

Ёпщризарные (переломы шейки бедра). „аще всего встречаютс€ у лиц старше 60 лет. Ќаиболее характерно положение крайней наружной ротации стопы на стороне поражени€, Усимптом прилипшей п€ткиФ. Ћокализован≠на€ боль в области тазобедренного сустава.

ћетафизарные. „асто бывают вколоченными. Ћокализованна€ боль и локализованна€ болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. ћожно отметить укорочение конечности.

ƒиафизарные Ч наиболее часто встречающиес€. ’арактерны большие сме≠щени€ отломков. Ћокализованна€ боль и болезненность в области перелома. «начительна€ припухлость Ч гематома. ¬ыражены все пр€мые и косвенные признаки переломов, симптом Уприлипшей п€ткиФ. ¬озможно развитие шока.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч иммобилизаци€ (шиной ƒитерихса,  рамера, с фиксацией 3 суставов конечности, надувными шинами, подручными средствами (нога к ноге, меж≠ду конечност€ми может быть доска с м€гким материалом на уровне колен≠ных суставов и лодыжек);

Ч при наличии шока Ч противошокова€ терапи€, обезболивание с при≠менением наркотических анальгетиков:

спинного мозга пострадавший может ощущать онемение, покалывание и ела бость в одной или обеих руках.

Ќаличие тетрапареза или тетраплегии делает диагноз бесспорным ¬о всех случа€х необходимо провести минимальное неврологическое обсле дование: проверить силу мышц верхних конечностей, попросив пострадав! шего пожать вам руку; проверить наличие движений в ногах, тактильну^ и болевую чувствительность на кист€х и стопах, вы€снить возможность са| мосто€тельного мочеиспускани€. ƒифференциальный диагноз проводите! с острым миозитом шейных мышц, острым шейным радикулитом. ѕри эта травма незначительна€ или отсутствует совсем, отмечаетс€ разлита€ болеа ценность в области мышц шеи, нагрузка на голову обычно болезнента в анамнезе Ч фактор простуды.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч об€зательное фиксирование головы и шеи с помощью согнутой шиш  рамера или шины УкольеФ; больного нельз€ переводить в сид€чее или полу сид€чее состо€ние, пытатьс€ наклонить или повернуть голову:

Ч зафиксировав голову и шею цитированием осторожно перекладыва ют пострадавшего на носилки-щит;

Ч при сочетании травмы и утоплени€ Ч см. раздел У”топлениеФ:

Ч транспортировка в травматологическое или нейрохирургическое 01 деление.

ѕовреждени€ грудных и по€сничных позвонков

равмогенез

„аще наблюдаетс€ при падении в положении сид€. авто- и мототравма€ затем при падении с высоты, при резком сгибании туловища.

ƒиагностика

—овпадение локализованной боли с локализованной болезненностью при пальпации по линии остистых отростков, отраженна€ здесь болезненное! при осевой нагрузке позвоночника (м€гкое надавливание на голову).

ƒифференциальный диагноз

ѕровод€т с переломами поперечных отростков по€сничных позвонко! острым грудным и по€сничным радикулитом, вывихом межпозвоночног диска. ѕри переломах поперечных отростков позвонков отмечаетс€ бо€ в паравертебральных точках латеральных на 5-8 см от средней линии: н< давливание на остистый отросток безболезненно.

Ќеотложна€ помощь

Ч иммобилизацию необходимо проводить на щите непосредственно на тесте происшестви€;

Ч если есть раны, то они подлежат закрытию стерильными пов€зками:

Ч при надобности Ч восстановление проходимости дыхательных путей;

Ч обезболивание (см. перелом плеча);

Ч горизонтальное положение на щите при гиповолемии Ч возвышен≠ное положение нижних конечностей, инфузионна€ терапи€;

Ч при т€желых нарушени€х дыхани€ и кровообращени€ Ч см. раздел У¬незапна€ смертьФ.

Ч транспортировка в травматологическое отделение: при множествен≠ной и сочетанной травме, а также при спинальном шоке Ч в реанимацион≠ное отделение или в шоковую палату.

–јЌџ

1лавными признаками раны €вл€ютс€: боль, зи€ние и кровотечение. ќб≠щие же симптомы, такие как шок, остра€ анеми€, остра€ дыхательна€ недо≠статочность, инфекци€ и другие характеризуют уже осложнени€ и не €вл€≠ютс€ об€зательными признаками каждой раны.

ѕо виду ран€щего оружи€ и характеру повреждений различают раны ре≠заные, колотые, колото-резаные, рубленые, ушибленные, рваные.отравлен-ные и огнестрельные.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы:

1. ќстановка кровотечени€.

2. »ммобилизаци€ конечности.

3. ќбработка кожных покровов вокруг раны на прот€жении не менее 20 см спиртом или йодонатом. ѕри этом движени€ должны совершатьс€ от ра≠ны к периферии. ƒл€ обработки кожи можно также использовать раствор УпервомураФ, диацида, ƒ“’ и других средств дл€ дезинфекции.

4. ≈сли рана небольших размеров, при колото-резаных ранах, с ровны-чи кра€ми и незначительным кровотечением, после наложени€ на рану по-душки индивидуального пакета или салфетки накладываетс€ дав€ща€ по≠в€зка.

5. ќбширные загр€зненные раны после остановки кровотечени€ и об≠работки кожных покровов должны быть многократно (3-4 раза) смыты стру-Ѓй любого имеющегос€ в наличии антисептика (фурациллин, фурагин, рива-^л, 0,5% раствор диоксидина и т.д.) с имитацией Упульсирующей струиФ,

дл€ чего можно использовать подачу раствора из легко сжимаемых пласти новых флаконов. ѕосле промывани€ раны на еЄ поверхность накладывает с€ влажно-высыхающа€ пов€зка с гипертоническим раствором или с одшщ из антисептиков. –екомендованы также сорбционные пов€зки.

6. ѕри продолжающемс€ кровотечении используютс€ гемостатическа! или желатинова€ губка, пропитанна€ антибиотиками широкого спектра дей стви€.

7. ѕострадавшие с ранами конечностей доставл€ютс€ в травматологии^ ские отделени€, с ранами в области полостей Ч в хирургические.

ќ—ќЅ≈ЌЌќ—“» –јЌ≈Ќ»… –ј«Ћ»„Ќџ’ ќЅЋј—“≈… “≈Ћј

–аны головы                     ,

“равмогенез

јвто-, мототравмы, падение с высоты, удары т€желым предметом и т. д

ƒиагностика

¬ области волосистой части головы чаще других встречаютс€ ушибле€ но-рваные, реже рубленые и резаные раны.

ѕри ранени€х носа в зависимости от характера раны и площади поражв ни€ могут возникать значительные носовые кровотечени€.

ѕри обширных повреждени€х (падение с высоты, пр€мые удары в лицо щ врем€ автомобильных катастроф и т.д.) могут встречатьс€ значительные крытые повреждени€ лица, которые сопровождаютс€ обильным кровотече| нием из полостей носа и рта. ѕри бессознательном состо€нии пострадав! ших такое кровотечение может привести к асфиксии.                 |

Ќеотложна€ помощь                                   ,

1. ”странение асфиксии, если она имеет место. ¬ положении пострадавФ шего на спине его рот широко открывают роторасширителем.          1

2. ƒл€ предотвращени€ западени€ €зыка, помощник за кончик €зый< держателем выт€гивает его вперед и фиксирует.                     |

3. ¬о врем€ посто€нной аспирации из полости рта производитс€ быст рый, но тщательный осмотр €зыка, десен и зубов, слизистой оболочки щ<… и губ сначала одной, а затем и другой половины рта, дл€ чего щеки поочереƒ но отвод€тс€ в латеральные стороны согнутым указательным пальцем, вв<| денным в боковые отделы полости рта. ѕри обнаружении ран, кровоточащй трещин или дефектов ткани производитс€ тупа€ тампонада.           ^

4. ¬ ротовую полость вводитс€ воздуховод, вокруг которого при кровотв чении из ран €зыка и неба также могут быть оставлены тампоны.

5. ƒл€ более быстрого и надежного гемостаза тампонада может сочетать-€ с местным применением гемостатической губки, сухого тромбина, гемо-татической вискозы.

6. ќстановка носовых кровотечений производитс€ с помощью передней I переднезадней тампонады.

7. ѕри передней тампонаде носовые кровотечени€ плотно выполн€ютс€ с помощью пинцета) турундой или узкой полоской бинта. ƒл€ этих же целей дожег быть использована гемостатическа€ марл€. ѕрименение перекиси во≠дорода при бессознательном состо€нии пострадавшего недопустимо.

8. √оспитализаци€ в стационары, имеющие нейрохирургическое отделе≠ние и отделение челюстно-лицевой хирургии.

9. —м. также раздел У„ерепно-мозгова€ травмаФ.

–аны шеи

ƒиагностика

ќткрытые повреждени€ шеи опасны веро€тным ранением крупных кро≠веносных сосудов с возникновением профузного кровотечени€, а также ра≠нением глотки, гортани, трахеи и пищевода. »ногда быстро нарастающа€ ге≠матома в области шеи при наличии узкого раневого канала (колота€, колото-резана€ рана) выполн€ет спасительную роль биологического тампо≠на, прекращающего истечение крови. –асположение раны в проекции сосу≠дистого пучка, обширна€, зачастую пульсирующа€ гематома, над которой при аускультации выслушиваетс€ систолический шум УволчкаФ Ч это наибо≠лее достоверные признаки, указывающие на повреждение крупных сосудов.

ѕовреждение гортани и трахеи обнаруживаетс€ при выделении из раны воздуха, истечении пенистой крови, при наличии подкожной эмфиземы и кровохаркань€. —копление крови в дыхательных пут€х может привести к асфиксии. ќсновными моментами в диагностике повреждени€ пищевода €вл€ютс€ затруднени€ при глотании, наличии небольшого количества кро≠ви во рту при срыгивании. Ќеотложна€ помощь

1. ќстановка кровотечени€. ѕри ранении сонной артерии эффективно пальцевое прижатие артерии и туга€ тампонада раны стерильными салфет-вами. ћожно воспользоватьс€ приемом сдавлени€ сонной артерии с помо-ўью пелота, наложенного на рану и плотно прибинтованного с помощью эла-^ического бинта или жгута Ёсмарха. „тобы не сдавливать сонную артерию "ротивоположной стороны, бинтование следует производить через плечо про≠тивоположной стороны, приведнное к шее при согнутой под пр€мым углом в локтевом суставе верхней конечности и использовать дл€ этих же целей ши≠ну  рамера, моделированную по форме головы и шеи.

2. ѕри кровотечении из подключичной артерии наиболее эффективным способом €вл€етс€ резкое отведение назад одновременно обоих плеч до со≠прикосновени€ лопаток. ѕри этом движении артери€ пережимаетс€ между ребром и ключицей. ћенее эффективно прижатие подключичной артерии к 1-му ребру.

3. ќстановка кровотечени€ при поверхностных ранах без сопутствую≠щих повреждений крупных сосудов осуществл€етс€ путем наложени€ дав€≠щей пов€зки.

4. ѕри ранени€х или закрытых повреждени€х трахеи с асфиксией Ч по≠сле удалени€ сгустков при больших размерах раны не забывать о возможной интубации трахеи через рану.

5. ќбезболивание Ч анальгин 2 мл 50% раствор или омнопон 2% Ч 2 мл внутримышечно.

6. ѕри ранении пищевода Ч ничего не давать через рот. Ќаложить пов€з≠ку на рану.

7. √оспитализаци€ в хирургическое отделение.

–аны конечностей

“равмогенез

ќгнестрельные ранени€ и раны нанесенные холодным оружием (нож. лезвие, топор и т.д.)

ƒиагностика

ѕри открытых повреждени€х конечностей рана может быть осложнена повреждением крупного магистрального сосуда, нерва или сочетатьс€ с по≠вреждением суставов, сухожилий с открытыми переломами костей.

ѕри ранени€х магистральных сосудов может наступить обильное наруж≠ное кровотечение. ¬ тех случа€х, когда за счет сдавлени€ узкого раневого канала кровотечение не выражено, на первый план выступают €влени€ ос≠трой непроходимости поврежденных артериальных магистралей. –езка€ ишеми€ значительно усиливает и без того выраженный при ранени€х боле≠вой синдром, а кроме того, способствует развитию инфекции, включа€ ана≠эробную, особенно при обширных раневых дефектах, сопровождающихс€ размозжением и ушибом тканей.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание;

Ч остановка кровотечени€ (пальцевое прижатие, наложение жгута, за≠крутки. максимальное сгибание конечности, наложение инструмента крово≠останавливающего на торчащий сосуд, поднимание конечности при веноз≠ном кровотечении, тампонирование раны, дав€ща€ пов€зка);

Ч жгут, наложенный на м€гкую прокладку проксимальнее раны не дол≠жен находитьс€ на конечности более одного часа; уже через 20-30 минут давление жгута может быть ослаблено и, если пов€зка после этого не нача≠ла промокать кровью, он может быть оставлен лишь провизорно на случай возобновлени€ кровотечени€;

Ч иммобилизаци€ конечности:

Ч госпитализаци€ в хирургическое отделение.

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я √–”ƒ»

«акрытые повреждени€ груди

“равмогенез

ќсновными причинами €вл€ютс€:

Ч транспортна€ травма (чаще автодорожна€);

Ч падение с высоты Ч кататравма:

Ч удары в грудь ногами:

¬ пон€тие закрыта€ или тупа€ травма груди вход€т:

Ч переломы ребер;

Ч повреждение легкого с образованием напр€женного пневматоракса и гематоракса;

Ч эмфизема средостени€;

Ч ушиб сердца.

ƒиагностика

“€жела€ травма груди часто сопровождаетс€ множественными перелома≠ми ребер. Ѕольшое значение имеет оценка характера травматогенеза и вре≠мени, прошедшего с момента травмы.

¬едущие симптомы

Ч боль в груди, усиливающа€с€ при дыхании вплоть до по€влени€ симп≠тома Уоборванного вдохаФ, одышка, цианоз кожи и слизистых, тахикарди€;

Ч неравномерное участие (отставание) в дыхании одной из половин грудной клетки:

Ч деформаци€ грудной клетки, локализованна€ боль и болезненность, а также возможна€ патологическа€ подвижность и костна€ крепитаци€ €в≠л€ютс€ признаками множественных переломов ребер:

Ч наличие подкожной эмфиземы в области предполагаемого перелома ребер €вл€етс€ признаком повреждени€ легкого: быстрое нарастание под≠кожной эмфиземы может говорить об избыточном положительном давле≠нии в полости плевры, что характерно дл€ напр€женного пневмоторакса.

ƒл€ напр€женного пневмоторакса характерено:

Ч резкое ухудшение общего состо€ни€;

Ч увеличение одышки;

Ч нарастание цианоза

Ч нарастание тахикардии;

Ч повышение артериального давлени€ за счет гиперкапнии.

ѕри исследовании голосового дрожани€ Ч его снижение или отсутствие на стороне повреждени€.

ѕри перкуссии Ч по€вление коробчатого звука.

ѕри аускультации Ч отсутствие дыхательных шумов или быстра€ дина≠мика от дыхани€ с грубыми шумами, характерными дл€ разрыва легкого вплоть до отсутстви€ дыхательных шумов.

Ќабухание €ремных вен и возможное смещение трахеи в здоровую сторо≠ну также говорит о напр€женном пневмотораксе со смещением средостени€.

Ёмфизема средостени€

¬стречаетс€ при т€желой закрытой травме груди, когда при возникшем повреждении легких и напр€женном пневмотораксе имеетс€ повреждение медиастинальной плевры и воздух под давлением поступает в средостение. ћожет возникнуть и при внеплевральном повреждении бронхов и трахеи.

ƒиагностика

Ч нарастающее оглушение (осиплость) голоса:

Ч быстрое нарастание подкожной эмфиземы: по€вление ее на шее (уве≠личение объема шеи), голове, лице;

Ч венозный застой (быстро нарастающий цианоз верхней половины те≠ла, набухание €ремных вен);

Ч быстро нарастающа€ сердечно-сосудиста€ недостаточность и ќƒЌ, влоть до остановки сердца за счет экстракоронарной тампонады сердца. Ќеотложна€ помощь ќбезболивание

Ч применение ненаркотических анальгетиков (50% раствор анальгина или седуксен + кетамин (кеталар) из расчета (седуксен в дозе 0,15-0,20 мг/кг и кетамин в дозе 2 мг/кг (внутримышечно или внутривенно в инфузионную систему).

Ч при множественных переломах ребер Ч односторонн€€ (на стороне большего повреждени€) паравертебральна€ блокада: блокада делаетс€ из 2-х точек на уровне 2-3 и 7-8 межреберий. ќтступ€ от соответствующего ос≠тистого отростка латерально в сторону повреждени€ на рассто€ние 1 см иг≠ла дл€ внутримышечных введений вводитс€ перпендикул€рно к плоскости спины вплоть до упора в поперечный отросток, слегка отойд€ от которого ввод€т по 40 мл 0,5% раствора новокаина в каждую точку. ћожно проводить сакроспинальную новокаиновую блокаду на уровне 3-4 позвонка.

2. “распортировка в полусид€чем положении.

3. √рудную клетку не бинтовать!

4. ѕри напр€женом пневмотораксе Ч плевральна€ пункци€ во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии на стороне поврежде≠ни€ (игла вводитс€ по верхнему краю нижележащего ребра).

5. ѕри нарастающей эмфиземе средостени€ Ч экстренна€ передн€€ ме-диастинотоми€ Ч разрез длиной 4-5 см над руко€ткой грудины, вкрывает-с€ клетчатка средостени€ введением указательного пальца за грудину на глубину 3-4 см с последующим дренированием.

ќткрытые повреждени€ груди

ƒиагностика

“€жесть состо€ни€ раненых зависит от разгерметизации плевральной полости, привод€щей к нарушению дыхательного акта, гемоторакса, пнев≠моторакса, возможности ранени€ сердца и средостени€. ¬озникающий при этом выраженный болевой синдром усугубл€ет возможность возникновени€ шока и т€желых, порой смертельно опасных осложнений.

” пострадавших с непроникающими ранами груди нет кашл€, кровохар≠кань€, отсутствует присасывание воздуха во врем€ вдоха, пенистого кров€≠нистого отдел€емого, кожные покровы сухие, не выражен цианоз губ. нет выраженной тахикардии.

¬ отличие от пострадавших с непроникающими ранени€ми груди, общее состо€ние раненых с проникающими повреждени€ми значительно ухудша≠етс€. »х беспоко€т выраженные боли в груди усиливающиес€ при дыхании, одышка, чувство стеснени€ в груди.  ожные покровы бледны с цианотичным оттенком, покрыты потом, дистальные отделы конечностей мраморной ок≠раски, цианоз губ, лица, кончиков пальцев. ѕри исследовании пульса отме≠чаетс€ более или менее выраженна€ тахикарди€, возможно прогрессирую≠щее падение јƒ.

ѕри осмотре грудной клетки определ€етс€ величина раны, ее локализа≠ци€, уровень, возможна€ проекци€ над органами грудной клетки. ќбраща≠етс€ внимание на асимметрию грудной клетки, возможность отставани€ од≠ной из ее половин во врем€ дыхани€; можно отметить присасывание воздуха в рану на вдохе, пен€щуюс€ с пузырьками воздуха кровь, поступающую из раны, а при ранении бронха Ч кровохарканье.

ѕальпаци€ дает возможность определить характер припухлости. Ќежна€, ос€зательна€ пальпаци€ дает отчетливое ощущение крепитации, возникаю≠щей при подкожной эмфиземе, позвол€ет определить распространенность ее границ. √олосовое дрожание ослаблено при гемо Ч и пневмотораксе. ”си≠лено в случа€х уменьшени€ пневматизации ткани легкого, т.е. ушибах. ѕри аускультации грудной клетки вы€сн€ют, дышит ли легкое или оно выклю≠чено из дыхани€ полностью или частично, уточн€етс€ характер дыхани€ (ос≠лабленное, жесткое или везикул€рное), выслушиваютс€ возможные хрипы.

Ќеотложна€ помощь

1. ќбезболивание: ненаркотические анальгетики, новокаиновые блокады.

2. ѕри открытых проникающих повреждени€х Ч пов€зка. ѕолиэтилен. клеенка, прорезиненна€ ткань и т. д. укладываетс€ непосредственно на ко≠жу таким образом, чтобы рана была в центре, а кра€ герметика выходили за ее пределы не менее чем на 5 см. ‘иксацию первого сло€ пов€зки лучше производить полосами лейкопластыр€, наложенными вначале крест-на≠крест. а затем в виде черепицы. «а раненым требуетс€ посто€нное наблюде≠ние, так как всегда есть риск возможного по€влени€ клапанного или напр€-Х женного пневмоторакса, (открытый, клапанный, внутренний).

3. ≈сли состо€ние больного резко ухудшаетс€ (распирание груди, увели≠чение одышки, цианоза и т. д.), то необходимо сн€ть окклюзионную пов€зку и перевести пневмоторакс в открытый.

4. “ранспортировка полусид€.

5. »нгал€ци€ кислорода.

6. √оспитализаци€ в хирургическое или торакальное отделение стацио≠наров.

–аны сердца

ѕодозрение на ранение сердца возникает при наличии раны на грудной стенке в проекции сердца и крайне быстрого развити€ критического состо≠€ни€. ѕри ранени€х сердца может преобладать клиническа€ картина острой массивной кровопотери, либо тампонады сердца.

 линические особенности кровопотери

Ч выраженна€ бледность;

Ч аускультативно сердечные тоны четкие, тахикарди€:

Ч аускультативные признаки гемоторакса. Ќеотложна€ помощь

Ч срочный венозный доступ: предпочтительно катетеризаци€ одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

Ч немедленное начало инфузионной терапии (см. раздел Уќстра€ крово-потер€Ф);

Ч наложение окклюзионной пов€зки на рану;

Ч перекладывание на носилки и транспортировка в машине скорой по≠мощи только после начала инфузионной терапии непосредственно на месте происшестви€; исключение Ч абсолютна€ невозможность оказани€ помощи на месте происшестви€ (угроза дл€ персонала, климатические услови€ и т.п.);

транспортировка носилок по лестницам зданий Ч головой вперед;

Ч немедленна€ транспортировка в стационар с его оповещением.

“ампонада сердца

¬озникает при ранени€х преимущественно колющими предметами. без широкого рассечени€ перикарда, а также при ранени€х желудочков, что приводит к быстрому скоплению крови в полости перикарда.

 линические особенности

Ч выраженна€ бледность, часто в сочетании с цианозом лица и шеи;

Ч набухание вен шеи;

Ч при аускультации сердечные тоны очень глухие, слабые или не выслу≠шиваютс€;

Ч возможна брадикарди€, аритми€ или наблюдаетс€ симптоматика од≠ностороннего гемопневмоторакса. Ќеотложна€ помощь

Ч срочный венозный доступ; предпочтительно Ч катетеризаци€ одной или двух периферических вен, либо центральной вены;

Ч инфузи€ раствора дофамина (200 мг в 400 мл 0,9% раствора натри€ хлорида); при отсутствии дофамина или невозможности выполнени€ инфу-зии Ч внутривенное введение изадрина, дробно по 0,1-0,3 мл; скорость инфузии, кратность введени€ адреностимул€торов Ч по клиническому эф≠фекту; достаточный клинический эффект Ч по€вление пульса в локтевом сгибе, систолическое јƒ Ч 60-70 рт.ст.: повышение јƒ выше 80 мм рт.ст.Ч недопустимо:

Ч немедленное начало транспортировки в стационар; дальнейшие ле≠чебные меропри€ти€ только по ходу транспортировки: оповещение стацио≠нара;

Ч при неэффективности Ч пункци€ и дренирование перикарда широкой иглой или катетером, при массивном поступлении крови Ч реинфузи€.

 

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ∆»¬ќ“ј

 

 

ќткрытые повреждени€ живота

“равмогенез

–анение холодным оружием, реже огнестрельные раны.

ƒиагностика

ѕроникающее ранение живота не вызывает сомнений при эвентрации и истечении желчи или кишечного отдел€емого. –азвиваютс€ симптомы раз≠дражени€ брюшины; при этом с по€влением значительного количества га≠за в брюшной полости может вы€вл€тьс€ симптом исчезновени€ (при пер≠куссии) печеночной тупости.

ѕри ранении паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости ведущими в клинической картине €вл€ютс€ общие признаки внутреннего кровотечени€ (бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холод≠ный пот. поверхностное дыхание, тахикарди€, снижение јƒ). ѕри выра≠женном гемоперитонеуме (более 500 мл) можно наблюдать притупление в отлогих част€х живота. »ногда у пострадавших возникает симптом У¬аньки-встанькиФ.

Ќа догоспитальном этапе люба€ колоторезана€ рана живота должна трак≠товатьс€ как проникающа€. –аны, локализованные в верхней трети бедра, в области €годицы, в по€сничной области также могут проникать в брюшную полость.

ѕри эвентрации выпавшие петли кишечника или другие органы на дого≠спитальном этапе в брюшную полость обратно не вправл€ютс€. ¬ случа€х их обильного загр€знени€ они могут быть несколько раз смыты теплым анти≠септическим раствором и фиксированы с помощью влажной пов€зки, про≠питанной антисептиком.

Ќеотложна€ помощь

Ч стерильна€ пов€зка на рану;

Ч противошокова€ инфузионна€ терапи€;

Ч обезболивание 50% раствором анальгина; допустимо введение нар≠котических анальгетиков:

Ч транспортировка лежа на носилках;

Ч госпитализаци€ в хирургическое отделение.

“упа€ травма живота

“равмогенез

јвтодорожна€ травма, удары по животу, кататравма. ¬озможное алкоголь≠ное опь€нение УмаскируетФ необходимую дл€ диагностики симптоматику. ƒиагностика ¬ыдел€ют две группы пострадавших:

1) — клинической картиной острой кровопотери

2) — симптоматикой перитонита при нарастающих признаках эндоген≠ной интоксикации.

ќбщие признаки острого внутрибрюшинного кровотечени€

Ч жалобы на общую слабость, головокружение:

Ч боли в животе малоинтенсивны;

Ч бледность кожных покровов и слизистых:

Ч мраморность конечностей свидетельствует о т€желой кровопотере:

Ч нарастает тахикарди€;

Ч снижение јƒ (необходим контроль индекса јльговера в динамике).

ћестные признаки

¬ы€вл€ютс€ при осмотре, перкуссии и пальпации не только передней, но и боковых и задней брюшной стенок. ѕоверхностные ссадины и гемато≠мы необходимо мысленно проэцировать на орган брюшной полости, распо≠ложенный в этой области, дума€ о его повреждении (в зависимости от силы воздействи€ при травматогенезе)

ћестна€ симптоматика со стороны живота выражена не так €рко, как при повреждении полого органа. ћожет быть умеренна€ локализованна€ боль и бо≠лезненность, напр€жение мышц, как правило, не выражено, может быть поло≠жителен симптом ўеткина-Ѕлюмберга, притупление в отлогих част€х живота.

ѕри подозрении на повреждение печени или селезенки пострадавший об€зательно должен быть госпитализирован в стационар даже при отсутст≠вии клиники кровопотери, т.к. при нарастании подкапсульной гематомы па≠ренхиматозного органа может наступить двухэтапный разрыв.

ѕри повреждени€х полого органа (кишка, желудок, мочевой пузырь) в клинической картине преобладают признаки перитонита и нарастающей эндогенной интоксикации:

Ч резко выраженные боли в животе:

Ч тахикарди€ при стабильной гемодинамике;

Ч сухой €зык;

Ч может быть рвота.

ћестно:

ќтсутствие экскурсий брюшной стенки при дыхании (переход брюшно≠го типа дыхани€ у мужчин в грудной тип, характерный дл€ женщин). ¬ пер≠вые часы травмы пострадавший локализует зону наибольшей боли и болез≠ненности. ѕри пальпации определ€етс€ тотальна€ или частична€ ригидность Ч пассивное напр€жение мышц живота, положительный симп≠том ўеткина-Ѕлюмберга, локализованна€ болезненность при поколачива-нии передней, боковых или задней брюшной стенки. ѕри значительном скоплении газа в брюшной полости вы€вл€етс€ симптом отсутстви€ пече≠ночной тупости

ѕри повреждении забрюшинной части 12-перстной кишки может опре≠дел€тьс€ подкожна€ крепитаци€ в правой по€сничной области за счет под≠кожной эмфиземы.

ƒл€ повреждени€ мочевого пузыр€ характерно, что на фоне €ркой клини≠ки разлитого перитонита с отчетливым симптомом ўеткина-Ѕлюмберга, с притуплением в отлогих част€х живота, больной не может самосто€тельно по≠мочитьс€. ѕри катетеризации мочевого пузыр€ (при этом он не пальпируетс€) выдел€етс€ необычно большое количество измененной мочи (более 1л) Ч симптом «ельдовича.

Ќеотложна€ помощь

—м. раздел Уќстра€ кровопотер€Ф

ћестно Члед на живот, тугое бинтование живота эластическим бинтом.

Ёкстренна€ доставка пострадавшего в хирургический стационар.

ќ—“–џ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я ќ–√јЌќ¬ Ѕ–ёЎЌќ… ѕќЋќ—“»

ќстрый аппендицит

ƒиагностика

 линическа€ картина разнообразна и зависит от формы заболевани€, локализации червеобразного отростка, пола и возраста больного.

¬ыдел€ют неосложненные (катаральный, флегмонозный, гангренозный аппендицит) и осложненные формы (перфоративный аппендицит с мест≠ным или распространенным перитонитом, аппендикул€рный инфильтрат. пилефлебит).

Ф     аиоодее характерное начало заболевани€ Ч возникновение умеренной ^        наивности боли в эпигастральной области, спускающейс€ через 3-4

часа в правую подвздошную область, где она и локализуетс€, остава€сь посто≠€нной. Ѕоли могут начинатьс€ по всему животу, сопровождатьс€ тошнотой, изредка однократной рвотой с последующей локализацией в правой подвздош≠ной области или в области пупка, но могут начатьс€ и оставатьс€ посто€нно в правой подвздошной области без иррадиации. ќбщие признаки интоксика≠ции, невыраженные в начале заболевани€, с развитием воспалительного про≠цесса в червеобразном отростке и перитонита станов€тс€ €вными (гипертер-ми€, учащение рвоты, тахикарди€, сухой €зык, малое количество мочи).

ѕри исследовании живота наиболее характерно сочетание локальной бо≠ли и болезненности в правой подвздошной области, напр€жение мышц. ѕо≠ложительные симптомы: –овзинга, —итковского. ¬оскресенского, Ѕартомье-ћихельсона, ќбразцова. яркость симптома ўеткина-Ѕлюмберга может быть различной выраженности в зависимости от близости расположени€ черве≠образного отростка к париетальной брюшине. Ќужно помнить о возможной атипичности его локализации в полости малого таза (ретроцекально. ретро-перитонеально, в правом подпеченочном пространстве).

ƒифференциальна€ диагностика

ќстрый аппендицит следует дифференцировать от острого гастрита и гас≠троэнтерита, прободной €звы желудка и двенадцатиперстной кишки, от остро≠го холецистита и острого панкреатита, а также острой кишечной непроходи≠мости. ƒифференциальный диагноз должен проводитьс€ с заболевани€ми женской половой сферы (внематочна€ беременность, апоплекси€ €ичника, ос≠трый аднексит), с почечной коликой, гнойным пиелитом, паранефритом, ост≠рым мезаденитом, брюшным тифом и дизентерией, а также с правосторон≠ней нижнедолевой плевропневмонией и правосторонним плевритом, инфарктом миокарда.

Ќеотложна€ помощь

Ч госпитализаци€ в хирургическое отделение;

Ч введение обезболивающих недопустимо!

ѕрободна€ €зва желудка и двенадцатиперстной кишки

–азличают перфорации хронических и острых €зв. ѕо локализации встре≠чаютс€ €звы желудка (малой кривизны, передней и задней стенки, кардиаль-ные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульбарные, постбуль-барные). ѕрободение может быть типичным Ч в свободную брюшную полость или атипичным Ч прикрытым, в сальниковую сумку, в забрюшин-ную клетчатку.

ƒиагностика

–азличают 3 стадии в течении прободной €звы.

—тади€ шока (первые 6 часов) характеризуетс€ резкой болью в эпигаст-ральной области, возникшей внезапно по типу Уудара кинжаломФ. ¬озможна овота. ќтмечаетс€ бледность кожных покровов с небольшим цианозом губ. ’олодный пот. ƒыхание поверхностное. Ѕрадикарди€, јƒ снижено. “емпера≠тура тела нормальна€. ∆ивот в дыхании не участвует, вт€нут. ѕальпаци€ и перкусси€ живота резко болезнены. ѕри пальпации Ч выраженное напр€≠жение мышц (живот Укак доскаФ). —имптом ўеткина-Ѕлюмберга положитель≠ный. ѕри перкуссии может отмечатьс€ исчезновение печеночной тупости.

—тади€ мнимого благополучи€ (после 6 часов) характеризуетс€ умень≠шением болей в животе, но нарастают симптомы перитонита и общей инток≠сикации: тахикарди€, повышение температуры, сухость €зыка, нарастающее ) вздутие живота, задержка стула и газов за счет пареза кишечника. ѕеркутор- ' но Ч газ и наличие жидкости в верхних отделах и в отлогих местах живота, | перистальтика в€ла€. —имптом ўеткина-Ѕлюмберга положительный.

—тади€ перитонита (развиваетс€ через 10-12 часов от начала заболева≠ни€). Ѕоли в животе усиливаютс€, беспокоит чувство вздути€, неотхожде-ние газов, температура тела повышаетс€, нарастает тахикарди€. —имптомы раздражени€ брюшины резко положительные. ѕеристальтические шумы либо ослаблены, либо отсутствуют.

ѕрикрыта€ перфоративна€ €зва

ћожет начинатьс€ также остро, с Укинжальной болиФ, признаков коллап≠са. шока, с напр€жени€ мышц передней брюшной стенки. ќднако по мере Уприкрыти€Ф €звы краем правой доли печени или пр€дью большого сальни≠ка все эти признаки могут исчезать. „аще наблюдаетс€ клиника в€лотеку≠щего перитонита. ѕрободение в сальниковую сумку не сопровождаетс€ Ушо≠ковойФ реакцией, боли значительно меньшей интенсивности, чем при классической картине прободени€. «она наибольшей болезненности с воз- ^ можным инфильтратом локализуетс€ в эпи-, мезо-гастральной области. —имптомы раздражени€ брюшины, как правило, не выражены. ѕри пробо≠дении в забрюшинное пространство быстро про€вл€ютс€ местные и общие признаки гнойного воспалени€, в первые часы возможно по€вление локали≠зованной подкожной эмфиземы в по€сничной области справа.

ƒифференциальна€ диагностика

ѕрободную €зву следует дифференцировать от острого аппендицита, ос≠трого холецистита, острого панкреатита, острой кишечной непроходимости, от абсцесса брюшной полости, эмболии брыжеечных сосудов, печеночной

колики, свинцовой колики, а также от нижнедолевой пневмонии, базально-го плеврита, инфаркта миокарда, от табетических кризов. Ќеотложна€ помощь

Ч больного уложить на щит и носилки с подн€тым головным концом и согнутыми ногами в коленных и тазобедренных суставах:

Ч холод на живот;

Ч ввести назогастральный зонд дл€ отсасывани€ содержимого желудка;

Ч ѕри €влени€х шока Ч внутривенное введение полиглюкина, 0.9% рас≠твора натри€ хлорида. 5% раствора глюкозы:

Ч экстренна€ госпитализаци€ в хирургическое отделение.

ќстрые желудочно-кишечные кровотечени€

ќсложнени€ многих заболеваний различной этиологии. Ќаиболее час≠тые их причины Ч хронические и острые €звы желудка и двенадцатиперст≠ной кишки, новообразовани€, эрозивный геморрагический гастрит, порталь≠на€ гипертензи€.

ƒиагностика

ƒл€ кровотечени€ €звенной этиологии характерно вы€вление болевого и диспептического синдрома в прошлом, обострение болей за несколько дней или недель до геморрагии, исчезновение их после по€влени€ кровотечени€, употребление соды, обезболивающих и спазмолитических препаратов. ” них наблюдаетс€ не только исчезновение болей, но и уменьшение болезненнос≠ти при ощупывании живота.

ѕри кровотечени€х из опухоли характерны: УжелудочныйФ анамнез, тупые боли и т€жесть в эпигастральной области, снижение аппетита, похудание, нарушение сна, слабость, утомл€емость. ѕри этом у многих определ€етс€ болезненность в эпигастрии, иногда прощупываетс€ новообразование, буг≠риста€ печень, вы€вл€етс€ асцит. “ипичным дл€ кровоточащих опухолей высокой локализации (пищевод, желудок), €вл€ютс€ рвота кровью или цве≠та кофейной гущи, боль за грудиной, дисфаги€.

 ровотечени€ из варикозно расширенных вен гшщевода и желудка при циррозе печени характеризуютс€ острым началом, обильной кровавой рво≠той Уполным ртомФ или УфонтаномФ.

У ровавыйФ стул (типа Укаловое желеФ) при геморраги€х из верхних отде≠лов желудочно-кишечного тракта указывает обычно на массивное, угрожа≠ющее жизни кровотечение (индекс јльговера приближаетс€ к 2). Ќаблюда≠ютс€ потер€ сознани€ и коллапс. ƒегтеобразный жидкий стул указывает на

профузное кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта с т€≠желой степенью кровопотери.

ќформленный стул черного цвета бывает у больных с легкой и средней степенью кровопотери.

ƒл€ заболеваний подвздошной и толстой кишки характерно выделение при дефекации малоизмененной крови, смешанной с каловыми массами. –ектальные геморрагии характеризуютс€ выделением алой крови.

ќстрые желудочно-кишечные кровотечени€ относ€т к геморраги-€м сме≠шанного вида, имеющим скрытый и €вный период. —крытый период начи≠наетс€ с поступлени€ крови в просвет пищеварительного тракта, при этом по€вл€ютс€: слабость, головокружение, шум и звон в голове, тошнота, пот≠ливость и обмороки. –ектальное исследование об€зательное у всех больных с подозрением на кровотечение, в частности, у больных с так называемым Упостобморочным состо€ниемФ

¬торой, €вный, период профузной геморрагии начинаетс€ с кровавой рвоты или мелены. «атем по€вл€ютс€ признаки остро развивающегос€ ма≠локрови€: головокружение, обща€ слабость, холодный пот. бледность кож≠ных покровов и слизистых оболочек, падение артериального давлени€, та≠хикарди€.

¬ диагнозе направлени€ об€зательно указываетс€ степень т€жести кро≠вопотери.

ƒифференциальный диагноз

—ледует дифференцировать от легочных кровотечений (при раке легкого, бронхоэктатической болезни, туберкулезе и других заболевани€х), которые отличаютс€ выделением пенистой, нередко алой крови, сопровождаютс€ ка≠шлем, одышкой, цианозом.

Ќеотложна€ помощь

Ч строгий носилочный режим: при коллапсе Ч транспортировка в поло≠жении “ренделенбурга;

Ч пузырь со льдом на живот;

Ч запрещаетс€ прием пищи и воды:

Ч внутривенное введение 10,0 Ч10% раствора хлорида кальци€ и 4,0 Ч 3% викасола;

Ч инфузии плазмозамещающих препаратов вначале внутривенно струйно, затем при јƒ > 80 мм рт. ст.Ч капельно;

Ч внутривенное введение дицинона 1-2 ампулы Ч 12.5% раствора или андроксона 1-2 ампулы внутримышечно:

Ч оксигенотерапи€;

Ч при критической гиповолемии 2,0 Ч 0,2% норадреналина или 1,0 Ч 1% раствора мезатона в 800,0 Ч 5% глюкозы капельно на фоне достаточно≠го восстановлени€ ќ÷ ;

Ч при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода ввести зонд Ѕлекмора;

Ч экстренна€ госпитализаци€ в хирургическое отделение.

ќстрый холецистит

ƒиагностика

¬ анамнезе: желчно-каменна€ болезнь, схожие приступы в прошлом, воз≠можно данные предыдущих обследований: ”«», холецистографи€.

’арактерна локализованна€ остра€ боль в правом подреберье. ѕри холе≠цистите кроме локализованной боли в правом подреберье, здесь же вы€вл€≠етс€ болезненность при пальпации, можно определить (у 30% больных) уве≠личение желчного пузыр€, локализованное напр€жение мышц передней брюшной стенки, симптом ўеткина-Ѕлюмберга локализован в этой же обла≠сти.  роме того, характерны симптомы: ќртнера,  ера и ћерфи, возможна иррадиаци€ в правое плечо, ключицу (положительный френикус-симптом), иррадиаци€ в область сердца (холецисто-коронарный синдром Ѕоткина).

ѕри сочетании острого холецистита и холангита резко ут€жел€етс€ общее состо€ние больного: по€вл€ютс€ желтуха, тахикарди€, ознобы, €влени€ пече-ночно-почечной недостаточности (обратить внимание на количество выпи≠той жидкости и выделенной за сутки мочи!). ¬ данном случае диагноз должен быть сформулирован так: острый калькулезный холецисто-холангит, меха≠ническа€ желтуха, интоксикаци€ легкой, средней или т€желой степени.

  осложненным формам острого холецистита относ€тс€: околопузырный инфильтрат или абсцесс, а также местный или разлитой желчный перитонит. ѕод желчной коликой следует понимать кратковременный болевой приступ в правом подреберье, проход€щий или самосто€тельно или под вли€нием спазмолитиков, не сопровождающийс€ €влени€ми общей интоксикации. Ќа догоспитальном этапе диагноз Унекупирующа€с€ желчна€ коликаФ, также как и диагноз Уобострение хронического холециститаФ, следует признать оши≠бочным, способствующим дальнейшей неправильной тактике в стационаре.

ƒифференциальна€ диагностика

—ледует дифференцировать от острого аппендицита, прободной €звы же≠лудка и 12-ти перегной кишки, рака печеночного угла толстой кишки.

Ќеотложна€ помощь

Ч применение спазмолитических препаратов: нитроглицерин Ч 1 табл. под €зык, но-шпа 2% раствор 2-4 мл или 2% раствор папаверина 1-2 мл. 2,4% раствор эуфиллина 5 мл в 5% растворе глюкозы 500 мл внутривенно:

Ч внутривенное введение раствора –ингера-Ћокка, гемодеза, реополиг-люкина или других плазмозамещающих растворов;

Ч внутривенное капельное введение 0.25% раствора новокаина (100-150 мл);

Ч антигистаминные препараты (димедрол 1% раствор 1-2 мл или су-прастин 2% раствор 1-2 мл внутривенно);

Ч пузырь со льдом на область правого подреберь€:

Ч экстренна€ госпитализаци€ в хирургическое отделение.

ќстрый панкреатит

ѕод острым панкреатитом подразумевают острый воспалительный про≠цесс поджелудочной железы ферментативной природы с развитием панкре-онекроза, сопровождающийс€ нарастающей эндогенной интоксикацией.

ќсновные причины Ч желчно-каменна€ болезнь, употребление алкогол€, травма. ѕредрасполагающий фактор Ч ожирение.

¬ыдел€ют:

1. ќтечную форму острого панкреатита.

2. √еморрагический панкреонекроз.

3. ∆ировой панкреонекроз.                                       ,

4. —мешанна€ форма панкреонекроза.                            '

     5. √нойно-некротический панкреатит.                              ;

ƒиагностика

Ќачало острое, внезапное с по€влени€ резкой интенсивной боли в эпига-стральной области. Ѕоли иррадиируют в по€сницу, могут носить опо€сыва≠ющий характер. ѕо€вл€етс€ рвота, повторна€, иногда неукротима€ непри≠нос€ща€ облегчени€. ’арактерными €вл€ютс€ признаки ранней интоксикации организма: выраженна€ тахикарди€, быстрое снижение ди≠уреза, цианоз лица. губ. бледность (мраморность) кожных покровов, липкий;

пот, €влени€ эйфории, возможен интоксикационный психоз. ѕо€вл€етс€ вы≠раженный парез кишечника, максимально приближенный к началу забо≠левани€. — развитием ферментативного перитонита можно определить симптом ўеткина-Ѕлюмберга. Ќапр€жение мышц живота, .как правило,

не выражено. ћогут быть положительными симптомы: ¬оскресенского, {

 

ћейо-–обсона. »нфильтрат, пальпируемый в проекции поджелудочной желе≠зы, может распростран€тьс€ на другие отделы брюшной полости.

ƒифференциальный диагноз

—ледует дифференцировать от прободной €звы желудка и 12-ти перег≠ной кишки, от острого холецистита, кишечной непроходимости, тромбоза или эмболии брыжеечных сосудов, острого аппендицита, от острого инфарк≠та миокарда.

Ќеотложна€ помощь

Ч проведение сакроспинальной новокаиновой блокады;

Ч холод на эпигастральную область;

Ч применение спазмолитических средств: нитроглицерин под €зык Ч 1 табл., но-шпа по 2 мл или 2% раствор папаверина 2-4 мл, платифиллин по 1-2 мл внутривенно на 500 мл 0,9% раствора ћа—1 или 5% раствора глюкозы;

Ч внутривенное введение 0.1% раствора атропина 1 мл:

Ч антигистаминные препараты (димедрол 2% раствор- 1мл или пиполь-фен 2.5% раствор 2 мл внутримышечно);

Ч зонд в желудок дл€ удалени€ желудочного содержимого:

Ч экстренна€ госпитализаци€ в хирургическое отделение.

 ишечна€ непроходимость

ƒиагностика

ѕерва€ фаза характерна интенсивными схваткообразными бол€ми в жи≠воте, задержкой стула и газов. ѕульс учащен. ∆ивот вздут, напр€жение его усиливаетс€ во врем€ УсхватокФ, при аускультации живота слышна резко уси≠ленна€ перистальтика, иногда видима€ на рассто€нии.

¬о второй фазе боли в животе стихают, но нарастает обща€ интоксика≠ци€, тахикарди€.  ожные покровы бледные, могут быть УмраморнойФ окра≠ски. язык сухой обложен налетом. ћожет быть выражен синдром ¬ал€ (ви≠дима€ асимметри€ живота, видима€ перистальтика, прощупывание резистентной выпуклости, тимпанит при перкуссии над выпуклостью). ѕо≠€вл€етс€ шум плеска.

“реть€ фаза Ч развитие перитонита. Ќа фоне равномерного вздути€ жи≠вота при продолжающемс€ неотхождении газов и стула, по€вл€етс€ рвота ХкаловогоФ характера, черты лица заостр€ютс€, €зык сухой, резко выражена тахикарди€, симптом ўеткина-Ѕлюмберга положительный по всему животу, сохран€етс€ Ушум плескаФ. ѕри исследовании рег гес^ит Ч положительный симптом ќбуховской больницы Ч баллонообразное расширение ампулы пр€≠мой кишки и зи€ние ануса.

ƒифференциальна€ диагностика

Ќеобходимо дифференцировать от панкреатита, прободной €звы желуд≠ка. острым холецистита, от разлитого перитонита иной этиологии, от спаеч-ной болезни органов брюшной полости.

Ќеотложна€ помощь

Ч введение назо-гастрального зонда, промывание желудка:

Ч внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

Ч введение спазмолитических средств (но-шпа 2 мл, галидор Ч 2 мл внутримышечно):                                                '

Ч введение антигистаминных препаратов;                        ;

Ч экстренна€ госпитализаци€ в хирургическое отделение.

”щемленные грыжи

—реди ущемленных грыж преобладают паховые, бедренные, пупочные 1 и послеоперационные. –еже встречаютс€ ущемлени€ грыж белой линии жи-1 вота. боковых отделов живота, промежностных, по€сничных и внутренних грыж. Ѕывают также первичные и вторичные ущемлени€. ѕо характеру ущемлени€ Ч эластические, каловые, ретроградные, пристеночные, интер- \ стициальные. »х осложнени€ми €вл€ютс€ остра€ непроходимость кишечни-;

ка, некроз, перфораци€ ущемленного органа, флегмона грыжевого мешка, восход€щий тромбоз сосудов брыжейки, перитонит.

ƒиагностика

—кладываетс€ из типичных местных и общих признаков.

ћестные признаки:

Ч боль, как правило, в месте ранее существующей грыжи при развитии ее ущемлени€;

Ч нарастание болевых ощущений, увеличение грыжевого вып€чивани€, его напр€жение и невозможность вправлени€:

Ч отсутствие передачи ощущени€ кашлевого толчка на грыжевое вы≠п€чивание.

ќбщие признаки в виде различной степени эндогенной интоксикации за-вис€т от вида ущемлени€ и возраста больного. Ќарастает тахикарди€, €зык постепенно становитс€ сухим, по€вл€ютс€ положительные симптомы раз- \ дражени€ брюшины, задержка стула и газов, тошнота и рвота.

ќсобый вид внутреннего ущемлени€ Ч это ущемленна€ диафрагмаль- ' на€ грыжа. ”щемление может произойти на фоне уже имевшихс€ симптомов диафрагмальной грыжи или быть его первым про€влением. ¬незапно возни≠кают боли в левой половине груди и в животе. „асто развиваютс€ €влени€

шока. ¬скоре к бол€м присоедин€етс€ рвота (при ущемлении желудка Ч рво≠та с кровью). ќбщее состо€ние больного т€желое. Ќаблюдаетс€ резка€ одыш≠ка, цианоз, тахикарди€, €зык сухой. — течением времени €влени€ интокси≠кации и обезвоживани€ нарастают, а болевой синдром уменьшаетс€.

ƒифференциальна€ диагностика

”щемленную паховую или пахово-мошоночную грыжу следует диффе≠ренцировать от пахового лимфаденита, острой вод€нки €ичка, орхоэпидиди-мита, перекрута €ичка и семенного канатика, туберкулезного натечника. ”щемленную бедренную грыжу Ч от лимфаденита, острого тромбофлебита варикозного узла большой поверхностной вены у места впадени€ ее в глубо≠кую, туберкулезного натечника, от метастазов злокачественных опухолей в лимфатические узлы, реже Ч от аневризмы бедренной артерии. ”щемлен≠ную диафрагмальную грыжу приходитс€ дифференцировать от инфаркта миокарда, острого геморрагического панкреонекроза, тромбоза мезентери-альных сосудов, странгул€ционной непроходимости кишечника, от острого заворота желудка и релаксации диафрагмы.

Ќеотложна€ помощь

Ч экстренна€ госпитализаци€ в хирургическое отделение, транспорти≠ровка на носилках;

Ч категорически запрещаетс€ попытка вправить грыжу, примен€ть ана-льгетики, ванну, тепло;

Ч госпитализаци€ показана также, если к моменту осмотра ущемлен≠на€ грыжа вправилась.

Ѕольные с невправимой грыжей и болевым синдромом также должны госпитализироватьс€ в стационар по экстренной помощи.

ќ—“–јя ј–“≈–»јЋ№Ќјя Ќ≈ѕ–ќ’ќƒ»ћќ—“№ ћј√»—“–јЋ№Ќџ’ —ќ—”ƒќ¬  ќЌ≈„Ќќ—“≈…

 

(ЁћЅќЋ»» » “–ќћЅќ«џ)

ƒиагностика

ѕервым кардинальным субъективным симптомом острой артериаль≠ной непроходимости €вл€етс€ сильна€ локализованна€ боль. ѕри эмболии она наступает внезапно, боли нос€т посто€нный характер. «атем у больных по€вл€етс€ чувство анемии в пальцах конечности, ощущение Уползани€ мурашекФ невозможность активного движени€ пальцев, а затем и сгиба≠ни€ суставов.

ќбъективными признаками острой артериальной непроходимости €в≠л€ютс€:

_ отсутствие пульса в артери€х дистальнее места закупорки;

_ снижение местной температуры (определ€етс€ тыльной стороной ки≠сти врача);

Ч снижение или отсутствие всех видов чувствительности:

Ч исчезновение сухожильных рефлексов:

Ч побледнение, а затем мраморность кожных покровов;

Ч нарушение функции конечности вплоть до возникновени€ мышечной контрактуры.

ƒифференциальный диагноз

ƒифференцировать от тромбофлебита глубоких вен. от органической па≠тологии центральной или периферической нервной системы, сопровож-да-ющейс€ парезами и параличами конечностей.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные задачи:

Ч обезболивание:

Ч сн€тие спазма сосудов:

Ч профилактика восход€щего и нисход€щего тромбоза:

Ч улучшение снабжени€ тканей кислородом.

ќбезболивание Ч внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора промедола или омнопона в количестве 1 мл.

—н€тие спазма Ч внутривенное или внутриартериальное введение 2% раствора папаверина или 2 мл но-шпы.

¬нутривенна€ терапи€:

–аствор реополиппокина 400 мл (при его отсутствии 1/4% или 0,5% раствор новокаина или физиологический раствор) с добавлением: 1 мл 2% раствора промедола, пантопона, 2 мл но-шпы или 2 мл 2% раствора папаверина, 10 мл трентала или агапурина. 3-4 ампулы по 2 мл или 1-2 ампулы по 10 мл солко-серила. через систему (не добавл€ть во флаконы) вводитс€ 5 тыс.≈ƒ. гепарина на 10 мл изотонического раствора. ƒл€ первичной профилактики восход€ще≠го и нисход€щего тромбоза можно ввести низкомолекул€рный гепарин (клек-сан, фраксипарин. кливарин, фрагмин). ¬водить только под кожу живота.

ќ—“–џ… “–ќћЅќ« √Ћ”Ѕќ »’ ¬≈Ќ Ќ»∆Ќ»’  ќЌ≈„Ќќ—“≈… » “ј«ј

ƒиагностика

 

ѕри остром тромбозе глубоких вен голени наиболее характерна быстро ”силивающа€с€ боль в икроножных мышцах, по€вление отека, локализую≠щегос€ в области лодыжек. ÷ианоз кожи и расширение поверхностной веноз≠

ной сети бывают выражены в зависимости от количества тромбированных глубоких вен.

¬ажным признаком острого тромбоза глубоких вен голени €вл€етс€ симп≠том ’оманса Ч боль в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы Ч и повышение местной кожной температуры, а также обща€ температурна€ реакци€. ѕри подвздошно-бедренном тромбозе внезапное Унеобъ€снимоеФ повышение температуры, боли в конечности, по€снично-крестцовой и пахо-во-подвздошной области, а также отек и багрово-синюшна€ окраска конеч≠ности €вл€ютс€ наиболее патогномоничными симптомами этого заболева≠ни€. ѕри переходе тромбоза на вены таза резко возрастает болевой синдром, ощущение распирани€ конечностей, возможен п€тнистый цианоз кожи, уси≠ление поверхностного венозного рисунка.  райне т€жела€ форма Ч так на≠зываема€ Уголуба€ гангренаФ.

ƒифференциальный диагноз

Ќужно дифференцировать от острой артериальной непроходимости, сдавлени€ глубоких вен опухолью с возникновением флеботромбоза, пост-флебитическим синдромом и лимфостазом. а также с отеком нижних конеч≠ностей вследствие сердечной недостаточности.

Ќеотложна€ помощь

Ќаправлена на борьбу с болью, применение спазмалитиков (но-шпа 2 мл внутривенно или внутримышечно), фибринолитиков, антикоагул€нтов и про≠тивовоспалительных средств. ‘ибринолитики Ч стрептаза, стрептокиназа или кабикиназа. »сходна€ доза 250 000-50 000 ≈ƒ. в 100 мл 0.9% раствора натри€ хлорид. «атем в течение последующих 8 ч в стационаре ввод€т 750 000-1 500 000 стрептазы, растворенных в 500-1000 мл того же раствора со скоростью 30-40 капель в 1 мин.  урс лечени€ 3 суток, сочета€ с введени≠ем гепарина до 20 000-30 000 ≈ƒ в сутки внутривенно или внутримышечно. ¬место гепарина или после 1 дн€ введени€ обычного гепарина можно начи≠нать лечение низкомолекул€рными гепаринами (клексан, фрагмин, клива≠рин, фраксипарин).  ливарин Ч 0,25 мл один раз в сутки только подкожно в область живота или бедра. ћожно использовать –гах1раг1п 0,3 мл также один раз в сутки в течение 7 суток. ѕоказано применение антибиотиков, бисептола. Ќа конечности накладываетс€ эластичный бинт. ¬озвышенное положение конечности.

“–ј¬ћј“»„≈— »… Ўќ 

“равматический шок Ч это остро развивающеес€ и угрожающее жизнг состо€ние, которое наступает в результате т€желой травмы и характеризу етс€ прогрессивным нарушением де€тельности всех систем организма.

ƒиагностика

ќсновываетс€ на характере травмы (см. разделы Уѕереломы и вывихиФ У–аныФ) величине кровопотери и нарушени€х кровообращени€ и дыхани€.

Ёректильна€ фаза шока характеризуетс€ психомоторным возбуждени≠ем больного, бледностью кожного покрова, потоотделением, тахикардией. јртериальное давление может быть нормальным.

“орпидна€ фаза протекает с прогрессирующими нарушени€ми сознани€ и кровообращени€.

Ўок: I степени

Ћегка€ заторможенность. Ѕледна€, холодна€ кожа. ѕоложительный симп≠том Убелого п€тнаФ. јƒ Ч 90-100 мм рт.ст. „—— Ч до 100 уд. в 1 мин. ”ча≠щенное дыхание. ¬еличина кровопотери Ч 15-25% ќ÷  (750-1250 мл).

Ўок ѕ степени

«аторможенность.  ожа бледна€, холодна€, мраморный рисунок. ’олод≠ные конечности. —нижение диуреза. јƒ 70-80 мм рт. ст., „—— Чдо 110-120 уд. в 1 мин. ¬еличина кровопотери Ч 25-35% ќ÷  (1250-1750 мл).

Ўок Ў степени

¬ыраженна€ заторможенность, безразличие к окружающему. ’олодна€, с землистым оттенком кожа. «аостренные черты лица. јнури€. јƒ Ч 60 мм рт.ст. и ниже. ƒиастолическое јƒЧне определ€етс€. „—— Ч 130-140 уд. в 1 мин. ¬еличина кровопотери Ч до 50% ќ÷  (2500 мл), величину кровопоте≠ри определ€ют также по индексу јльговера (см. раздел У ровопотер€Ф) или ха≠рактеру травмы.

ѕри закрытых переломах  ровопотер€ составл€ет:

Ч лодыжки      Ч 300 мл

Ч плеча и голени Ч до 500 мл

Ч бедра          Ч до 2 л

Ч костей таза    Ч до 3 л Ќеотложна€ помощь

временна€ остановка кровотечени€ (см. раздел У–аныФ);

Ч обезболивание

1 вариант Ч внутривенное введение атропина (0,1% раствор Ч 0,5 мл). ƒимедрола (1% раствор Ч 2 мл), седуксена (0.5% раствор 2 мл), затем медлен≠но кетамин в дозе 0.8-1,0 мл 5% раствора.

ѕри т€желой черепно-мозговой травме кетамин не вводить! 2 вариант Ч внутривенное введение атропина (0,1% раствор Ч 0,5 мл), седуксена (0,5% раствор Ч 2-3 мл) и фентанила (0,005% раствор Ч 2 мл).

‘ункцию снижени€ болевого синдрома выполн€ет и транспортна€ иммо≠билизаци€.

Ч восполнение кровопотери; при неопредел€емом уровне јƒ скорость инфузии должна составл€ть 200-500 мл/мин с таким расчетом, чтобы в те≠чение 5-7 минут обеспечить определ€емый уровнь јƒ: состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависит от величины кровопотери и времени предсто€щей госпитализации.

ѕри шоке 1-2 степени Ч струйно внутривенно до 800-1000 мо полиион≠ных растворов (ацесоль, трисоль, лактасол). ѕри более выраженных наруше-ни€зх кровообращени€ добавить струйное внутривенное введение декстра-нов (полиглюкин, реополиглюкин), препаратов желатина (желатиноль. гелофузин) или гидроксиэтилкрахмала (Ќае8-51ег11.стабизол) до стабилиза≠ции систолического артериального давлени€ на уровне 90-100 мм рт. ст.

ѕри продолжающемс€ внутреннем кровотечении после начала инфузи-онной терапии Ч безотлагательна€ транспортировка в стационар с извеще≠нием персонала последнего.

Ќормализаци€ дыхани€:

Ч при открытом пневмотораксе Ч окклюзионна€ пов€зка:

Ч при напр€женном пневмотораксе Ч дренирование плевральной полости;

Ч при нарушении проходимости дыхательных путей Ч восстановление проходимости: тройной прием —афара (без разгибани€ головы при повреж≠дении черепа шейного отдела позвоночника!), воздуховоды, интубаци€ тра≠хеи, коникотоми€, санаци€ ротовой полости и трахеобронхиального дерева.

ѕоказани€ к искусственной вентил€ции легких-.

Ч апноэ:

Ч остро развивающиес€ нарушени€ ритма дыхани€;

Ч декомпенсированна€ остра€ дыхательна€ недостаточность.

ѕреднизолон 200-300 мг внутривенно или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах.

ѕри развитии терминального состо€ни€ или невозможности обеспечить экстренную инфузионную терапию Ч 50 мл 0,5% раствора допамина в 400 мл 5% раствора глюкозы или любого другого раствора со скоростью 8-10 ка≠пель в 1 мин. внутривенно.

ѕримечание: ѕоследовательность меропри€тий, может мен€тьс€ в зависимо≠сти от преобладани€ тех или иных нарушений.

ќ—“–јя  –ќ¬ќѕќ“≈–я

ќстра€ крове/потер€ приводит к гиповолемии и несоответствию снижен≠ного объема циркулирующей крови исходной емкости сосудистого русла, что сопровождаетс€ нарушением кровоснабжени€ органов и тканей.

диагностика

Ќаличие травматических повреждений, наружного кровотечени€ или дан≠ных о возможном внутреннем кровотечении. Ѕледна€ мраморна€ влажна€ кожа. снижение артериального давлени€, тахикарди€ свидетельствуют о фа≠зе централизации кровообращени€, распространенном периферическом сосу≠дистом спазме. ѕри продолжающемс€ кровотечении эта фаза смен€етс€ де≠централизацией Ч периферической вазодилатацией, дл€ которой характерны цианоз, выраженна€ тахикарди€, резкое снижение артериального давлени€, тахипноэ. элементы расстройства сознани€. ѕри кровотечении в просвет же-лудочно-кишечного тракта Ч рвота с примесью крови, мелена. ѕриблизи≠тельна€ величина кровопотери определ€етс€ по УшоковомуФ индексу јльгове-ра, равному частному от делени€ частоты пульса на величину систолического артериального давлени€. ѕри потере 20-30% ќ÷  индекс јльговера соответ≠ствует 1,0; при потере более 30% Ч 1,5 и при потере более 50% Ч 2,0.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные действи€.

Ч остановка наружного кровотечени€:

Ч возмещение сниженного ќ÷ ;

Ч медикаментозна€ терапи€;

Ч кислородотерапи€.

ќстановка кровотечени€ осуществл€етс€ любыми доступными метода≠ми (жгут по показани€м, дав€ща€ пов€зка, тампонада раны, зажим на кро≠воточащий сосуд и т. д.).

¬озмещение сниженного ќ÷ :

Ч пункци€ или катетеризаци€ от одной до трех периферических при усло≠вии работы линейной бригады; от одной до трех периферических или подклю≠чичной и бедренной в услови€х работы реанимационно-хирургической бригады;

Ч внутривенное струйное вливание среднемолекул€рных декстранов (полиглюкин, полифер) не более 1500 мл, 10% раствор Ќј≈«-стерила 1000-1500 мл, при продолжающемс€ кровотечении реополиглюкин не вво≠дить Ч он может усилить кровотечение;

Ч при отсутствии среднемолекул€рных декстранов Ч струйное внутри≠венное вливание гемодеза, желатинол€ (не более 1500 мл) или полиионных

кристаллоидных растворов; объем инфузии должен превышать объем кро≠вопотери в 3-4: раза.

—корость инфузии при неопредел€емом артериальном давлении Ч 250-500 мл/мин. ¬ первые 5-7 мин инфузионной терапии артериальное давление должно определ€тьс€. ¬ дальнейшем скорость инфузии должна быть такой, чтобы поддерживать уровень артериального давлени€ 80-90 мм рт. ст. ѕри продолжающемс€ кровотечении артериальное давление выше 90 мм рт. ст. поднимать нельз€.

ћедикаментозна€ терапи€:

Ч предаизолон 200-300 мг внугривенно или другие глюкокортикоид-ные гормоны в сооответствующих дозах;

Ч вазопрессоры (норадреналин) только в фазе децентрализации крово≠обращени€ Ч 1-2 мл на 400 мл плазмозамещающего раствора внугривенно:

Ч натри€ гидрокарбонат 4-5% раствор 2-3 мл/кг массы тела больного.  ислорооотероли€:

Ч в первые 15-20 мин 100% кислород через маску наркозного аппарата или ингал€тора, в последующем Ч кислородно-воздушна€ смесь с содержа≠нием 40% кислорода.

“ранспортировка в стационар с продолжением инфузионной терапии. ѕри терминальном состо€нии Ч сердечно-легочна€ реанимаци€.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ј ”Ў≈–— ќ-√»Ќ≈ ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

јЅќ–“

ѕрерывание беременности сроком до 22 недель, может быть спонтанным (самопроизвольный аборт) и индуцированным (артефициальный. крими≠нальный аборт).

ƒиагностика

”грожающий, и наминающийс€ аборт Ч кров€нистые выделени€ из поло≠вых путей, боли в низу живота ноющего и схваткообразного характера.

јборт Ув ходу; неполный аборт Ч кров€нистые выделени€ вплоть до обильных, симптомы нарастающей анемии: слабость, бледность кожи, тахи≠карди€ и др.

Ќеотложна€ помощь

Ч в случае обильного кровоотделени€ Ч инфузионна€ терапи€ (см.раз дел Уќстра€ кропопотер€Ф);

Ч при развитии септического шока Ч см. раздел У»нфекционно-токси ческий шокФ;

Ч госпитализаци€ в гинекологическое отделение. Ќазначение утеротонических средств на стади€х неполного аборта н< показано, может усилить кровотечение!

јѕќѕЋ≈ —»я я»„Ќ» ј

ќстрое нарушение целостности €ичника с кровоизли€нием в его ткаю и кровотечением в брюшную полость.

диагностика

ѕро€вл€етс€ болевым синдромом, развивающимс€ чаще в середине мен≠струального цикла. Ѕоли тупого, т€нущего характера про€вл€ютс€ со сторо≠ны пораженного €ичника. ѕри значительном сопутствующем кровотечении в брюшную полость наблюдаютс€ признаки строй кровопотери: головокру≠жение, слабость, тахикарди€, артериальна€ гипотензи€ и др. ѕередн€€ брюшна€ стенка напр€жена, притупление в отлогих част€х живота.

Ќеотложна€ помощь

Ч внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел Уќст≠ра€ кровопотер€);

Ч госпитализаци€ в гинекологическое отделение

Ѕ≈–≈ћ≈ЌЌќ—“№ Ё “ќѕ»„≈— јя

–азвиваетс€ вне физиологического плодовместилища: в маточной тру≠бе, в брюшной полости и др.

ƒиагностика

Ѕоли схваткообразного характера в низу живота, больше выражены с по≠раженной стороны; признаки внутрибрюшного кровотечени€ и прогресси≠рующей анемизации вплоть до шока; напр€жение передней брюшной стен≠ки, положительные симптомы раздражени€ брюшины.

Ќеотложна€ помощь

внутривенное введение кристаллоидных растворов (см.раздел Уќст-–а€ кровопотер€);Ч срочна€ госпитализаци€ в гинекологическое отделение.

 

¬џѕјƒ≈Ќ»≈ ѕ”ѕќ¬»Ќџ » ћ≈Ћ »’ „ј—“≈… ѕЋќƒј

ќсложнение родов, заключающеес€ в рождении во влагалище и из поло≠вых путей петель пуповины, ручек, ножек плода. ¬озникает после излити€ околоплодных вод.

ƒиагностика

Ќаличие мелких частей плода, петель пуповины во влагалище или вне половых путей при излитии вод и начинающихс€ родах, о чем свидетельст≠вуют схватки разной интенсивности.

Ќеотложна€ помощь

Ч закрыть выпавшие части стерильной простыней (пеленкой);

Ч при выпадении петель пуповины Ч рукой в стерильной перчатке, введенной во влагалище, оттолкнуть головку от входа в таз, удержива€ в таком положении во врем€ транспортировки (устран€етс€ пережатие пу≠повины);

Ч срочна€ транспортировка в ближайший акушерский стационар.

 

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈ ¬ ѕќ—Ћ≈–ќƒќ¬ќћ ѕ≈–»ќƒ≈

–азвиваетс€ после рождени€ последа (раннее) или в различные дни после≠родового периода (позднее).

ƒиагностика

ѕосле рождени€ плода и последа матка др€бла€, м€гка€, из половых пу≠тей кровоотделение разной интенсивности вплоть до обильного. ѕри увели≠чении объема кровопотери у родильницы развиваютс€ симптомы геморра≠гического шока: бледность кожи, головокружение, тахикарди€, резкое снижение јƒ и др. “ранспортировка, перекладывание пациентки на носил≠ки Ч резко ухудшает состо€ние.

Ќеотложна€ помощь

Ч внутривенное введение любых кровезамещающих растворов, исклю≠ча€ препараты декстрана, как ухудшающие гемостаз. ¬вод€т желатиноль, полиоксидин, кристаллоидные растворы;

Ч внутривенное введение окситоцина 5-10 ед. в 5% растворе глюкозы, 0,9% раствора натри€ хлорида (250-500 мл);

Ч внутривенное (внтуримышечное) введение аскорбиновой кислоты (5% раствор 5 мл), маммофизина (1-2 мл), викасола (1-2 мл);

Ч при низком јƒ внутривенное введение 60 мг преднизолона (200-300 мг гидрокортизона);

Ч наружный массаж матки (возможность кровотечени€!);

Ч холод (пузырь со льдом) на низ живота:

_ срочна€ транспортировка в ближайший акушерский стационар Ч о до≠ставке больной с кровотечением предупреждают персонал родильного дома.

 

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»≈ ћј“ќ„Ќќ≈ (√»Ќ≈ ќЋќ√»„≈— ќ≈)

¬озникает при патологическом процессе в матке у женщин разных воз≠растных групп.

ƒиагностика

 ровоотделение из половых путей, не совпадающее (часто) или совпада≠ющее (редко) со сроком менструации, разное по объему и продолжительно≠сти, вплоть до обильного, требующего срочного хирургического вмешатель≠ства. —опутствующие признаки острой или хронической анемизации.

Ќеотложна€ помощь

Ч зависит от клинической картины;

ѕри небольшом кровоотделении, удовлетворительном общем состо€нии, отсутствии подозрени€ на эктопическую беременность:

Ч рекомендовано посещение гинеколога. ѕри обильном кровоотделении:

Ч лед на низ живота Ч подкожно, внутривенно:

Ч утеротонические средства (окситоцин, маммофизин), аскорбинова€ кислота (5% раствор 1 мл);

Ч транспортировка в гинекологическое отделение больницы

ѕ≈Ћ№¬»ќѕ≈–»“ќЌ»“ (“ј«ќ¬џ… ѕ≈–»“ќЌ»“)

‘орма местного перитонита, возникающего при распространении ин≠фекции из матки или придатков на брюшину.

ƒиагностика

ќзнобы, лихорадка, тахикарди€, интенсивные боли в низу живота с ир≠радиацией в крестец, пр€мую кишку, в бедро или к лону. “ошнота, возмож≠на рвота. —тул и газы задержаны. Ћокальное напр€жение мышц брюшной стенки и локальные симптомы раздражени€ брюшины.

Ќеотложна€ помощь

Ч инфузии гемодеза. кристаллоидных растворов;

внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% Ч 5 мл;

Ч срочна€ госпитализаци€ в гинекологическое отделение (транспорти≠ровка на носилках).

ѕ≈–≈ –”“ Ќќ∆ »  »—“ќћџ я»„Ќ» ј

ќстрое осложнение опухоли €ичника, привод€щее к нарушению пита≠ни€ новообразовани€ и развитию симптомов острого живота.

ƒиагностика

ѕостепенно нарастающие боли в низу живота со стороны опухоли. ¬оз≠можно напр€жение брюшной стенки, по€вление симптомов раздражени€ брюшины. “ошнота, рвота, метеоризм, задержка стула, газов. “емпература вначале субфебрильна€, при продолжающемс€ процессе Ч повышаетс€.  о≠жа бледна€ с сероватым или цианотичным оттенком. “ахикарди€.

Ќеотложна€ помощь

—рочна€ госпитализаци€ в гинекологическое отделение.

ѕ≈–‘ќ–ј÷»я √Ќќ…Ќџ’ ќЅ–ј«ќ¬јЌ»… ѕ–»ƒј“ ќ¬ ћј“ »

ќсложнение гнойного воспалени€ маточных труб (пиосальпинкс), €ич≠ников (нагноение кистомы €ичника, пиовар). маточных труб, €ичников и св€зочного аппарата (тубовариальный абсцесс).

ƒиагностика

Ѕоли в низу живота посто€нного характера преимущественно со стороны поражени€. ќзнобы, высока€ лихорадка. ”худшение общего состо€ни€, сла≠бость. ∆ивот умеренно вздут, болезнен, особенно при пальпации в области поражени€. язык обложен белым налетом. ¬озможны тошнота, отрыжка, рвота, задержка стула и газов. »з половых путей возможно гнойное, сукро≠вичное отдел€емое с запахом.

Ќеотложна€ помощь

Ч инфузионна€ терапи€ с применением растворов гемодеза, мафусола. др.;

Ч введение аскорбиновой кислоты (5% Ч 5 мл), кокарбоксилазы (50-150 мг);

Ч срочна€ госпитализаци€ в гинекологическое отделение (на носилках).

ѕЋј÷≈Ќ“џ ѕЋќ“Ќќ≈ ѕ–» –≈ѕЋ≈Ќ»≈, ѕ–»–јў≈Ќ»≈

ѕатологическое прикрепление плаценты, при котором ворсины хориона прорастают в губчатый слой базального отдела децидуальной оболочки (плотное прикрепление) или врастают в миометрий (приращение).

ƒиагностика

Ќарушение процесса отделени€ последа, сопровождающеес€ значитель≠ным, вплоть до смертельного кровотечением.

1€сна€ помощь

угсутствии признаков отделени€ последа и отсутствии значитель-гечени€. в случае домашних родов, показана срочна€ доставка в ближайший акушерский стационар (транспортировку об€за-цествл€ть на носилках);

тенденции к усилению кровотечени€ и нарастании признаков ги-(тахикарди€. снижение јƒ, бледность кожи и др.) приступают иной инфузии полиионных или коллоидных растворов: транс-г провод€т под прикрытием внутривенных инфузии растворов:

юзникновении обильного кровотечени€ и невозможности срочной океницы в акушерский стационар операцию ручного отделени€ по-ш€ют на месте: следует отметить чрезвычайную серьезность это-1ьства, необходимость определенного навыка и асептических усло-(ию провод€т под наркозом сомбревином (10 мл 5% раствора) или _____   (150 мг) или другим внутривенным анестетиком. ': во;: “вхиика операции

I    –оженицу помещают на край стола, ноги сгибают в тазобедренных и ко-| ленных суставах и отвод€т на живот. '¬ этом положении удерживают их в те-| гаение всей операции. Ќаружные половые органы роженицы и руки врача | дезинфицируют, надевают стерильные перчатки. ѕальцами левой руки раз-1 двигают половые губы, кисть правой руки, сложенную конусообразно, вво-| ,двг во влагалище и далее в матку. ѕо пуповине наход€т плаценту и отыски-I вают ее край. ѕроника€ пальцами между плацентарной тканью и стенкой √ матки, отслаивают плаценту на всем прот€жении. Ћевой рукой удерживают ( матку в положении, удобном дл€ операции. ѕосле отделени€ плаценты Ч ле≠вой рукой, подт€гива€ за пуповину, извлекают послед. ѕроизвод€т его ос-| мотр. провер€€ целостность. ѕравой рукой осуществл€ют дополнительный! контроль, обследу€ стенки матки. ѕри необходимости (недостаточное сокра-ярние матки) производ€т массаж матки на кулаке, после чего руку извлека≠ют. ѕосле окончани€ операции внутримышечно ввод€т один из препаратов, усиливающих сокращение матки: 1 мл (3 ≈ƒ) маммофизина или 1 мл (5 ≈ƒ) 0кситоцина- ≈сли во врем€ операции плацента полностью от стенки матки отдел€етс€ (приращение плаценты), следует немедленно прекратить по-ки ее ручного отделени€, полость матки туго затампонировать стериль-

салфетками и обеспечить срочную доставку роженицы в ближайший ""”огерский стационар. ¬о врем€ транспортировки провод€т инфузионную ю. Ќа период транспортировки при такой ситуации не показано вве-е ”^ротонических средств, так как это может усилить кровотечение.

ѕ–≈ƒЋ≈∆јЌ»≈ ѕЋј÷≈Ќ“џ

ѕрикрепление плаценты в области нижнего отдела матки с частичным (неполное предлежание) или сплошным (полное предлежание) перекрыти≠ем области внутреннего зева шейки матки.

ƒиагностика

ѕовтор€ющеес€ кровоотделение из половых путей от незначительного до сильного во второй половине беременности, прогрессирующа€ железо-дефицитна€ анеми€. ќбычно сочетаетс€ с поперечным или косым поло≠жением плода, высоким сто€нием предлежащей части (головка, тазовый конец).

Ќеотложна€ помощь

Ч госпитализаци€ в акушерский стационар;

Ч при обильном кровоотделении госпитализацию сопровождают вну≠тривенным введением плазмозамещающих растворов (желатиноль. лакта-сол и др.).

Ќе показано введение растворов декстрана (полиглюкин, реополиглю-кин). как ухудшающих гемостаз!

 

ѕ–≈∆ƒ≈¬–≈ћ≈ЌЌјя ќ“—Ћќ… ј Ќќ–ћјЋ№Ќќ –ј—ѕќЋќ∆≈ЌЌќ… ѕЋј÷≈Ќ“џ

ќтделение плаценты ранее третьего периода родов, т.е. во врем€ бере≠менности, в I и II периодах родов.

ƒиагностика

Ѕоли в животе, головокружение, тахикарди€. јƒ может быть сниженным. но при отслойке плаценты на фоне преклампсии может оставатьс€ на нор≠мальных и даже повышенных цифрах. ћатка напр€жена, болезненна при пальпации. »з-за напр€жени€ матки части плода определ€ютс€ с трудом (не определ€ютс€). —ердцебиение плода или страдает (брадикарди€ 120 уда≠ров в минуту) или не выслушиваетс€ (анте-интранатальна€ смерть плода). ¬ отдельных случа€х наружного кровотечени€ может не быть, но чаще из по≠ловых путей умеренное или обильное кровоотделение.

Ќеотложна€ помощь

Ч внутривенное введение плазмозамещающих растворов;

Ч внутривенное введение аскорбиновой кислоты 5% (3-5 мл); кокарбок-силазы (100-150 мг), при низком јƒ Ч преднизолона (30-60 мг) или гидро-кортизона (250-500 мг):

Ч срочна€ транспортировка на носилках в ближайшее акушерское отде≠ление:

Ч при выраженном болевом синдроме в машине скорой помощи целесо≠образно применить масочный наркоз закисью азота с кислородом в соотно≠шении 1:2.

ѕ–≈Ё Ћјћѕ—»я. Ё Ћјћѕ—»я

“€желое осложнение беременности, про€вл€ющеес€ полиорганной недо≠статочностью: печеночной, почечной, легочной, маточно-плацентарной и церебральной с развитием судорожных приступов (эклампси€).

ƒиагностика

ѕовышение јƒ, снижение выделени€ мочи, отеки, патологическа€ при≠бавка массы тела (более 400 г в неделю), протеинури€ по данным анализов мочи. выполненных в женской консультации. ѕо€вление головной боли. ухудшение зрени€, боли в эпигастральной области свидетельствуют о край≠ней т€жести состо€ни€, возможности скорого развити€ судорожного при≠ступа. ѕриступ эклампсии продолжаетс€ 1.5-2 минуты и характеризуетс€ последовательной сменой следующих периодов:

Ч предсудорожный период: фибрилл€рные подергивани€ мышц, шеи, верхних конечностей; веки закрываютс€, глаза Узакатываютс€Ф Ч видны только белки глаз, сознание тер€етс€: продолжительность 30 с:

период тонических судорог заключаетс€ в общем судорожном статусе, напоминающем состо€ние опистотонуса: тело выт€гиваетс€, напр€гаетс€, голова запрокидываетс€ (тоническа€ судорога), дыхание прекращаетс€. пульс едва ощутим, общий цианоз: продолжительность 30-40 с;

Ч период клонических судорог Ч сильные судорожные сокращени€ всех групп мышц туловища, конечностей, которые к концу этого периода (30-40 с) ослабевают и прекращаютс€. ¬осстанавливаетс€ хриплое судорожное дыха≠ние, тахипноэ, из полости рта отдел€етс€ пена, нередко окрашенна€ кровью за счет прикусьгвани€ €зыка, слизистых оболочек губ во врем€ приступа;

Ч период разрешени€ приступа Ч полное прекращение судорог, иногда восстанавливаетс€ сознание, но чаще отмечаетс€ переход в коматозное со≠сто€ние или в следующий судорожный приступ.

Ќеотложна€ помощь

Ч назначение седативньк средств (седуксен и др. 10-20 мг внутривенно), раствор сульфата магни€ 25% Ч 20-25 мл внутримышечно (10-15 мл из это≠го объема можно ввести внутривенно). масочный наркоз закисью азота с кис≠лородом в соотношении 1:1:

Ч при высокой артериальной гипертензии (160-180 и 100-120 мм рт.ст.) внутривенно ввод€т клофелин 0,01% Ч 1 мл в 5% растворе глюкозы (150-200

мл) или нитриглицерин (таблетки, аэрозоль) 0,4-0,5 мг под €зык (см. также раздел У√ипертензивные кризы);

Ч внутривенное введение любых изотонических растворов (5% глюкоза, лактасол, изотонический раствор натри€ хлорида и др.) продолжают в про≠цессе транспортировки беременной;

Ч во врем€ приступа эклампсии ввод€т роторасширитель (ложку, обер≠нутую марлей, ватой); по окончании приступа дают масочный наркоз заки≠сью азота с кислородом в отношении 1:1 или 1:2;

Ч срочна€ транспортировка в акушерский стационар после указанной медикаментозной подготовки и под масочным наркозом.

–ј«–џ¬ ћј“ »

Ќасильственное или спонтанное нарушение целостности всех слоев бе≠ременной матки (полный разрыв) или только мышечного сло€ (неполный разрыв).

ƒиагностика

ѕрогрессивное ухудшение состо€ни€ беременной (роженицы). Ѕоли в жи≠воте локальные или не€сной локализации (различные). ¬озможное по€вле≠ние симптомов раздражени€ брюшины. “ошнота, одно-, двухкратна€ рвота. ѕальпаци€ живота резко болезненна. ѕри рождении плода в брюшную по≠лость легко определ€ютс€ его части (непосредственно под брюшной стен≠кой). —ердцебиение плода не выслушиваетс€. Ќарастающие симптомы вну-трибрюшного кровотечени€: снижение јƒ, тахикарди€, слабость, бледность кожи и др. —очетание болевого и травматического компонентов с кровопоте-рей быстро приводит к картине т€желого шока. ƒиагнозу помогают указани€ на перенесенные операции на матке (кесарево сечение, консервативна€ ми-омэктоми€, зашивание перфорационного отверсти€, полученного при ос≠ложненном аборте и др.).

Ќеотложна€ помощь

Ч внутривенное введение любых плазмозамещающих растворов (см. вы≠ше) с добавлением аскорбиновой кислоты (5% до 5 мл), кокарбоксилазы (до 150 мг), гидрокортизона (300-500 мг);

Ч при т€желом состо€нии и не€сном диагнозе анальгетики не используют;

Ч при т€желом шоке, выраженном болевом синдроме дл€ защиты орга≠низма на период транспортировки ввод€т внутривенно 1 мл 0,005% раство≠ра фентанила, 1-2 мл 2% раствора промедола и др.;

Ч в процессе транспортировки используют масочный наркоз закисью азота с кислородом в отношении 1:2 или 1:1:

Ч срочна€ госпитализаци€ в ближайший акушерский стационар. –ќƒџ

ѕроцесс изгнани€ плода и последа из матки. —рочными считают роды, происход€щие в сроки 37-42 недели от первого дн€ последней менструации:

преждевременными Ч роды. наступившие ранее 37 полных недель до 28 не≠дель; запоздалыми Ч роды, начавшиес€ после 42 недель от первого дн€ по≠сле менструации.

¬ родах выдел€ют период раскрыти€ шейки матки, определ€етс€ по€в≠лением регул€рных сокращений матки (схваток). ѕродолжительность пери≠ода у перво- и повторнород€щих составл€ет 12-14 и 6-8 ч.

¬торой период родов Ч период изгнани€ заключаетс€ в рождении плода,;

который под действием потуг совершает поступательное и вращательное движени€: сгибание головки, внутренний поворот головки, разгибание (рож-1 дение) головки, внутренний поворот и рождение туловища. ѕродолжитель-1 ность от 10-15 мин до 1 ч.                                        

“ретий период родов Ч последовый, заключаетс€ в рождении плаценты I и оболочек (последа), сопровождаетс€ кровотечением из сосудов плацентар-1 ной площадки. ѕродолжительность периода 10-15 мин, не более 30 мин. ‘и≠зиологическа€ кровопотер€ в родах 250-300 мл.

Ќеотложна€ помощь

¬ первом, периоде родов:

Ч устанавливают периодичность и продолжительность схваток, изли-тие вод (по подтеканию вод из половых путей);

Ч госпитализируют в акушерский стационар;

¬ периоде изгнани€:

Ч роженице придают удобную позу Ч на спине с приподн€той верхней частью туловища, согнутыми в колен€х и широко разведенными ногами;

под тазовый конец подкладывают свернутое оде€ло, валик, приподнима€ его; 1

Ч наружные половые органы роженицы обрабатывают раствором ка≠ли€ перманганата 0,02% или йодонатом (1% раствор по свободному йоду), или гебитаном (0.5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата), или спиртовой настойкой йода (3-5% раствор);

Ч руки врача обрабатывают гебитаном или первомуром, при их отсут-свии Ч спиртом или йодом;

Ч после прорезывани€ головки (головка врезываетс€ в половую щель и не исчезает после окончани€ потуги) приступают к акушерскому пособию:

ладонь правой руки с разведенными 1-ми 2-м пальцами укладывают на про≠

межность, левой рукой осторожно снимают с головки м€гкие ткани вульвар-ного кольца;

Ч после рождени€ головки роженице предлагают потужитьс€, что спо≠собствует повороту плечиков, введение которых провод€т аккуратно, избега€ сдавлени€ головки плода.

¬ третьем, последовом периоде:

Ч наблюдают за состо€нием роженицы и объемом кровопотери, дл€ уче≠та которой под тазовый конец подставл€ют судно, почкообразный тазик и др.

Ч опорожн€ют мочевой пузырь (прос€т женщину помочитьс€ или выпу≠скают мочу катетером);

Ч определ€ют период отделени€ плаценты от стенки матки по следующему признаку: надавливание на матку в надлобковой области ребром ладони приво≠дит к вт€гиванию пуповины, если плацента не отслоилась от стенки матки.

≈сли же произошла отслойка Ч пуповина не вт€гиваетс€.

Ќедопустимы попытки ускорить отделение последа наружным, мас-сажем матки, подт€гиванием за пуповину и др. (риск выворота матки):

”бедившись, что процесс отслойки плаценты завершен, помогают рожде≠нию последа следующим приемом:

Ч матку привод€т в срединное положение;

Ч дно матки захватывают рукой так, чтобы четыре пальца легли на ее заднюю поверхность, а первый (большой) палец Ч на переднюю стенку и производ€т легкий массаж, вызыва€ схватку:

¬ раннем послеродовом периоде

Ч производ€т туалет наружных половых органов и их осмотр:

Ч необходим осмотр шейки матки в зеркалах и при наличии разрывов Ч зашивание разрывов шейки, влагалища, промежности Ч дл€ этой цели по≠казана госпитализаци€;

Ч госпитализацию в акушерский стационар осуществл€ют на носилках;

Ч послед осматривают на его целостность, раскладыва€ на большой гладкой плоскости (подносе) и провер€€ целостность каждой дольки: крово≠точащие вм€тины свидетельствуют об отрыве части плаценты, что требует ручного удалени€:

Ч при госпитализации вместе с родильницей в акушерский стационар ƒолжен быть об€зательно доставлен послед:

Ч если последовый, ранний послеродовой периоды сопровождаютс€ кро≠вотечением, все усили€ направл€ют на срочную доставку родильницы в ста≠ционар, действу€ согласно правилам, изложенным в разделе У ровотечение в послеродовом периодеФ

ѕервичный туалет новорожденного.

Ч ребенка принимают по возможности на стерильное белье (салфетки, простыни), укладывают между ног матери так, чтобы не было нат€жени€ пуповины:

Ч провод€т профилактику офтальмообеннореи: глазки протирают раз≠ными стерильными тампончиками, на вывернутую конъюнктиву верхнего века закапывают 2-3 капли 30% раствора натри€ сульфацида. девочкам 2-3 капли того же раствора нанос€т на область вульвы;

Ч пуповину захватывают двум€ зажимами, первый из них накладывают на рассто€нии 8-10 см от пупочного кольца, второй Ч на рассто€нии 15-20 см: вместо зажимов можно использовать лигатуры; между зажимами (лига≠турами) пуповину пересекают ножницами, предварительно обработав мес≠то пересечени€ 95% спиртом:

Ч новорожденного заворачивают в стерильный материал, тепло укуты≠вают и доставл€ют в родильный дом.

“–ј¬ћј ѕќЋќ¬џ’ ќ–√јЌќ¬

Ќасильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. ћожет быть химической, механической, огнестрельной и др. чаще св€зана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами с родоразрешающими операци€ми, абортом и др.   3

ƒиагностика                                              |

 ровотечение. ‘ормирование гематомы в области наружных половых 1 органов. ќбильное кровотечение при повреждении области клитора. “равма | от острых, колющих предметов обычно представл€ет собой рваные раны ' с обширной площадью повреждени€ с большой глубиной, с возможным по-1 вреждением сводов влагалища, мочевого пузыр€, кишки, внутренним крово≠течением.                                                      ;

¬ зависимости от т€жести повреждени€ состо€ние может быть от удовле-:

творительного до коллаптоидного. ’арактер повреждени€ уточн€ют при сбо≠ре анамнеза.

Ќеотложна€ помощь

Ч при обильном кровотечении из раневых участков в области наруж≠ных половых органов накладывают дав€щую пов€зку:

Ч при гиповолемии, св€занной с кровотечением инфузионна€ терапи€ (см.выше);

Ч при болевом синдроме Ч наркотические и ненаркотические анальге-тики:

Ч срочна€ госпитализаци€ на носилках в гинекологическое отделение юльницы.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ Ќ≈¬–ќЋќ√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

»Ќ—”Ћ№“

(ќ—“–ќ≈ Ќј–”Ў≈Ќ»≈ ћќ«√ќ¬ќ√ќ  –ќ¬ќќЅ–јў≈Ќ»я)

»нсульт (ќЌћ ) Ч это быстро развивающеес€ фокальное или глобальное нарушение функции мозга, дл€щеес€ более 24 ч или привод€щее к смерти при исключении иного генеза заболевани€. –азвиваетс€ на фоне атероскле≠роза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетани€ или в ре≠зультате разрыва аневризм сосудов головного мозга. ƒиагностика

 линическа€ картина зависит от характера процесса (ишеми€ или ге≠морраги€), локализации (полушари€, ствол, мозжечок), темпов развити€ процесса (внезапна€, постепенна€). ƒл€ инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражени€ головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражени€ черепных нервов Ч лицевого, подъ€зычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различ≠ной степени выраженности (головна€ боль, головокружение, тошнота, рво≠та, нарушение сознани€).

ќЌћ  клинически про€вл€етс€ субарахноидальным или внутримозговым кровоизли€нием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

ѕреход€щее нарушение мозгового кровообращени€ (ѕЌћ ) Ч состо€ние, при котором очагова€ симптоматика подвергаетс€ полному регрессу за пе≠риод менее 24 ч. ƒиагноз ставитс€ ретроспективно.

—уборокноидольные кровоизли€ни€ развиваютс€ в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. ’арактерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двига≠тельного возбуждени€, тахикардии, потливости. ѕри массивном субарахно-идальном кровоизли€нии наблюдаетс€, как правило, угнетение сознани€. ќчагова€ симптоматика чаще отсутствует.

√еморрагический инсульт Ч кровоизли€ние в вещество мозга; характер≠ны резка€ головна€ боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение созна≠ни€, сопровождающиес€ по€влением выраженных симптомов нарушени€

функции конечностей или бульбарных нарушений. –азвиваетс€ обычно днем, во врем€ бодрствовани€.

»шемический инсульт Ч заболевание, привод€щее к уменьшению илФ прекращению кровоснабжени€ определенного отдела головного мозга. ’а≠рактеризуетс€ постепенным (на прот€жении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну ќбщемозговые симптомы, как правило, менее выражены. –азвиваетс€ чащ< при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во врем€ сна

Ќа догоспитальном этапе не требуетс€ дифференциации характера ин≠сульта (ишемический. геморрагический, субарахноидальное кровоизли€ние и его локализации.

ƒифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже --с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Ќеотложна€ помощь

Ч базисна€ (недифференцированна€) терапи€ включает экстренную коррекцию жизненно важных функций Ч восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости Ч интубаци€ трахеи, искус≠ственна€ вентил€ци€ легких, а также нормализаци€ гемодинамики и сердеч≠ной де€тельности:

Ч при артериальном давлении значительно выше обычных величин Ч снижение его до показателей, несколько превышающих УрабочееФ, привыч≠ное дл€ данного больного, если нет информации Ч то до уровн€ 180/90 мм рт. ст.; дл€ этого использовать Ч 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофе-лина) в 10 мл 0.9% раствора натри€ хлорида внутривенно или внутримы≠шечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препа≠рата можно повторить), или пентамин Ч не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:

Ч в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) Ч 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

Ч дл€ купировани€ судорожных припадков, психомоторного возбужде≠ни€ Ч диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

Ч при неэффективности Ч 20% раствор натри€ оксибутирата из расче≠та 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

Ч в случае повторной рвоты Ч церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:

Ч витамин ¬б 2 мл 5% раствора внутривенно;

Ч дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

Ч при головной боли Ч 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;

Ч трамал Ч 2 мл.

“актика

  больным трудоспособного возраста в первые часы заболевани€ об€за≠телен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. ѕоказана госпитализаци€ на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.

ѕри отказе от госпитализации Ч вызов невролога поликлиники и. в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Ќетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале √лазго) с некупируемыми резкими нарушени€ми дыхани€: неста≠бильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состо€ни€.

ќпасности и осложнени€

Ч обструкци€ верхних дыхательных путей рвотными массами;

Ч аспираци€ рвотных масс;

Ч невозможность нормализовать артериальное давление:

Ч отек головного мозга;

Ч прорыв крови в желудочки головного мозга. ѕримечание

1. ¬озможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточно≠го метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под €зык рибоюсин 10мл вну-тприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в т€желых случа€х 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позвол€ет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, умень≠шить зону перифокального отека.

2. јминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Ёти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состо€ние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. —ульфат магни€ не примен€етс€ при судорожном синдроме и дл€ сниже≠ни€ артериального давлени€.

4. Ёуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. ‘уросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельз€ вводить на догоспиталъном этапе. Ќеобходимость на≠значени€ дегидратцрующ их средств может определ€тьс€ только в стационаре ги. результатам определени€ осмол€льности плазмы и содержани€ натри€ в сыво≠ротке крови.

6. ѕри отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализаци€ в неврологическое отделение.

7.   больным любого возраста с первым или повторными ќЌћ  с незначитель≠ными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызва≠на специализированна€ неврологическа€ (нейрореанимационна€) бригада в первые сутки заболевани€.

—”ƒќ–ќ∆Ќџ… —»Ќƒ–ќћ ƒиагностика

1Џнерализованный общий судорожный припадок характеризуетс€ наличи≠ем тонико-клонических судорог в конечност€х, сопровождающихс€ утратой сознани€, пеной у рта, нередко Ч прикусом €зыка, непроизвольным мочеи≠спусканием, иногда дефекацией. ¬ конце припадка наблюдаетс€ резко вы≠раженна€ аритми€ дыхани€. ¬озможны длительные периоды апноэ. ѕо окон≠чании припадка больной находитс€ в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотична€, нередко влажна€.

ѕростые парциальные судорожные припадки без утраты сознани€ про≠€вл€ютс€ клоническими или тоническими судорогами в определенных груп≠пах мышц.

 омплексные парциальные припадки (височна€ эпилепси€ или психомо≠торные припадки) Ч эпизодические изменени€ поведени€, когда больной тер€ет контакт с окружающим миром. Ќачалом подобных припадков может быть аура (обон€тельна€, вкусова€, зрительна€, ощущение Ууже виденногоФ, микро- или макропсии). ¬о врем€ сложных приступов может наблюдатьс€ торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бес≠цельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). ѕо конча-нии приступа отмечаетс€ амнези€ на событи€, имевшие место во врем€ при≠ступа.

Ёквиваленты судорожных припадков про€вл€ютс€ в виде грубой дезори≠ентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состо€ни€, во врем€ которых могут совершатьс€ неосознанные т€желейшие асоциаль≠ные поступки.

Ёпилептический статус Ч фиксированное эпилептическое состо€ние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии при≠падков, повтор€ющихс€ через короткие интервалы времени. Ёпилептичес≠кий статус и часто повтор€ющиес€ судорожные припадки €вл€ютс€ опас≠ными дл€ жизни состо€ни€ми.

—удорожный припадок может быть про€влением генуинной (Уврожден≠нойФ) и симптоматической эпилепсии Ч следствием перенесенных заболева≠ний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращени€, нейро-инфекци€, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром ћорганьи-јдамса-—токса, фибрилл€ци€ желудочков, эклампси€) и интоксикации.

ƒифференциальна€ диагностика

Ќа догоспитальном этапе вы€снение причины судорожного припадка ча≠сто крайне затруднительно. Ѕольшое значение имеют анамнез и клиничес≠кие данные. Ќеобходимо про€вл€ть особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кро≠вообращени€, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбн€ка и экзо≠генных интоксикаций.

Ќеотложна€ помощь

1. ѕосле одиночного судорожного припадка Ч диазепам (реланиум, се≠дуксен, сибазон) Ч 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных при≠падков).

2. ѕри серии судорожных припадков:

Ч предупреждение травматизации головы и туловища:

Ч восстановление проходимости дыхательных путей;

Ч купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) Ч 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

Ч при отсутствии эффекта Ч натри€ оксибутират 20% раствор из рас≠чета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

Ч противоотечна€ терапи€: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натри€ хлорида (у больных сахарным диабетом)

внутривенно;

Ч купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Ёпилептический статус

Ч предупреждение травматизации головы и туловища;

Ч восстановление проходимости дыхательных путей;

_ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, с€базон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натри€ хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

_ при отсутствии эффекта Ч натри€ оксибутират 20% раствор из рас≠чета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

_ при отсутствии эффекта Ч ингал€ционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

_ противоотечна€ терапи€: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натри€ хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно:

 упирование головной боли:

Ч анальгин Ч 2 мл 50% раствора;

Ч баралгин Ч 5 мл;

Ч трамал Ч 2 мл внутривенно или внутримышечно. ѕо показани€м:

Ч при повышении артериального давлени€ значительно выше привыч≠ных дл€ больного показателей Ч гипотензивные препараты (клофелин вну≠тривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутри≠венно или внутримышечно);

Ч при тахикардии свыше 100 уд/мин Ч см. У“ахиаритмииФ:

Ч при брадикардии менее 60 уд/мин Ч атропин;

Ч при гипертермии свыше 38∞ — Ч анальгин.

“актика

Ѕольные с первым в жизни судорожным припадком должны быть гос≠питализированы дл€ вы€снени€ его причины. ¬ случае отказа от госпита≠лизации при быстром восстановлении сознани€ и отсутствии общемозго≠вой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуетс€ срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. ≈сли сознание восстанавливаетс€ медленно, есть общемозгова€ и (или) очагова€ симп≠томатика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии Ч активное посещение че≠рез 2-5 ч.

¬ случае купировани€ как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознани€ больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.

"ольньк с купированным эпилептическим статусом или серией судорож-ых чрипадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделени€, а при судорожном синдроме.

вызванном предположительно черепно-мозговой травмой,Ч в нейрохирур≠гическое отделение.

Ќекупируемый эпилептический статус или сери€ судорожных припад≠ков €вл€етс€ показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. ¬ случае отсутстви€ таковой Ч госпи≠тализаци€.

ѕри нарушении де€тельности сердца, приведшем к судорожному синдро≠му,Ч соответствующа€ терапи€ или вызов специализированной кардиологи≠ческой бригады. ѕри эклампсии, экзогенной интоксикации Ч действие по соответствующим рекомендаци€м.

ќсновные опасности и осложнени€

Ч асфикси€ во врем€ припадка:

Ч развитие острой сердечной недостаточности. ѕримечание

1. јминазин не €вл€етс€ противосудорожным средством.

2. —ульфат магни€ и хлоралгидрат в насто€щее врем€ не примен€ютс€ дл€ ку-гшровани€ судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. »спользование гексенала или тиопентала натри€ дл€ купировани€ эпилеп≠тического статуса возможно только в услови€х специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на »¬Ћ в случае необходимо≠сти. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат дл€ »¬Ћ).

4. ѕри гшюкальциемических судорогах ввод€т глюконат кальци€ (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальци€ хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. ѕри гипокалиемических судорогах ввод€т панангин (10 мл внутривенно).

ќЅћќ–ќ 

( –ј“ ќ¬–≈ћ≈ЌЌјя ѕќ“≈–я —ќ«ЌјЌ»я, —»Ќ ќѕ≈)

ƒиагностика

ќбморок. Ч кратковременна€ (обычно в пределах 10-30 с) утрата созна≠ни€. в большинстве случаев сопровождающа€с€ снижением постурального сосудистого тонуса. ¬ основе обморока лежит транзиторна€ гипокси€ мозга, возникающа€ вследствие различных причин Чуменьшени€ сердечного вы≠броса. нарушений сердечного ритма, рефлекторного снижени€ сосудистого тонуса и др.

ќбморочные (синкопальные) состо€ни€ условно можно разделить на две наиболее часто встречающиес€ формы Ч вазодепрессорные (синонимы Ч вазовагальные. нейрогенные) обмороки, в основе которых лежит рефлектор≠ное снижение постурального сосудистого тонуса, и обмороки, св€занные с заболевани€ми сердца и магистральных сосудов.

—инкопальные состо€ни€ имеют различную прогностическую значи≠мость в зависимости от их генеза. ќбмороки, св€занные с патологией сердеч≠но-сосудистой системы могут быть предвестниками внезапной смерти и тре≠буют об€зательного вы€влени€ их причин и адекватного лечени€. Ќеобходимо помнить, что обморок может быть дебютом т€желой патологии (инфаркт миокарда, “ЁЋј и т. д.).

Ќаиболее частой клинической формой €вл€етс€ вазодепрессорный обмо≠рок, при котором происходит рефлекторное снижение периферического со≠судистого тонуса в ответ на внешние или психогенные факторы (страх, вол≠нение, вид крови, медицинских инструментов, пункци€ вены. высока€ температура окружающей среды, пребывание в душном помещении и т. д.). –азвитию обморока предшествует короткий продромальный период, в тече≠ние которого отмечаютс€ слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, потемне≠ние в глазах, бледность, холодный пот.

≈сли потер€ сознани€ кратковременна€ Ч судорог не отмечаетс€.      .

≈сли обморок длитс€ более 15-20 с. отмечаютс€ клонические и тоничес≠кие судороги. ¬о врем€ обморока отмечаетс€ снижение јƒ с брадикардией ;

или без нее.   этой же группе относ€т обмороки, возникающие при повышен≠ной чувствительности каротидного синуса, а также так называемые Уситуа≠ционныеФ обмороки Ч при длительном кашле, дефекации, мочеиспускании.

ќбмороки, св€занные с патологией сердечно-сосудистой системы, обыч-:

но происход€т внезапно, без продромального периода. ќни дел€тс€ на две ос-;

новные группы Ч св€занные с нарушени€ми сердечного ритма и проводи≠мости и обусловленные снижением сердечного выброса (стеноз усть€ аорты. гипертрофическа€ кардиомиопати€, миксома и шаровидные тромбы в пред≠серди€х, инфаркт миокарда, “ЁЋј, расслаивающа€ аневризма аорты).   

ƒифференциальный диагноз обморока необходимо проводить с эпи-:

лепсией, гипогликемией, нарколепсией. комами различного генеза, забо- \ левани€ми вестибул€рного аппарата, органической патологией мозга, исте≠рией.                                                             |

¬ большинстве случаев диагноз можно установить на основании подроб- < ного анамнеза, физикального обследовани€ и регистрации Ё √. ƒл€ под≠тверждени€ вазодепрессорного характера обморока провод€тс€ позицион≠

ные пробы (от простых ортостатических до использовани€ специального на≠клонного стола), дл€ повышени€ чувствительности пробы провод€т на фоне медикаментозной терапии. ≈сли указанные действи€ не вы€сн€ют причину обморока, то последующее обследование в стационаре провод€т в зависи≠мости от вы€вленной патологии.

ѕри наличии заболевани€ сердца: холтеровское мониторирование Ё √, эхокардиографи€, электрофизиологическое исследование, позиционные про≠бы: при необходимости Ч катетеризаци€ сердца.

ѕри отсутствии заболевани€ сердца: позиционные пробы, консульта≠ци€ невропатолога, психиатра, холтеровское мониторирование Ё √, элект≠роэнцефалограмма, при необходимости Ч компьютерна€ томографи€ моз≠га, ангиографи€.

Ќеотложна€ помощь

ѕри обмороке обычно не требуетс€.

Ч больного необходимо уложить в горизонтальном положении на спину:

придать нижним конечност€м возвышенное положение, освободить от стес≠н€ющей одежды шею и грудь:

Ч не следует сразу усаживать больных, так как это может привести к ре≠цидиву обморока;

Ч если больной не приходит в сознание, необходимо исключить череп≠но-мозговую травму (если имело место падение) или другие причины дли≠тельной утраты сознани€, указанные выше.

≈сли обморок вызван кардиальным заболеванием, неотложна€ помощь может быть необходима дл€ устранени€ непосредственной причины обморо≠ка Ч тахиаритмии, брадикардии, гипотензии и т. д. (см. соответствующие разделы).

„≈–≈ѕЌќ-ћќ«√ќ¬јя “–ј¬ћј

„ерепно-мозгова€ травма („ћ“) Ч это собирательное пон€тие, включа≠ющее в себ€ повреждени€ покровов черепа (см. раздел У–аны головыФ) и со≠держимого черепной коробки Ч вещества мозга, черепно-мозговых нервов, кровеносных сосудов, ликворосодержащих емкостей (желудочков мозга) и ликворопровод€щих путей. ¬ыдел€ют 3 вида „ћ“ Ч сотр€сение, ушиб и сдавление головного мозга.

ƒиагностика

—отр€сение головного мозга

”трата сознани€ продолжительностью от нескольких секунд до 30 мин. ѕосле восстановлени€ сознани€ Ч слабость, головна€ боль, тошнота, возмож буона€ реакци€ на раздражители (свет, звуки); недооценка состо€ни€ {возможен отказ от госпитализации). –етроградна€ амнези€. ^.є ”шиб головного мозга ¬озникает на фоне сотр€сени€ и характеризуетс€ наличием общемозго-^ Фой (см. выше) и очаговой симптоматики. ||  ?¬ыдел€ют три степени т€жести:

:   Ћегка€ степень

”трата сознани€ продолжительностью от нескольких минут до 1-2 ч. ¬оз-: можно восстановление сознани€ уже на догоспитальном этапе. јсимметри€

рефлексов. ѕарез мимической мускулатуры. ¬озможны нарушени€ дыхани€ из-за западени€ нижней челюсти или аспирации рвотных масс. —редн€€ степень

”трата сознани€ продолжительностью от дес€тков минут до нескольких часов. ¬ дальнейшем Ч в€лость, сонливость, оглушение. ¬озможно психо≠эмоциональное возбуждение. Ќарушение зрачковых и корнеальных реак≠ций, глазодвигательные нарушени€. Ќистагм. ¬ыраженные менингеальные симптомы. јртериальна€ гипертензи€, тахикарди€ или тенденци€ к бради-кардии. ¬озможны нарушени€ дыхани€. “€жела€ степень

”трата сознани€ продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток и даже недель. ѕострадавший не контактен, возможно открывание глаз на окрик или болевые раздражители, имеют место глазодвигательные нарушени€ (расход€щеес€ косоглазие, плавающие движени€ глазных €блок. иногда асимметричные, отсутствие или асимметри€ окулоцефалического рефлекса, нарушение зрачковых реакций, размера и формы зрачков). ’а≠рактерны изменени€ тонуса мышц, положени€ конечностей (повышение то≠нуса сгибателей рук и разгибателей ног, повышение тонуса сгибателей одной руки и разгибателей другой, повышение тонуса разгибателей и рук и ног. симметричное снижение мышечного тонуса вплоть до атонии), асимметри€ глубоких рефлексов, патологические стопные знаки. ¬ыраженность менин-геальной симптоматики на ранних этапах не отражает степень т€жести че≠репно-мозговой травмы. ¬озможно развитие судорожного синдрома. Ќару≠шени€ дыхани€ характеризуютс€ изменением ритма и глубины дыхательных движений и наход€тс€ в соответствии с глубиной утраты созна≠ни€. ¬озможно развитие гипер- или гиповентил€ции, периодизации дыха≠ни€ или по€вление периодов апноэ. Ќарушени€ гемодинамики, как прави≠ло, про€вл€ютс€ артериальной гипертензией, бради- или тахикардией. ѕри т€желом ушибе с поражением стволовых структур головного мозга, воз≠

можно развитие артериальной гипотензии, обычно в сочетании с атониче≠ской комой и выраженной депрессией дыхани€.

—давление головного мозга

–азвиваетс€ на фоне сотр€сени€ и ушиба. „аще всего обусловлено разви≠тием внутричерпной гематомы, реже Ч сдавлением мозга отломками кос≠тей черепа или развивающимс€ отеком головного мозга. ѕро€вл€етс€ син≠дромом внутричерепной гипертензии. ’арактерны контрлатеральный гемипарез, гомолатеральный мидриаз, сочетающийс€ с асимметрией глаз≠ных рефлексов, брадикарди€, очаговые эпилептические припадки. »ногда про€вл€етс€ светлый промежуток.

ƒифференциальна€ диагностика

ѕроводитс€ с алкогольным или другими экзогенными отравлени€ми, ос≠трыми нарушени€ми мозгового кровообращени€.

Ќеотложна€ помощь

I. ѕри сотр€сении головного мозга неотложна€ помощь на догоспиталь≠ном этапе не требуетс€.

ѕри избыточном возбуждении:

Ч внутривенное введение 2-4 мл 0.5% раствора седуксена (реланиум. сибазон);

Ч об€зательна€ транспортировка в стационар (неврологическое отделе≠ние).

II. ѕри ушибе и сдавлении головного мозга:

1. ќбеспечить доступ к вене.

2. ѕри развитии терминального состо€ни€: сердечно-легочна€ реани≠маци€ (см. раздел У¬незапна€ смертьФ).

3. ѕри декомпенсации кровообращени€:

Ч внутривенное капельное введение реополиглюкина, кристаллоидных растворов;

Ч при необходимости Ч дофамин 200 мг в 400 мл изотонического рас≠твора натри€ хлорида или любого другого кристаллоидного раствора внут-ривенно со скоростью, обеспечивающей поддержание јƒ на уровне 120-140 ммрт.ст.;

Ч глюкокортикоидные гормоны Ч преднизолон или солумедрол 90-150 мг или бетаметазон (целестон) 12-16 мг внутривенно.

4. ѕри бессознательном состо€нии:

Ч осмотреть и механически очистить полость рта;

Ч прием —еллика:

Ч провести пр€мую ларингоскопию Ч голову не разгибать!:

   стабилизаци€ шейного отдела позвоночника Ч легкое выт€гивание руками; щггубировать трахею (без лшорелсиссонтов!) вне зависимости от тогобйвиут пооводитьс€ »¬Ћ или нет; миорелаксанты (сукцинилхолин-хлорид Ч Ќашаишн листенон) в дозе 1-2 мг/кг ввод€тс€ только врачами реанимацион-^^дирургических бригад. Х^с ѕои неэффективности 'самосто€тельного дыхани€: искусственна€ вентил€ци€ легких в режиме умеренной гипервентил€ии ÷2-14 л/мин дл€ больного весом 75-80 кг).

 5. ѕри психомоторном возбуждении, судорогах и в качестве премедикации|,. ввести подкожно 0,1% раствор атропина Ч 0,5-1,0 мл: внутривенно пропофол 1-2 мг/кг или натри€ тиопентал 3-5 мг/кг или |ведуксен 0,5% раствор Ч 2-4 мл или 20% раствор натри€ оксибутирата 15-20 мд. дормикум 0,1-0.2 мг/кг; при транспортировке контролировать дыхательный ритм. I  6. ѕри выраженном внутричерепном гипертензионном синдроме и дис-вкации мозга (анизокори€, парез взора вверх, брадикарди€. артериальна€ |)|'ипертези€ и пр.): маннитол 0,5 г/кг внутривенно быстрыми капл€ми;внутривенно 1% раствор фуросемида (лазикса) 2-4 мл (при декомпен-рЌраювгаой кровопотере Ч сочетанна€ травма Ч лазикс не вводить!) ≈÷? ..:Ч- У€юкокортикоидные гормоны (см. п.3);искусственна€ гипервентил€ци€ легких. ÷^ 7. ѕри болевом синдроме:внутримышечно (или внутривенно медленно) раствор анальгина 50% рид и раствор димедрола 1-2% Ч 2 мл и (или) раствор трамала 0,5% Ч 2-4(200-400 мг) или другой ненаркотический анальгетик в соотвествующих Ўвах.ќпиаты ве вводить!ранах головы и наружных кровотечени€х из них Ч туалет раны ќ работкой краев антисептиком (см. раздел У–аны головыФ). _^  < -фанспортировка в стационар, имеющий нейрохирургическую служ-””" – чритическом состо€нии Ч в реанимационное отделение.

—ѕ»ЌјЋ№Ќјя “–ј¬ћј

нольно€ травма чаще всего возникает при чрезмерном сгибании –^разгибании позвоночника в наиболее подвижным местах, что наблю≠даетс€ у ныр€льщиков, при падении с высоты, на спину, при авто- и мото≠травмах, сильном пр€мом ударе сзади. ƒиагностика

јнамнестические данные: боли в точке приложени€ травмирующей си≠лы и при пальпации по линии остистных отростков, болезненность при м€г≠кой осевой нагрузке на позвоночник, нарушение движений в руках и ногах или только в ногах, чувство онемени€, покалывани€ в одной из рук, выпаде≠ние тактильной и болевой чувствительности на кист€х и стопах. ѕри сопут≠ствующей травме органов грудной полости (пневмо-, гемоторакс) Ч нараста≠юща€ дыхательна€ недостаточность, а при травме органов брюшной полости Ч клиника острой кровопотери и травматического шока. ƒифференциальна€ диагностика

—пинальную травму следует дифференцировать от острого грудного и по-€снично-крестцового радикулита, вывиха межпозвоночных дисков. Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы: лечение сопутствующих опасных дл€ жизни повреж≠дений, восстановление свободной проходимости дыхательных путей, а при острой дыхательной недостаточности Ч искусственна€ вентил€ци€ легких. ќбезболивание, транспортна€ иммобилизаци€, поддержание сниженного периферического сосудистого тонуса, ранн€€ глюкокортикоидна€ терапи€.

“равма позвоночника без повреждени€ спинного мозга

Ќеотложна€ помощь

Ч баралгин Ч 5 мл внутривенно или внутримышечно;

Ч анальгин 2 мл внутривенно;

Ч закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата, ауто-анальгези€ триленом: 0.4% в газово-наркотической смеси через аппарат УтриланФ или УтрингалФ, Ушейный воротникФ (независимо от уровн€ повреж≠дени€ позвоночника) бережное укладывание пострадавшего на носилки с по≠мощью 3-5 человек, транспортировка в травматологическое или нейрохи≠рургическое отделение.

“равма позвоночника с повреждением спинного мозга

»сключить сопутствующую травму (напр€женный гемоторакс, пневмо≠торакс, травму органов брюшной полости, внутреннее и наружное кровоте≠чение).

ѕри нарастающей дыхательной недостаточности в результате напр€≠женного пневмоторакса:

роочна€ пункци€ и катетеризаци€ плевральной полости во 2 межребе- ] тае по среднеключичной линии.  ѕои нарастающей ќƒЌ вследствие гемоторакса: соочна€ пункци€ и катетеризаци€ плевральной полости в 6-7 межре-! Уеоье по задней аксилл€рной линии:  восстановить свободную проходимость верхних дыхательных путей <€о необходимости) вплоть до коникотомии и эндотрахеальной интубации. ;ѕри травме в шейном отделе позвоночника эндотрахеальную интуба- | етю проводить крайне осторожно, не запрокидыва€ голову. ¬ данном случае более показана коникотоми€.Ќаличие ќƒЌ после восстановлени€ проходимости дыхательных путей. число дыхательных движений более 40-50 в мин или менее 10 в мин €вл€ет≠с€ показанием к искусственной вентил€ции легких.ќстановить наружное кровотечение. ѕри продолжающемс€, внутреннем кровотечении и уровне јƒ ниже ^ќммрт, ст.Ч см. раздел У ровопотер€Ф:Ч полиионные растворы (дисоль, трисоль. хлосоль, ацесоль, раствор √артмана и т. д.); скорость и объем инфузии должны быть таковыми, чтобы обеспечить јƒ на уровне 90 мм рт.ст:

. Ч вазопрессоры (норадреналин, мезатон и др.) Ч 1,0 мл в одном из плаз-мозамещающих растворов;

Ч преднизолон внутривенно до 300 мг или другие глюкокортикоидные гормоны в соответствующих дозах:

Ч баралгин Ч 5 мл внутривенно,

Ч закись азота с кислородом 2:1 через маску наркозного аппарата;

Ч аутоанальгези€ триленом 0,4 об.% в газово-наркотической смеси че≠рез аппараты УтриланФ или УтрингалФ;

'    кеталар Ч 2 мг/кг массы тела внутривенно или 4,6 мг внутримышечно;

седуксен (реланиум) 0,2 мг/кг массы тела в сочетании с натрием окси-оутарата 60-80 мг/кг массы тела внутривенно (при длительной транспорти≠ровке более 2-х часов);

чпеиный воротникФ (независимо от уровн€ повреждени€ позвоночника);

бережное укладывание на носилки с помощью 3-5 человек;

“ранспортировка в многопрофильный стационар (нейрохирургичес-или –еанимационное отделение) при восстановлении јƒ не ниже 90 мм рт.ст. и адекватной вентил€ции легких.

ћ»ј—“≈Ќ»я. ћ»ј—“≈Ќ»„≈— »… » ’ќЋ»Ќ≈–√»„≈— »…  –»«џ

ћиастени€ (туаз1еп1адга1яз) Ч это приобретенное аутоиммунное заболе≠вание. ’арактеризуетс€ выраженным феноменом патологической мышеч≠ной утомл€емости и мышечной слабостью вследствие недостаточности аце-тилхолиновых рецепторов на моторной концевой пластинке нерва.

ƒиагностика

ѕатологическа€ мышечна€ утомл€емость Ч уникальный и специфичес≠кий признак этого заболевани€. –азвивающа€с€ при этом мышечна€ сла≠бость отличаетс€ от обычных парезов тем, что при повторениии движений (особенно в частом ритме) она резко возрастает и может достигнуть степени полного паралича. ѕри работе мышц в медленном темпе, особенно после сна и отдыха, сила мышц сравнительно долго сохран€етс€.

¬ типичных случа€х первыми по€вл€ютс€ глазодвигательные наруше≠ни€ Ч двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. ’арактерны асимметричность поражени€ и динамичность симптомов: в ут≠ренние часы состо€ние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарас≠тают. ѕозднее присоедин€ютс€ слабость и утомл€емость мимической муску≠латуры и жевательных мышц. ѕри распространении слабости на мышцы конечностей больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в ру≠ках. ѕри генерализованных формах одним из наиболее т€желых симптомов €вл€етс€ слабость дыхательных мышц.

—овременна€ классификаци€ на основе клинических особенностей выдел€ет:

1. √енерализованную миастению без нарушени€ жизненно важных функ≠ций или с нарушени€ми жизненно важных функций

2. Ћокальные формы без нарушени€ жизненно важных функций или с нарушени€ми жизненно важных функций

ƒифференциальный диагноз

ћиастени€, начинающа€с€ в пожилом возрасте, требует дифференциа≠ции от нарушений мозгового кровообращени€.

ћиастеническим кризом называетс€ внезапное ухудшение состо€ни€ больного миастенией, представл€ющее непосредственную опасность дл€ жизни, так как вследствие слабости дыхательной и бульбарной мускулатуры может возникнуть недостаточность внешнего дыхани€ или серьезные буль-барные нарушени€. ѕровоцирующими моментами €вл€ютс€ нарушение ре≠жима лечени€ антихолинэстеразными препаратами, а также ќ–¬», различ≠ные инфекционные заболевани€.физические и психо-эмоциональные нагрузки, 1-2 день менструального периода.

Ќеот€ожва€ помощь

11 при по€влении первых признаков дыхательной недостаточности или писфагии Ч интубаци€ трахеи, вспомогательна€ или искусственна€ венти≠л€ци€ легких.

2) прозерин 0,05% Ч 2,0-3,0 мл внутримышечно или внутривенно.если нет эффекта, то через 30-40 минут дозу повтор€ют внутримышечно

3) преднизолон 90-120 мг внутривенно (1,5-2 мг/кг)

’олинергические кризы

¬озникают при избыточном приеме антихолинэстеразных препаратов вследствие самосто€тельного повышени€ больными рекомендованных вра≠чом доз.ћиастенический криз при избыточной терапии может переходить в холинергический. –азвиваютс€ симптомы избыточного холинергическо-го действи€. ѕри этом возникают признаки как никотиновой, так и муска-риновой интоксикации Ч фибрилл€рные подергивани€, миоз. слюнотече≠ние. боли в животе, возбуждение, нередко нарушени€ дыхани€. бледность.похолодание, мраморность кожных покровов. ќтмечаетс€ дис≠социаци€ в повышении потребности антихолинэстеразных препаратов и падении силы мышц после их введени€.

Ќеотложна€ помощь

—пецифических средств дл€ выведени€ из криза не существует.

1) ѕримен€ют атропин 0,1% Ч 1,0 внутривенно или подкожно, при необ≠ходимости дозу повтор€ют.

2) ѕри расстройствах дыхани€ и бронхиальной гиперсекреции Ч »¬Ћ, туалет верхних дыхательных путей.

3) ¬ременна€ отмена антихолинэстеразных препаратов.

“актика

Ѕольные с миастеническими и холинергическими кризами подлежат экс≠тренной госпитализации в стационары, имеющие реанимационное и невро≠логическое отделени€.

ќпасности и осложнени€

–азвитие острой дыхательной недостаточности.

ћ»√–≈Ќ№

ћигрень Ч заболевание, обусловленное наследственно детерминирован≠ной дисфункцией вазомоторной регул€ции, про€вл€ющеес€ преимущест≠венно в виде периодически повтор€ющихс€ приступов головной боли, не-–едко в одной половине головы.

ƒиагностика

ћигренозный приступ про€вл€етс€ головной болью пульсирующего ха≠рактера, обычно односторонней, чаще в области лба и виска, нередко сопро≠вождающейс€ тошнотой, рвотой, свето- и звукобо€знью, раздражительнос≠тью и недомоганием. ¬ межприступном периоде самочувствие не страдает. «аболевание начинаетс€ в препубертатном, пубертатном или юношеском возрасте. Ќередко имеютс€ указани€ на семейно-наследственный характер заболевани€.

ѕри классической мигрени за 10-15 минут до начала головной боли воз≠никает зрительна€ аура в виде мерцательной скотомы, искажени€ предме≠тов или затуманивани€ зрени€. ¬след за продромальным периодом следует односторонн€€ нарастающа€ пульсирующа€ головна€ боль.

ѕри простой мигрени характерна€ пульсирующа€ боль возникает без продромальных зрительных расстройств.

ѕри ассоциированной мигрени головна€ боль сочетаетс€ с преход€щими неврологическими нарушени€ми (офтальмоплегией, гемиплегией. афази≠ей), которые обычно предшествуют головной боли, но могут возникнуть вслед за ней.

ѕри мигренозном статусе приступы мигрени могут следовать один за другим без перерыва в течение нескольких дней.

ƒифференциальный диагноз

—ледует проводить с органическими поражени€ми головного мозга (опу≠холи. аневризмы мозговых сосудов, нарушени€ мозгового кровообращени€) особенно при ассоциированных формах мигрени (офтальмоплегическа€, ге-миплегическа€) и с субарахноидальньми кровоизли€ни€ми при Угромопо≠добной раскалывающейФ головной боли.

Ќеотложна€ помощь

Ч эрготамин 1 табл. (1 мг)

Ч обзидан (пропранолол) 1 табл. (40 мг)

Ч реланиум 2,0 мл внутримышечно

Ч баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно. “актика

Ѕольные с мигренозным статусом подлежат госпитализации в неврологи≠ческий стационар.

ќ—“–јя ¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќјя ƒ≈ћ»≈Ћ»Ќ»«»–”ёўјя ѕќЋ»–јƒ» ”ЋќЌ≈¬–ќѕј“»я √»…≈Ќј-Ѕј––≈

ќстра€ воспалительна€ демиелшшзирующа€ гюлирадикулоневротишш€ (ќ¬ƒѕ) Ч заболевание, в основе патогенеза которого лежат иммунологичес-кие нарушени€, привод€щие в конечном итоге к диффузной первичной сег-ментарной демиелинизации в первую очередь в передних корешках и прокси-мальных отделах спинномозговых нервов, сплетени€х.нервах конечностей и вегетативных узлах.

ƒиагностика

ѕримерно у половины больных за 1-3 недели до по€влени€ первых не≠врологических симптомов наблюдаютс€ заболевани€ верхних дыхатель≠ных путей, ангина, преход€щие кишечные расстройства. ¬ начале заболе≠вани€ отмечаютс€ парестезии в стопах, миалгии в ногах: нередко двухсторонний парез мимических мышч. бульбарные и глазодвигатель-ные нарушени€. ¬едущим симптомом €вл€ютс€ в€лые параличи. ћышцы поражаютс€ диффузно и симметрично. ћышечна€ слабость распростран€≠етс€ в восход€щем направлении, захватыва€ мышцы ног, тазового по€са, туловища, шеи, дыхательную мускулатуру. ћышечна€ слабость прогресси≠рует в течение 2-3 недель, но иногда тетраплеги€ может развитьс€ в тече≠ние нескольких часов или суток. ѕри прогрессировании заболевани€ раз≠виваетс€ дыхательна€ недостаточночть и бульбарные нарушени€. ” всех больных развиваетс€ мышечна€ гипотони€, гипо- или арефлекси€; дли≠тельное врем€ сохран€ютс€ симптомы нат€жени€ нервных стволов (Ћа-сега, Ќери). ћогут отмечатьс€ ортостатическа€ гипотензи€, тахикарди€, пароксизмальна€ аритми€.

ƒифференциальный диагноз

—ледует проводить с дифтерийной полиневропатией.

Ќеотложна€ помощь

ѕри развитии признаков дыхательной недостаточночти перевод на »¬Ћ.

“актика

Ѕольные подлежат экстренной госпитализации в многопрофильный ста≠ционар, имеющий реанимационное и неврологическое отделени€.

ќсновные опасности и осложнени€

Ч развитие острой дыхательной недостаточности

Ч внезапна€ остановка сердца в результате вовлечени€ в процесс веге≠тативного аппарата сердца (редко). ѕримечание

¬ насто€щее врем€ лечение кортикостероидами ќ¬ƒѕ не рекомендуетс€, так как их использование не мен€ет течени€ заболевани€ и даже может способство≠вать рецидиву болезни.

ќ—“–џ… ЅќЋ≈¬ќ… —»Ќƒ–ќћ ѕ–» ¬≈–“≈Ѕ–ќ√≈ЌЌџ’ –ј——“–ќ…—“¬ј’

Ѕоль в спине чрезвычайно распространенный симптом. —реди поражений позвоночника, сопровождающихс€ неврологическими расстройствами, наи≠более часто встречаютс€ дегенеративно-дистрофические процессы: остеохон≠дроз и спондилоартроз. ƒиагностика острых и хронических болей в спине и шее должна начинатьс€ с исключени€ возможной св€зи люмбалгий. тора-калгий и цервикалгий с заболеванием органов грудной и брюшной полости.

Ќаиболее частой причиной болей в спине и шее при вертеброгенных рас≠стройствах €вл€ютс€ компессионные синдромы и рефлекторные мышечно-тонические нарушени€.

ѕо€сничные синдромы

 линическа€ картина характеризуетс€ болью в спине, вынужденным по≠ложением тела. ограничением подвижности позвоночника. Ѕоль, обуслов≠ленна€ заболевани€ми верхней части по€сничного отдела позвоночника, обычно иррадиирует на передние поверхности бедер и голеней; Ѕоль, св€зан≠на€ с поражением нижних по€сничных и крестцовых сегментов позвоночни≠ка проецируетс€ в €годичные области, область тазобедренного сустава, зад≠ние и заднебоковые поверхности бедер, от боковой поверхности икры до наружной части лодыжки, дорзальной поверхности стопы и 1 или 2-го и 3-го пальцев стопы; или по задней поверхности икры до п€тки, на подошвенную поверхность стопы и в 4-й и 5-й пальцы стопы. »меет ноющий,тупой, про≠должительный, характер различной интенсивности. ѕарестезии могут отме≠чатьс€ во всех указанных област€х.

Ўейные синдромы

Ѕоль, возникающа€ в шейном отделе позвоночника, ощущаетс€ в области шеи и затылочной части головы, может иррадиировать в плечо, предплечье, пальцы кисти: вызываетс€ или усиливаетс€ движени€ми или определенными положени€ми шеи, сопровождаетс€ болезненностью при надавливании и ог≠раничением подвижности шеи. Ѕоли нос€т ноющий посто€нный характер, иногда могут иметь форму прострелов, часто сопровождаютс€ напр€жением паравертебральных мышц. ќчень часто провоцирующим моментом в возник≠новении острого болевого синдрома €вл€етс€ травма, даже незначительна€. на которую больной нередко не обращает внимани€.

√рудные синдромы

¬ св€зи с тем, что грудной отдел позвоночника (в отличие от по€снично≠го и шейного) малоподвижен, грыжи грудных дисков с компрессией кореш≠ков и спинного мозга встречаютс€ редко.

ƒифференциальный диагноз

—ледует проводить с заболевани€ми органов грудной и брюшной полос≠ти, в клинической картине которых присутствуют отраженные боли в по≠звоночнике; с опухолевыми, инфекционными и метаболическими заболева≠ни€ми позвоночника.

Ќеотложна€ помощь

Ч постельный режим до стихани€ болей;

Ч избегать резких наклонов, поворотов и болезненных поз:          

Ч аналгетики: анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутри- ! венно;

баралгин 5,0 мл внутримышечно или внутривенно;

реопирин (пирабутол) 5,0 мл внутримышечно:                      3 трамал 2,0 мл внутримышечно или внутривенно                    |

Ч реланиум 2,0 внутримышечно.                                 | “актика                                                      > Ёкстренной госпитализации подлежат больные, у которых острый боле≠вой синдром сопровождаетс€ наличием очаговых поражений спинного моз≠га, развившихс€ в результате нарушени€ спинального кровообращени€ или сдавлени€ спинного мозга (парапарез, тетрапарез). ¬ остальных случа€х больные оставл€ютс€ дома под наблюдением невролога.

√ќЋќ¬Ќјя ЅќЋ№ » ƒ»—Ћќ ј÷»ќЌЌџ… —»Ќƒ–ќћ ѕ–» ќЅЏ≈ћЌџ’ ¬Ќ”“–»„≈–≈ѕЌџ’ ѕ–ќ÷≈——ј’

“ермин УЋэловно€ больФ включает все типы боли и дискомфорта, локали≠зованные в области головы, но в быту он чаще всего используетс€ дл€ обозна≠чени€ непри€тных ощущений в области свода черепа. √оловна€ боль Ч од≠но из наиболее часто встречающихс€ болезненных состо€ний у человека. ќна может быть сигналом серьезного заболевани€ или же отражать только состо€ние напр€жени€ или утомлени€. Ѕлагодар€ своей двойственной при≠роде Ч доброкачествкнной или потенциально злокачественной Ч головна€ боль требует к себе внимани€ врача.

Ќеобходимо вы€снить характер, локализацию, длительность и динамику головной боли во времени, услови€, которые ее вызывают, усиливают или ослабл€ют. ¬ большинстве случаев головна€ боль имеет ноющий, локализо≠

ванный в глубине черепа, продолжительный, тупой, но не интенсивный ха≠рактер. Ѕольной может говорить о сжатии, давлении или ощущении разла-мывани€ головы, по которым можно судить о мышечном напр€жении или психологическом кризисе. ¬ы€снение степени интенсивности боли не име≠ет большого значени€, поскольку отражает больше отношение больного к своему состо€нию, чем истинную выраженность болевого синдрома. Ћуч≠шим показателем в этом случае служит степень нетрудоспособности. ƒанные относительно локализации головной боли часто информативны и позвол€≠ют достаточно точно определить источник боли, если им €вл€ютс€ внечереп-ные структуры (воспаление височных артерий). ѕатологические изменени€ в придаточных пазухах носа. зубах, глазах и верхних шейных позвонках так≠же имеют достаточно определенную область распространени€. 1Џловна€ боль €вл€етс€ ведущим симптомом при обычной и классической мигрени, клас≠терной головной боли, головной боли напр€жени€, субарахноидальном кро≠воизли€нии, менингите. Ќередко длительное врем€ €вл€етс€ единственным симптомом первичной или метастатической опухоли головного мозга, отме≠чаетс€ в структуре предменструального синдрома, при различных инфекци≠онных заболевани€х, при астенопии (длительном зрительном напр€жении);

при артериальной гипертонии и заболевани€х, протекающих с симптомом артериальной гипертензии: височном артериите, травме черепа, при глауко≠ме и некоторых других заболевани€х глаз, при невралгии тройничного, €зы-коглоточного, носо-ресничного, видиева нервов, невралгии крыло-небного узла и р€де других заболеваний.

ќсновные клинические разновидности головной боли ћигрень Ч см. раздел УћигреньФ

 ластерна€ головна€ боль, называема€ также пароксизмальной ночной цефалгией, гистаминовой головной болью и синдромом ’ортона. встречает≠с€ у мужчин в 4 раза чаще, чем у женщин. ѕро€вл€етс€ периодическими кратковременными (от 15 мин до 2 часов) параксизмами чрезвычайно силь≠ной односторонней головной боли, котора€ возникает без продромальных €влений через 2-3 часа после засыпани€ и локализуетс€ чаще всего в обла≠сти глазницы. Ѕоль носит интенсивный стойкий характер и сопровождает≠с€ слезотечением, заложенностью носа, с последующей ринореей, иногда приливом крови к лицу и отеком щеки. »меет тенденцию повтор€тьс€ каж≠дую ночь в течение нескольких недель или мес€цев с последующим светлым промежутком в течение р€да лет.

 линическа€ картина боли настолько характерна, что ее описание не имеет диагностического значени€, хот€ иногда возникает необходимость

дифференциации с аневризмой сонной артерии, опухолью мозга, синуси-том.

Ќеотложна€ помощь

 ластерные головные боли очень плохо поддаютс€ лечению. »ногда уда≠етс€ оборвать приступ приемом эрготамина 1 мг (1 табл.) или пропранолола (40-80 мг) или индометацина (25 -50 мг).

ѕри неэффективности

Ч преднизолон 30мг внутримышечно

Ч верапамил 80 мг, другие антогонисты кальци€;

Ч закапывание в нос лидокаина 1мл 4%.

ѕсихогенна€ головна€ боль

ѕсихогенной головной болью называют группу синдромов, в том числе го≠ловную боль психического напр€жени€, головную боль мышечного напр€же≠ни€ и головную боль при тревожных состо€ни€х и депрессии. Ёто тупые, да-в€щие.сжимающие голову в виде УобручаФ или УкаскиФ боли, усиливающиес€ при эмоциональном напр€жении, волнени€х, переутомлении. ” многих та≠ких больных имеетс€ депресси€, астеническое или невротическое состо€ние.

¬ качестве экстренной помощи могут быть использованы:

Ч анальгин 50% 2.0-4.0 внутримышечно или внутривенно;

Ч реланиум (седуксен, валиум, сибазон) 2,0 внутримышечно или внутри≠венно;

Ч баралгин 5,0 внутримышечно или внутривенно.

√оловна€ боль при атрериальной гипертензии Ч см. раздел У√ипертензивные кризыФ.

√оловна€ боль при субарахноиоальном кровоизли€нии Ч см. раз≠дел У»нсультыФ.

√оловна€ боль при менингите Ч см. раздел УћенингитФ.

√оловна€ боль при травме черепа Ч см. раздел У„ерепно-мозгова€ травмаФ.

√оловна€ боль при височном артериите

«аболевание возникает преимущественно у мужчин старше 50 лет и ха≠рактеризуетс€ посто€нной тупой ноющей односторонней головной болью в области виска, усиливающейс€ при кашле, напр€жении, движении челю≠ст€ми. ѕри осмотре отмечаютс€ расширение и усиленна€ пульсаци€ височ≠ной артерии.котора€ болезнена при пальпации. ¬ы€вл€етс€ субфебрильна€ температура.

“ерапи€ Ч салицилаты. нестероидные противовоспалительные средст- :

ва, гормональные препараты.                                       ;

Ќеотложна€ помощь:

Ч анальгин 50% 2,0-4.0 мл внутримышечно или внутривенно;

Ч преднизолон 30 мг или дексаметезон 4 мг внутримышечно:

Ч аспирин 0,5 перорально.

√оловна€ боль при внутричерепных объемных образовани€х Ч опухол€х мозга, внутричерепных посттравматических и сосудис≠тых гематомах, абсцессах мозга.

”величение объема мозга за счет развити€ патологического процесса и отека влечет за собой нарушени€ ликвороциркул€ции и венозного оттока из полости черепа, постепенному истощению компенсаторных возможнос≠тей перераспределени€ ликвора в резервных пространствах. ¬ зависимости от локализации патологического процесса подвергаютс€ сдавлению различ≠ные участки ликворопровод€щей системы мозга, отток ликвора из полости черепа нарушаетс€. »з-за резких ликвородинамических нарушений при продолжающемс€ нарастании внутричерепного давлени€ создаютс€ усло≠ви€ дл€ различных форм смещени€ отдельных отделов мозга по отношению к разграничивающим полость черепа образовани€м твердой мозговой обо≠лочки (мозжечковому намету и большому серповидному отростку), а также к большому затылочному отверстию.  онечным результатом таких смеще≠ний €вл€ютс€ вклинени€ (ущемлени€) ствола мозга. –азличают два основных наиболее часто возникающих уровн€ вклинени€ Ч в вырезку мозжечкового намета (Уверхнее вклинениеФ Ч приводит к сдавлению, ущемлению передне≠го отдела ствола мозга) и в большое затылочное отверстие (Унижнее вклине≠ниеФ) Ч приводит к сдавлению продолговатого мозга сзади и с боков). ѕро≠грессирующие патологические процессы супратенториальной локализации характеризуютс€ фронтоокципитальной последовательностью развити€ симптомов и соответственно вначале вы€вл€ютс€ симптомы УверхнегоФ, а за≠тем УнижнегоФ вклинени€. ѕоражени€ в области задней черепной €мки про≠€вл€ютс€ непосредственно симптомами УнижнегоФ вклинени€.

¬ самой начальной стадии УверхнегоФ вклинени€ у больных с сохранен≠ным сознанием отмечаетс€ усиление головных болей, обща€ гиперестези€, экстрасистоли€, раздражительность, снижение уровн€ внимани€, сонли≠вость, изменение обычного ритма сна и бодрствовани€, жажда, Упричмоки≠вающиеФ движени€ губами. ¬ зависимости от характера патологического процесса и экстренно назначенного лечени€ на этом этапе симптомы могут быть обратимы или постепенно нарастать в степени выраженности. ¬ по≠следнем случае возникают показани€ к экстренному нейрохирургическому лечению. „резвычайно важное значение имеет больша€ индивидуальна€

вариабельность продолжительности отдельных этапов формировани€ син≠дрома поражени€ среднего мозга и сроков, в течение которых вы€вл€етс€ бульбарный синдром. ќпределенное значение в этом отношении имеет ха≠рактер патологического процесса Ч быстрее всего синдром вклинени€ раз≠виваетс€ при обширных полушарных гематомах. — момента по€влени€ пер≠вых симптомов до гибели в результате вклинени€ продолговатого мозга в большое затылочное отверстие может проходить от 30 мин до нескольких часов. Ёта ситуаци€ требует повторных осмотров каждые 10-15 мин дл€ прин€ти€ правильного тактического решени€.

ѕри дальнейшем развитии процесса неуклонно прогрессирует угнетение сознани€ вплоть до глубокой комы. Ќа этом фоне последовательно происхо≠д€т следующие изменени€: фаза анизокории (широкий зрачок на стороне патологического процесса) смен€етс€ двухсторонним расширением зрач≠ков: по€вл€етс€ тоническое разгибание нижних конечностей при сгибатель-ной позе верхних конечностей; по€вление гемипареза на стороне, противо≠положной расширенному зрачку. ѕо мере дальнейшего вклинени€ исчезают симптомы, позвол€ющие судить о локализации процесса, пирамидные рас≠стройства приобретают двухсторонний характер: нарастают артериальна€ гипертензи€, тахикарди€, аритми€, нарушени€ дыхани€, гипертерми€.

¬клинение в большое затылочное отверстие характеризуетс€ симптома≠ми поражени€ нижних отделов ствола мозга и резким угнетением функций продолговатого мозга: атоническа€ кома, расширенные нереагирующие на свет зрачки, взор неподвижен, угасают тонические рефлексы и стопные па≠тологические знаки; прогрессивно нарастают нарушени€ дыхани€, снижа≠етс€ артериальное давление, тахикарди€ постепенно смен€етс€ брадикарди-ей, пульс аритмичный, температура постепенно снижаетс€. .

Ќеотложна€ помощь

ѕоддержание жизни при развитии УнижнегоФ вклинени€ достигаетс€ »¬Ћ и посто€нной коррекцией гемодинамических показателей. ¬осстановление функций мозга может быть достигнуто в редких случа€х и только в резуль≠тате экстренных хирургических вмешательств.

“актика

Ёкстренна€ госпитализаци€ в многопрофильный стационар, имеющий нейрохирургическое и реанимационное отделени€.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ јЋЋ≈–√»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

јЌј‘»Ћј “»„≈— »… Ўќ 

јнафилактический шок Ч остро развивающийс€, угрожающий жизни процесс, возникающий, как резко выраженное про€вление анафилаксии и характеризующийс€ т€желыми нарушени€ми де€тельности центральной нервной системы, кровообращени€, дыхани€ и обмена веществ.

ƒиагностика

Ўок про€вл€етс€ чувством страха, беспокойством, головокружением, шу≠мом в ушах, ощущением жара, нехваткой воздуха, стеснением за грудиной. тошнотой, рвотой. ¬озможно по€вление крапивницы, отека м€гких тканей. ќстра€ сосудиста€ недостаточность про€вл€етс€ липким холодным потом. резкой бледностью видимых слизистых оболочек и кожи, нитевидным пуль≠сом, резким падением артериального давлени€. ”гнетаетс€ сознание, нару≠шаетс€ дыхание. ƒальнейшее ухудшение клинической картины характерно дл€ развивающейс€ комы, обусловленной гипоксией головного мозга.

Ќеотложна€ помощь

Ч прекратить введение аллергена:

Ч обеспечить проходимость дыхательных путей; при невозможности ин≠тубации трахеи Ч коникотоми€;

Ч придать ногам возвышенное положение;

Ч ингал€ци€ 100% кислорода (не более 30 минут);

ќбеспечить доступ к вене:

Ч начать внутривенное струйное введение жидкости (полиглюкин, рео-полиглюкин, 0.9% раствор натри€ хлорида, 5% раствор глюкозы);

Ч ввести адреналин Ч 1 мл в 20 мл любого раствора внутривенно (при необходимости повторить);

Ч при распрорстранении отека на область гортани ввести адреналин эндотрахеально 2-3 мл в 20 мл 0,9% раствора натри€ хлорида;

Ч ввести глюкокортикоидные гормоны внутривенно (преднизолон , 90-120 мг или гидрокортизона гемисукцинат 300-600 мг (в капельницу струйно) Ч при неэффективности Ч повторить;

Ч ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 10% цимети-дина;

Ч ввести внутривенно медленно 10 мл 2.4% раствора эуфиллина;

Ч после стабилизации состо€ни€ Ч транспортировка в стационар.

 –јѕ»¬Ќ»÷ј. јЌ√»ќЌ≈¬–ќ“»„≈— »… ќ“≈ 

 

(ќтек  винке)

ƒиагностика

 рапивница: локальные высыпани€ на коже в виде волдырей и эритемы. ¬ результате сли€ни€ могут по€вл€тьс€ обширные очаги поражени€, сопро≠вождающиес€ характерным зудом. јллергическа€ сыпь чаще всего по€вл€≠етс€ на туловище, конечност€х, иногда на ладон€х и подошвах ног. ¬ысыпа≠ни€ могут сохран€тьс€ на одном месте в течение нескольких часов, затем исчезают и вновь по€вл€ютс€ в другом.

„асто сопровождаетс€ ангионевротическим отеком, который характери≠зуетс€ высыпани€ми, подобными крапивнице, но более обширными участ≠ками отека, захватывающего как кожу, так и подкожные структуры. Ќабуха≠ние подкожной клетчатки и соединительной ткани чаще происходит на тыльной стороне кистей рук или ступней, слизистых оболочках €зыка, носо≠глотки. гортани, а также гениталий и желудочно-кишечного тракта. ѕри во≠влечении в процесс области гортани может развитьс€ жизнеугрожающа€ асфикси€. ѕри ее по€влении отмечаетс€ беспокойство больного, одутлова≠тость лица и шеи, нарастающа€ осиплость голоса, кашель, затрудненное стридорозное дыхание, цианоз лица.

Ќеотложна€ помощь

Ч прекратить введение аллергена;

ввести внутривенно 2 мл 1% раствора димедрола и 2 мл 10% раствора циметидина.

ѕри более т€желых реакци€х с присоединением ангионевротического отека могут потребоватьс€ глюкокортикоидные гормоны Ч преднизолон 30-60 мг внутримышечно или внутривенно.

ѕри распространении отека на гортань и глотку дополнительно ввести:

Ч адреналин 0,3 мл подкожно или внутривенно в 20 мл любого растувора;

Ч антигистаминные препараты внутривенно:

Ч обеспечить проходимость дыхательных путей. Ѕыть готовым к интубации трахеи или коникотомии с подачей кислорода. ѕри ангионевротическом отеке глотки или гортани показана срочна€ госпитализаци€ больного.

—»Ќƒ–ќћ Ћј…≈ЋЋј

(Ёпидермальный токсический некролиз)

“оксико-аллергический дерматоз инфекционной или -медикаментозной природы, характеризующийс€ внезапным бурным некрозом поверхностных

участков кожи и слизистых оболочек с образованием крупных пузырей, ко≠торые быстро вкрываютс€. —опровождаетс€ €вл€ением т€желой общей ин≠токсикации.

ƒиагностика

ќтмечаетс€ сильна€ гиперестези€, кожа может с легкостью сниматьс€. ¬озникает поражение слизистой оболочки глаз, рта, полости носа, глотки, половых органов. — отторжением эпидермиса формируетс€ обширна€ эро≠зи€. ѕрисоединивша€с€ инфекци€ приводит к сепсису, полиорганной недо≠статочности, ƒ¬—-синдрому.

Ќеотложна€ помощь

Ч устранить действие аллергена;

Ч обеспечить проходимость дыхательных путей;

Ч ингал€ци€ кислорода;

начать внутривенное введение реополиглюкина. 0,9% раствора натри€ хлорида, глюкозы; ввести внутривенно 0,3 мл адреналина на 20 мл любого раствора (при необходимости повторить);

Ч ввести глюкокортикоидные гормоны Ч преднизолон 60-120 мг, гидро-кортизона гемисукцинат 150 мг в капельницу:

Ч ввести 2 мл 1% раствора димедрола 2 мл 10% раствора циметидина

Ч при развитии бронхоспазма ввести внутривенно (через капельницу) 10 мл 2,4% раствора эуфиллина;

Ч после стабилизации состо€ни€ Ч транспортировка в стационар.

Ѕ–ќЌ’ќј—“ћј“»„≈— »… —“ј“”—

Ѕронхоастмапшческий статус Ч один из наиболее т€желых вариантов течени€ бронхиальной астмы, про€вл€ющийс€ острой обструкцией брон≠хиального дерева в результате бронхиолоспазма, гиперергического воспале≠ни€ и отека слизистой оболочки, гиперсекреции железистого аппарата. ¬ ос≠нове формировани€ статуса лежит глубока€ блокада р-адренорецепторов гладкой мускулатуры бронхов.

ƒиагностика

ѕриступ удушь€ с затрудненным выдохом, нарастающа€ одышка в покое, акроцианоз, повышенна€ потливость, жесткое дыхание с сухими рассе€нны≠ми хрипами и последующим формированием участков УнемогоФ легкого, та≠хикарди€, высокое артериальное давление, участие в дыхании вспомога≠тельной мускулатуры, гипоксическа€ и гиперкапническа€ кома. ѕри проведении медикаментозной терапии вы€вл€етс€ резистентность к симпатомиметикам и другим бронхолитикам.

Ќеотложна€ помощь

јстматический статус €вл€етс€ противопоказанием к применению р-агонистов (адреномиметиков) вследствие утраты чувствительности (^-ре≠цепторов легких к этим препаратам. ќднако эта утрата чувствительности может быть преодолена с помощью небулайзерной техники.

ћедикаментозна€ терапи€ основана на применении с помощью небулай≠зерной техники селективных р2-агонистов фенотерола (беротека) в дозе 0,5-1,5 мг или сальбутамола в дозе 2,5-5,0 мг или комплексного препарата беродуала, содержащего фенотерол и антихолинергический препарат ипра-тропиум бромид (атровент). ƒозировка беродуала Ч 1-4 мл на ингал€цию.

ѕри отсутствии небуланзера эти препараты ве примен€ют.

Ёуфиллин примен€етс€ при отсутствии небулайзера или в особо т€же≠лых случа€х при неэффективности небулайзерной терапии.

Ч начальна€ доза Ч 5,6 мг/кг массы тела (10-15 мл 2,4% раствора вну-тривенно медленно, в течение 5-7 мин);

Ч поддерживающа€ доза Ч 2-3.5 мл 2,4% раствора фракционно или капельно до улучшени€ клинического состо€ни€ пациента.

√люкокортикоидные гормоны Ч в пересчете на метилпреднизолон 120-180 мг внутривенно струйно.

 ислородотерапи€. Ќепрерывна€ инсуфл€ци€ (маска, носовые катете≠ры) кислородо-воздушной смеси с содержанием кислорода 40-50%.

√епарин Ч 5 000-10 000 ≈ƒ внутривенно капельно с одним из плазмоза-мещающих растворов; возможно применение низкомолекул€рных гепаринов (фраксипарин, клексан и др.)

ѕротивопоказаны

Ч седативные и антигистаминные средства (угнетают кашлевой ре≠флекс, усиливают бронхолегочную обструкцию);

Ч муколитические средства дл€ разжижени€ мокроты:

антибиотики, сульфаниламиды, новокаин (обладают высокой сенсибили≠зирующей активностью);

Ч препараты кальци€ (углубл€ют исходную гипокалиемию);

Ч диуретики (увеличивают исходную дегидратацию и гемоконцент-рацию).

ѕри коматозном состо€нии

Ч срочна€ интубаци€ трахеи при спонтанном дыхании:

Ч искусственна€ вентил€ци€ легких;

Ч при необходимости Ч сердечно-легочна€ реанимаци€;

Ч медикаментозна€ терапи€ (см. выше)

ѕоказани€ к интубации трахеи и »¬Ћ:

гипоксическа€ и гиперкалиемическа€ кома:

Ч сердечно-сосудистый коллапс:

Ч число дыхательных движений более 50 в 1 мин. “ранспортировка в стационар на фоне проводимой терапии.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ѕ–» —ј’ј–Ќќћ ƒ»јЅ≈“≈

—ахарный диабет Ч это синдром хронической гипергликемии, развитие которого определ€етс€ генетическими и экзогенными факторами.

¬ыдел€ют два основных патогенетических типа сахарного диабета.

—ахарный диабет I типа Ч Финсулинозависил1ыйФ (10-20% больных). Ѕо≠лезнь возникает в детском или юношеском возрасте, развитие болезни бы≠строе. течение среднет€желое или т€желое, склонность к кетоацидозу, как правило, необходима инсулинотерапи€.

—ахарный диабет ѕ типа Ч *шиулинонезависимыйФ, возникает у людей среднего или старшего возраста, часты семейные формы болезни, начало болезни медленное, течение легкое или среднет€желое, склонность к кетоа≠цидозу отсутствует, компенсаци€ достигаетс€ диетой или диетой и сульфани-ламидными препаратами.

Ќеотложные состо€ни€ при сахарном диабете возникают при развитии диабетической кетонемической комы, диабетической некетонемической ги-перосмол€рной комы и гипогликемических состо€ни€х.

ƒ»јЅ≈“»„≈— јя  ≈“ќЌ≈ћ»„≈— јя  ќћј

ƒиагностика

¬ большинстве случаев диабетическа€ кетонемическа€ кома осложн€ет течение сахарного диабета I типа. ¬ периоде предвестников (прекома) на прот€жении нескольких дней по€вл€ютс€ признаки декомпенсации диабе≠та, к которым присоедин€ютс€ нарастающие слабость, заторможенность, тошнота, рвота, полиури€.

ќстрые воспалительные заболевани€ ускор€ют развитие т€желого кето-ацидоза, диабетическа€ кетонемическа€ кома при этом может разверты≠ватьс€ в течение одних суток.

Ќа стадии комы Ч больной без сознани€.  ожа суха€ холодна€, тургор тканей понижен.

ƒыхание редкое, шумное ( уссмаул€) или частое поверхностное. «апах ацетона в выдыхаемом воздухе.

–азвиваютс€ синусова€ тахикарди€ или тахифибрилл€ци€ предсердий, желудочкова€ экстрасистоли€; артериальна€ гипотензи€ (артериальное дав≠ление может быть нормальным); Ё √-признаки гипокалиемии (непосто€нно), необходимо наблюдение за Ё √ в динамике дл€ исключени€ острого инфарк≠та миокарда.

—одержание сахара в крови обычно больше 3 г/л (больше 16 ммоль/л) Ч определ€етс€ с помощью глюкометра или индикаторной бумаги Уƒекстрос-тиксФ. У√люкостикс".

ќлигоури€, высока€ удельна€ плотность мочи, глюкозури€, кетонури€ (++++).

ѕри т€желом диабетическом поражении почек глюкозури€ и кетонури€ могут отсутствовать. ƒл€ определени€ глюкозурии на догоспитальном этапе используетс€ индикаторна€ бумага УѕпокотестФ, У линистиксФ, УЅиофанФ, дл€ вы€влени€ кетонурии Ч набор дл€ экспресс-определени€ ацетона.

“аким образом, кардинальными признаками диабетической кетонеми-ческой комы €вл€ютс€ бессознательное состо€ние, дегидратаци€, остра€ не≠достаточность кровообращени€ гиповолемического типа, гипергликеми€, кетоацидоз, глюкозури€ и кетонури€.

ƒифференциальна€ диагностика проводитс€ с заболевани€ми, при ко≠торых нарушаетс€ сознание: гипогликемией (см. ниже), отравлением нарко≠тиками, при котором, кроме нарушений сознани€, возможна умеренна€ ги≠пергликеми€ без кетоацидоза. ѕри отравлении салицилатами может наблюдатьс€ глубокое ред кое дыхание, умеренна€ кетонури€ при отсутствии гипергликемии и глюкозурии. Ќаличие судорог или психомоторного возбуж≠дени€ требует исключени€ органических поражений головного мозга, гипе-росмол€рной диабетической комы (см. ниже).

Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы: регидратаци€, устранение дефицита инсулина, ке≠тоацидоза, водно-электролитных расстройств, пусковых факторов комы (вос≠палительные заболевани€).

Ќа догоспитальном этапе необходимы срочное начало регидратации, вве≠дение первой дозы инсулина и немедленна€ доставка больного в реанимаци≠онное отделение стационара при проведении симптоматической терапии в пути следовани€.

1. –егидратаци€ при умеренно выраженной дегидратации начинает≠с€ с введени€ 0,9% раствора натри€ хлорида внутривенно со скоростью

0,5-1 л/ч. ѕри резко выраженной дегидратации ввод€т 0,45% раствор на≠три€ хлорида с той же скоростью.

2. »нсулинотерапию провод€т только 100% растворимыми инсулинами:

јктрапид ћ—, јктрапид Ќћ, свиной инсулин. Ќачальна€ доза инсулина дл€ взрослых 16-20 ≈ƒ внутримышечно или внутривенно, далее Ч 6-10 ≈ƒ/ч под контролем за динамикой уровн€ гликемии.

3. Ќа догоспитальном этапе не следует вводить больному кали€ хлорид и натри€ гидрокарбонат, так как это требует предварительного определени€ исходного уровн€ кали€. рЌ и осмол€рности крови.

4. Ѕольного доставл€ют в реанимационное отделение стационара, ми≠ну€ приемное отделение, в пути следовани€ провод€т симптоматическую те≠рапию.

ќсновные опасности и осложнени€:

Ч отек головного мозга при избыточно быстром темпе регидратации и неадекватной коррекции гипокалиемии;

Ч т€жела€ гиповолемическа€ недостаточность кровообращени€, кол≠лапс. требующие внутривенного введени€ норадреналина, реополиглюкина:

Ч т€желое диабетическое поражение почек Ч уреми€, анури€ на фоне проводимой регидратации Ч больному показан гемодиализ.

 

ƒ»јЅ≈“»„≈— јя Ќ≈ ≈“ќЌ≈ћ»„≈— јя √»ѕ≈–ќ—ћќЋя–Ќјя  ќћј ƒиагностика

ƒиабетическа€ некетонемическа€ гиперосмол€рна€ кома, как правило, осложн€ет течение нераспознанного сахарного диабета II типа у больных старше 40 лет. ¬стречаетс€ значительно реже, чем диабетическа€ кетонеми-ческа€ кома.

ѕровоцируют развитие диабетической некетонемической гиперосмол€р-ной комы декомпенсаци€ сахарного диабета, лихорадочные заболевани€, хирургические вмешательства, острый инфаркт миокарда, травмы, избы≠точное введение глюкозы, глюкокортикоидов, диуретиков.

¬ основе патогенеза диабетической некетонемической гиперосмол€рной комы лежит дефицит инсулина, внеклеточна€ гиперосмол€рность, клеточ≠на€ дегидратаци€, остра€ недостаточность кровообращени€ гиповолемиче≠ского генеза, тромбозы сосудов.

–азвитие комы постепенное. Ќа фоне декомпенсации сахарного диабета развиваютс€ астени€, нарушение сознани€, у трети больных в финале Ч лихорадка и шок.


 

’арактерны неврологические расстройства: судороги, эпилептоидные припадки, нистагм, параличи.

¬ыраженна€ одышка наблюдаетс€ у всех больных с диабетической неке-тонемической гиперосмол€рной комой. ƒыхание  уссмаул€ и запах ацетона в выдыхаемом воздухе не характерны.

ќтмечаютс€ синусова€ тахикарди€, артериальна€ гипотензи€ и низкое центральное венозное давление. ” части больных наблюдаютс€ локальные отеки за счет тромбозов вен. ’арактерна выраженна€ гипергликеми€, ко≠тора€ обычно превышает 5 г/л и более. ƒиурез низкий, вплоть до анурии, вы≠раженна€ глюкозури€ без кетонурии.

ƒифференциальна€ диагностика

ƒифференцирование от диабетической кетонемической комы основано на отсутствии при диабетической некетонемической гиперосмол€рной коме признаков кетоацидоза на фоне выраженной дегидратации, высокой гипер-гликемии. Ќаличие неврологической симптоматики при диабетической не≠кетонемической гиперосмол€рной коме может приводить к ошибочной ди≠агностике органических поражений головного мозга.

Ќеотложна€ помощь

Ч регидратаци€ производитс€ путем внутривенного вливани€ 0,45% раствора натри€ хлорида со скоростью 1 л/ч под контролем за динамикой выраженности дегидратации, величины артериального давлени€, централь≠ного венозного давлени€.

Ч инсулинотерапи€: начальна€ доза Ч 20 ≈ƒ инсулина короткого дей≠стви€ внутривенно или внутримышечно дл€ взрослых.

Ч больного доставл€ют в реанимационное отделение стационара, ми≠ну€ приемное отделение, в пути следовани€ провод€т симптоматическую те≠рапию.

ќсновные опасности и осложнени€:

Ч отек головного люзгапри высоком темпе регидратации; при этом не≠обходимы снижение темпа введени€ жидкости, внутривенное введение ги-дрокортизона (до 400 мг);

Ч гиповолемические коллапс и шок требуют внутривенного вливани€ норадреналина, увеличени€ скорости введени€ жидкости.

√»ѕќ√Ћ» ≈ћ»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

ƒиагностика

¬ большинстве случаев гликемические состо€ни€ возникают у больных сахарным диабетом при инсулинотерапии или терапии сульфаниламидны-

ми сахаропонижаюгцими препаратами второго поколени€: глибенкламид (манинил), гвиквидон (глюренорм). гликлазид (диабетон. предиан). –едкой причиной гипогликемических состо€ний бывают инсулинома, болезни на≠коплени€ гликогена, функциональный гиперинсулинизм у детей.

Ќепосредственной причиной гипогликемических состо€ний при сахар≠ном диабете обычно €вл€ютс€ нарушени€ режима приема пищи, передози≠ровка сахаропонижающих препаратов.

ѕотенцируют развитие гипогликемических состо€ний хроническа€ по≠чечна€ недостаточность, прием этанола, салицилатов, р-адреноблокаторов. ѕоследние также затушевывают клиническую картину гипогликемических состо€ний, устран€€ адренергические компоненты ее про€влений.

Ќа стадии предвестников (не у всех больных) наблюдаютс€ субъектив≠ные ощущени€ внезапно возникающих слабости, чувства голода, тревоги, го≠ловной боли, потливости, реже Ч ощущение онемени€ кончика €зыка, губ. ≈сли на этой стадии гипогликемическое состо€ние не купировано приемом углеводсодержащих продуктов, то развиваютс€ возбуждение, дезориенти≠ровка, затем оглушенность, судороги, сопор.

Ќа стадии развернутого гипогликемического состо€ни€ у больного реги≠стрируетс€ нарушение сознани€ или его утрата, выраженные потливость, та≠хикарди€. иногда Ч повышение артериального давлени€, повышение мы≠шечного тонуса, судороги клонического, тонического характера. “ургор тканей нормальный.

—имптомы гипогликемического состо€ни€ по€вл€ютс€ при содержании глюкозы в крови ниже 2.78-3,33 ммоль/л (ниже 500-600 мг/л). –едко гипо≠гликемическое состо€ние может сочетатьс€ с кетоацидозом.

ƒифференциальна€ диагностика

ƒифференцирование от диабетической некетонемической комы основа≠но на отсутствии при гипогликемическом состо€нии гипергликемии, кетоа≠цидоза, дегидратации.

ƒифференцирование гипогликемического состо€ни€ и острого наруше≠ни€ мозгового кровообращени€, а также эпилептического припадка основа≠но на быстром положительном эффекте внутривенного введени€ глюкозы при гипогликемическом состо€нии.

Ќеотложна€ помощь

Ч внутривенное введение 40-50 мл 20-40% раствора глюкозы, при отсут≠ствии эффекта введение следует повторить; менее актуально при купирова≠нии гипогликемического состо€ни€ внутривенное или внутримышечное вве≠дение 1 мг глюкагона или подкожное введение 1 мг адреналина:

Ч после восстановлени€ сознани€ больного следует накормить углеводи-стыми продуктами (булка, хлеб, картофель) дл€ предотвращени€ рецидива гипогликемического состо€ни€.

ќсновные опасности и осложнени€

Ч т€жела€ длительно некупированна€ гипогликеми€ прогрессирует в ко≠му; судороги и потоотделение прекращаютс€, развиваетс€ арефлекси€, про≠грессирующа€ артериальна€ гипотензи€, отек головного мозга; достижение нормогликемии и даже гипергликемии на этой стадии гипогликемического состо€ни€ не приводит к успеху;

Ч у больных ишемической болезнью сердца и головного мозга гипогли-кемическое состо€ние может провоцировать острое нарушение коронарно≠го или мозгового кровообращени€; больным этой категории необходима за≠пись Ё √ и госпитализаци€.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ѕ–» “я∆≈Ћџ’ »Ќ‘≈ ÷»я’

ќ—“–џ≈ »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я

Ќеотложные состо€ни€ при острых инфекционных заболевани€х св€за≠ны с развитием или угрозой развити€ инфекционно-токсического шока, ги-поволемического шока, острой дыхательной недостаточности, полиорган≠ной недостаточности и обострением течени€ сопутствующих заболеваний.

Ќа догоспитальном этапе в оказании экстренной медицинской помощи чаще нуждаютс€ больные с менигококковой инфекцией, острой кишечной инфекцией, т€желыми и осложненными формами гриппа, дифтерией, мал€≠рией, ботулизмом, столбн€ком.

ѕри острых инфекционных заболевани€х нозологическую и синдромаль-ную диагностику следует проводить одновременно.

Ќозологический диагноз ставитс€ на основе характерного симптомокомп-лекса и эпиданамнеза. —индромальный диагноз отражает в динамике функций жизнеобеспечени€, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной де€≠тельности с учетом гипертермии, состо€ни€ сознани€ и судорожного синдрома.

–аспознаванию и коррекции подлежат в первую очередь неспецифичес≠кие жизнеугрожающие осложнени€ острых инфекционных заболеваний еще до уточнени€ их нозологических форм по данным эпиданамнеза и харак≠терных симптомокомплексов.

»Ќ‘≈ ÷»ќЌЌќ-“ќ —»„≈— »… Ўќ 

ѕричинами развити€ инфекционно-токсического шока могут служить, в первую очередь, менингококкова€, грибкова€ и кишечна€ инфекции, а так≠же другие острые инфекции при неблагопри€тном течении заболеваний. ¬ своем развитии инфекционно-токсический шок последовательно прохо≠дит 3 стадии Ч компенсации (шок I степени), субкомпенсации (шок II степе≠ни), декомпенсации (шок III степени).

ƒиагностика

—тади€ компенсации характеризуетс€ гипертермией, психомоторным возбуждением, одышкой, тахикардией при сохранении јƒ на нормальном дл€ данного пациента уровне, гиперемией кожи.

ѕри субкомпенсированном шоке гипертерми€ трансформируетс€ в не≠высокий субфебрилитет или даже снижаетс€ до нормальных и субнормаль≠ных цифр. психическое возбуждение и двигательное беспокойство смен€ет≠с€ адинамией и заторможенностью, сохран€ютс€ одышка и тахикарди€. јƒ не претерпевает существенных изменений или снижаетс€ незначительно. √ипереми€ смен€етс€ бледностью кожного покрова.

ƒл€ декомпенсированного шока характерны гипотерми€, адинами€, за-торможенность, бессознательное состо€ние, тахикарди€, снижение јƒ до критического уровн€, цианоз, одышка, судороги.

ƒифференциальна€ диагностика

ѕроводитс€ с целью выбора оптимальной противошоковой терапии меж≠ду инфекционными заболевани€ми, течение которых осложн€етс€ развити≠ем инфекционно-токсического шока Ч генерализованной менингококковой инфекцией, гриппом, кишечной инфекцией, гипертоксической дифтерией.

√енерализованна€ менингококкова€ инфекци€ (менингококцеми€, ме-нингококковый сепсис) характеризуетс€ ригидностью затылочных мышц и другими оболочечными симптомами, а также специфическими кожными высыпани€ми Ч менингококковой экзантемой. ¬ течение несколько часов от начала заболевани€ сначала на конечност€х, потом на €годицах и туловище по€вл€ютс€ звездчатые петехии, которые сливаютс€ в крупные геморрагии и далее в обширные сине-багровые п€тна с участками некроза.

√еморрагический синдром при гриппе про€вл€етс€ петехиальными вы≠сыпани€ми, не достигающими той степени выраженности, кака€ характер≠на дл€ менингита. ѕри затруднени€х в дифференцировании диагнозом выбо≠ра €вл€етс€ острый менингит. »нфекционно-токсический шок при острых кишечных инфекци€х обычно развиваетс€ на фоне диареи еще до развити€ гиповолемического шока и характеризуетс€ специфическим эпиданамнезом.

»нфекционно-токсический шок при токсической форме дифтерии отли≠чаетс€ отеком шейной клетчатки от одностороннего в области подчелюстных узлов до двустороннего вплоть до ключиц и ниже в сочетании с характерной дифтерийной пленкой в виде налетов.

Ћечение

” взрослых компенсированный инфекшюнно-токсический шстсинфузион-ной терапии не требует и при доставке в стационар лечение ограничивает≠с€ примением жаропонижающих средств: анальгин 50% Ч 2 мл и димедрол 1% Ч 2 мл внутримышечно; при возбуждении и судорогах Ч седуксен 0,5% Ч 2-4 мл внутримышечно (внутривенно) и магни€ сульфат 25% Ч 10 мл (15 мл) внутримышечно.

ѕри субкомпенсированном шоке внутривенно капельно ввод€т 400 мл полигаюкина (реополиглюкина) и глюкокортикоидные гормоны (преднизолон 90-120 мг. или равнодействующие дозы других препаратов Ч дексамета-зона, метилпреднизолона и т. д.).

ѕри декомпенсированном шоке полиглюкин ввод€т струйно с последую≠щим переходом на капельную инфузию, а при отсутствии эффекта назнача≠ют 5 мл (200 мг) допамина на 200 мл 5% глюкозы внутривенно капельно.

¬озбуждение и судороги купируютс€ внутривенным введением 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) или 10-20 мл 20% раствора натри€ ок-сибутирата.

ѕри установленном диагнозе менингита ввод€т левометицин сукцинат натри€ в дозе 25 мг/кг, и 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса).

»нфекционно-токсический шок при гриппе требует дополнительного вве≠дени€ 5,0 мл противогрипозного (донорского, противокоревого) “-глобулина внутримышечно, а также 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 10 мл 10% раствора глюконата кальци€ внутривенно.

ќсновные опасности и осложнени€

Ќесвоевременна€ диагностика инфекционно-токсического шока в резуль≠тате ошибочной трактовки снижени€ температуры тела до субнормальных и нормальных цифр и прекращени€ психомоторного возбуждени€, как пока≠зателей улучшени€ состо€ни€ больного. ќшибочный диагноз гриппа у боль≠ного менингитом и ангины у больного дефтерией. ќшибочна€ констатаци€ судорожного синдрома, не св€занного с инфекционно-токсическим шоком и отказ от проведени€ инфузионной терапии на догоспитальном этапе при доставке больного в стационар под прикрытием только противосудорожной терапии.

√»ѕќ¬ќЋ≈ћ»„≈— »… Ўќ 

ѕричиной развити€ гиповолемического шока служит профузна€ диаре€ и неукротима€ рвота, привод€щие к потере тканевой жидкости, нарушению перфузии тканей, гипоксии, метаболическому ацидозу.

ƒиагностика.

Ќа основании наличи€ желудочно-кишечного расстройства и оценки эпи≠демиологического анамнеза диагностируют острую кишечную инфекцию, при установлении св€зи с приемом недоброкачественной пищи Ч пищевую токсикоинфекцию. ѕри этом следует обеспечить забор проб выделений боль≠ного и остатков пищи, вы€вить наличие гиповолемического и (или) инфекци≠онно-токсического шока (см.выше) решить вопрос о способе регидратации.

√иповолемический шок I степени Ч характеризуетс€ жаждой, сухостью во рту, тошнотой, одно-, двукратной рвотой, цианозом губ, частотой стула 3-10 раз в сутки, гипертермией или субфебрилитетом. “ака€ клиническа€ кар≠тина наблюдаетс€ при потере жидкости в количестве 1-3% к массе тела.

√иповолемический. шок ѕ степени Ч характеризуетс€ жаждой, сухостью слизистых оболочек рта и кожных покровов, акроцианозом, судорогами в ик≠роножных мышцах, уменьшением объема мочеотделени€, гипотензией, та≠хикардией. снижением тургора кожи, 3-10-кратной рвотой, частотой стула до 10-20 раз в сутки. “емпература тела нормальна€. “ака€ клиническа€ кар≠тина наблюдаетс€ при потере жидкости в количестве 4-6% к массе тела.

ѕ€юволелшчесюш шок Ў степени Ч характеризуетс€ цианозом, сухо≠стью кожных покровов и слизистой оболочки, выраженным снижением тур-гора тканей, афонией, олиго- или анурией, тахикардией, гипотензией, одыш≠кой и афонией. “емпература тела нормальна€. “ака€ клиническа€ картина наблюдаетс€ при потере жидкости в количестве 7-10% к массе тела.

¬ терминальной стадии отмечаютс€ гипотерми€, анури€, тотальный ци≠аноз, тонические судороги, прекращение рвоты и отсутстви стула.

ƒифференциальный диагноз

”читыва€ полиэтиологичность кишечной инфекции на догоспитальном этапе, следует установить диагноз острой кишечной инфекции, при вы€влен≠ной св€зи с употреблением недоброкачественных пищевых продуктов Чпи≠щевой токсикоинфекции, при соответствующей эпидемиологической ситу≠ации Ч холеры. ѕеред проведением терапии следует исключить острые хирургические заболевани€ органов брюшной полости и хирургические ос≠ложнени€ (кишечные повреждени€) острых кишечных инфекций, а также ос≠трый инфаркт миокарда.

Ќеотложна€ помощь

Ќеотложна€ медицинска€ помощь при гиповолемическом шоке заклю≠чаетс€ в первичной регидратации в объеме, соответствующем расчетному обезвоживанию.

” больных с гиповолемическим шоком первой степени можно ограничить≠с€ оральной регидратацией; при более т€желом шоке и сохраненном созна≠нии, при способности принимать жидкость внутрь начинают с энтеральной регидратации, а затем переход€т на внутривенное введение жидкости.

Ёнтеральной регидратации должно предшествовать промывание желуд≠ка 2% раствором натри€ гидрокарбоната. ѕромывание желудка, безусловно, показано при пищевой токсикоинфекции и достоверном исключении ин≠фаркта миокарда или острых хирургических заболеваний органов брюш≠ной полости.

ѕри оральной регидратации используют медленное питье небольшими глотками 1 л теплой (38-40∞ —) воды с 20 г глюкозы. 3,5 г натри€ хлорида, 2,5 г натри€ бикарбоната, 1,5 кали€ хлорида. √люкоза может быть заменена пи≠щевым сахаром, натри€ хлорид Ч пищевой солью, натри€ бикарбонат Ч питьевой содой. ƒл€ пероральной регидратации можно использовать инфу-зионные полиионные растворы с добавлением 40% глюкозы.

ƒл€ инфузионной регидратации используютс€ полиионные растворы с до≠бавлением 20-40 мл 40% раствора глюкозы в объеме возмещени€ расчетной потери жидкости со скоростью 100-120 мл/мин. ѕосле нормализации пуль≠са и стабилизации јƒ, скорость внутривенного введени€ жидкости снижают.

ѕрессорные амины и сердечно-сосудистые средства, противопоказаны. јнтибиотики не назначают.

–егидратаци€ при гиповолемическом шоке, осложнившем пищевую ток-сико-инфекцию на фоне алкогольно-абстинентного синдрома, алкогольного делири€ и судорог, проводитс€ в том же объеме, но об€зательно дополн€ет≠с€ внутривенным введением 4-6 мл 0,5% раствора седуксена или 20-30 мл 20% раствора натри€ оксибутирата и 4-6 мл 1% лазикса (фуросемида) внутривенно.

ќсновные опасности и осложнени€

Ќесвоевременна€ диагностика дегидрационного синдрома и ошибочна€ трактовка судорог при т€желом гиповолемическом шоке.

ќ—“–јя ƒџ’ј“≈Ћ№Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№

ќстра€ дыхательна€ недостатчность осложн€ет течение многих инфекци≠онных заболеваний за счет нарушени€ легочной вентил€ции в результате

ларингоспазма (столбн€к, бешенство) и острого воспалени€ гортани (дифте≠рийный, вирусный крупы), паралича дыхательных мышц (ботулизм, дифтери€), обтурирующего трахеобронхиального и альвеол€рного воспалительно≠го отека (грипп, острые респираторные заболевани€, корь и др.).

ќстра€ дыхательна€ недостаточность при столбн€ке

ƒиагностика

¬ анамнезе Ч св€зь заболевани€ с внесением в рану промышленной или почвенной гр€зи при инкубационном периоде от 1 до 30 дней (чаще 1-2 не≠дели), продромальные €влени€ в виде слабости, потливости, парестезий и ги-пертонуса мышц в области раны. ¬ходными воротами у новорожденных обычно служит пупочна€ ранка.

’арактерные симптомы: тризм жевательной и тонический спазм ми≠мической мускулатуры (Усардоническа€ улыбкаФ) с распространением тони≠ческого напр€жени€ на мышцы конечностей и туловища и про€влением опи-стотонуса.

Ќа фоне тонического сокращени€ мышц при незначительных внешних раздражени€х (свет, прикосновение, шорох) возникают клонические судо≠роги. ”меренна€ гипертерми€ или субфебрилитет. —ознание сохранено. ѕот≠ливость. “ахикарди€. «адержка мочи и стула. ѕри вовлечении в судорож≠ный процесс дыхательной мускулатуры может наступить асфикси€ и смерть.

ƒифференциальна€ диагностика

ƒолжна проводитьс€ с судорожными состо€ни€ми и заболевани€ми, со≠провождающимис€ судорожной и мимической манифестацией, отравлени≠€ми нейролептиками, стрихнином, бешенством. ѕри отравлени€х стрихни≠ном судороги возникают под воздействием внешних раздражителей, но распростран€ютс€ в восход€щем пор€дке от нижних конечностей на мышцы туловища, а затем и на мышцы головы. ¬ промежутках между при≠ступами мышцы полностью расслабл€ютс€.

ѕри бешенстве в анамнезе отмечаетс€ укус или попадание слюны домаш≠них или диких животных, судороги провоцируютс€ звуком, видом льющейс€ воды, сопровождаютс€ психомоторным возбуждением, обильной саливацией.

Ќеотложна€ помощь

ќсновное меропри€тие Ч обеспечение безопасной доставки в стационар силами реанимационно-анестезиологической бригады, способной при воз≠никновении показаний перевести больного на »¬Ћ.

ѕеред транспортировкой Ч показано введение 100 000 ћ≈ противостолб≠н€чной сыворотки внутримышечно (при т€желых случа€х Ч эндолюмбально)

и параллельно в другой участок тела Ч 0,5 (1,0) мл противостолбн€чного ана≠токсина.

ѕри частых и сильных судорогах с расстройствами дыхани€ Ч нейро-лептическа€ смесь: аминазина 2,5% раствор Ч 2 мл, промедола 2% рас≠твор Ч 2 мл, димедрола 1% раствор 2 мл. ѕри распространении судорог на дыхательные мышцы и угрозе асфиксии ввод€т релаксанты короткого дей≠стви€ (1-2 мл 2% раствора дитилита) и немедленно перевод€т больного на »¬Ћ. ѕри остановке дыхани€ и сердца в пути провод€т сердечно легочную реанимацию.

ƒет€м перечисленные препараты ввод€т в соответствии с возрастными дозами.

ќстра€ дыхательна€ недостоаточность при ботулизме

ƒиагностика

¬ анамнезе Ч групповое заболевание у употребл€вших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, в€леную рыбу. соки до≠машнего приготовлени€).

»нкубационный период длитс€ от нескольких часов до 15 суток. «аболе≠вание начинаетс€ тошнотой, рвотой, диареей, котора€ быстро смен€етс€ паралитическим запором: в течение суток от начала заболевани€ по€вл€ет≠с€ офтальмоплегический синдром (двустороний мидриаз, в€ла€ фотореак≠ци€, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, диплопи€). ѕа≠раллельно развиваютс€ парезы и параличи мышц гортани, глотки, м€гкого неба, в результате чего по€вл€етс€ дисфаги€. “емпература тела обычно нор≠мальна€. ¬ процесс парезов и параличей вовлекаютс€ дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным перехо≠дом в асфиксию на фоне сравнительно нет€желого течени€ болезни. Ѕольной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную по≠зу дл€ включени€ дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажна€. Ќепременными компонентами ќƒЌ служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин.) и тахикарди€. »ногда причиной смерти становитс€ внезапна€ ос≠тановка сердца.

ƒифференциальный диагноз

¬ ранние сроки (до по€влени€ офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсико-инфекции, а позднее Ч от острого нарушени€ мозгового кровообращени€, острых экзогенных от≠равлений, в первую очередь атропином и атропиноподобными препаратами.

Ќеотложна€ помощь

ѕромывание желудка через зонд вначале кип€ченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% раствором гидрокарбоната натри€ с последую≠щим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. ¬нутривенна€ ка≠пельна€ инфузи€ кристаллоидного раствора с одновременным введением 4-8 мл 1% раствора лазикса (фуросемида). ѕри острой дыхательной недо≠статочности »¬Ћ с помощью маски, а в т€желых случа€х и при остановке ды≠хани€ Ч интубаци€ трахеи и »¬Ћ. ѕри невозможности интубации трахеи Ч трахеостоми€.

ќсновные опасности и осложнени€

Ќераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражени€ в период не≠резко выраженных €влений офтальмоплегии и дисфагии и опоздание с де-токсикационной терапи€.

јспирационна€ асфикси€, аспирационна€ пневмони€, ателектазы. ¬не≠запное прекращение кровообращени€.

 

ќстра€ дыхательна€ недостаточность при дифтерии

ƒиагностика

ƒл€ дифтерии характерно специфическое воспаление с образованием ко≠жистых, плохо снимающихс€, оставл€ющих осадненный след. пленок на зе≠ве. ѕленки тонут в воде (Увод€на€ пробаФ), при растирании не крошатс€, со≠хран€ют кожистый вид (Упроба с растираниемФ), развиваетс€ отек шеи, гипертерми€ (см. выше стандарт У»нфекционно-токсический шокФ).

ѕричины развити€ ќƒЌ при дифтерии Ч дифтерийный круп.

ѕризнаки дифтерийного крупа:

I стади€ Ч лающий кашель, осиплость голоса:

ѕ стади€ Ч шумное Упил€щееФ дыхание, афони€, участие в дыхании вспо≠могательной мускулатуры, инспираторна€ одышка;

Ў стади€ Ч асфикси€, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахи≠карди€, выпадение пульсовой волны во врем€ вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.

ѕризнаки дифтерийного тюлирадикулоневрита:

Ч парез и паралич м€гкого неба;

Ч поперхивание и дисфаги€;

фиксаци€ плечевой мускулатуры дл€ обеспечени€ дыхани€;

остановка дыхани€.

ƒифференциальный диагноз

ѕроводитс€ с ангиной, острыми респираторными заболевани€ми, грип≠пом, ожогами глотки прижигающими жидкост€ми. Ќеотложна€ помощь

Ч экстренна€ доставка в стационар дл€ специфического лечени€ проти≠водифтерийной сывороткой. Ќа догоспитальном этапе Ч патогенетическа€ терапи€ гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше).

Ч при асфиксической (III) фазе крупа Ч интубаци€ трахеи.

Ч при локализованном крупе Ч продленна€ назофарингиальна€ инту≠баци€, при дифтерии гортани и трахеи Чтрахеостоми€ с удалением пленок с помощью отсоса.

Ч при ќƒЌ, осложнившей полирадикулоневрит Ч »¬Ћ маской или по≠сле интубации трахеи.

ќсновные опасности и осложнени€

ќшибочна€ диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Ќесвое≠временное вы€вление острой дыхательной недостаточности Ч игнорирова≠ние афонии, поперхиваний, пареза и паралича м€гкого неба, клинических про€влений полирадикулоневрита.

ѕроведение терапии инфекционно-токсического шока на догоспиталь≠ном этапе не в полном объеме.

Ћечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыво≠ротки. развитие анафилактических реакций на введение противодифтерий≠ной сыворотки.

 

ќ—Ћќ∆Ќ≈ЌЌџ… √–»ѕѕ

ƒиагностика

¬ период эпидемии грипп диагностируют с учетом клинической картины заболевани€ и эпидемиологической обстановки.

ѕризнаки, т€желого гриппа и развити€ осложнений: гипертерми€, ади≠нами€, головна€ боль, тахикарди€, одышка, олигури€, возбуждение, крити≠ческое снижение температуры тела с артериальной гипотензией и затормо-женностью больного (инфекционно-токсический шок), менингиальные симптомы и судороги (отек мозга), нарастающа€ одышка, боли в грудной клетке при дыхании (пневмони€, остра€ дыхательна€ недостаточность), ге≠моррагии, носовые кровотечени€, кровохаркание (геморрагический синд≠ром), симптомы ухудшени€ течени€ имевшихс€ хронических заболеваний, значительное ухудшение самочувстви€.

ƒифференциальный диагноз

ѕроводитс€ с острым менингитом, менингоэнцефалитом, острой пнев≠монией, туберкулезом легких, обострением хронических заболеваний серд≠ца, почек, эндокринной патологией, нарушением нормального течени€ бере≠менности.

Ќеотложна€ помощь

Ч внутримышечное введение 5 мл противогрипозного “-глобулина;

Ч преднизолон 90-120 мг (2 мг/кг) внутривенно (внутримышечно);

ѕри гипертермии:

Ч внутримвшечно раствор анальгина 50% Ч 2 мл, раствор димедрола 1% Ч 2 мл (дет€м в возрастных дозах);

Ч при отеке мозга и легких Ч лазикс 40-60 мг, оксигенотерапи€.

Ч специфическа€ терапи€ сопуствующих заболеваний строго по показа≠ни€м:

Ч неотложна€ терапи€ инфекционно-токсического шока (см.выше);

Ч транспортировка в инфекционный стационар. ќсновные опасности и осложнени€

Ч несвоевременна€ диагностика менингита и менигоэнцефалита во врем€ эпидемии гриппа:

Ч несвоевременна€ диагностика инфекционно-токсического шока и ост≠рой дыхательной недостаточности:

Ч не проведение экстренной госпитализации больных с обострением течени€ т€желых сопутствующих заболеваний или нарушением нормаль≠ного течени€ беременности.

ќ—“–јя ѕ≈„≈Ќќ„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№ ѕ–» »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’ ƒиагностика

ќстра€ печеночна€ недостаточность (ќѕЌ) развиваетс€ на фоне вирусно≠го гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. —имптомами ќѕЌ служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторна€ рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, перехо≠д€щее в сопор и кому.

ƒифференциальный диагноз

ќстрые психические расстройства, в том числе интоксикационной эти≠ологии.

Ќеотложна€ помощь

Ч дл€ сн€ти€ психомоторного возбуждени€ 2-4 мл 0,25% раствора дро-перидола внутримышечно, или 2 мл 0,5% раствора седуксена внутривенно;

Ч при сохранении возбуждени€ Ч повторить;

Ч госпитализировать в инфекционное отделение. ќсложнени€ и опасности

Ч нераспознавание основного заболевани€ и доставка больного в психи≠атрический стационар;

Ч смерть от острой печеночной недостаточности.

ќ—“–јя ѕќ„≈Ќќ„Ќјя Ќ≈ƒќ—“ј“ќ„Ќќ—“№ ѕ–» »Ќ‘≈ ÷»ќЌЌџ’ «јЅќЋ≈¬јЌ»я’ ƒиагностика

ќстра€ почечна€ недостаточность развиваетс€ при инфекционно-токси-ческом или гиповолемическом шоке (см. выше), геморрагической лихорадке, лептоспирозе, мал€рии.

¬ течении острой почечной недостаточности различают начальную ста≠дию, стадию олигоурии, полиурическую и стадию выздоровлени€.

ƒл€ распознавани€ геморрагической лихорадки и лептоспироза следует учитывать летне-осеннюю сезонность и наличие контакта с грызунами, сре≠ди симптомов Ч высокую лихорадку, геморрагическую сыпь, боли в животе, по€сничной области, миалгию. а дл€ лептоспироза Ч дополнительно желту≠ху, увеличение и болезненность почек и селезенки, судороги.

ƒл€ распознавани€ мал€рии, следует иметь в виду предшествующее пре≠бывание больного в эндемичных по мал€рии местност€х или наличие мал€≠рии в течение последних двух лет либо гемотрансфузий в течение последних 3 мес€цев, периодические подъемы температуры тела, несмотр€ на проводи≠мое лечение.

ќстра€ почечна€ недостаточность при коматозной мал€рии характери≠зуетс€ гипо- и анурией на фоне артериальной гипотензии, гипертермии и триады: жар, пот, озноб. ’арактерно наличие выраженной неврологичес≠кой симптоматики: головной боли, рвоты, психомоторного возбуждени€. диплопии, анизокории, нистагма, судорог, менингеальных симптомов, со≠пора или комы.

Ќа догоспитальном этапе важное значение имеет оценка эпидемиологи≠ческого анамнеза, в стационаре Ч результаты паразитологическое исследо≠вани€.

ќстра€ почечна€ недостаточность при гемогаобинурийной лихорадке обусловлена массивным гемолизом из-за приема противомал€рийных, анти≠микробных и жаропонижающих препаратов (хинин, сульфаниламиды, сали-цилаты).

ѕризнаки:

Ч ухудшение состо€ни€ вплоть до комы;

Ч желтуха;

Ч темно-коричнева€ моча.

ƒифференциальный диагноз

ѕроводитс€ с острой почечной недостаточностью и гепаторенальным синдромом неинфекционной этиологии (острый гломерулонефрит, острые отравлени€, в первую очередь суррогатами алкогол€ и сол€ми т€желых ме≠таллов), инфекционной, интоксикационной и механической желтухой.

Ќеотложна€ помощь

Ч при .мал€рийной коме-, внутривенно капельно 10 мл 5% раствора глюко≠зы. 60 мг преднизолона (или 300 мг гидрокортизона), 10 мл панангина. 1 мл 5% раствора лазикса: внутримышечно Ч 10 мл 25% раствора сульфата магни€:

Ч при гемоглобинурийной лихорадке дополнительно: немедленна€ от≠мена препаратов, вызывающих гемолиз. грелки к по€сничной области. ¬ фа≠зе анурии: внутривенно капельно 400 мл 4% раствора натри€ гидрокарбона≠та, 10 мл 2.4% раствора эуфиллина. 4-6 мл 1% раствора лазикса (дет€м Ч в возрастных дозах);

Ч транспортировка в стационар. ќсложнени€ и опасности

Ч нераспознавание мал€рии и ее €трогенных осложнений:

Ч применение салицилатов в лечении гипертермии;

Ч ошибочна€ диагностика заболеваний психиатрического профил€ и бо≠тулизма с проведением непоказанных лечебно-тактических меропри€тий (попытка купировани€ острого психоза психотропными препаратами, про≠мывание желудка, назначение слабительных).

ќ—“–јя ѕЌ≈¬ћќЌ»я

ќстра€ пневмони€ Ч инфекционное заболевание, вызываемое различ≠ными ассоциаци€ми грамм-положительной и грамм-отрицательной флоры, вирусами, основной возбудитель Ч стафилококк.

ƒиагностика

 рупозна€ пневмони€ Ч острое начало, резкий озноб, т€жела€ головна€ боль, высока€ температура тела, боли в грудной клетке, усиливающеес€ при

глубоком дыхании, покашливание, выраженна€ одышка, отставание пора≠женной половины грудной клетки в дыхании; перкуторно Ч тимпаничес-кий звук над пораженным участком легкого; аускультативно Ч дыхание ве≠зикул€рное ослабленное.

¬ последующие 2-3 дн€ Ч интенсивный кашель с трудноотдел€емой в€з≠кой слизисто-гнойной мокротой, иногда ржавого цвета или с кровохаркань≠ем. ѕри перкуссии над пораженным участком притупление, выслушиваетс€ шум трени€ плевры, который смен€етс€ крипитирующими и влажными мел-копузырчатыми хрипами, ослабленное дыхание становитьс€ бронхиальным, жестким.

ќчагова€ пневмони€ имеет менее острое начало, клиническа€ картина более сглажена, кровохаркание отсутствует.

ќсложнени€ крупозной пневмонии:

Ч остра€ артериальна€ гипотензи€ про€вл€етс€ усилением головной боли, головокружением, резко усиливающейс€ при изменении положени€ тела: при попытке сесть или встать развиваетс€ ортостатический обморок;

Ч делириозный синдром развиваетс€ на высоте интоксикации: про€вл€≠етс€ беспокойством, чувством тревоги, двигательным возбуждением, повы≠шенной говорливостью, галлюцинаци€ми Ч иноща устрашающего характера;

Ч инфекционно-токсический шок Ч это полиорганна€ недостаточность при общей воспалительной реакции на инфекцию (см. выше). Ќеотложна€ помощь ќсновные принципы лечени€ крупозной пнсвлюнии:

Ч своевременное вы€вление осложнений раннего периода (артериаль≠ной гипотензии, делириозного синдрома, инфекционно-токсического шока);

Ч немедленное проведение меропри€тий по устранению осложнений и госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

»нтенсивна€ терапи€ артериальной гипотензии: придание бальному по≠ложени€ с опущенным головным и приподн€тым ножным концом носилок;

Ч срочна€ пункци€ или катетеризаци€ центральной или периферичес≠кой вены;

Ч внутривенно струйно плазмазамещающие растворы: полиглюкин, ре-ополиглюкин, желатиноль, гемодез. 5% раствор глюкозы Ч общий объем не менее 1000-1500 мл;

Ч глюкокортикоидные гормоны, в перерасчете на преднизолон Ч 60-90 мг внутривенно струйно:

Ч вазопрессоры: норадреналин 2-4 мл 0,2% раствора внутривенно или допамин 5 мл (400 мг) на 200 мл одного из плазмозамещающих растворов

внутривенно капельно, увеличива€ скорость вливани€ до достижени€ систо≠лического давлени€ 90-100 мм рт. ст.

Ч оксигенотерапи€: непрерывна€ подача через маску наркозного аппа≠рата или ингал€тора кислородно-воздушной смеси с содержанием кислоро≠да не более 30-40%;

Ч антиоксиданты: унитиол Ч 5% раствор 1мл/10кг внутривенно. ас≠корбинова€ кислота Ч 5% раствор 0,3мл/10кг внутривенно. токоферол Ч 20-40 мг/кг внутримышечно;

Ч гепарин 5000-10 000 ≈ƒ внутривенно капельно или струйно. Ћечение делириозного синдрома:

Ч надежна€ фиксаци€ пациента;

Ч срочна€ пункци€ или катетеризаци€ периферической вены:

Ч внутривенно диазепам (седуксен, реланиум); повторное введение не раньше, чем через 15 минут до достижени€ седатации:

Ч при недостаточном эффекте от введени€ седуксена Ч 40-50 мл 20% раствора натри€ оксибутирата (80-100 мг/кг) внутривенно медленно;

»нтенсивна€ терапи€ инфекционно-токсического шока (см. выше) Ћечение очаговой пневмонии осуществл€етс€ в домашних услови€х. —овре-менные требовани€ Фс антибактериальной терапии:

Ч использование антибиотиков широкого спектра действи€;

Ч применение максимально больших доз:

Ч короткий курс со сменой антибиотиков;

Ч сочетание антибиотиков с сульфаниламидными препаратами. Ќачинать антибактериальную терапию следует с назначени€ полусин≠тетических пенициллинов:

Ч ампиокс Ч 1,0 г 4-6 раз в сутки, в сочетании с аминогликозидами;

Ч гентамицин Ч 1,8 мг/кг массы тела в сутки;

Ч сигмамицин. бруломицин Ч 500 мг 2 раза внутривенно

Ч при отсутствии ампиокса, ампициллина и оксациллина Ч назначить гентамицин Ч 1,8 мг/кг массы тела с ристомицином или линкомицином Ч 500 000 ≈ƒ 2 раза в сутки;

Ч назначение антибиотиков следует сочетать с сульфопрепаратами:

сульфадиметоксин Ч 0,5 г 2 раза в день, бисептол 400 мг Ч 2-3 раза в день или метраджил Ч 100 мг 2 раза в день.

Ќазначение дезагрегантов и реокорректоров:

Ч трентал Ч 50-300 мг/сутки внутривенно;

Ч компламин 15% раствор 2,0 мл внутривенно или внутримышено;

Ч реополиглюкин Ч 10 мл/кг массы тела в сочетании с 5000-10 0000 ≈ƒ гепарина внутривенно (при отсутсвии кровохаркань€);

Ч отсутсвие эффекта от проводимой терапии в течение 7-10 дней €вл€≠етс€ показанием дл€ лечени€ больного в услови€х стационара.

ќ—“–џ≈ ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я

ќтравлени€ Ч патологические состо€ни€, вызванные действием токси≠ческих веществ экзогенного происхождени€ при любых пут€х их поступле≠ни€ в организм.

“€жесть состо€ни€ при отравлении обусловлена дозой €да, путем его по≠ступлени€, временем экспозиции, преморбидным фоном больного, ослож≠нени€ми (гипокси€, кровотечение, судорожный синдром, остра€ сердечно≠сосудиста€ недостаточность и др.).

¬рачу догосгштального этапа необходимо:

Ч соблюдать Утоксикологическую настороженностьФ, (услови€ окружа≠ющей среды, в которых произошло отравление, наличие посторонних запа≠хов могут представл€ть опасность дл€ бригады скорой помощи):

Ч вы€снить обсто€тельства, сопутствовавшие отравлению (когда, чем, как, сколько, с какой целью) у самого больного, если он находитс€ в сознании или окружающих лиц;

Ч собрать вещественные доказательства (упаковки из лекарств, порош≠ки, шприцы), биосреды (рвотные массы, мочу, кровь, промывные воды) дл€ химико-токсикологического или судебно-химического исследовани€;

Ч зарегистрировать основные симптомы (синдромы), которые были у больного до оказани€ медицинской помощи, в том числе медиаторные син≠дромы, которые €вл€ютс€ результатом усилени€ или угнетени€ симпатиче≠ской и парасимпатической систем (см. приложение).

 

ќЅў»… јЋ√ќ–»“ћ ќ ј«јЌ»я Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕќћќў»

1. ќбеспечить нормализацию дыхани€ и гемодинамики (провести базо≠вую сердечно-легочную реанимацию).

2. ѕровести ант^отную терапию.

3. ѕрекратить дальнейшее поступление €да в организм. 3.1. ѕри ингал€ционных отравлени€х Ч удалить пострадавшего из за≠раженной атмосферы.

3.2. ѕри пероральном отравлении Ч промыть желудок, ввести энтеро-сорбенты, поставить очистительную клизму. ѕри промывании же≠лудка или смывании €дов с кожи использовать воду температурой не выше 18∞ —, реакцию нейтрализации €да в желудке не проводить! Ќаличие крови при промывании желудка не €вл€етс€ противопо≠казанием дл€ промывани€.

3.3. ѕри накожной аппликации Ч обмыть пораженный участок кожи раствором антидота или водой.

4. Ќачать проведение инфузионной и симптоматической терапии.

5. “ранспортировать больного в стационар. ƒанный алгоритм оказани€ помощи на догоспитальном этапе применим ко всем типам острых отравлений.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–≈ѕј–ј“јћ» ”√Ќ≈“јёў≈√ќ (ƒ≈ѕ–»ћ»–”ёў≈√ќ) ƒ≈…—“¬»я

¬ызывают угнетение сознани€, снижение артериального давлени€ и депрессию дыхани€.   ним относ€тс€:

Ч холинолитики Ч циклодол, атропин:

Ч антигистаминные Ч димедрол, дипразин, (пипольфен);

Ч нейролептики Ч аминазин, пропазин. тизерцин, азалептин:

Ч барбитураты Ч фенобарбитал, барбамил;

Ч транквилизаторы Ч диазепам (реланиум) радедорм;

Ч опиаты Ч морфин, метилфентанил, героин, метадон;

Ч противоэпилептические Ч тегретол, дифенин, вальпроат.

ќтравлени€ холинолвтикамв, антигистаминными средствами и нейролептикам€

ƒиагностика

ѕри легкой и средней степени т€жести возникает антихолинергический синдром (интоксикационный психоз, тахикарди€, нормогипотензи€, мид-риаз). ѕри т€желой степени кома, гипотензи€, тахикарди€, мидриаз.

Ќейролептики вызывают развитие ортостатического коллапса, длитель≠ную стойкую гипотензию, из-за нечувствительности терминального отдела сосудистого русла к вазопресоорам, экстрапирамидный синдром (судороги мышц груди, шеи, верхнего плечевого по€са, протрузию €зыка, пучеглазие), нейролептический синдром (гипертерми€, ригидность мышц).

1    рддпиталитализаци€ больного в горизонтальном положении. ’олиноли-тики вызывают развитие ретроградной амнезии. ќтравлени€ антигиста-минньши препаратами сопровомадаютс€ риском развити€ судорог.

1   Ќеотложна€ помощь

_ выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч при возбуждении:

јнпшдотна€ терапи€ антихолинэстеразными средствами, в последова-тельности:

Ч препараты короткого действи€, с быстро наступающим эффектом: галантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% Ч 4.0-в.ќ мл, внутривенно;

Ч препараты длительного действи€: аминостигмин 0,1% Ч 1.0- 2,0 мл внутримышечно;

Ч при отсутствии антагонистов Ч противосудорожные средства: рела-ниум (седуксен), 20 мг на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно или на≠три€ оксибутират 2,0 г на 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, мед≠ленно).

Ч выполнить пункт 3 общего алгоритма: желудок промывать в горизон≠тальном положении больного: у коматозных больных промывание желудка проводить только после интубации трахеи.

Ќачать инфузионную терапию:

Ч внутривенное капельное введение 400,0 мл, реополиглюкина и 5,0 мл 5% аскорбиновой кислоты;

Ч при выраженной артериальной гипотензии (отравление нейролеп≠тиками): норадреналин 4-8 мг в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривен≠но, капельно + допмин 200 мг в 400,0 мл физиологического раствора натри€ хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации јƒ на минимально воз≠можном уровне:

при экстрапирамидных нарушени€х (отравление нейролептиками):

циклодол (паркопан) от 1 до 4 мг перорально, или тремблекс по1 мл внут≠ривенно на 0,9% Ч 10,0 мл 0,9% раствора натри€ хлорида, или рибоксин до 50 мл 5% раствора, внутривенно. медленно: реланиум 20 мг на Ч 20.0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно.

ќтравлени€ опиатамн

ƒиагностика

’арактерны: угнетение сознани€, до глубокой комы. развитие апноэ. ми-а, тенденции к брадикардии, следы от инъекций на локтевых сгибах.

Ќеотложна€ терапи€

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 2-4 мл 0,5% раствора внутривенно, до восстановлени€ спонтанного дыхани€: в случае не≠обходимости введение повтор€ть до по€влени€ мидриаза.

Ќачать инфузионную терапию:

Ч 400,0 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

Ч реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.

Ч натри€ гидрокарбонат 300,0 мл 4% внутривенно капельно;

Ч ингал€ци€ кислорода;

Ч при отсутствии эффекта от введени€ налоксона Ч проводить »¬Ћ в режиме гипервентил€ции.

ќтравлени€ транквилизаторами (группа бензодиазепинов)

ƒиагностика

’арактерны: сонливость, атакси€, угнетение сознани€ до комы 1, миоз (при отравлении ноксироном Ч мидриаз) и умеренна€ гипотензи€.

“ранквилизаторы бензодиазепинового р€да вызывают глубокое угнетение сознани€ только в УмикстныхФ отравлени€х, т.е. в сочетании с барбитурата-ми. нейролептиками и другими седативно-гипнотическими средствами.

Ќеотложна€ терапи€

Ч выполнить пункты 1-4 общего алгоритма.

Ч при гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно, капельно:

ќтравлени€ барбитуратами

ƒиагностика

ќпредел€етс€ миоз, гиперсаливаци€, УсальностьФ кожного покрова, ги≠потензи€, глубокое угнетение сознани€ вплоть до развити€ комы. Ѕарбиту-раты вызывают быстрое расстройство трофики тканей, образование про≠лежней, развитие синдрома позиционного сдавлени€, пневмоний.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма:

Ч фармакологические антидоты (см. примечание).

Ч выполнить пункт 3 общего алгоритма;

Ќачать инфузионную терапию:

Ч натри€ гидрокарбонат 4% 300,0, внутривенно капельно:

Ч глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно капельно;

Ч сульфокамфокаин 2,0 мл внутривенно.

»нгал€ци€ кислорода.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–≈ѕј–ј“јћ» —“»ћ”Ћ»–”ёў≈√ќ ƒ≈…—“¬»я

  ним относ€тс€ антидепрессанты, психостимул€торы, общетонизирую-щие средства (настойки, в том числе спиртовые женьшен€, элеутерококка).

ќпредел€ютс€, делирий, гипертензи€, тахикарди€, мидриаз, судороги, нарушени€ ритма сердца, ишеми€ и инфаркт миокарда. ќказывают угнете≠ние сознани€, гемодинамики и дыхани€ после фазы возбуждени€ и гипер-тензии.

ќтравлени€ протекают с адренергическим (см. приложение), синдромом.

ќтравлени€ аутодепрессантами

(амитриптилином, мелипрамином, имипрамином, доксепином, трансамином, мапротилином, номифензином и др.)

ƒиагностика

ѕри коротком времени действи€ (до 4-6 ч) определ€етс€ гипертензи€. де≠лирий. сухость кожного покрова и слизистых оболочек, расширение ком≠плекса 9 8 на Ё √ (хинидиноподобное действие трициклических антиде-прессантов), судорожный синдром.

ѕри длительном действии (более 24 ч) Ч гипотензи€. задержка мочи, ко≠ма. ¬сегда Ч мидриаз. сухость кожного покрова, расширение комплекса ќ 8 на Ё √: јнтидепрессанты. серотонино-блокаторы: флюоксентин (прозак), флювоксамин (пароксетин) самосто€тельно, или в сочетаниис анальгетика-ми могут вызывать УзлокачественнуюФ гипертермию.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма. ѕри гипертензии и возбуждении:

Ч препараты короткого действи€, с быстро наступающим эффектом: га-лантамина гидробромид (или нивалин) 0,5% Ч 4,0-8,0 мл, внутривенно;

Ч препараты длительного действи€: аминостигмин 0,1% Ч 1,0-2,0 мл внутримышечно;

Ч при отсутствии антагонистов Ч противосудорожные средства: рела-ниум (седуксен), 20 мг на Ч 20,0 мл 40% раствора глюкозы внутривенно;

или натри€ оксибутират 2,0 г на Ч 20,0 мл 40,0% раствора глюкозы внутри≠венно, медленно);

Ч выполнить пункт 3 общего алгоритма. Ќачать инфузионную терапию:

Ч натри€ гидрокарбоната 4% 300,0 (400,0) внутривенно. капельно Ч он Ч антидот хшшдшюподобного действи€ антидипрессантов!

Ч при отсутствии натри€ гидрокарбоната Ч трисоль (дисоль. хлосоль) по 500.0 мл внутривенно, капельно.

ѕри выраженной артериальной гипотензии:

Ч реополиглюкин 400,0 мл внутривенно.капельно;

Ч норадреналин 0.2% 1.0 мл (2,0) в 400 мл 5-10% раствора глюкозы вну≠тривенно, капельно, повышать скорость введени€ до стабилизации јƒ.

ѕримечание:

 ритерий по которому суд€т о достаточности введени€, натри€ гидрокарбо≠ната шл€етс€ комплекс © « (при увеличении рЌ крови он должен сокращатьс€ до нормальных величинЧ0,1 с).

–асширение комплекса © « более 0,12с Ч предвестник развити€ судорожно≠го синдрома и нарушений ритма сердца. Ч вводить аминостигмин нежелательно!

ѕри резистентной к лечению гипотензии стабилизацию гемодинамики прово≠дить комбинацией норадреналина 0,2% Ч 1.0 (2.0) мл в 400 мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно, капельно+допмин 200мг в 400,0 мл 0,9% раствора натри€ хлорида внутривенно, капельно, до стабилизации јƒ на минимально возможном уровне. Ёффективна гемосорбци€.

ќтравлени€ психостимул€торами

(амфетамины Ч экстази, ≈ва, јдам, ћѕ“ѕ и др., эфедрин, эфедрон, кокаин, фенциклидин. а также эуфиллин).

ƒиагностика

’арактерны: тревожный взгл€д, двигательное и психическое возбужде≠ние, мидриаз, гипергидроз, бледность кожного покрова, тахикарди€, боли в сердце (кокаин), гипертензи€, гипертерми€, судорожный синдром.

ќтравлени€ психостмул€торами могут вызывать фибрилл€цию желу≠дочков, субарахноидальное кровоизли€ние, злокачественную гипертермию до 41∞—.

ѕрименение сверхвысоких доз УсинтетическихФ амфетаминов (экстази) вызывает развитие особого состо€ни€, когда больной находитс€ в сознании, но не в состо€нии двигатьс€ и говорить.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма:

Ч при возбуждении: реланиум по 2,0-4,0 мл внутривенно, до купирова≠ни€ возбуждени€.

_ при выраженной гипертензии: нитроглицерин (по 1-2 табл. под €зык при горизонтальном положении больного) или коринфар (по 10,0-20,0 мг под €зык при горизонтальном положении больного), или фентоламин (по 0,5 мл на 40% Ч 20.0 раствора глюкозы, внутривенно медленно под контролем ар≠териального давлени€).

¬-адреноблокаторы (обзидан, тразикор), клофелин, холиномиметики (аминостигмин), ганглиоблокаторы (пентамин) и натри€ оксибутирата Чне примен€ть!

 

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я  Ћќ‘≈Ћ»Ќќћ

ƒиагностика

ƒл€ отравлени€ характерны: развитие симпатолитического синдрома (угнетение ÷Ќ— до комы 1, брадикарди€. гипотензи€, гипотони€ мышц; тен≠денци€ к миозу, сухость во рту. отсутствие сухости кожного покрова).

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч при угнетении сознани€: налоксон по 1-2 мл 0,5% раствора внутри≠венно. на 20,0 мл 40% раствора глюкозы, или церукал перорально 1-2 табл. (10-20 мг), при отсутствии сознани€ Ч внутривенно капельно до 100.0 мг на 400.0 мл 5% раствора глюкозы:

Ч при брадикардии: атропин по 1 мг внутривенно на 20,0 мл 40% рас≠твора глюкозы:

Ч при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-60 мг, внутривен≠но, до стабилизации артериального давлени€. »нфузионна€ терапи€:

Ч реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно;

Ч 0,9% раствор натри€ хлорида 400,0 мл внутривенно капельно

Ч аскорбинова€ кислота 5% 5,0 (10.0) мл, внутривенно струйно.

¬ыполнить пункт 3 общего алгоритма.

ѕримечание

÷ерукал, атропин, преднизолон можно вводить в одном шприце на 20,0 40% раствора глюкозы.

¬озможен ортостатический коллапс Ч госпитализаци€ больного в горизон≠тальном положении.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ѕ–ќ“»¬ќ“”Ѕ≈– ”Ћ≈«Ќџћ» ѕ–≈ѕј–ј“јћ»

(»«ќЌ»ј«»ƒќћ. ‘“»¬ј«»ƒќћ, “”Ѕј«»ƒќћ)

ƒиагностика

’арактерны: генерализованный судорожный синдром, развитие оглуше-ни€. вплоть до комы. метаболический ацидоз. ¬с€кий судорожный синдром, резистентный к лечению бензодиазепинами, должен настораживать на от≠равление изониазидом.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч при судорожном синдроме: пиридоксин до 10 ампул (5 г). внутривен≠но капельно на 400 мл 0,9% раствора натри€ хлорида; реланиум 2,0 мл, вну≠тривенно. до купировани€ судорожного синдрома.

ѕри отсутствии результата Ч миорелаксанты антидепол€ризующего дей≠стви€ (ардуан 4 мг), интубаци€ трахеи, »¬Ћ.

¬ыполнить пункт 3 общего алгоритма.

Ќачать инфузонную терапию:

Ч натри€ гидрокарбонат 4% 300,0 мл внутривенно, капельно;

Ч глюкоза 5-10% 400,0 мл внутривенно, капельно. ѕри артериальной гипотензии: реополиглюкин 400,0 мл внутривенно. капельно.

Ёффективна ранн€€ детоксикационна€ гемосорбци€.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я У„≈ћ≈–»„Ќќ… ¬ќƒќ…Ф

(јЋ јЋќ»ƒјћ» ¬≈–ј“–»Ќј)

ƒиагностика

’арактерны: мидриаз, брадикарди€, гипотензи€, гипергидроз, гиперса-ливаци€, неукротима€ рвота, нарушение сознани€ при длительном времени действи€, €рко выраженные ортостатические €влени€.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч при брадикардии: атропин по 1 мг, внутривенно, до нормализации „——;

Ч при артериальной гипотензии: преднизолон по 30-90 мг внутривенно;

Ч выполнить пункт 3 общего алгоритма. Ќачать инфузионную терапию: реополиглюкин 400,0 мл, внутривенно, капельно.

“ранспортировка больного в горизонтальном положении.

” ”—џ «ћ≈…

(√јƒё » ќЅџ Ќќ¬≈ЌЌќ…)

диагностика

’арактерны: боль, нарастающий отек, гипереми€, УранкаФ, с участком некроза или без него в месте укуса. —лабость, сонливость, головна€ боль, су≠дороги, анафилактические реакции при резорбтивном действии (или сен≠сибилизации больного).

–азрезов (прижигании) ранки не проводить, содержимое не отсасывать. новокаином и адреналином не обкалывать!

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма:

Ч димедрол 1% 1,0 внутримышечно (пипольфен. супрастин);

Ч преднизолон по 30-90 мг внутримышечно:

Ч иммобилизаци€ укушенной конечности;

Ч цитирование ближайшего к укусу сустава, холод на место укуса:

Ч вести специфическую моно-, поливалентную сыворотку в дозе 500-1000 ≈д внутримышечно.

Ќачать инфузионную терапию: глюкоза 5% 400 мл внутривенно. ѕри артериальной гипотензии: реополиглюкин 400.0 мл внутривенно.

капельно.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я яƒјћ» ѕ–»∆»√јёў≈√ќ ƒ≈…—“¬»я

( »—Ћќ“јћ». ў≈Ћќ„јћ». ќ »—Ћ»“≈Ћяћ», —”Ћ≈ћќ… » ƒ–.)

ƒиагностика

’арактерны: ожоги кожи, ротостотки, гортани, пищевода, желудка, кро≠вотечение, болевой синдром, бронхоспазм, нарушение дыхани€, глотани€, гиперсаливаци€, рвота, диаре€, угнетение сознани€, метаболический аци≠доз, гемолиз.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч при болевом синдроме: фентанил 0.1 мг (буторфанол 2 мг, промедол 30 мг) внутривенно медленно или дробно;

Ч противоотечна€ терапи€: преднизолон по 30-120 мг внутривенно; ла-зикс 20,0 мг внутривенно (только после инфузионной терапии).

Ч антиспастические, антигистаминные и бронходилатирующие сред≠ства: атропин 0.1% Ч 1-2 мл внутривенно, димедрол 1% 1мл внутривенно кальци€ глюконат 10% 10 мл внутривенно, эуфиллин 2.4% 10 мл внутри≠венно.                                                        ]

Ќачать инфузионную терапию:

Ч натри€ гидрокарбонат 4% 300 (400), внутривенно капельно;

Ч трисоль (дисоль, ацесоль) 250 мл внутривенно капельно.

Ч изотонический раствор 400 мл внутривенно капельно;

¬ыполнить пункт 3 общего алгоритма. ѕромывание желудка “ќЋ№ ќ „≈–≈« «ќЌƒ1 ѕримечание

∆елудок промывать холодной водой до нейтральных промывных вод. Ќаличие мочи бурого или красного цвета свидетельствует о резорбтивном действии и гемолизе эритроцитов, что может вызвать развитие ќѕЌ. Ћазикс вводить только после полноценной гемодшаоции.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ‘ќ—‘ќ–ќ–√јЌ»„≈— »ћ» —ќ≈ƒ»Ќ≈Ќ»яћ»

( ј–Ѕќ‘ќ—. ’Ћќ–ќ‘ќ—)

ƒиагностика

’арактерны: угнетение сознани€ до глубокой комы, судорожный синд≠ром, миофибрилл€ции. миоз, гипергидроз, гиперсаливаци€. бронхоре€, рво≠та, диаре€, специфический запах от больного и его рвотных масс.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч при холиномиметическом синдроме (см. приложение): атропин 0,1%, внутривенно по 3 мл с интервалом 5-10 мин до €влений переатропиниза-ции (по€вление тенденции к расширению зрачков, купирование основных про€влений холиномиметического синдрома).

Ч реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, аллоксим);

легка€ степень 15% 1 мл, внутривенно;

средн€€ степень 15% 2 мл, внутривенно;

т€жела€ степень 15% 3 мл. внутривенно. ¬ыполнить пункт 3 общего алгоритма. Ќачать инфузионную терапию:

Ч глюкоза 5% (10%) 400 мл внутривенно капельно;

Ч натри€ хлорид 0,9% 400 мл внутривенно капельно;

Ч панангин по 10,0 мл, внутривенно с раствором глюкозы.

»нгал€ци€ кислородом.

ѕримечание

 атегорически запрещаетс€ назначать сердечные гликозиды, ^-адреноблока-гпоры, блокаторы каналов кальци€, миорелаксанты депол€ризующего типа дейст≠ви€ (дитилин), а также ощелачивающие плазму растворы.

Ёффективна детгюксикационна€ гемосорбци€.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я ’Ћќ–»–ќ¬јЌЌџћ» ”√Ћ≈¬ќƒќ–ќƒјћ»

(„≈“џ–≈’’Ћќ–»—“џ… ”√Ћ≈–ќƒ. ƒ»’Ћќ–Ё“јЌ. “–»’Ћќ–Ё“»Ћ≈Ќ).

ƒиагностика

’арактерны: угнетение сознани€, вплоть до наркотической комы, рвота, жидкий стул, боли в животе, снижение артериального давлени€ до коллап≠са, кожные покровы с мраморным рисунком, мидриаз, иктеричность склер.

¬ динамике клинической картины возможен период Умнимого благополу≠чи€Ф в виде улучшени€ сознани€, с последующим развитием комы.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма;

Ч выполнить пункт 3 общего алгоритма:

Ч фармакологическим антидотом €вл€етс€ левомицетина гемисукци-нат (по 1.0 г внутривенно, на 10,0 мл 0,9 раствора натри€ хлорида, + 1.0 г внутримышечно на 5,0 мл 0,5% раствора новокаина).

Ќачать инфузионную терапию:

Ч полиглюкиндо 1,0 л внутривенно капельно:

Ч гемодез 400,0 мл внутривенно капельно;

Ч ацесоль 400,0 мл внутривенно капельно (хлосоль, трисоль):

Ч глюкокортикоиды: преднизолон 60-120 мг внутривенно, гидрокорти-зон до 1,0 г внутривенно;

Ч натри€ тиосульфат 20% 20 мл внутривенно. ѕримечание: ћолоко, масло в желудок не вводить.

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я “ќ —»„≈— »ћ» —ѕ»–“јћ»

(ћ≈“јЌќЋќћ, Ё“»Ћ≈Ќ√Ћ» ќЋ≈ћ. ÷≈ЋЋќ—ќЋ№¬јћ»)

ƒиагностика

’арактерны: эффект опь€нени€, снижение остроты зрени€ (метанол), боли в животе (пропиловый спирт; этиленгликоль, целлосольвы при длитель≠ной экспозиции), угнетение сознани€ до глубокой комы, декомпенсирован-ный метаболический ацидоз.

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункт 1 общего алгоритма:

Ч выполнить пункт 3 общего алгоритма:

‘армакологическим антидотом метанола, этиленгликол€ и целлосоль-вов €вл€етс€ этанол.                                                ,

Ќачальна€ терапи€ этанолом (доза насыщени€ на 80 кг массы тела боль≠ного, из расчета 1 мл 96% раствора спирта на 1 кг массы тела). ƒл€ этого 80 мл 96% спирта развести водой напополам, дать выпить (или ввести через зонд). ѕри невозможности назначени€ спирта рег оз 20 мл 96% раствора спирта раствор€ют в 400 мл 5% раствора глюкозы и полученный спиртовый раствор глюкозы ввод€т в вену со скоростью 100 капель/мин (или 5 мл раствора в мин).

Ќачать инфузионную терапию:

Ч натри€ гидрокарбонат 4% 300 (400) внутривенно, капельно;

Ч ацесоль 400 мл внутривенно, капельно:

Ч гемодез 400 мл внутривенно. капельно.

ѕри передаче больного в стационар указать дозу, врем€ и путь введени€ раствора этанола на догоспитальном этапе дл€ обеспечени€ поддерживаю≠щей дозы этанола (100 мг/кг/час).

ќ“–ј¬Ћ≈Ќ»я Ё“јЌќЋќћ

ƒиагностика

ќпредел€ютс€: угнетение сознани€ до глубокой комы, гипотензи€, гипо≠гликеми€. гипотерми€, нарушение ритма сердца, угнетение дыхани€. √ипо≠гликеми€. гипотерми€ привод€т к развитию нарушений ритма сердца. ѕри алкогольной коме отсутствие реакции на налоксон может быть следст≠вием сопутствующей черепно-мозговой травмы (субдуральной гематомы).

Ќеотложна€ помощь

Ч выполнить пункты 1-3 общего алгоритма:

Ч при угнетении сознани€: налоксон 2 мл + глюкоза 40% 20-40 мл + ти-амин 2.0 мл внутривенно медленно. Ќачать инфузионную терапию:

Ч натри€ гидрокарбонат 4% 300-400 мл внутривенно капельно;

Ч гемодез 400 мл внутривенно капельно;

Ч натри€ тиосульфат 20% 10-20 мл внутривенно медленно;

Ч унитиол 5% 10 мл внутривенно медленно;

Ч аскорбинова€ кислота 5 мл внутривенно;

Ч глюкоза 40% 20,0 мл внутривенно.

ѕри возбуждении: реланиум 2,0 мл внутривенно медленно на 20 мл 40% раствора глюкозы.

ѕ–»Ћќ∆≈Ќ»я:

1.  линическа€ характеристика медиаторных синдромов 'симпатическиеФ синдромы:

Ч Уадренергический синдромФ: мидриаз, зрачки не изменены, гипертен-зи€, рефлекторна€ брадикарди€ (при возбуждении а-адренергических сис≠тем), тахикарди€ (при возбуждении р-адренергических систем), тоны серд≠ца громкие, ритм галопа, 3-й тон на аорте, на верхушке, аорте, стволе легких;

Ч сухие слизистые оболочки, бледные, влажные кожные покровы (при возбуждении алфа-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, гипертонус мышц, рабдомиолиз.

“оксические агенты: кокаин, эфедрон, амитриптилин (в ранней фазе дей≠стви€), средства от насморка с адреномиметиками, синтетические амфета-мины, эуфиллин, кофеин, фенциклидин, №80, тиреоидные гормоны.

Ч Хсимпситюлитический синдромФ (миоз, гипотензи€, брадикарди€, тоны сердца глухие, раздвоены, угнетение дыхани€, перистальтика кишечника снижена, гипотони€ мышц).

јгенты: симпатолитики, клофелин. р-адреноблокаторы, блокаторы кана≠лов кальци€, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действи€).

УѕарасимпатическиеФ синдромы:

Ч чхолинергический синдромФ (миоз, спазм аккомодации, брадикарди€, тахикарди€, тоны сердца глухие, бронхоре€, хрипы в легких, диаре€, влаж≠на€ кожа, слизистые, лакримаци€. саливаци€, дефекаци€, уринаци€, миофи-брилл€ции, судороги).

јгенты: ‘ќ—. инсектициды Ч карбаматы.

Ч антихолинергический синдром' (возбуждение/ ажитаци€) делирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикарди€,'тоны сердца усилены, 3-й тон на аорте, нормотензи€. слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа тепла€, розова€ (увеличение температуры тела у детей) перистальтика ки≠шечника снижена, нарушение оттока мочи.

јгенты: антигистаминные, антидепрессанты, нейролептики седатив-ные, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны.

2, ћнемоническое запоминание основных причин, вызывающих развитие коматозных состо€нии, которые необходимо дифференцировать с острыми отравлени€ми

ј Ч алкоголь

“ Ч травма

ќ Ч отравление

ћ Ч метаболические нарушени€

» Ч инфекци€

  Ч окись углерода (карбон)

‘армакологическа€ диагностика токсической комы: налоксон (2мг) + глюкоза (25 г) + тиамин (100 мг) внутривенно Ч оказывают пробуждающий эффект при отравлении оплатами, клофелином. этанолом.

3. “оксические агенты, при отравлении которыми, могут наблюдатьс€ симптомы Уострого животаФ

Ч холиномиметики и холинсенсибилизирующие средства Ч сердечные гликозиды, резерпин, отравлени€ грибами:

Ч отравлени€ ботулиническим токсином;

Ч т€желыми металлами (свинец, мышь€к, ртуть); €д паука Учерна€ вдоваФ;

Ч тиазидные диуретики:

Ч стероидные гормоны:

Ч азатиоприн: коррозивные €ды;

Ч оральные контрацептивы:

Ч антикоагул€нты.

4. ѕрепараты и €ды, плохо абсорбируемые карболеном

∆елезо, литий, калий, минеральные кислоты, цианиды, этанол (и другие спирты), этиленгликоль, фторированные углеводороды.

5. ѕрепараты, при отравлении которыми необходим лаваж кишечника

∆елезо, литий: таблетки препаратов с медленно высвобождающейс€ суб≠станцией: таблетки, образующие безоары (мепробамат, железо); €ды, совер≠шающие энтерогепатический цикл (эуфиллин, карбамазепин. морфин и др.), наркотики, транспортируемые в презервативах.

6. “оксические соединени€ и их признаки

вещество

запах
цианиды горького миндал€
сероводород, меркаптаны, тетурам    тухлых €иц
цикута, моркови никотин табака
фенол, креозот дезинфектантов
фосфор, теллур, селен, таллий, мышь€к  чеснока
 марихуана, опий     горелой травы
этанол  УалкогольныйФ запах
 хлороформ, трихлорэтилен, хлористый запах ацетона
метил, изопропанол   (сладкий, фруктовый)

                                                                                                                                                   

ѕ–ќ„»≈ Ё —“–≈ћјЋ№Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я

“≈–ћ»„≈— »≈ ѕќ–ј∆≈Ќ»я

ќжоги

ќжоги возникают в результате повреждени€ покровных тканей высокой температурой, электрическим током, агрессивными химическими вещества≠ми и ионизирующей иррадиацией.

ƒиагностика

ѕри диагностике ожогов различают 4 степени:

1 степень Ч покраснение и отек кожи.

2 степень Ч отслойка эпидермиса с образованием пузырей. ƒно пузырей €рко-розовое, очень болезненное.

3 степень гаФ Ч повреждение кожи до сосочкового сло€. ‘ормируетс€ тонкий светло-коричневый или белесый струп. ¬озможно образование пузы≠рей с бледно-розовым дном. ќтмечаетс€ снижение болевой чувствительно≠сти.

3 степень "б" Ч гибель всей толщи кожи (нередко вместе с подлежащей клетчаткой). ќжоги представлены плотными струнами, через который про≠свечивает рисунок тромбированных вен. Ѕолева€ чувствительность отсутст≠вует.

4 степень Ч гибель кожи и тканей, расположенных глубже собственной фасции.

ѕлощадь ожога определ€ют по правилу Удев€токФ или УладониФ. ѕоверх≠ность тела может быть разделена на части, площадь которых равна или кратна 9%:

Ч голова, ше€                           9%;                   I

Ч верхн€€ конечность                     9%;

Ч нижн€€ конечность                    18% (9%х2);

Ч задн€€ поверхность туловища            18% (9%х2);

Ч передн€€ поверхность туловища          18% (9%х2);

Ч промежность,                          1%;                   Х ѕлощадь ладони пострадавшего составл€ет 1% поверхности тела. √оспитализации подлежат пострадавшие с:                          '

Ч ожогами 2 степени на площади более 10%:                       {

Ч ожогами 3УаФ степени на площади более 3-5%:                    |

Ч ожогами 3УбФ-4 степени;                                        |

Ч ожогами лица, кистей, стоп, промежности;

Ч электротравмой и электроожогами:

Ќеотложна€ помощь ѕри термических ожогах необходимо:

Ч как можно быстрее прекратить действие высокотемпературного агента;

Ч охладить обожженную поверхность водой (20-25∞—) в течение 10 мин;

Ч при ожогах кистей сн€ть кольца с пальцев (опасность ишемии!);

Ч наложить асептическую пов€зку (при обширных ожогах Ч использо≠вать стерильную простыню);

Ч ввести обезболивающие препараты (ненаркотические аналгетики);

Ч госпитализировать пострадавшего в ожоговое отделение.

ќбработка ран какими-либо маз€ми, аэрозол€ми, красител€ми до по≠ступлени€ больного в стационар не рекомендуетс€.

ѕри электроожогах под действием тока возможны разрывы мышц, выви≠хи и переломы костей. ѕри жалобах на боли в конечности необходима транс≠портна€ иммобилизаци€.

ѕри химических ожогах дл€ удалени€ агрессивной жидкости обожжен≠ную поверхность обильно промывают проточной водой в течение 20-25 мин.

ѕќћЌ»“≈! Ёффеюпивность первой помощи при химических ожогах тем выше, чем раньше она оказана.

“ермоингал€ционные поражени€ дыхательных путей

“ермоингал€ционна€ травма возникает в результате пр€мого поврежде≠ни€ дыхательных путей пламенем, гор€чим воздухом, паром и токсически≠ми продуктами горени€.

ƒиагностика

ќбычно термоингал€ционные поражени€ возникают при пожаре в за≠мкнутом пространстве (в транспортном средстве, в жилом или рабочем по≠мещении) и часто сочетаютс€ с ожогами кожи.

¬ыдел€ют ожоги верхних дыхательных путей и термохимические пора≠жени€ нижних дыхательных путей продуктами горени€. ѕоследние протека≠ют особенно т€жело: нередко привод€т к развитию острой дыхательной не≠достаточности и смерти пострадавшего.

 линическа€ картина термоингал€ционной травмы в первые часы от≠мечаетс€ неопределенностью. ѕредположить поражение дыхательных пу≠тей можно, если известно, что:

Ч ожог вызван паром или пламенем;

Ч ожог получен в замкнутом пространстве:

Ч имеетс€ ожог лица, шеи и передней поверхности грудной клетки. ƒиагноз подтверждаетс€ если:

Ч обгорели волосы в преддверии носа;

Ч обожжены небо и задн€€ стенка глотки;

Ч имеютс€ следы копоти на €зыке и слизистой зева;

Ч нарушена фонаци€ и больные жалуютс€ на охриплость голоса;

Ч отмечаетс€ кашель с мокротой черного цвета:

Ч имеютс€ одышка, цианоз, затруднение дыхани€, нарушение сознани€.

ќкончательно диагноз должен быть уточнен при помощи пр€мой ларино-госкопии.

Ќеотложна€ помощь

Ћечение термоингал€ционных поражений включает в себ€ адекватную оксигенацию, меропри€ти€ по обеспечению проходимости дыхательных пу≠тей и заместительную инфузионную терапию. ќксигенотерапи€ вначале проводитс€ 100% увлажненным кислородом через маску ингал€тора. ѕри на≠растании отека гортани показана интубаци€ трахеи и перевод больного на »¬Ћ. ¬ редких случа€х может потребоватьс€ конико- или трахеотоми€. ѕациент с термоингал€ционной травмой немедленно должен быть госпитализирован в реанимационное отделение ожогового центра или многопрофиль≠ной больницы.

¬о врем€ транспортировки проводитс€ инфузи€ лактасола со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. ѕри отсутствии лактасола необходимо осуществл€ть переливание любого имеющегос€ раствора из расчета: кристаллоидные растворы 2 л/ч у взрослых или коллоидные растворы (реополиглюкин) в половинном объеме.

ќпасности и осложнени€

Ч лариногоспазм;

Ч бронхоспазм;

Ч отек легких;

Ч остра€ сердечно-сосудиста€ недостаточность.                     .

ќжоговый  шок

ќжоговый шок Ч острое гиповолемическое состо€ние, возникающее в ре≠зультате плазмопотери при обширных ожогах кожи.

ƒиагностика

” взрослых пациентов возможно развитие ожогового шока при площади поверхностных ожогов (исключа€ ожог 1 степени) 25% поверхности тела или если площадь глубоких ожогов (3УбФ-4 ст.) превышает 10%. ” стариков и де≠

тей шок возникает при меньшей площади поражений. ќжоговый шок про≠€вл€етс€ острой сердечно-сосудистой недостаточностью, нарушением пе≠риферического кровообращени€, олиго-анурией, макрогемоглобинурией, ацидозом и гиперкалиемией. ”казанна€ симптоматика развиваетс€ посте≠пенно, поэтому дл€ постановки диагноза на догоспитальном этапе следует ориентироватьс€, прежде всего, на площадь и глубину ожогов.

Ќеотложна€ помощь

Ќеотложные меропри€ти€ при ожоговом шоке включают в себ€ замести≠тельную инфузионную терапию и адекватную оксигенотерапию. ¬о врем€ транспортировки производитс€ внутривенна€ инфузи€ кристаллоидных пре≠паратов (лактасол, –ингер-лактат) со скоростью 2 л/ч у взрослых и 500 мл/ч у детей. ѕри отсутствии лактаксола могут вводитьс€ любые кристаллоидные растворы, 5% глюкоза (2 л/ч), а также низкомолекул€рные декстраны (реопо-лиглюкин) 400-800 мл.

ќксигенотерапи€ производитс€ через маску ингал€тора 100% кислоро≠дом.

ѕациент с признаками ожогового шока или с подозрением на него должен быть немедленно госпитализирован в реанимационное отделение ожогово≠го центра или многопрофильной больницы.

ћедикаментозна€ терапи€ производитс€ только внутривенно и включа≠ет в себ€:

Ч обезболивающие средства (аналгин, торадол, трамал);

Ч корт€костероидные гормоны (30-60 мг преднизолона);

Ч седативные средства (седуксен, реланиум);

Ч антигистаминные препараты (дипразин, димедрол)

ѕ≈–≈√–≈¬јЌ»≈

ѕерегревание Ч значительное повышение температуры тела под вли€ни≠ем внешних тепловых факторов, привод€щее к расширению сосудов, гипер-вентил€ции вследствие тахипноэ, усиленному потоотделению. ¬ результате формируетс€ дегидратаци€ по гипертоническому типу со снижением ќ÷  за счет плазменного объема, падение производительности сердца, перифери≠ческого сосудистого тонуса и уровн€ артериального давлени€, церебральна€ гипокси€ с судорогами.

ƒиагностика

¬ анамнезе Ч длительное воздействие высоких температур на организм пострадавшего. —ильные головные боли, возбуждение, утрата контакта с больным, тошнота, рвота, судороги, потер€ сознани€ различной степени Ч

вплоть до коматозного состо€ни€. “емпература тела до 40о— и выше; кожные покровы Ч сначала влажные, а в последующем сухие, гиперемированные. ƒыхание частое, поверхностное. “оны сердца глухие; пульс резко учащен, уровень артериального давлени€ снижен.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы:

Ч сн€тие воздействи€ высоких температур на организм пострадавшего:

Ч устранение гипертермии физическими средствами и медикаментоз≠ным подавлением теплопродукции, возмещение сниженного ќ÷  и повы≠шение периферического сосудистого тонуса: поместить пострадавшего в про≠хладное помещение, напоить холодной водой (при наличии сознани€);

Ч обернуть тело больного простыней, смоченной холодной водой;

Ч при уровне јƒ ниже критического: пункци€ или катетеризаци€ пери≠ферической вены;

Ч полионные растворы (дисоль, трисоль, хлосоль. ацесоль, лактасол и т. д.), глюкоза 5-10% раствор, реополиглюкинн Ч струйно внутривенно до систолического јƒ выше 90 мм рт.ст., в дальнейшем Ч капельное введение;

Ч анальгин 50% Ч 2,0 мл внутривенно;

Ч пиробутол 5% Ч 5.0 внутривенно;

Ч дроперидол 0,25% или аминазин 2,5% раствор от 0,5 мл внутривенно медленно;

Ч глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метилпреднизолон, ги-дрокортизон и др.) в пересчете на преднизолон 60-90 мг внутривенно;

при отсутствии эффекта от инфузионной терапии (систолическое јƒ ниже 70 мм рт.ст.) Ч внутривенно капельно вазопрессоры (норадреналин, меза-тон и др.) повторное введение глюкокортикоидных гормонов.

ѕри судорогах, седуксен (реланиум) Ч 0,2 мг/кг массы тела, натри€ окси-бутират 20% раствор Ч 60-80 мг/кг массы тела, гексенал, тиопентал на≠три€ 1-2% раствор Ч 100-200 мг внутривенно, дилантин Ч 250 мг (5,0 мл) внутривенно; при агональном состо€нии и клинической смерти: базова€ сердечно-легочна€ реанимаци€.

“ранспортировка производитс€ при предельной степени перегревани€, неэффективности проводимой терапии.

ѕ≈–≈ќ’Ћј∆ƒ≈Ќ»≈

—осто€ние больного, клиническа€ картина и необходимый объем неот≠ложной помощи завис€т от стадии (степени) переохлаждени€. 1 стади€ Ч адинамическа€

ѕострадавший заторможен. –ечь затруднена, скандирована. —кованность движений, мышечна€ дрожь. —охран€етс€ ограниченна€ способность к са≠мосто€тельному перемещению.

Ќеотложна€ помощь

ѕредотвратить дальнейшее охлаждение Ч сн€ть мокрую одежду, защи≠тить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину. Ќачать пассив≠ное наружное согревание Ч одеть в сухую теплую одежду, завернуть в обыч≠ное оде€ло или использовать специальное оде€ло дл€ пассивного согревани€. имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое Укосмиче≠скоеФ оде€ло).

¬вести внутривенно 20 мл 40% раствора глюкозы вместе с 3-5 мл 5% рас≠твора аскорбиновой кислоты.

ѕри возможности Ч гор€чий сладкий чай, кофе. ѕри дальнейшей транс≠портировке. в полевых услови€х иногда возможно использование крепких алкогольных напитков, например, до 100 мл водки. ќднако, в св€зи с тем, что алкоголь стимулирует теплоотдачу, использовать алкогольные напитки воз≠можно только в тех случа€х, когда дальнейшее охлаждение исключено. ¬ про≠тивном случае, использование алкогол€ приведет к углублению гипотермии.

¬ случае дальнейшей транспортировки (сельска€ местность) Ч использо≠вать активное наружное согревание (см. ниже).

»сключить физическую активность пострадавшего Ч переноска на но≠силках.

2-€ стади€ Ч ступорозна€

ѕострадавший резко заторможен, дезориентирован, часто Ч не контак≠тен. Ѕледность кожных покровов, мраморный рисунок. ¬ыраженна€ ригид≠ность мускулатуры Ч характерна€ поза Ускрючившегос€ человекаФ. —амо≠сто€тельные движени€ невозможны. Ѕрадикарди€, гипотензи€. ƒыхание редкое, поверхностное.

Ќеотложна€ помощь

ѕредотвратить дальнейшее охлаждение Ч сн€ть мокрую одежду, защи≠тить от ветра, внести в теплое помещение или автомашину.

Ќачать пассивное наружное согревание Ч одеть в сухую, теплую одежду, завернуть в обычное оде€ло или использовать специальное оде€ло дл€ пас≠сивного согревани€, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое УкосмическоеФ оде€ло).

Ќачать активное наружное согревание: использовать согревающие па≠кеты. грелки, бутылки с гор€чей водой и т.п., разместив их в проекции круп≠ных сосудов.

Ёффективно активное согревание с помощью инфузии подогретых до 40-42∞ — растворов 5% глюкозы, изотонического раствора и реополиглюкина.

ѕри отсутствии подогретых растворов Ч холодные растворы не вливать!

≈сли пострадавший в состо€нии глотать Ч обильное гор€чее питье: слад≠кий чай, кофе. јлкогольные напитки запрещены.

¬ случае длительной транспортировки в стационар (сельска€ мест≠ность) Ч активное согревание должно быть начато на промежуточном эта≠пе Ч ближайший медпункт, жилой дом. ферма и т.п. ≈сли во врем€ предсто≠€щей дальней транспортировки не представл€етс€ возможным надежно защитить пострадавшего от дальнейшего или повторного охлаждени€, ак≠тивное согревание должно проводитьс€ на промежуточном этапе до подъе≠ма температуры в пр€мой кишке до 34-35∞ —.

Ќаиболее быстро и эффективно наружное согревание достигаетс€ при помещении пострадавшего в ванну с гор€чей водой.

—ледует помнить, что активное согревание может сопровождатьс€ разви≠тием острой сердечно-сосудистой недостаточности. ƒл€ стабилизации ге-модинамики Ч инфузи€ раствора 200 мг дофамина в 400 мл 5% глюкозы, изотонического раствора или реополиглюкина.

¬ период транспортировки и согревани€ необходим тщательный кон≠троль гемодинамики.

3-€ стади€ Ч судорожна€ или коматозна€

—ознание отсутствует. –еакци€ зрачков на свет резко ослаблена или утра≠чена. “ризм жевательной мускулатуры. “онические судороги. ¬ыраженна€ брадикарди€ Ч определение „—— проводить не менее 30 с! √ипотони€, ча≠ще Чјƒ не определ€етс€. ƒыхание редкое, поверхностное, возможны пато≠логические ритмы дыхани€ типа „ейн-—токса.

Ќеотложна€ помощь

ѕредотвратить дальнейшее охлаждение Ч сн€ть одежду, защитить от ве≠тра. внести в теплое помещение или автомашину. Ќачать пассивное наруж≠ное согревание Ч завернуть в обычное оде€ло или использовать оде€ло дл€ пассивного согревани€, имеющее металлизированный отражающий слой (так называемое УкосмическоеФ оде€ло)

Ќачать активное наружное согревание: использовать согревающие па≠кеты. грелки, бутылки с гор€чей водой и т.п., разместив их в проекции круп≠ных сосудов.

¬ыполнить интубацию трахеи. Ќачать »¬Ћ 100% кислородом. ¬ыполне≠ние интубации трахеи может быть технически затруднено в св€зи с тони≠ческим судорожным сокращением мускулатуры. ƒл€ облегчени€ Ч пред≠

варительное введение седуксена 0,3 мг/кг массы тела или оксибутирата натри€ в дозе 100 мг\кг. ¬ крайнем случае возможно введение мышечных релаксантов короткого действи€ (дитилин, листенон и т.п.) в уменьшенной дозе 0,5 мг/кг.

Ќачать активное внутреннее согревание с помощью инфузии подогре≠тых до 40-42∞— растворов глюкозы, изотонического раствора и реополиглю≠кина. ’олодные растворы не вливать/

¬озможно использование активного согревани€ путем промывани€ же-лудка (лаваж) водой с температурой 40-42∞— или помещение пострадавшего в ванну с гор€чей водой.

ѕомнить!

ѕовышение температуры тела приводит к восстановлению активноси фер≠ментных реакций и повышению метаболических потребностей. ѕри исходно глу≠бокой гипотермии восстановление кровотока и, соответственно, метаболичес≠кое обеспечение тканей происходит, медленнее, чем восстановление температуры. Ѕыстрое согревание, без учета адекватности восстановлени€, кровотока в тка≠н€х, может привести к развитию необратимых повреждений и гибели пациента.

¬ св€зи с этим, при глубокой гипотермии начальна€ температура воды в согре≠вающей ванне должна быть выше температуры тела не более, чем на. 10-1”— и повышатьс€ не быстрее, чем на 5-10∞ — в час до температуры воды 40-42∞—.

÷елесообразность проведени€ активного согревани€ на догоспитальном этапе определ€етс€ в каждом конкретном случае, прежде всего, сход€ из сроков транс≠портировки в стационар и имеющихс€ возможностей.

ѕри остановке кровообращени€, вызванной глубокой гипотермией, немедленно начать сердечно-легочную реанимацию (см. раздел '¬незапна€ смертьФ). Ќа фоне проводимых реанимационных действий, транспортировать пострадавшего в ста≠ционар. ”величить интервалы между введением лекарственных препаратов.

ќ“ћќ–ќ∆≈Ќ»≈

ќтморожение €вл€етс€ результатом местного воздействи€ холода. ¬еду≠щим фактором в патогенезе €вл€ютс€ сосудистые изменени€. ƒлительный сосудистый спазм с нарушени€ми микроциркул€ции и тромбообразованием, что приводит к трофическим расстройствам.

¬ течении отморожени€ выдел€ют два периода Ч скрытый и реактив≠ный.

—крытый период Ч период гипотермии. √лубину поражени€ установить нельз€. «аподозрить отморожение можно по наличию локального побеле-ни€ кожи и отсутстви€ болевой чувствительности.

Ќеотложна€ помощь

Ч прекратить дальнейшее охлаждение;

Ч устранить тесную обувь, одежду и т.п., сдавливающие конечность и на≠рушающие кровоток;

Ч провести массаж пораженного участка; запрещаетс€ растирание снегом!

Ч наложить сухую согревающую асептическую пов€зку;

Ч дать внутрь аспирин 325 мг и/или ввести внутривенно 5000 ед гепа-рина (при отсутствии общеприн€тых противопоказании).

¬ случае предсто€щей транспортировки в стационар (сельска€ местность) выполнить на промежуточном этапе:

Ч активное наружное согревание водой с температурой 40-42∞ —:

Ч инфузию теплого раствора реополиглюкина вместе со ёќмгтрентала:

Ч восстановление кровотока сопровождаетс€ выраженным болевым синдромом, что требует введени€ аналгетиков, вплоть до наркотических и, иногда снижени€ скорости согревани€, путем использовани€ воды с более низкой температурой.

–естстпианьш период Ч наступает через несколько часов после согрева≠ни€. ’арактерные признаки Ч боль, отек. гипертерми€ с цианотичньш от≠тенком, по€вление пузырей.

ѕомощь на догоспитальном этапе включает наложение асептической по≠в€зки и симптоматическую терапию.

√оспитализаци€ в отделение общей хирургии или термических поражений.

ѕќ–ј∆≈Ќ»≈ ЁЋ≈ “–ќ“ќ ќћ

ѕоражающее действие тока в наибольшей степени зависит от силы тока, проход€щего через тело пострадавшего, пути его распространени€, продол≠жительности воздействи€ и состо€ни€ организма.

Ќеобходимо иметь ввиду.

Ч чем выше напр€жение тока в электросети, тем выше сила тока прохо≠д€щего через тело пострадавшего и выше его повреждающее воздействие;

Ч снижение электрического сопротивлени€ в месте вхождени€ электро≠тока, например за счет влаги (вода, пот) или более плотного контакта с токо-несущим предметом, способно в несколько раз увеличить силу проход€щего тока при одном и том же напр€жении в сети и, соответственно, увеличить по≠вреждающее действие:

Ч путь распространени€ тока через тело пострадавшего получил назва≠ние Упетл€ токаФ; наиболее опасны петли, проход€щие через сердце (напри≠мер, лева€ рука Ч права€ рука) или головной мозг (голова Ч рука).

Ќеотложна€ помощь

1 степень

Ќаправление в стационар дл€ наблюдени€ в приемном отделении или госпитализации в терапевтическое отделение в св€зи с возможностью раз≠вити€ отсроченных осложнений.

2 степень

Ч Ё √, мониторный контроль ритма:

Ч при наличии значимой экстрасистолии Ч введение лидокаина внут≠ривенно, болюсно, в дозе от 1 до 1,5 мг/кг + поддерживающа€ доза: внутри≠мышечно, от 3 до 5 мг/кг (см.раздел УЌеотложна€ помощь при аритми€хФ!).

3 степень

Ч Ё √. мониторный контроль ритма:

Ч оксигенотерапи€:

Ч катетеризаци€ периферической вены;

Ч противоаритмическа€ терапи€ (см.раздел У»нфаркт миокарда. —пеци≠альные меры профилактики фибрилл€ции желудочковФ);

Ч пирацетам Ч внутривенно, 10 мл 5% раствора;

Ч введение антиоксидантов/антигипоксантов: витамин У≈Ф Ч внутри≠мышечно, 2 мл; рибоксин Ч внутривенно, 10-20 мл или солкосерил (актове-гин) Ч внутривенно, 2-4 мл:

Ч по показани€м Ч противосудорожна€ терапи€: введение внутримы≠шечно 10 мл 25% раствора сульфата магни€ и/или внутривенно седуксен 10мг.

4 степень

Ч мониторный контроль ритма;

Ч катетеризаци€ периферической вены;

Ч интубаци€ трахеи, »¬Ћ в режиме умеренной гипервентил€ции;

Ч коррекци€ аритмий, профилактика фибрилл€ции желудочков;

Ч введение аниоксидантов/антигипоксантов;

Ч противосудорожна€ терапи€ Ч по показани€м:

Ч при снижении систолического јƒ ниже 80 мм рт.ст.Ч инфузи€ 200 мг дофамина в 400 мл 5-10% глюкозы или реополиглюкина со скоростью, до≠статочной дл€ поддержани€ систолического јƒ на уровне 80-100 мм рт.ст.

”“ќѕЋ≈Ќ»≈

¬ основе утоплени€ лежит аспираци€ жидкости в верхние дыхательные пути и легкие. ѕо виду и причинам утоплени€ различают: истинное (пер≠вичное, УмокроеФ), асфиксическое (УсухоеФ), УсинкопальноеФ и вторичное утоп≠ление. ѕри истинном утоплении в легкие пострадавшего поступает большое количество воды (не менее 10-12 мл/кг массы тела). –азличают истинное утопление в пресной и морской воде со своими патофизиологическими осо≠бенност€ми. ќднако уже через несколько минут после поступлени€ воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического дав≠лени€ в альвеолах и сосудах малого крута кровообращени€ и характер пато≠логических изменений в организме (независимо от типа воды) сводитс€ к отеку легких, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиперкалиемии. гиповолемии и крайней степени гипоксии.

јсфиксическое утопление характеризуетс€ стойким ларингоспазмом вследствие попадани€ небольших количеств воды в верхние дыхательные пути. УЋожнореспираторныеФ вдохи при спазмированной голосовой щели значительно снижают внутриальвеол€рное и внутригрудное давление, что приводит к выходу жидкости и белка из сосудистого русла в альвеолы с об≠разованием стойкой пушистой пены, заполн€ющей дыхательные пути.

ѕри синкопальном утоплении смерть пострадавшего наступает от пер≠вичной рефлекторной остановки сердца и дыхани€ при резком перифериче≠ском сосудистом спазме вследствие попадани€ даже небольших количеств воды в верхние дыхательные пути.

¬торичное утопление возникает во врем€ транспортировки и на госпи≠тальном этапе после выведени€ пострадавшего из состо€ни€ клинической смерти. ’арактеризуетс€ резким ухудшением состо€ни€ в св€зи с повтор≠ным отеком легких в результате нарастающей сердечно-сосудистой недоста≠точности и присоединившейс€ т€желой пневмонии.

ƒиагностика

¬ анамнезе Ч погружение в воду. ¬ начальном периоде истинного утоп≠лени€ извлеченные из воды возбуждены или заторможены. Ќеадекватна€ реакци€ на обстановку: пострадавшие пытаютс€ встать, уйти, отказывают≠с€ от медицинской помощи.  ожные покровы и видимые слизистые циано-тичны. дыхание шумное с приступами кашл€. ѕшертензи€ и тахикарди€ быстро смен€ютс€ гипотонией и брадикардией. „асто рвота проглоченной водой и желудочным содержимым.

¬ агональном периоде истинного утоплени€ сознание утрачено, но еще сохранены сердечные сокращени€.  ожные покровы резко цианотичные, холодные. »зо рта и носа Ч пениста€ жидкость розового цвета; подкожные вены шеи и предплечий расширенные и набухшие. “^изм жевательной му≠скулатуры; зрачковые и роговичные рефлексы в€лые.

¬ период клинической смерти при истинном утоплении Ч дыхание и сер≠дечна€ де€тельность отсутствуют; зрачки расширены и на свет не реагиру≠ют. ƒл€ асфиксического и УсинкопальногоФ утоплени€ характерны ранее на≠ступление агонального состо€ни€ или клинического смерти.

ƒифференциальна€ диагностика

”топление следует дифференцировать от Укриог-шока, переохлаждени€ и смерти в воде.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы: устранение последствий психической травмы, пере≠охлаждени€ и кислородотерапи€ в начальном периоде утоплени€: базова€ сердечно-легочна€ реанимаци€ при агональном состо€нии и клинической смерти: устранение гиповолемии, профилактика и терапи€ отека легких, го≠ловного мозга.

”странение последствий психической травмы и переохлаждени€

Ч пункци€ или катетеризаци€ периферической или центральной вены:

Ч седуксен (реланиум) 0.2 мг/кг массы тела внутривенно;

ѕри отсутствии эффекта:

Ч натри€ оксибутират 60-80 мг/кг (20-40 мл) массы тела внутривенно медленно:

Ч активное согревание пострадавшего  ислородотерапи€

Ч 100% кислород через маску наркозного аппарата или кислородного ингал€тора;

Ч через 15-20 мин от начала кислородотерапии Ч антиоксиданты:

Ч унитиол 5% раствор Ч 1 мл/кг внутривенно, аскорбинова€ кислота 5% раствор Ч 0.3 мл/10 кг в одном шприце с унитиолом. альфа-токофе-рол Ч 20-40 мг/кг внутримышечно;

Ч при клинических признаках острой дыхательной недостаточности Ч вспомогательна€ или искусственна€ вентил€ци€ легких 100% кислородом с помощью мешка јмбу или ƒѕ-10.

»нфузионна€ терапи€ направлена на устранение гемоконцентрации. дефицита ќ÷  и метаболического ацидоза:

Ч реополиглюкин (предпочтительно), полифер, полиглюкин, 5Ч10% рас≠твор глюкозы Ч 800-1000 мл внутривенно;

Ч гидрокарбонат натри€ 4-5% раствор Ч 400-600 мл внутривенно. ћеропри€ти€ по борьбе с отеком легких и головного мозга

Ч преднизолон по 30 мг внутривенно или метилпреднизолон, гидрокор-тизон, дексазон в соответствующих дозах;

Ч натри€ оксибутират Ч 80-100 мг/кг (60-70 мл;

Ч антигистаминные препараты (пипольфен, супрастин. димедрол) Ч 1-2 мл внутривенно;

Ч м-холитолитики (атропин, метацин) Ч 0.1% раствор Ч 0,5-1 мл вну≠тривенно:

Ѕазова€ сердечно-легочна€ реанимаци€ при агональном состо€нии и кли≠нической смерти.

ќсобенности при утоплении:

Ч не следует пытатьс€ удалить воду из дыхательных путей:

Ч как можно раньше Ч перевод на искусственную вентил€цию легких;

Ч »¬Ћ только чистым кислородом под прикрытием антиоксидантов (унитиол, аскорбинова€ кислота, а-токоферол, солкосерил);

Ч к эндотрахеальной интубации следует приступать только после выве≠дени€ пострадавшего из крайней степени гипоксии простейшими методами »¬Ћ (Урот-ко-ртуФ, мешком јмбу, ƒѕ-10 и т.д.).

Ч транспортировка в стационар.

√оспитализируютс€ все пострадавшие ввиду возможного развити€ Увто≠ричногоФ утоплени€.

—“–јЌ√”Ћя÷»ќЌЌјя ј—‘» —»я

—трангул€ционна€ асфикси€ Ч одна из разновидностей острого нару≠шени€ проходимости дыхательных путей, возникающа€ при пр€мом сдавле-нии трахеи, сосудов и нервных стволов шеи. ’арактеризуетс€ быстро насту≠пающими расстройствами газообмена по типу гипоксемии и гиперкапнии, кратковременным спазмом мозговых сосудов, а затем их стойким расшире≠нием с глубокими нарушени€ми мозгового кровообращени€, диффузными кровоизли€ни€ми в вещество мозга и развитием гипоксемической энцефа-лопатии.

ƒиагностика

Ќаличие на шее странгул€ционной борозды. ќтсутствие сознани€, резкое двигательное возбуждение, напр€жение всей поперечнополосатой мускула≠туры. »ногда почти непрерывные судороги.  ожный покров лица цианоти-

чен, петехиальные кроизли€ни€ в склеры и конъюнктивы. ƒыхание уча≠щенное, аритмичное. јртериальное давление повышено, тахикарди€. Ќа Ё √ постгипоксические изменени€ миокарда, расстройства ритма, нару≠шени€ атриовентрикул€рной и внутрижелудочковой проводимости.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы:

Ч освобождение шеи пострадавшего от сдавливающей петли;

Ч срочна€ дыхательна€ или, при необходимости, базова€ сердечно-ле≠гочна€ реанимаци€ (при отсутствии признаков биологической смерти);

Ч искусственна€ вентил€ци€ легких 100% кислородом:

Ч антиоксидантна€. противосудорожна€ и антикоагул€нтна€ терапи€. ѕри сохраненной удовлетворительной сердечной де€тельности (уровень јƒ выше критического) при судорогах:

Ч натри€ оксибутират 20% Ч 10 мл + 1%,тиопентал натри€ (или гексе-нал) 10 мл в одном шприце струйно, седуксен (реланиум) Ч 0,2 мг/кг внут≠ривенно, натрий оксибутирата 20% раствор Ч 80-100 мг/кг внутривенно;

Ч срочна€ эндотрахеальна€ интубаци€ на спонтанном дыхании без ми-орелаксантов или с миорелаксантами (дл€ реанимационно-хирургических бригад скорой помощи);

Ч искусственна€ вентил€ци€ легких (или вспомогательна€ вентил€ци€) 100% кислородом:

Ч пункци€ или катетеризаци€ периферической или центральной вены;

Ч реополиглюкин (реомакродекс) или полиглюкин Чглюкоза 5-10% рас≠твор 400 мл внутривенно;

антиоксиданты внутривенно:Чунитнол 5% раствор Ч 1 мл/кг, аскорби≠нова€ кислота 5% раствор Ч 0,3 мл/кг,; солкосерил Ч 2-4 мл внутривенно, альфа-токоферол (витамин ≈) Ч 20-40 мг/кг внутримышечно; гепарин 5000 ≈ƒ. внутривенно. преднизолон 60-90 мг внутривенно.

ѕри остановке кровообращени€:

Ч уровень јƒ ниже критического или не определ€етс€;

Ѕазова€ сердечно-легочна€ реанимаци€ после восстановлени€ сердечной де€тельности:

Ч продолжать »¬Ћ 100% кислородом;

Ч натри€ гидрокарбонат 4-5% раствор Ч 400-600 мл внутривенно струйно;

Ч реополиглюкин (реомакродекс);

Ч полиглюкин;

Ч 5-10% раствор глюкозы внутривенно капельно (объем инфузии опре≠дел€етс€ длительностью транспортировки в стационар);

Ч седуксен (реланиум) Ч 0,2 мг/кг (2-4 мл);

Ч натри€ оксибутират 20% р-р 80-100 мг/кг (40-6 0 мл);

ѕри по€влении судорог:

Ч натри€ оксибутират в сочетании с барбитуратами (см. выше) или ди-лантин Ч 250 мг (5 мл) внутривенно медленно:

Ч антиоксиданты внутривенно и внутримышечно (см. выше);

Ч преднизолон (метилпреднизолон) Ч 60-90 мг внутривенно;

Ч гепарин Ч 5000-10 000 ≈д в одном из плазмозамещающих растворов;

Ч транспортировка в стационар с продолжающейс€ »¬Ћ и инфузионной терапией.

—»Ќƒ–ќћ ƒЋ»“≈Ћ№Ќќ√ќ —ƒј¬Ћ¬Ќ»я

—индром длительного сдавлени€ (—ƒ—) формируетс€ вследствие поступ≠лени€ в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. ¬ результате развиваетс€ гиперкоагул€ци€, плазменна€ гиперкалиеми€. плазмопотер€ и сгущение крови, миоглобину-ри€. остра€ почечна€ недостаточность, синдром острого повреждени€ лег≠ких, и как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности. —ƒ— сопровождаетс€ выраженным болевым синдромом.

ƒиагностика

¬ анамнезе Ч длительное сдавление м€гких тканей, психомоторное воз≠буждение. сильные боли в поврежденных част€х тела, нестабильность ге-модинамики.

ћесптно: нарушение чувствительности (анестези€, гипостези€ и т.д.), отек тканей, кожа блест€ща€ и бледна€ с синюшным оттенком, пузыри с сероз-но-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (дерев€нистые)

ƒифференциальна€ диагностика             > .

—ƒ— следует дифференцировать от острой артериальной и венозной не≠проходимости, переломов костей конечностей.

Ќеотложна€ помощь

ќсновные принципы: обезболивание, иммобилизаци€ конечности, инфу-зионна€ терапи€, борьба с гиперкоагул€цией.

ќбезболивание:

Ч наркотические и ненаркотические анальгетики Ч возможно в сочета≠нии с антигистаминными препаратами (внтуримышечно или внутривенно);

наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости:

Ч аутоанальгези€ триленом (не более 0,4 об.% трилена через анальгизеры УтриланФ или УтрингалФ);

Ч анальгези€ закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через мас≠ку наркозного аппарата);

Ч иммобилизаци€ травмированных конечностей транспортными ши≠нами (÷»“ќ,  рамера) в физиологическом положении: по возможности пе≠ред иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от перифе≠рии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

»нфузионна€ терапи€

Ч пункци€ или катетеризаци€ периферических или центральных вен:

Ч внутривенное введение реополиглюкина. полифера, желатинол€ 5-10% раствора глюкозы;

Ч объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить под≠держание систолического артериального давлени€ не ниже 90-100 мм рт. ст;

Ч гидрокарбонат натри€ 4-5% раствор Ч 400-600 мл внутривенно. Ѕорьба с гиперкоагул€цией

Ч гепарин 5000-10000 ≈ƒ внутривенно капельно с одним из плазмоза≠мещающих растворов:

Ч дезагреганты и реокорректоры (трентал Ч 50-300 мг (1-6 мл), ком-пламин Ч 15% раствор 2 мл. курантил Ч 2-4 мл, папаверин Ч 2% раствор 2 мл, аспирин Ч 0,5-1 г);

Ч транспортировка в стационар с продолжающейс€ инфузионной терапией.

ѕри терминальном состо€нии Ч базова€ сердечно-легочна€ реанимаци€.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ ѕ—»’»ј“–»„≈— »≈ —ќ—“ќяЌ»я

ќЅў»≈ ѕ–»Ќ÷»ѕџ ќ ј«јЌ»я Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕќћќў» ѕ–» ќ—“–џ’ ѕ—»’»„≈— »’ –ј——“–ќ…—“¬ј’

ѕ–ј¬ќ¬џ≈ ј—ѕ≈ “џ

ќказание неотложной психиатрической помощи регламентируетс€ стать≠€ми 11, 16, 29,30 «акона –оссийской ‘едерации Уќ психиатрической помо≠щи и гаранти€х прав граждан при ее оказанииФ (в дальнейшем обозначает≠с€ Ч «акон) 12]. ѕриказом ћ« –‘ и ћ¬ƒ –‘ Уќ мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц. страдающих психическими расстрой≠ствамиФ (є 133/269 от 30 апрел€ 1997 года) [«]. ѕриказом ћ« –‘ .0 скорой психиатрической помощиФ [є 108 от 08.04.98 года].

 ак следует из текста  омментари€ к статье 16 «акона, У...под неотлож≠ной психиатрической помощью понимают комплекс меропри€тий, направ≠ленных на оказание экстренной помощи больным, наход€щимс€ либо в со≠сто€нии острого психоза, нередко сопровождающегос€ помрачением сознани€, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растер€нностью, образным бредом, обманами воспри€ти€ (галлюцинаци€≠ми), либо обнаруживающим хот€ и хроническое, но т€желое психическое расстройство, которое обусловливает в данное врем€ их опасность дл€ себ€ или дл€ окружающих...Ф.

ќдной из основных мер неотложной психиатрической помощи €вл€етс€ госпитализаци€ в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) при≠менение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничени€ двигательной активности больного. ѕоскольку больша€ часть этих мер может быть предприн€та по решению врача психиа≠тра {см. комментарий кет. 11, 23, 24, 25. 29, 30). их исполнение в основном возлагаетс€ на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждени€, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологиче≠ские диспансеры или кабинеты). „астично (в пределах своей компетенции) эти функции вынуждены выполн€ть до осмотра врачом Ч психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стаци≠онаров и поликлиник, которые в своей практической де€тельности нередко сталкиваютс€ с лицами, страдающими психическими расстройствами, а так≠же сотрудники милиции (в части предотвращени€ опасных действий).

ќпределение наличи€ или отсутстви€ у лица психического расстройст≠ва, а также установление диагноза психического заболевани€ (по прави≠лам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 «акона) €вл€етс€ компе≠тенцией врача-психиатра.

¬рачи других специальностей, встреча€сь со случа€ми, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические за≠ключени€ об этом могут выносить предположительно, например: "ќстрое психическое расстройство?Ф. ¬ дальнейшем необходима консультаци€ вра≠ча-психиатра.

ѕсихиатрическое освидетельствование и госпитализаци€, обычно осу≠ществл€емые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть ообровольнылш, когда больной сам обращаетс€ или не возражает про≠тив осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда па≠циент освидетельствуетс€ и госпитализируетс€ вопреки его желанию. «акон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельст≠вование осуществл€етс€ в случае, если по имеющимс€ данным обследуемое лицо совершает действи€, дающие основани€ предполагать, а недобровольна€ госпитализаци€ Ч в случае, если у него врачом установлено т€желое психи≠ческое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность дл€ себ€ или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самосто€тельно удовле≠твор€ть основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшени€ психического состо€ни€, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

ѕри одинаковых критери€х недобровольного освидетельствовани€ и госпитализации имеютс€ различи€ в юридической процедуре. –ешение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о неоо-бровольнол* освидетельствовании врач принимает только в случа€х соот≠ветстви€ состо€ни€ критерию УаФ. ≈сли же речь идЄт о критери€х УбФ и УвФ, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

«акон не выдел€ет ни одного из трЄх (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. ¬о избежание невыполнени€ врачеб≠ного долга недопустима абсолютизаци€ критери€ опасности пациента дл€ себ€ и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. ¬ажно чтобы решение врача было всегда достаточно мо≠тивировано описанием психического состо€ни€ пациента.

¬ случа€х, когда пациент по своему психическому состо€нию не может выразить своЄ отношение к госпитализации (обратитьс€ с просьбой или дать согласие), когда он, например, находитс€ в состо€нии изменЄнного созна≠ни€ [делирий, онейроид, сумеречное состо€ние), или когда имеет место ост≠рый психоз с выраженной растер€нностью, крайней загруженностью психо-тическими переживани€ми, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно Ч во всех этих случа€х направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформл€тьс€ как недобровольные.

Ќедобровольна€ госпитализаци€ начинаетс€ с момента реализации при≠н€того врачом Ч психиатром решени€ о помещении пациента в больницу независимо от его желани€ после его освидетельствовани€ по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаютс€ меры при≠нуждени€.

¬ направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состо€ни€ пациента, из которого достаточно определЄнно можно заключить, что оно соответствует одному из трЄх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируетс€ недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б. в) «акона его состо€ние соответствует".

¬ соответствии с ч. 3 ст. 30 «акона работники милиции принимают меры дл€ предотвращени€ действий угрожающих жизни и здоровью окружаю≠щих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. —отрудники ми≠лиции об€заны оказывать содействие медицинским работникам при осуще≠ствлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные услови€ дл€ доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.

ѕри необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции прини≠маютс€ меры по обеспечению сохранности их имущества.

ѕравовые аспекты, св€занные с особенност€ми работы скорой (неотложной) психиатрической помощи

¬ызов психиатрической бригады должен быть прин€т, если пациент на≠ходитс€ в неблагопри€тных бытовых услови€х и Ут€жЄлое психическое расст-

* ¬ сельских районах и небольших населЄнных пунктах, где нет врачей- психиатров. в экстренных случа€х вопрос о направлении больного в психиатрический стаци≠онар целесообразно решать врачам других специальностей. ѕри поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет об€зательно осмотрено врачом Ч психиатром в приЄмном отделении ( омментарий к статье 20 «акона –‘ Уќ пси≠хиатрической. помощи и гаранти€х прав граждан при еЄ оказанииФ).

ройствоФ у него соответствует любому из трЄх критериев.  огда услови€ небла≠гопри€тны [отсутствие наблюдени€, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий УбФ) и пациент с пло≠хим клиническим прогнозом в случае оставлени€ его без психиатрической по≠мощи (критерий УвФ) станов€тс€ опасными дл€ себ€. ¬ этих случа€х критерии УбФ и УвФ статьи 23 «акона совпадают с критерием УаФ и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

ƒиспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принима€ вызов, может быть введЄн в заблуждение тем, что обращающиес€ ошибочно оценили и представили действи€ лица как болезненные или предвз€то изло≠жили факты. ¬ подобных случа€х, если данное лицо отказываетс€ от психи≠атрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самосто€тельно решает вопрос о проведени€ психиатрического освидетель≠ствовани€ и может отказатьс€ от его проведени€ или, провед€ беседу с дан≠ным лицом, может установить только, что оно не нуждаетс€ в неотложной психиатрической помощи в недобровольном пор€дке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждаетс€). »менно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновыва€ еЄ полученными на месте данными. ¬ этих случа€х недобровольное освидетельствование счита≠етс€ не проведЄнным, а врач не нарушает ст. 23 «акона о психиатрической по≠мощи. ѕациенту, за€вителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объ€снить, что уточнЄнные в беседе обсто€тельства необходимы дл€ прин€ти€ решени€ о необходимости освидетельствовани€.

Ќјѕ–ј¬Ћ≈Ќ»≈ Ћ≈„≈ЅЌџ’ ћ≈–ќѕ–»я“»…

¬ыдел€ют два вида лечебных меропри€тий при острых и неотложных состо€ни€х в психиатрии на догоспитальном этапе.

1. ѕервый св€зан с тем обсто€тельством, что врач принимает решение о госпитализации пациента. ¬ этом случае назначение лекарственных средств, в первую очередь, примен€етс€ дл€ купировани€ или уменьшени€ выраженности психомоторного возбуждени€.

ѕрименение психотропных средств дл€ уменьшени€ аффективной на≠пр€жЄнности, схваченности психопатологическими переживани€ми, см€г≠чени€ тревоги и страха способствует большей безопасности при транспорти≠ровке пациента и приводит к уменьшению использовани€ мер удерживани€, фиксации, иммобилизации возбуждЄнного больного в соответствии с «аконом о психиатрической помощи (стать€ 30, часть 2).

2.ƒругой вид неотложных лечебных меропри€тий св€зан с необходимостью оказани€ помощи, не сопровождающейс€ госпитализацией пациента. –ечь идЄт о лицах с широким кругом состо€ний, в том числе не представл€ющих собой т€жЄлого психического расстройства, нуждающихс€ в неотложной помо≠щи психиатра, котора€ может быть оказана амбулаторно. —юда относ€тс€, в частности, расстройства непсихотического уровн€ (неврозы, психогенные реакции, декомпенсации при психопати€х), некоторые случаи транзиторных и рудиментарных экзогенно-органических психических нарушений (транзи-торные психические расстройства сосудистого, интоксикационного генеза, неврозоподобные и часть аффективных, психопатоподобных состо€ний при хронических психических заболевани€х, побочные эффекты психотропных средств, назначаемых пациентам в психоневрологических диспансерах).

ѕќ–яƒќ  ќ ј«јЌ»я Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќќ… ѕ—»’»ј“–»„≈— ќ… ѕќћќў»

Ќеотложна€ психиатрическа€ помощь оказываетс€ пациентам, кото≠рые нередко страдают т€желыми психическими расстройствами и по свое≠му психическому состо€нию могут представл€ть опасность как дл€ себ€, так и дл€ окружающих. ѕри этом такие меры как газовые баллончики, наручни≠ки не примен€ютс€. ќсобенности оказани€ помощи заключаютс€ в необхо≠димости в то же врем€ строгого выполнени€ р€да мер. направленных на пре≠дупреждение суицидальных действий, агрессии, нанесени€ повреждений самому больному, окружающим его лицам, а также оказывающему помощь медицинскому персоналу.

Ќеобходимо помнить, что поведение больного под вли€нием психопато≠логических расстройств может внезапно мен€тьс€, носить непредвиденный, импульсивный характер и приобретать крайнюю опасность, как дл€ него, так и дл€ окружающих. ¬ св€зи с этим:

1. ƒиспетчер (дежурный врач), получив сведени€ о больном, совершив≠шем опасные поступки, или высказывающем угрозы, прин€в вызов, об€зан , поставить в известность врача бригады, сообщив ему все ставшие известны≠ми подробности поведени€ больного.                                  :

ѕолучив вызов к социально опасному больному (агрессивному, вооружен- ;

ному, владеющему приЄмами рукопашного бо€ и т.п., врачу бригады скорой психиатрической (медицинской) помощи необходимо обратитьс€ за содействие к правоохранительным органамю

ћедицинские работники имеют право не входить без сотрудников милиции в помещение, где находитс€ социально опасный (агрессивный, вооружЄнный и т.д.) больной.действием в органы внутренних дел, на территории обслуживани€ которо≠го находитс€ психически больной.

2. ѕри осмотре больного поведение врача должно быть спокойным, сдер≠жанным, без суетливости, излишних движений, которые могут спровоциро≠вать агрессию. Ѕеседа должна проводитьс€ в уважительной, доброжелатель≠ной, корректной форме, как с больным, так и с окружающими.

3. ѕринимаемые бригадой по указанию врача меры, определ€емые кон≠кретной обстановкой и особенност€ми состо€ни€ больного, должны выпол≠н€тьс€ достаточно быстро, согласовано и точно.

4.¬о врем€ осмотра, а также при всех передвижени€х больного, фельдше≠рам бригады необходимо располагатьс€ в непосредственной близости от не≠го таким образом, чтобы предупредить возможный опасный поступок или по≠бег. Ќеобходимо внимательно следить за поведением больного (направлением взгл€да, движени€ми рук, мимикой и др.).

”брать из пол€ зрени€ больного (с помощью окружающих лиц) все колю≠щие, режущие и т.п. предметы.

5. ќсмотр лиц с психическими расстройствами в учреждени€х, органи≠заци€х, лечебно-профилактических учреждени€х и т.д. осуществл€ть по воз≠можности в отдельном помещении (кабинет администрации, медицинский пункт и т.п.) в отсутствии сотрудников, без излишней огласки (то есть. по воз≠можности, необходимо прин€ть меры, чтобы избежать ситуации, котора€. по мнению пациента, может его компрометировать в глазах окружающих), а так же вдали от работающих агрегатов.

6. ќсмотр больного с целью обнаружени€ предметов, которые мо1уг быть использованы им в качестве орудий нападени€ и аутоагрессии производит≠с€ по указанию врача (обычно перед транспортировкой, с помощью его близ≠ких, а также сотрудников милиции или иных лиц) и во всех случа€х тща≠тельным образом. ¬ случа€х, ковда требуют обсто€тельства, осмотр должен производитьс€ без промедлени€.

7. ѕри посадке больного в транспорт следует про€вл€ть осторожность в св€зи с возможностью травматизации".

¬о врем€ транспортировки посто€нно нужно контролировать поведе≠ние больного. Ѕеседа (при возможности установлени€ контакта) не должна затрагивать его болезненных переживаний, она должна быть отвлекаю≠щей и успокаивающей. * ѕри выходе из помещени€ (квартира, подъезд и т.д.), при посадке в автомашину

и высадке из автомашины от персонала требуетс€ особа€ бдительность, так как

в этот момент больной может совершить попытку к бегству, про€вить в св€зи

с этим агрессию!

ѕри транспортировке больного в ночное врем€ суток, необходимо осве≠щать салон автомашины.

8. јвтотранспорт должен располагатьс€ на возможно более близком рас≠сто€нии к входу в помещение, удобном дл€ быстрой посадки или высадки больного.

9. “ранспортировать в автомашине одновременно не более одного воз≠буждЄнного больного.

10. ≈сли у лица с психическими расстройствами, в момент осмотра или транспортировки, развилось состо€ние психомоторного возбуждени€, то, по указанию и под контролем врача, необходимо применить меры физиче≠ского стеснени€", если иными методами невозможно предотвратить дейст≠ви€ больного представл€ющие непосредственную опасность дл€ него или дл€ окружающих лиц.

ќ формах и времени применени€ мер физического стеснени€ сделать запись в медицинской документации Ч карте вызова, направлении на гос≠питализацию ^ омментарий к статье 30 «акона/

ћашина скорой психиатрической помощи должна быть оснащена соот≠ветствующим оборудованием, в частности, фиксирующими ремн€ми. ¬ са≠лоне автомашины пациент может быть прификсирован к носилкам в обла≠сти конечностей, по€са, груди (на уровне подмышечных впадин.). ѕрименение подобных мер фиксации при транспортировке больного допустимо также в случа€х, когда эта мера €вл€етс€ вынужденной в св€зи с состо€нием па≠циента ^ омментарий к статье 30 «акона/

11. ѕо прибытии в больницу следует сообщить персоналу приЄмного от≠делени€ об особенност€х состо€ни€ больного, представл€ющего опасность;

в необходимых случа€х оказать помощь персоналу приЄмного отделени€.

12. ќдежда сотрудников психиатрических бригад не должна преп€тство≠вать движени€м, в карманах не должно быть твердых предметов, которые могут €витьс€ причиной травмы при иммобилизации больного.         

 

Ћ≈„≈ЅЌџ≈ ћ≈–ќѕ–»я“»я ѕ–» Ќј»ЅќЋ≈≈ «Ќј„»ћџ’  |ѕ—»’ќѕј“ќЋќ√»„≈— »’ —ќ—“ќяЌ»я’     

–екомендуемые ниже терапевтические меропри€ти€ при различных пси≠хопатологических состо€ни€х не следует понимать как об€зательные дл€ каждого случа€. »х следует примен€ть лишь при необходимости и строго

* ‘ормы физического стеснени€ Ч это разработанные в психиатрии наименее трав-матичные, исключающие нанесение переломов, увечий формы сдерживани€ боль≠ного персоналом или его фиксации с помощью широких эластичных полос мате≠рии, ремней, специальных манжеток и пр.

индивидуально. ƒозы лекарственных препаратов, а также объЄм терапии измен€ютс€ в зависимости от выраженности психических расстройств, со≠матического состо€ни€ пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов. ѕрименение высших разовых доз психотропных средств допустимо у соматически здорового пациента, страдающего психическими расстройствами. ≈сли психические расстройства возникли на фоне глубоких метаболических расстройств (интоксикации, т€желые соматические со≠сто€ни€, инфекции и пр.), при необходимости примен€ть минимальные до≠зы или отказыватьс€ от введени€ сильнодействующих нейролептиков (ами-назин /хлорпромазин/, тизерцин /левомепромазин/ и др.).

”казанные ниже лечебные меропри€ти€ регламентируютс€ ѕриказом ћ« –оссийской ‘едерации Уќ скорой психиатрической помощиФ (є 108 от 08.04.98 года).

—осто€ни€ измененного сознани€

(делирий. онейроид. сумеречное состо€ние и др.) ƒелирий. не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

ƒиагностика

Ётиологически неспецифический синдром, характеризующийс€:

1. –асстройством сознани€ (от оглушени€ до комы} и внимани€ (снижен≠на€ способность направл€ть, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);

2. √лобальным расстройством познани€ (искажени€ воспри€ти€, иллю≠зии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушени€ абстрактного мы≠шлени€ и понимани€ с или без преход€щего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведени€ и пам€ти на недавние событи€ с относительной сохранностью пам€ти на отдалЄнные событи€; дезориентировка во времени, а в более т€жЄлых слу≠ча€х в месте и собственной личности);

3. ѕсихомоторными расстройствами (гипо- или гипероклгивность и не≠предсказуемость перехода от одного состо€ни€ к другому; повышенный или пониженный поток речи);

4. –асстройством ритма сон-бодрствование (бессонница, а в т€желых слу≠ча€м Ч тотальна€ потер€ сна или инверси€ ритма сон-бодрствование: сонли≠вость днЄм, ухудшение симптомов в ночное врем€; беспокойные сны или кош≠мары, которые при пробуждении могут продолжатьс€ как галлюцинации);

5. Ёмоциональными расстройствами (депресси€, тревога или страхи. раздражительность, эйфори€, апати€ или недоуменна€ растер€нность).

ќвейроид

ƒиагностика

Ёто состо€ние характеризуетс€ сочетанием чувственно-образных, снопо-добных, часто фантастических представлений с фрагментарным отражением в сознании реальной действительности. ќбразные переживани€ больных не имеют внешней проекции (как при делирии), а испытываютс€ внутри сознани€ и отличаютс€ большой св€зностью Ч одно грезоподобное переживание выте-кает из другого, третье Ч из последнего и т.д. Ѕальные либо полностью дез≠ориентированы в окружающей обстановке и погружены в свой болезненный мир, либо сохран€ют двойственность ориентировки, отража€ и реальную и ка≠жущуюс€ действительность. ѕри этом наблюдаетс€ непосредственное учас≠тие больного в развивающихс€ фантастически-иллюзорных представлени€х.

„аще всего больные ступорозны, погружены в грезоподобные пережива≠ни€. “акое состо€ние может чередоватьс€ с кататоническим возбуждением.

—умеречное расстройство сознани€

 

ƒиагностика

¬ид помрачени€ сознани€, при котором наблюдаетс€ дезориентировка в окружающем, сочетающа€с€ нередко с галлюцинаци€ми, отрывочным чув≠ственным бредом, сильнейшими аффектами €рости, злобы и страха, неисто≠вым возбуждением, или, значительно реже, внешне упор€доченным поведе≠нием. —умеречное помрачение сознани€ развиваетс€ внезапно и столь же внезапно заканчиваетс€; его продолжительность от нескольких часов до не≠скольких дней и более. ¬следствие тревожно-злобного аффекта, содержа≠ни€ галлюцинаций или бреда больные склонны к агрессивным действи€м, нередко крайне жестоким.

Ќеотложна€ помощь при состо€ни€х изменЄнного сознани€

 упирование психомоторного возбуждени€:

ѕри делирии:

ƒиазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) Ч до 20-40 мг (до 4Ч8 мл 0,5% раствора) внутримышечно;

√алоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с кор- | ректором (акинетон 2,5 мг внутримышечно)'.                           ]

ѕри онейроиде:                                             |

јминазин; тизерциндо 75-100 мг (до 3-4 мл 2,5% раствора) внтримышечно. |

* Ќейролептики противопоказаны при т€жЄлых заболевани€х сердечно Ч сосудис≠той системы с гипотонией, поражени€х печени (цирроз, гепатит, гемолитическа€ ;

желтуха), при алкогольном делирии и пр.               

ѕри сумеречном расстройстве сознани€:

√алоперидол до 10-15 мг (до 2-3 мл 0,5% раствора) внутримышечно с кор≠ректором акинетоном 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно).

√Џспитализаци€ независимо от воли больного. ѕри необходимости Ч ме≠ры физического стеснени€ (иммобилизаци€).

ќстрые психотические состо€ни€

(острые психозы)

ƒиагностика

ќтнос€тс€ состо€ни€, дл€ которых характерен быстрый темп разверты≠вани€, разнообразие и изменчивость психопатологической симптоматики. растер€нность, €ркость и насыщенность аффективных расстройств, часто с опасным дл€ больного и окружающих поведением. ѕри выраженной остро≠те состо€ни€ Ч резкие изменени€ и колебани€ симптоматики, хаотичные, нецеленаправленные, импульсивные поступки или поведение характера Убег≠ства от преследователейФ, быстра€ смена направленности опасных дейст≠вий (опасность дл€ окружающих Ч опасность дл€ себ€).

Ќеотложна€ помощь

ѕри психомоторном возбуждении:

јминазин, тизерцин до 75-100 мг (до 4 мл 2.5% раствора) внтримышечно.

√оспитализаци€ независимо от воли больного. ѕри необходимости Ч им≠мобилизаци€ на период транспортировки.

ѕараноидные состо€ни€ в период обострени€

ƒиагностика

ќтнос€тс€ состо€ни€, при которых наблюдаетс€ возрастание бредовой активности, аффективной насыщенности бреда, иногда с попытками реа≠лизовать сложную, тщательно спланированную акцию расправы (больные вооружаютс€, устраивают засады, часто оказывают сопротивление при гос≠питализации и пр.). »меет место опасность дл€ конкретных лиц из окруже≠ни€ больного, когда бредовые высказывани€ начинают сопровождатьс€ уг≠розами в адрес этих лиц или нарастающими по степени агрессивности действи€ми.

Ќеотложна€ помощь

ѕри выраженной опасности поведени€ пациента обращение за помощью при освидетельствовании и госпитализации в органы милиции. ѕри опасно^ сти состо€ни€ Ч недобровольна€ госпитализаци€.

Ќейролептики с седативными (аминазин, тизерцин) или антибредовыми, антигаллюцинаторными свойствами Ч трифтазин (стелазин) 5 мг, галопе-

ридол 5-10 мг внутрь или внутримышечно; последние назначаютс€ одно≠временно с циклодолом 2мг внутрь или акиметоном 2,5 мг внутримышечно.

ѕсихотические состо€ни€, сочетающиес€ с травмами или т€жЄлыми соматическими заболевани€ми

(пневмони€, ишемическа€ болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническа€ болезнь, заболевани€ почек и мочевывод€щих путей. желудочно-кишечного тракта и др., последстви€ суицидальныхпопыток) Ќеотложна€ помощь “ерапи€ проводитс€ с учЄтом психического состо€ни€ и соматической патологии.

 оррекци€ сопутствующих расстройств (купирование судорожных при≠падков, €влений отЄка мозга, расстройств гемодинамики и др.].

ѕри психомоторном возбуждении:

транквилизаторы: диазепам (седуксен, реланиум. сибазон и др.) Ч до 20-40 мг внутримышечно;

седативные нейролептики: алшназин; тизерцин Ч 25-75 мг внутримы≠шечно;

–ешение вопроса о транспортабельности. ѕри затруднени€х в решении этого вопроса или в оказании неотложной помощи психиатрическа€ брига≠да может вызвать в помощь бригаду общей или специализированной (в за≠висимости от соматического расстройства) скорой помощи. √оспитализаци€ в психосоматическое отделение.

 ритические состо€ни€: фебрильна€ шизофрени€, токсический, состо€ние отмены алкогол€ с делирием

‘ебрильна€ шизофрени€ (гипертоксическа€ шизофрени€, фебрильна€ кататони€, смертельна€ кататони€) ƒиагностика

Ётим термином обозначаютс€ состо€ни€, при которых кататонический приступ (возбуждение или ступор), начина€сь по обычным закономерност€м, осложн€етс€ нарастанием температуры, значительными нарушени€ми об≠мена веществ, повышенной ломкостью сосудов. ¬ дальнейшем клиническа€ картина становитс€ аментиформной. ‘ебрильна€ кататони€ Ч единствен≠ное в клинике шизофрении состо€ние, когда болезнь может закончитьс€ смертью от отЄка и набухани€ мозга.

“оксический (злокачественный) нейролептический синдром

ƒиагностика

ѕредставл€ет собой опасное дл€ жизни состо€ние, развивающеес€ как осложнение нейролептической терапии, возникающее в разное врем€ от на≠чала лечени€. Ёто осложнение чаще возникает у больных приступообраз≠ными формами шизофрении, чаще на Уорганически измененной почвеФ. ќс≠новными симптомами в зависимости от т€жести состо€ни€ €вл€ютс€:

мутизм, притупление аффекта, ажитаци€, мышечна€ ригидность с дискине-зией, листани€, акинези€, потливость, тахикарди€ (иногда с артериальной гипертензией). центральна€ лихорадка вплоть до гиперпирексии. ¬ т€желых случа€х злокачественный нейролептический синдром может закончитьс€ смертью при €влени€х отека мозга, развити€ дыхательной и сердечно Ч со≠судистой недостаточности.

ќстра€ алкогольна€ энпефалопати€ √айе-¬ернике

ƒиагностика

— самого начала заболевани€ развиваетс€ делирий и одновременно мас≠сивна€ соматоневрологическа€ симптоматика. “емпература тела повыша≠етс€ до 40-41∞ —. „ерез день или несколько дней развиваетс€ коматозное со≠сто€ние.

Ќеврологические расстройства выражены, разнообразны и быстро ме≠н€ютс€. „асто обращают на себ€ внимание фибрилл€рные подергивани€ мускулатуры губ и других мышц лица. ѕосто€нны сложные гиперкинезы, в которых перемежаютс€ дрожание, подЄргивание,

хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движе≠ни€. ¬озможны приступы торсионного спазма. »нтенсивность, распрост≠ранЄнность, про€влени€ гиперкинезов различны. “ак же изменчивы и нару≠шени€ мышечного тонуса в форме гипер- или гипотонии. √ипертони€ мышц нижних конечностей может сопровождатьс€ гипотонией верхних и наоборот. ѕосто€нны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, соса≠тельные и чмокающие движени€, спонтанное вып€чивание туб и хвататель≠ные рефлексы. „асто наблюдаетс€ атакси€. ’арактерны глазные симптомы (нистагм, птоз, неподвижный взгл€д), а также зрачковые расстройства, на≠поминающие таковые при симптоме јргайлла –обертсона (миоз, анизоко-ри€, ослабление реакции на свет вплоть до еЄ полного исчезновени€, нару≠шени€ конвергенции).

—оматические расстройства характеризуютс€ нарушением сердечного ритма Ч тахикардией, аритмией, а также значительными колебани€ми ар≠териального давлени€.

ƒыхание учащаетс€ до 30-40 и более в минуту.  ожа и слизистые обо≠лочки бледны, склеры субиктеричны.

—осто€ние отмены алкогол€ с делирием

(алкогольный делирий, бела€ гор€чка)

ƒиагностика

¬ид помрачени€ сознани€, характеризующийс€ дезориентировкой в мес≠те, времени, окружающем, наплывом €рких обманов воспри€ти€, острым чув≠ственным бредом, аффективными расстройствами, а также резко выражен≠ным двигательным возбуждением, которое возникает чаще в ночное врем€ и в период наплыва угрожающих зрительных, а также тактильных и слуховых галлюцинаций, как правило, императивных. ƒвигательное возбуждение со≠провождаетс€ резким аффектом тревоги, страха. ƒействи€ достаточно коор≠динированы: больной спасаетс€ бегством от угрожающих ему видений, на≠падает на мнимых преследователей, прогон€ет насекомых, в поисках спасени€ мечетс€ по комнате, пытаетс€ выпрыгнуть в окно и т.д.

ƒл€ т€желого делири€ характерно хаотическое, беспор€дочное возбужде≠ние, обычно в пределах постели, невн€тное бессв€зное бормотание с произ≠несением отдельных слов, слогов и звуков. Ќа высоте возбуждени€ развива≠ютс€ хореиформные гиперкинезы или симптом карфологии (обирани€) Ч бессмысленные хватательные движени€ или мелкие движени€ пальцев рук, разглаживающих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д.

—оматические расстройства характеризуютс€ игрой вазомоторов, пот≠ливостью, тремором конечностей, нарушением сердечного ритма (тахикар≠ди€, аритми€), резкими колебани€ми артериального давлени€, тошнотой, рвотой, повышением температуры тела и др. Ќередко на фоне выраженных соматических расстройств Ч опасность летального исхода.

Ќеотложна€ помощь при критических состо€ни€х

“ерапи€ проводитс€ с учЄтом как психического, так и соматического со≠сто€ни€ больного. ќбъЄм терапии зависит от выраженности психических расстройств, соматического состо€ни€ пациента, времени транспортировки до стационара и других факторов.

ѕри транспортировке больного в стационар может возникнуть угроза па≠дени€ артериального давлени€, нарастани€ дыхательной недостаточности, в св€зи с чем, необходимо начать меропри€ти€, направленные на:

Ч ¬осстановление объЄма циркул€ции крови.

Ч  оррекцию дыхательных и метаболических нарушений.

Ч  оррекцию микроциркул€торных нарушений.

Ч  оррекцию нарушений гемокоагул€ции.

Ч ѕредупреждение сердечно-сосудистой недостаточности.

Ч ѕредупреждение отЄка лЄгких и мозга или купирование его.

Ч ¬осстановление функции почек.

¬ св€зи с нарушением микроциркул€ции все лекарственные препараты следует вводить внутривенно.

ѕри психомоторном возбуждении предпочтение следует отдавать транк≠вилизаторам: диазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) до 20-40 мг (до 4-8 мл 0.5% раствора). ѕри недостаточном седативном эффекте транквили≠заторов или при его отсутствии примен€ют оксибутират натри€ 10-20 мл 20% раствора.

√оспитализаци€ в отделение реанимации (интенсивной терапии).

—осто€ни€ с психопатоподобными расстройствами с расторможениостыо или извращенностью влечений

(например, с активными попытками совершени€ агрессивно Ч садистских действий, сексуальной агрессивностью к окружающим и др.)

Ќеотложна€ помощь

ѕюпитализаци€ независимо от воли больного.

—едативные нейролептики (при необходимости): аминазит. тизерцин 25-50 мг (1-2 мл 2,5% раствора) внутримышечно.

ƒепрессии и другие состо€ни€ аффективного спектра, обусловливающие непосредственную физическую угрозу дл€ больного

ƒиагностика

ќтнос€тс€ состо€ни€, характеризующиес€ пониженным, подавленным настроением, тревогой, замедленным мышлением, двигательной затормо-женностью с активными суицидальными мысл€ми, тенденци€ми, аутоаг-рессивными действи€ми, представл€ющими опасность дл€ жизни пациен≠тов или серьЄзную угрозу дл€ их здоровь€. »нтенсивность суицидных побуждений определ€етс€ т€жестью тоски, степенью тревоги и аффективно≠го напр€жени€.

ѕри решении вопроса о госпитализации учитываютс€ также факторы риска самоубийств.   ним относ€тс€: одиночество, нарушение жизненного

стереотипа (выход на пенсию, переезд на новое место жительства и др.), су-ицидна€ попытка в прошлом или завершенный суицид среди родственников, пр€мые или косвенные угрозы самоубийств и молчание после этого, попыт≠ки достать необходимый инвентарь (верЄвка, медикаменты, оружие). Ќеотложна€ помощь ѕри выраженной тревоге с двигательным беспокойством:

“изерцин, хлорпротиксен Ч 25-50 мг внутримышечно;

јмитригипилин 20-40 мг (2-4 мл 1% раствора) внутримышечно. √оспитализаци€ независимо от воли больного.

Ѕеспомощное состо€ние

(то есть неспособность больного самосто€тельно удовлетвор€ть основные жизненные потребности)

ƒиагностика

ќтнос€тс€ лица. страдающие т€желыми психическими расстройствами в виде психотических про€влений или глубоких личностных изменений, врождЄнного или приобретЄнного слабоуми€, которые обусловливают отсут≠ствие или утрату бытовых или социальных навыков: невозможность элемен≠тарного самообслуживани€, обеспечени€ себ€ пищей, одеждой и пр.

Ќеотложна€ помощь

√Џспитализаци€ (доставка) в психиатрическую больницу независимо от воли пациента при отсутствии лиц, осуществл€ющих уход и надзор, или опе≠кунов (при наличии последних Ч с их согласи€).

ѕсихотические состо€ни€, не обусловливающие непосредственной физической угрозы дл€ бального и окружающих

—юда относ€тс€ состо€ни€, возникшие остро или постепенно и достигшие психотического уровн€ (нарастающее маниакальное возбуждение, остра€ парафрени€ и другие бредовые состо€ни€), содержание переживаний при которых не обусловливает непосредственной физической угрозы дл€ больно≠го или окружающих, но имеюща€с€ выраженна€ тенденци€ к усложнению ;

и ут€желению в случае неоказани€ своевременной психиатрической помо- ! щи влечЄт вред здоровью пациента.                                   ;

Ќеотложна€ помощь    

—телазин 5 мг внутрь или внутримышечно:

√алоперидол 5 мг внутрь или внутримышечно с корректором (циклодол ;

0,002 внутрь или акинетон 2,5 мг (0,5 мл) внутримышечно);         

јминазин 25-50 мг внутрь или внутримышечно;                    

√Џспитализаци€ независимо от воли больного (критерий УвФ).

 

—осто€ни€ с невротической или неврозоподобной симптоматикой

(фобии ипохондрического содержани€, сверхценна€ ипохондри€, психовегетативные синдромы, Уприступы паникиФ, другие фобические расстройства и пр.)

Ќеотложна€ помощь

ƒиазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно;

‘еназепам 0.0005-0,001 внутрь;

јлУитриптилин 0,015-0,025 внутрь или внутримышечно. —онапакс 0,01-0.02 внутрь.

–ациональна€ психотерапи€, рекомендаци€ обратитьс€ в психоневроло≠гический диспансер.

—осто€ни€ с психопатической и психопатоподобной симптоматикой

(декомпенсации и обострени€ заболеваний, ситуационные реакции)

ƒиагностика

ѕри этих состо€ни€х главным расстройством €вл€етс€ дисгармони€ пси≠хических процессов, их неуравновешенность, слабость и несоответствие си≠лы реакций силе воздействующего раздражител€. ƒисгармони€ может про≠€вл€тьс€ чрезвычайной мнительностью, комплексом собственной неполноценности; психической слабостью, неспособностью к продуктивной де€тельности и особой психической ранимостью; подозрительностью, пере≠оценкой собственной личности и психической ригидностью; непосто€нством в интересах, склонност€х и увлечени€х, и чаще всего Ч чрезмерной каприз≠ностью, раздражительностью, конфликтностью, грубостью, скандалами, ссорами, оскорблени€ми, вспышками неудержимой €рости и гнева, ведущи≠ми подчас к опасным актам насили€.

Ќеотложна€ помощь

јлшнозин: тизерпин; хлорпротиксен 25-50 мг внутримышечно;

ƒиазепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.) 10-20 мг внутримышечно:

—онапакс 10-20 мг внутрь;

‘еназепам 0,0005-0,001 внутрь;

–ациональна€ психотерапи€, рекомендаци€ обратитьс€ в психоневроло≠гический диспансер.

ѕри наличии показаний (опасность дл€ себ€ и окружающих) госпитали≠заци€ независимо от воли больного.

ѕароксизмальные или острые экстрапирамидные расстройства

как осложнение нейролсптической терапии ƒиагностика

ƒанные расстройства чаще возникают на ранних этапах нейролептиче-ской терапии и про€вл€ютс€ в виде различных дискинезий Ч лингвоораль-ный синдром (напр€жение мышц €зыка, глотательных и жевательных мышц), окулогирный криз (судорога взора), выраженный, амгюстатический синдром (скованность), остра€ акатизи€ (напоседливость) и др.

Ќеотложна€ помощь

÷иклодол 0.002-0.004 внутрь;

јкинетон5 мг (1 мл) внутримышечно.

ѕосле оказани€ помощи рекомендаци€ обратитьс€ в психоневрологиче≠ский диспансер дл€ корректировки лечени€.

ѕовторные судорожные и другие пароксизмальные состо€ни€

Ќеотложна€ помощь

ƒиаэепам (седуксен, реланиум, сибазон и др.)рр 20-40 мг внутримышечно;

‘енобарбитал 50-100 мг внутрь;

 арбамазегшн (финлепсин, тегретол) 200 мг внутрь.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ќ“ќ–»ЌќЋј–»Ќ√ќЋќ√»»

Ќќ—ќ¬џ≈  –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я

ƒиагностика

Ќаличие кровотечени€ из носового отверсти€. ѕри запрокидывании го≠ловы назад Ч откашливание сгустков и свежей крови, отекание крови по бо≠ковой или задней стенке ротоглотки по маленькому €зычку. –вота темной кровью и сгустками, бледность кожных покровов. «атруднение или выклю≠чение носового дыхани€ через одну или обе половины носа. ѕри отсмарки-вании Ч выделение сгустков с примесью свежей крови.

Ќаиболее часта€ причина Ч гипертоническа€ болезнь, травма носа, око≠лоносовых пазух, ќ–¬», инфекционные заболевани€, болезни крови, опу≠холи носа и околоносовых пазух.

¬ плане дифференциальной диагностики помнить о кровотечени€х из носоглотки, могущих сопровождатьс€ истечением крови из обеих, или од≠

ной половины носа. Ёти кровотечени€, как правило, св€заны с опухол€ми но≠соглотки или заболевани€ми сосудов (болезнь –андю-ќслера). ѕри кровоте≠чени€х этой локализации больша€ часть крови, даже в положении больно≠го сид€, изливаетс€ через рот. Ќеотложна€ помощь

Ч придать больному вертикальное положение:

Ч высморкать содержимое из обеих половин носа:

Ч закапать в каждую половину носа по 5-6 капель нафтизина, санори-на или галазолина, через 3-4 мин после закапывани€ капель Ч закапать 3% перекись водорода (10-15 капель);

Ч холод на область носа (пузырь со льдом, влажное холодное полотен≠це и пр.);

Ч успокаива€ больного, об€зать его дышать по схеме: вдох носом- выдох ртом;

Ч при продолжающемс€ кровотечении из передних отделов полости но≠са Ч ввести в нос ватный шарик или небольшой тампон и прижать крыло но≠са к носовой перегородке с одной или обеих сторон на 4-5-в мин;

Ч предложить больному откашл€ть содержимое полости рта. ”бедитьс€ в отсутствии кровотечени€ или его продолжении:

Ч при остановившемс€ кровотечении ослабить давление на крыль€ но≠са, тампоны не извлекать, наложить пращевидную пов€зку. –екомендовать обратитьс€ к Ћќ–-врачу дл€ извлечени€ тампонов и к врачу-терапевту в слу≠ча€х гипертонической болезни и иных общих заболевани€х:

Ч при продолжающемс€ кровотечении после повторного отсмаркива-ни€ выполнить местную анестезию соответствующей половины носа 10% лидокаином из баллончика и осуществить, согласно прин€той технологии, переднюю тампонаду носа, наложить пращевидную пов€зку: носовые тампо≠ны желательно смочить 3% перекисью водорода или 5% раствором аминока-проновой кислоты, антибиотиковой мазью, растительным маслом; нало≠жить пращевидную пов€зку:

Ч наблюдать 5-8 мин;

Ч повторить пункт 7;

Ч в случае продолжени€ кровотечени€ через тампоны или ротоглотку, транспортировать больного в дежурный Ћќ–-кабинет (стационар) по воз≠можности в положении сид€ или с подн€тым головным концом носилок.

Ч при массивных носовых кровотечени€х, вызывающих падение јƒ по≠казана соответствующа€ терапи€ (см. стандарт У ровопотер€Ф) с одновре≠менной транспортировкой больного в Ћќ–-стационар.

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я »« √Ћќ“ »

 

ƒиагностика

ќбильное выделение крови из полости рта, кровохарканье, иногда Ч од≠новременно выделени€ крови из носа: кашель с кровью при аспирации. ѕо≠ложение больного часто вынужденное Ч сид€ с наклоном головы и тулови≠ща вперед.

¬стречаетс€ при ранени€х глотки холодным или огнестрельным оружи≠ем, острыми инородными телами, при воспалительных процессах, сопро≠вождающихс€ нагноением и некрозом тканей (абсцедирующий паратонзил-лит, парафарингит), распадающихс€ злокачественных опухол€х, юношеских ангиофибромах и др.

ƒифференциальна€ диагностика

ѕохожа€ картина может быть при кровотечении из варикозно-расши-ренных вен шейного отдела пищевода и легочным кровотечением.

ѕри кровотечении из вен пищевода основна€ масса крови сглатываетс€, уходит в желудок и обильно выдел€етс€ в виде темной крови в момент рво≠ты.  ровотечение сопровождаетс€ рвотными позывами. “акие кровотече≠ни€ наблюдаютс€ у больных, страдающих циррозом печени и иными забо≠левани€ми брюшной полости, ведущими к портальной гипертензии.

ѕри легочных кровотечени€х (в анамнезе, как правило, заболевани€ лег≠ких) кровь выдел€етс€ с кашлем, более розова€, усиливаетс€ при кашле, про≠низана пузырьками воздуха Ч пениста€ кровава€ мокрота.

Ќеотложна€ помощь

Ч определить точную локализацию кровотечени€ при орофарингоско-пии;

Ч придать больному вертикальное, полусид€чее положение или с при≠подн€тым головным концом, наклоненной кпереди и на сторону кровотече≠ни€ головой;

Ч произвести одно-двухразовое опрыскивание полости рта и глотки 10% лидокаином;

Ч при значительном кровотечении из носоглотки, небной миндалины, тонзилл€рной ниши, задней, боковой стенки ротоглотки, на длинном зажи≠ме вводитс€ соответствующих размеров плотный марлевый тампон-шарик, прижимаетс€ к кровоточащему участку; при этом втора€ (лева€) рука врача фиксирует голову или шею пациента соответственно локализации кровоте≠чени€; желательно тампон пропитать 3% перекисью водорода или 5% ами-нокапроновой кислотой.

Ч при кровотечени€х указанных локализацией Ч дополнительно холод на область шеи и сосудисто-нервного пучка. ѕериодическое придавливание общей сонной артерии к позвоночнику;

Ч введение внутривенно кровоостанавливающих средств: хлорида каль≠ци€ 10% Ч 10, викасола 1, аминокапроновой кислоты 5% Ч 100;

Ч при обильном кровотечении из нижних отделов глотки, угрожающем жизни, срочна€ интубаци€ (или трахеотоми€) с тугой тампонадой просвета рото-гортаноглотки большими длинными марлевыми тампонами, смоченны≠ми перекисью водорода, аминокапроновой кислотой, фурацилином и т. д. с немедленной транспортировкой в Ћќ–-отделение и проведением в процес≠се транспортировки, при возможности, симптоматической инфузионной те≠рапии:

Ч все пациенты с кровотечением из глотки подлежат транспортировке в Ћќ–-отделение.

 –ќ¬ќ“≈„≈Ќ»я »« ”’ј

явл€ютс€ последстви€ми травмы слухового прохода, барабанной пере≠понки или медиальной стенки барабанной полости.  ров€нистые выделе≠ни€ могут быть при разрыве барабанной перепонки, при острых отитах, при наружных и средних отитах гриппозной этиологии. ѕодобные кровоте≠чени€ сопровождаютс€ болевым синдромом, снижением слуха, головокру≠жением, расстройством равновеси€.  ровотечени€ из уха, нередко сопро≠вождающие травмы черепа особенно теменно-затылочной и височных областей, €вл€ютс€ признаком перелома основани€ черепа с вовлечением височной кости. “акие кровотечени€ сопровождаютс€ резким снижением слуха, вестибул€рными расстройствами Ч головокружение, тошнота, рво≠та и нередко Ч парез лицевого нерва. “равмы нижнечелюстного сустава (удар в нижнюю челюсть) могут быть причиной перелома стенок слухового прохода и кровотечени€.

Ќеотложна€ помощь

Ч тампонада слухового прохода сухой стерильной марлевой турундой или комочком ваты:

Ч при бол€х, тошноте, рвоте и расстройстве равновеси€ Ч анальгин 5% Ч 2 мл внутримышечно, атропин 0.1% Ч 1 мл подкожно (взрослому)

Ч транспортировка в Ћќ–-отделение. а при травмах головы Ч в нейро≠хирургическое отделение.

ѕ≈–≈Ћќћџ  ќ—“≈… Ќќ—ј » ќ ќЋќЌќ—ќ¬џ’ ѕј«”’

ƒиагностика

 

ќпредел€етс€ асимметри€ лица в виде деформации наружного носа, за-падение лицевых стенок пазух, повреждение кожных покровов, боль при пальпации(иногда вместе с этим Ч хруст, крепитаци€ костных обломков и воздуха в подкожных ткан€х), отек, гематома век и обычно кровотечение из носа. ¬ зависимости от глубины повреждени€ переломы могут быть изо-лированнымими, либо сочетатьс€ с травмой головы и симптомами сотр€се≠ни€ головного мозга.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание (промедол 1% Ч 1 мл или морфин 1% Ч 1 мл аналь≠гин 50% Ч 20 мл);

Ч остановка носового кровотечени€ путем тампонады (без предвари≠тельного отсмаркивани€);

Ч при наличии раны наружного носа (лица) Ч промывание ее антисеп≠тическим раствором (перекись водорода, фурацилин), обработка кожи во≠круг раны спиртом, Уукладка на местоФ полуоторванных м€гких частей на≠ружного носа (лица); оторванные, откушенные, обрезанные части носа, губы и т. д. положить в стерильный пакет и доставить вместе с больным;

Ч срочна€ транспортировка в Ћќ–-отделение;

Ч в случа€х перелома костей черепа, травмах головного мозга Ч транс≠портировать в нейрохирургическое отделение.

»Ќќ–ќƒЌџ≈ “≈Ћј ƒџ’ј“≈Ћ№Ќџ’ ѕ”“≈…

»нородные тела носа

ƒиагностика

ѕрисущи дет€м раннего возраста. «атруднено дыхание, чаще всего одной половиной носа. ¬озможно кровотечение. Ќеотложна€ помощь

Ч закапывание сосудосуживающих капель в нос (санорин, галазолин, нафтизин, эфедрин по 5 капель);

Ч сильное высмаркивание этой половины носа. Ќельз€ рекомендовать вт€гивание воздуха в себ€ через нос!

Ч в случа€х локализации плоского инородного тела в передних отделах носа, хорошо видимого даже без лобного рефлектора, захват его зажимом или пинцетом и извлечение; при инородном теле, имеющем бобовидную или

шаровидную форму, захватывать его пинцетом или зажимом категорически противопоказано!

Ч при неудаленном инородном теле Ч транспортировка в Ћќ–-отделение;

 

»нородные тела ротоглотки

ƒиагностика

∆алобы больного на чувство инородного тела в глотке, усиливающеес€ при глотании пищи, кровохарканье. ѕри фарингоскопии могут быть видимы вонзившиес€ в слизистую оболочку м€гкого неба, дужек, миндалины раз≠личные предметы (рыбьи кости, гвозди, проволока и др.).

Ќеотложна€ помощь

Ч при выраженном глоточном рефлексе сделать одно-двухкратное оро≠шение 10%лидокаином(спрей);

Ч при хорошей видимости захватить инородное тело зажимом (анатоми≠ческим пинцетом) и извлечь;

Ч дать полоскание Ч перекись водорода (фурацилин):

Ч при невидимом инородном теле глотки (ротоглотки, гортаноглотки) Ч транспортировка в Ћќ–-отделение:

 

»нородные тела гортани, трахеи, бронхов

ƒиагностика

”казание родителей или самого пациента на поперхивание и кашель (при приеме пищи, во врем€ игры), посинение, остановку дыхани€, периодичес≠кий кашель или подкашливание при перемене положени€ туловища, шумное дыхание. „аще всего у детей Ч это арбузные и иные семечки, монеты и пр.

Ќеотложна€ помощь

«ависит от конкретной клинической ситуации:

Ч при молниеносном стенозе, дл€щемс€ от нескольких секунд до не≠скольких минут, и отсутствии дыхани€ у ребенка подн€ть его за ноги, встр€х≠нуть, похлопать по спине, толчкообразно сдавливать грудную клетку:

Ч при отсутствии дыхани€ и релаксации ввести палец в рот, нащупать вход в гортань, грушевидные синусы и попытатьс€ извлечь или сместить инородное тело, после чего (если необходимо) повторить предыдущие меро≠при€ти€;

Ч если констатирована плотна€ обтураци€ инородным телом входа в гортань, нащупать по средней линии шеи дугу перстневидного хр€ща и тотчас выше него Ч €мку (зона конической св€зки) и узким скальпелем

(перочинный нож и др.) быстро разрезать поперек все ткани, до по€влени€ воздуха, т.е. выполнить коникотомию;

Ч развести место разреза дл€ зи€ни€ отверсти€ любыми предметами (крючки, зажим, катетер и т. п.) и поставить трахеотомическую или подобную ей трубку, зафиксировав ее:

Ч при отсуствии самосто€тельного дыхани€ осуществить искусствен≠ную вентил€цию легких ртом через трубку или дыхательным мешком:

Ч при отсутствии скальпел€ Ч проколоть вышеуказанную зону кониче≠ской св€зки несколькими толстыми иглами;

Ч транспортировать больного в ближайший стационар (хирургический Ћќ–, стоматологический), продолжа€ при необходимости »¬Ћ, отсасывание секрета (кровь, слизь) из места разреза дыхательной трубки;

Ч кроме перечисленных меропри€тий при молниеносном стенозе и от≠сутствии дыхани€ можно использовать прием ’аймлиха: толчкообразные давлени€ на эпигастральную область в положении больного на спине;

Ч при остром стенозе дыхательных путей, обусловленном вдыханием инородного тела, сопровождающимс€ шумным дыханием, а также с €влени≠€ми гипоксии (1, 2, 3 ст.) показана: подача кислорода;

Ч успокоение пациента; седативна€ терапи€: внутривенное введение смеси (дозировка с возраста 14 лет) промедол 1% Ч 1 мл: димедрол 1% Ч 1 мл;

атропин 0,1% Ч 1 мл; аминазин 2.4% Ч 1 мл;

Ч немедленна€ транспортировка в Ћќ–-отделение (или эндоскопичес≠кое отделение, в зависимости от прин€того в конкретной местности пор€д≠ка оказани€ помощи больным с инородными телами дыхательных путей);

Ч в процессе транспортировки (только в сопровождении врача) быть го≠товым к выполнению меропри€тий, указанных выше в св€зи с возможным смещением инородного тела в гортани и полным закрытием ее просвета из-за ущемлени€ между голосовыми складками.

 

»нородные тела пищевода

ƒиагностика

‘акт проглатывани€ инородного тела, по€вление болезненности и ощу≠щени€ инородного тела в области шеи на уровне гортани и надгрудинной €м≠ке, гиперсаливаци€, затруднение и болезненность при глотании, рвота, воз≠можно с прожилками крови, возможно чувство затруднени€ дыхани€ при крупных инородных телах, сто€щих во входе в пищевод.

Ќеотложна€ помощь

Ч введение литической смеси: атропин, димедрол, анальгин 50% Ч 2 мл внутримышечно;

Ч исключить прием жидкости и пищи;

Ч немедленна€ транспортировка в Ћќ–-отделение (или эндоскопичес≠кий центр).

ќ—“–џ… ѕј–ј“ќЌ«»Ћ»“

ƒиагностика

’арактеризуетс€ выраженным болевым синдромом при глотании (в 85% случаев с одной стороны), повышением температуры, саливацией, выражен≠ным общим недомоганием, иногда ознобом. –азвитию этого заболевани€ ча≠ще всего предшествует ангина. ќбъективно Ч страдальческое выражение лица, полуоткрытый рот с выдел€ющейс€ слюной, нередко (с 3-4 дн€ болез≠ни) Ч затрудненное открывание рта из-за тризма (спазм жевательной муску≠латуры), припухлость и болезненность при пальпации шеи из-за региональ≠ного лимфаденита в области сонного треугольника, иногда Ч вынужденное положение головы Ч она слегка наклонена в больную сторону и кпереди. ѕри фарингоскопии гипереми€ и отек слизистой оболочки дужек, м€гкого неба, небной занавески, смещение небной миндалины в просвет зева.

ƒифференциальна€ диагностика

ƒифференцировать от дифтерии глотки. ƒл€ нее характерны пленчатые налеты гр€зно-серого цвета, покрывающие миндалину и переход€щие часто на дужки и м€гкое небо. боковую стенку глотки, отсутствие тризма, выра≠женного болевого синдрома и саливации, специфический УсладковатыйФ за≠пах от пациента, отсутствие болезненности в зоне регионарных лимфоузлов сонного треугольника и м€гкий постозный отек тканей шеи на стороне нале≠тов в глотке. ѕри попытке сн€ть налет пинцетом Ч он отрываетс€ с трудом, кусочками, а под ним Ч кровоточаща€ эрозионна€ поверхность.  усочки на≠лета, положенные в пробирку с физиологическим раствором тонут и при взбалтывании не раствор€ютс€ в отличие от банального налета обычной (не≠дифтерийной) ангине.

Ќеотложна€ помощь

Ч обезболивание Ч анальгин 50% Ч 2,0 внутримышечно;

Ч транспортировка больного в Ћќ–-отделение.

—“≈Ќќ«џ √ќ–“јЌ»

ƒиагностика

Ќезависимо от этиологии, стенозы гортани по течению дел€тс€ на молни≠еносные. острые, хронические и стойкие (рубцовые). ќказание неотложной помощи требуют молниеносные стенозы, обусловленные, как правило, круп≠ными инородными телами и острые стенозы. ћолниеносные стенозы разви≠ваютс€ в течение нескольких минут. ќ помощи при них сказано ранее (см. раздел У»нородные тела дыхательных путейФ). ќстрые стенозы гортани раз≠виваютс€ постепенно Ч на прот€жении часов и дней и при неоказании помо≠щи проход€т четыре стадии: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации, асфиксии. „аще встречаютс€ стенозы инфекционной этиологии у детей на фоне ќ–¬», кори и других инфекционных заболеваний (стенозирующие ла-ринготрахеиты) и опухолевые стенозы гортани, глотки у взрослых. ’аракте≠ризуютс€ шумным учащенным дыханием с затруднением вдоха (инспира-торна€ одышка), вынужденным положением больного Ч сид€. опершись руками о колени, вт€жением на вдохе податливых участков грудной к€етки и шеи. т.е. надключичной, надгрудинной €мок, межреберных промежутков, синюшностью, а затем бледностью кожных покровов, липким потом, исчез≠новением шумного дыхани€, выпадением пульса, брадикардией, широким зрачком и нарушением кровообращени€ гипоксической этиологии.

Ќеотложна€ помощь в случа€х воспалительных инфекционных сте≠нозов у детей

Ч вдыхание кислорода;

Ч одновременно выполнение меропри€тий, называемых Умедика-мен-тозной трахеотомиейФ.

ƒл€ этого в зависимости от стадии стеноза вводитс€:

Ч при 1 стадии стеноза Ч гидрокортизон 50 мг внутримышечно:

Ч при 2 стадии стеноза Ч преднизолон 30 мг внутривенно или гидрокор≠тизон 100 мг внутримышечно;

Ч при 3 стадии стеноза Ч преднизолон 30 мг внутривенно и гидрокор≠тизон 100 мг внутримышечно одновременно. ¬след за введением гормонов внутривенно:

Ч глюкоза 20%                 Ч 10 мл

Ч глюконат кальци€ 10%         Ч 10 мл

Ч аскорбинова€ кислота 5%       Ч 5 мл

Ч димедрол 1%                Ч 1 мл

Ч кокарбоксилаза               Ч 50 мг

ќрошение (смазывание) слизистой оболочки носа, полости рта Ч глотки из пульверизатора или ватным тампончиком, сосудосуживающими препарата≠ми Ч нафтизином, адреналином, или аэрозолем с противоотечной жидкостью:

Ч эфедрин 5%                 Ч 1 мл

Ч адреналин 0,1%              Ч 1 мл

Ч атропин 0.1%                 Ч0.3мл

Ч димедрол 1%                Ч 1 мл

Ч пипольфен 2,5%              Ч 1 мл

Ч гидрокортизон                Ч25мг

Ч химотрипсин                 Ч 2 мг (1 мл)

Ч аскорбинова€ кислота 5%      Ч5мл

Ч на одну ингал€цию            Ч 2 мл указанного состава. ѕри развитии асфиксии Ч немедленна€ интубаци€ (или любой вид гор-лосечени€ Ч коникотоми€. крикотоми€. трахеотоми€ и др.). Ќеотложна€ помощь при опухолевых стенозах у взрослых

Ч вдыхание кислорода

Ч внутривенное введение промедола 1% 1 мл: димедрола 1% 1 мл: атро≠пина 0,1% 1 мл:

Ч ингал€ци€ противоотечной жидкости;

Ч преднизолон внутривенно 30 мг;

Ч немедленна€ транспортировка в Ћќ–-отделение;

Ч быть готовым к горлосечению.

«ј√Ћќ“ќ„Ќџ… јЅ—÷≈——

ƒиагностика

¬стречаетс€ у детей чаще на первом, реже на втором году жизни и очень редко позже. ѕредшествует ќ–¬». “€желое состо€ние ребенка, обусловлен≠ное интоксикацией из-за гнойника в заглоточном пространстве. ¬ысока€ температура, бледность кожных покровов, отказ от пищи, поперхивание. измененный Ч сдавленный голос, слюнотечение. ѕри локализации гнойни≠ка ниже корн€ €зыка Ч по€вл€етс€ стенотическое затрудненное дыхание.

ѕри фарингоскопии Ч вып€чивание задне-боковой или задней стенки ротоглотки, при этом слизиста€ оболочка обычной нормальной окраски.

Ќеотложна€ помощь

Ч в случа€х стенотического дыхани€ из-за вып€чивани€ задней стенки ротоглотки Ч отсасывание шприцем гнойного содержимого; немедленна€ транспортировка в Ћќ–-отделение (в положении Ч лежа);

Ч симптоматическа€ терапи€ (кислород, сосудосуживающие препараты).

¬Ќ”“–»„≈–≈ѕЌџ≈ ќ—Ћќ∆Ќ≈Ќ»я ѕ–» «јЅќЋ≈¬јЌ»я’  Ћќ–-ќ–√јЌќ¬ 

ќтогенные менингиты, абсцессы мозга          –азвиваютс€ у пациентов, имеющих в анамнезе острый или хронический     гнойный отит или соответствующие клинические по€влени€ со стороны уха. Ќеотложна€ помощь    '

“ребуетс€ немедленна€ транспортировка в Ћќ–-отделение. ѕо ходу транспортировки может понадобитьс€ симптоматическа€ терапи€ из-за отека  '

мозга (лазикс 40 мг внутримышечно, преднизолон внутривенно 60 мг), оста-   новки дыхани€.   –иногенные менингиты и абсцессы мозга ,

–азвиваютс€ у пациентов, имеющих острые, но чаще хронические гной- \

но-полипозные синуиты Ч гаймориты, фронтиты, этмоидиты с соответствующей местной симптоматикой.

Ќеотложна€ помощь

Ќемедленна€ транспортировка в Ћќ–-отделение. ѕо ходу транспорти≠ровки может понадобитьс€ симптоматическа€ терапи€ из-за отека мозга (см. выше), остановки дыхани€.

Ќ≈ќ“Ћќ∆Ќџ≈ —ќ—“ќяЌ»я ¬ ќ‘“јЋ№ћќЋќ√»»

—осто€ни€, требующие обращени€ за неотложной помощью в офтальмоло≠гической практике возникают либо из-за развити€ болевого синдрома, обус≠ловленного воспалительными заболевани€ми в переднем отделе глаза или в его придаточном аппарате или вследствие развити€ острого приступа глау≠комы, либо из-за существенного и резкого понижени€ зрительных функций, наступающих чаще всего в св€зи с отрой патологией в заднем отделе глаза. —юда же относ€тс€ ситуации, св€занные с повреждени€ми органа зрени€.

¬ќ—ѕјЋ»“≈Ћ№Ќџ≈ «јЅќЋ≈¬јЌ»я

јбсцесс и флегмона. ќстрые дакриоаденит и дакриоцистит

ƒиагностика

Ёти заболевани€ про€вл€ютс€ в развитии гиперемии и отека кожи и под≠кожных структур в зоне воспалени€ с тенденцией к гнойному расплавлению пораженных тканей.

Ќеотложна€ помощь

Ч внутримышечно Ч   белзилпенициллина   натриева€   соль (250 000-500 000 ≈ƒ), либо гентамицина сульфат (0.4 мг/кг) или иные анти≠биотики: внутрь сульфадимезин или иные сульфаниламиды по 1.0. —рочна€ госпитализаци€ больного в глазной стационар.

ќстрый конъюнктивит.  ератоконьюнктивит

ƒиагностика

«аболевание может иметь бактериальную, вирусную, либо аллергичес≠кую природу. ѕро€вл€етс€ слезотечением и блефароспазмом, наличием сли≠зистого или гнойного отдел€емого, гиперемией век и конъюнктивы, подчас отеком и кровоизли€нием в толщу последней. ћогут по€вл€тьс€ инфильтра≠ты в поверхностных сло€х роговицы.

Ќеотложна€ помощь

Ѕольному назначают частые (через 2 ч) инстилл€ции 20-30% раствора натри€ сульфацила и рекомендуют срочно обратитьс€ к окулисту.

ќстрый гнойный кератит язва роговицы

ƒиагностика

∆алобы на боли, светобо€знь и слезотечение, резкое снижение централь≠ной остроты зрени€, возникающие из-за потери прозрачности роговицы. «аболевание чаще развиваетс€, как осложнение роговичной раны вследст≠вие инфицировани€ и про€вл€етс€ инфильтратом верхних слоев роговицы, а в случае гнойного лизиса ее ткани Ч и изъ€звлением.  ератит может от€≠гощатьс€ присоедин€ющимс€ иридоциклитом.

Ќеотложна€ помощь

ѕри выраженных бол€х Ч инстилл€ции 0,25-0,5% раствора дикаина. на≠значение аналгетиков внутрь (анальгин по 0,5 г), либо внутримышечно (50% раствор анальгина по 1 мл). ”даление отдел€емого из конъюнктивальной по≠лости промыванием ее раствором фурациллина 1:5000. Ѕольной нуждаетс€ в срочной госпитализации в глазной стационар.  ак при конъюнктивитах, так и при кератитах не следует прибегать к Упов€зочномуФ лечению.

ќстрый эписклерит. —клерит

ƒиагностика

–езко выраженные боли в глазу и светобо€знь. —осудиста€ воспалитель≠на€ реакци€ на глазном €блоке, в отличие от конъюнктивальной (убываю≠щей по выраженности от лимба книзу) и перикорнеальной (нарастающей по

направлению к лимбу), имеет очаговый характер и про€вл€етс€ в припухло≠сти склеры с красноватым или фиолетовым венчиком окраски.

Ќеотложна€ помощь

ќбщее применение аналгетиков (анальгин 0,5 г внутрь либо 50% раствор 1 мл внутримышечно). Ќазначение глюкокортикоидных препаратов внут≠римышечно: преднизолон 30 мг либо дексаметазон 5 мг; местно Ч инстил-л€ции этих же препаратов Ч 0.3% и 0,1% раствор соответственно). Ќаправ≠ление на консультацию к офтальмологу.

ќстрый иридоцвклит

ƒиагностика

∆алобы на боли в глазу и снижение остроты зрени€. ќбъективно Ч по€в≠ление на глазном €блоке сосудистой реакции, выражающейс€ в гиперемии зо≠ны, прилежащей к роговице.Ч перикорнеальной инъекции. –оговица под≠час становитс€ мутной в задних ее отделах из-за отложений эпители€ и его помутнени€. ¬лага передней камеры становитс€ мутной, на ее дне нередко по€вл€етс€ осадок Ч гипопион. Ќа эндотелии роговицы подчас по€вл€ютс€ так называемые клеточные отложени€ Ч преципитаты. –адужка становитс€ гр€зновато-мутной, зрачок суживаетс€, в его зоне и особенно по краю по€в≠л€ютс€ фибринно-экссудативные отложени€, вскоре превращающиес€ в руб-цовые сращени€ Ч синехии.

Ќеотложна€ помощь

¬нутривенно 40% раствор уротропина, либо глюкозы по 20 мл; лазикс Ч 1-2 мл местные инстилл€ции 30% раствора сульфацила натри€ и 0.25% рас≠твора левомицетина, 0,1% раствора дексаметазона раствора атропина. Ѕоль≠ного следует направить в глазной стационар. ¬ стационаре Ч антибактери≠альна€ терапи€.

ќстрый приступ глаукомы

ƒиагностика

Ќа глазном €блоке видны расширенные вены Ч Узастойна€Ф инъекци€:роговица шероховата, ее передн€€ поверхность УистыканаФ, строма Чмутно≠вата (из-за отека роговицы). ѕередн€€ камера мелка€, но влага ее прозрач≠на. «рачок расширен, часто принимает форму вертикального овала. –ефлекс с дна глаза Ч тусклый. ¬нутриглазное давление резко повышаетс€ Ч паль-паторно глаз определ€етс€ Уплотным как каменьФ. Ѕыстро снижаютс€ зри≠тельные функции.

Ќеотложна€ помощь

¬нутрь назначают 1-2 таблетки диакарба по 0,25, внутривенно Ч 2-4 мл лазикса. ¬ конъюнктивальную полость Ч инстилл€ции ежечасно 1% раство≠ра пилокарпина. Ѕольной подлежит срочной госпитализации в глазной ста≠ционар.

—осто€ни€, св€занные с резким нарушением зрительных функций

–езкое нарушение зрительных функций в виде выпадений полей зрени€ либо падении центральной остроты зрени€ часто обусловлены внутриглаз≠ными кровоизли€ними Ч в стекловидное тело, либо в оболочки глаза, нару≠шени€ми кровотока в сосудах сетчатки или зрительного нерва, острыми цен≠тральными хориоретинитами, отслойкой сетчатки, невритом либо отеком зрительного нерва.

ƒиагностика

ƒл€ установлени€ причины, вызвавшей нарушение зрительных функ≠ций, требуетс€ современное офтальмоскопическое, а иногда и эхоскопичес-кое исследование и проведение р€да клинико-функциональных исследова≠ний Ч пол€ зрени€, ангиографии и других. ¬се они могут быть эффективно использованы только в стационаре, поэтому больной должен быть срочно госпитализирован.

Ќеотложна€ помощь

¬ случа€х относительной €сности диагноза перед госпитализацией воз≠можно применение: при тромбозах, эмболи€х сосудов сетчатки или зритель≠ного нерва Ч сосудорасшир€ющих препаратов (нитроглицерина 0,0005 под €зык или 10,0 2,4% раствора эуфиллина внутривенно).

ѕќ¬–≈∆ƒ≈Ќ»я ќ–√јЌј «–≈Ќ»я

–анени€ век и конъюнктивы

ќсмотром устанавливают локализацию и степень повреждени€. ѕри на≠личии зи€ющей раны, проход€щей через свободный край века. либо при ра≠нении зоны слезной железы, слезных канальцев или мешка Ч больного сле≠дует направить в глазной травматологический пункт, либо в глазной стационар дл€ хирургической обработки.

Ќеотложна€ помощь

¬ конънктивальную полость закапываютс€ антибиотические растворы:

20-30% сульфацила натри€ и 0,25% левомицетина; накладываетс€ пов€зка.

Ќепрободные ранени€ глазного €блока

ƒиагностика

ќценка ранени€ на догоспитальном этапе проводитс€ визуально.

Ќеотложна€ помощь

ѕри болевом симптоме Ч инстилл€ци€ 0.25% рствора дикаина. ∆ела≠тельно удалить поверхностно располагающиес€ инородные тела с конъюнк≠тивы и роговицы. ѕосле закапывани€ 20% раствора сульфацила натри€ на≠ложить пов€зку и направить в глазной травматологический пункт.

ѕрободные ранени€ глазного €блока

ƒиагностика

ƒостоверными прободного ранени€ глаза €вл€ютс€:

Ч склеенна€, либо зи€юща€ рана роговицы или склеры, проход€ща€ че≠рез всю ее толщу;

Ч наличие на поверхности глаза выпавших внутренних оболочек, либо содержимого глаза;

Ч наличие инородного тела внутри глаза.

ѕри обнаружении этих признаков больной должен быть срочно госпита≠лизирован в глазной стационар.

ѕрободное ранение глаза относ€т к т€желым повреждени€м организма, поэто≠му госпитализаци€ больного оправдана даже при подозрении на такое поврежде≠ние, основанное на учете косвенных, не достоверных признаках ранени€.

  последним относ€т:

Ч кровоизли€ние в переднюю камеру;

Ч деформаци€ и смещение зрачка:

Ч нарушение целостности радужки;

Ч помутнение хрусталика;

Ч кровоизли€ние в стекловидную камеру:

Ч снижение внутриглазного давлени€:

Ќеотложна€ помощь

»нстилл€ци€ 20-30% сульфацила натри€, наложение асептической по-в€зки: целесообразно ввести противостолбн€чную сыворотку, внутрь назна≠чить аналгетики (дозы Ч см. выше).

 онтузии глазного €блока

ƒиагностика

 онтузионные повреждени€ часто сопровождаютс€ снижением зритель≠ных функций из-за потери прозрачности оптических сред, смещений и по≠мутнений хрусталика, изменений со стороны внутренних оболочек глаза. »х вы€вление требует не только фокального или биомикроскопического ис≠следовани€, но и офтальмоскопии, эхоскопии и других современных мето≠дик, ѕоэтому больных с контузионными повреждени€ми глаз необходимо по неотложной помощи проконкультировать у окулиста.

Ќеотложна€ помощь

Ќаправление глазной травматологический пункт.

ќжоги органа зрени€

ƒиагностика

ќжоги глаз возникают от воздействи€ лучевых, термических и химических факторов и чаще поражают веки, конънктиву и роговицу. ќжоги век не отлича≠ютс€ по клинике от ожогов других участков кожи.  онъюнктива при лучевых. термических и кислотных воздействи€х становитс€ ишемичной и непрозрач≠ной, а при щелочных воздействи€х Ч резко отечной. ѕри ожогах роговицы на≠блюдаетс€ гибель ее переднего эпители€ и помутнение слоев стромы. ќжоги роговицы, как правило, осложн€ютс€ развивающимс€ токсическим иридоцик-литом. ќжоговые изменени€ в хрусталике ведут к развитию осложненной ката≠ракты. ќжоги сетчатки Ч это по сути дела, очаги ее фотокоагул€ции.

Ќеотложна€ помощь

¬нутрь анальгин по 0,5-1 мл, либо ввести его внутримышечно по 1,0 50% раствора Ч местно закапать по 0,25% раствор дикаина.  онъюнктивальную полость обильно промыть раствором фурациллина 1:5000, либо другим анти≠септическим раствором. Ќаложить пов€зку, больного направить в глазной травматологический пункт, либо, при большой степени ожога, в стационар.

                                                      opyright ©  2007                                               

  G. Gogshelidze cotporation