Асептика, гемостаз и осторожное обращение с тканью — вот основы искусства хирурга. Тем не менее в последние десятилетия стало заметно, что поиску новых операций стали придавать большее значение, чем приобретению технических навыков. Несомненно, что такой сдвиг стал результатом необычайно возросшего применения хирургических методов к новым областям. В историческом плане такая точка зрения приводила к беспрестанному поиску новых операций, когда результаты были неудовлетворительными, хотя причиной неудач была скорее неправильная техника, чем сама операция. Теперь, когда исследованы все области тела, пора обратить особое внимание на важную взаимосвязь между искусством хирургии и успехом в хирургическом лечении. Растущее признание этой взаимосвязи должно вновь выдвинуть на первый план значение отточенной техники.
   Описанная в этой книге техника проистекает из школы хирургии, вдохновителем которой явился Уильям Стюарт Холстед. Эта школа, которую справедливо характеризовали как «школа безопасности в хирургии», возникла до того, как хирурги в целом стали признавать огромное преимущество анестезии. До Холстеда быстрота проведения операций не только считалась необходимым условием безопасности пациента, но и превозносилась как признак умения хирурга. Несмотря на то, что анестезия предоставила возможность для развития филигранной хирургической техники, обеспечивающей минимальное травмирование пациента, видные хирурги продолжали ставить на первое место быстрые методики, не учитывающие самочувствие пациента. Холстед первый продемонстрировал, что при тщательном гемостазе и осторожном обращении с тканями, операция, продолжающаяся даже четыре или пять часов, оставляет пациента в лучшем состоянии, чем аналогичная операция, проведенная за 30 минут при той потере крови и травмировании тканей, которые сопутствуют такой быстроте. Характерное для Холстеда бережное отношение к каждой ткани при самом заботливом уходе — вот урок, который бывает трудно усвоить молодому хирургу. Предоперационная подготовка кожи, обкладывание пациента простынями, подбор инструментов и даже выбор шовного материала не так существенны, как способ исполнения деталей операции. Бережное отношение — вот основа выполнения любой хирургической операции.
   Молодому хирургу бывает трудно усвоить такую точку зрения, так как обычно его учат анатомии, гистологии и патологии преподаватели, не имеющие хирургического опыта и использующие грубые, мертвые, химически обработанные ткани. Поэтому студент относится к тканям, как к неживому материалу, с которым можно обращаться не слишком бережно. Он должен усвоить, что ненужным прикосновением можно причинить травму живым клеткам или вызвать их обезвоживание, и что они требуют неукоснительного внимания хирурга. Повторение анатомии, патологии и соответствующих основных предметов весьма существенно в ежедневной подготовке молодого хирурга, прежде чем он примет на себя ответственность по выполнению серьезной хирургической операции на своем ближнем. На молодого хирурга часто производит впечатление та быстрота, с которой действует оперирующий хирург, который больше заинтересован в скорейшем окончании своей сегодняшней смены, чем в том, чтобы научить искусству хирургии. В таких условиях не остается времени на то, чтобы рассмотреть технику, обсудить заживление раны, учесть соответствующие аспекты базовых наук, связанные с хирургической операцией , или критически разобрать результаты. Осложнения ран становятся особой проблемой, связанной с методом операции. Если рана заживает, этого достаточно. Небольшое покраснение и припухлость в самих ранах и вокруг них воспринимаются как нечто естественное, а не как повод для критики того, что происходило в операционной три-пять дней назад. Если рана разошлась — это катастрофа, но как часто в этом винят шовный материал или состояние пациента, и как редко хирург задумывается о том, где произошла ошибка в технике операции.
   Подробное рассмотрение обычной хирургической операции, аппен-дэктомии, послужит иллюстрацией к тому, что для обеспечения хороших результатов необходима тщательность и забота. Пациенту, во всем остальном здоровому юноше, дают наркоз. Операционный стол должен располагаться там, где наиболее яркое освещение, и быть отрегулирован так, чтобы представлять живот и правую сторону паховой области. Пациента нужно положить так, чтобы место операции слегка выдавалось вперед. Свет теперь должен быть сфокусирован с учетом положения хирурга и его ассистентов, а также типа и глубины раны. Эти детали должны быть спланированы и определены до дезинфекции кожи.
   Всегда присутствующая угроза сепсиса требует от хирурга постоянной бдительности. Молодой хирург должен выработать в себе асептическую сознательность и требовать от самого себя тщательного выполнения процедуры мытья рук щеткой. Знание бактериальной флоры кожи и правильного метода подготовки своих рук перед тем, как войти в операционную, и неуклонное соблюдение установленного методикой порядка обработки рук являются такой же гранью искусства хирургии, как и многие другие грани, обеспечивающие хорошее заживление ран. Порез, ожог или фолликулит на руке хирурга столь же опасны, как и инфицированная царапина на месте операции.
   Предоперационная подготовка кожи касается главным образом механической очистки. Важно, чтобы кожа пациента была обрита непосредственно перед операцией, лучше всего в операционной комплексе проведения наркоза. Это избавляет пациента от неудобства, даст релак-сацию места операции и целесообразно в бактериологическом плане Если это невозможно из-за физического устройства операционной, комнаты, эту предвартельную подготовку кожи следует проделать так, чтобы между бритьем и разрезанием был возможно меньший интервал времени с тем, чтобы предотвратить заражение данного места повторным ростом микрофлоры, или чтобы трещина или ссадина не стали источником инфекции.
   Ясно, что совершенно бессмысленно обрабатывать кожу вечером накануне операции и направлять пациента в операционную комнату с местом разреза, прикрытым стерильным полотенцем. Однако некоторые хирурги предпочитают проводить предварительную подготовку в отдельных операциях на суставах, руках, ногах и стенках брюшной полости. Это включает обработку кожи по нескольку раз в день дезинфицирующим средством за два или три дня до операции.
   В операционной комнате, после того, как пациент помещен в нужное положение, свет отрегулирован, и достигнут нужный уровень анестезии, начинается окончательная подготовка места операции. Первый ассистент обрабатывает руки, надевает стерильные перчатки и завершает механическую очистку места операции тампонами, пропитанными желаемым раствором. На верхние и нижние границы операционного поля кладутся стерильные полотенца, чтобы отгородить нестерильные простыни. Предполагаемое место разреза обрабатывается в первую очередь, остальная область очищается концентрическими движениями, пока не будет обработан весь открытый участок. Кожа должна выглядеть порозовевшей, это говорит о том, что шелушащийся эпителий тщательно удален, и действуют антимикробные препараты. Как и со всеми настойками и спиртами, используемыми в подготовке кожи, следует соблюдать меры предосторожности во избежание волдырей, вызванных тем, что раствор образует лужицу сбоку от пациента или в складках кожи. Некоторые хирурги предпочитают закрашивать кожу йодосодержащим раствором или аналогичным препаратом. Некоторые отмечают размеры разреза, процарапывая кожу несколько раз прежде, чем анатомические ориентиры будут покрыты простынями или линии сегментации кожи будут зафиксированы или искажены липким пластиковым покрытием. Эти метки нужны для надлежащего совмещения кожи в момент закрытия. Сложенные края стерильных полотенец затем прикрепляются зажимами к коже, оставляя с каждой стороны царапины 1-2 см кожи, чтобы относительно нестерильная поверхность операционного поля не находилась поблизости от разреза. Эти полотенца служат также для ограничения контакта выступающих внутренних органов с раздражающими дезинфицирующими средствами и тем самым предотвращают повреждение нежных тканей.
   Поверхностные злокачественные образования, как в случае рака груди, губы или шеи, представляют проблему, так как обычная механическая обработка является слишком травмирующей. Злокачественные клетки могут таким образом оказаться вмассированными в кровоток. После покрытия мягкой пеной и бритья следует осторожно наложить бактерицидный раствор. Аналогичным образом у пациента с ожогами следует провести особую подготовку кожи. Помимо чрезвычайной чувствительности тканей там во много раз больше частиц земли, жира и прочих примесей. Обильное промывание обожженных мест изотоническими растворами имеет большое значение, причем механическая очистка проводится нераздражающим моющим средством.
   Травмы, как например раздробленная рука или открытый перелом, требуют большой заботы, и необходимо с большой тщательностью проводить подготовку кожи. Поспешная, не отвечающая требованиям подготовка такой экстренной операции может иметь катастрофические последствия. Поврежденная область тщательно промывается в течение нескольких минут щеткой с нейлоновой щетиной и моющим средством. Затем вокруг краев раны выбривается широкая область. Очень важно провести обильное орошение после промывки и бритья, а затем разовое наложение антимикробного препарата. Для очистки загрязненной жиром кожи на руках или около травматических ран может оказаться полезным антибактериальное пенящееся очищающее (или дезинфицирующее) средство.
   Плотные шовные материалы, независимо от типа, нежелательны. Обычно следует использовать тонкий шелк, хлопок, синтетику или кетгут. Каждый хирург предпочитает какой-то определенный шовный материал, и постоянно разрабатываются новые типы таких материалов. Тонкий шелк лучше всего подходит для швов и лигатур, потому что он вызывает минимальную реакцию тканей и предотвращает вторичное кровотечение, когда надежно завязаны узлы. Если узел хирурга завязан и затянут,лигатура не соскользнет, когда натяжение шелка освободится. Затем можно завязать квадратный узел для закрепления лигатуры, которая обрезана близко к узлу. Узлы завязывают, натягивая лигатуру паль-ас:,, расположенным в стороне от узла в такой плоскости, что этот палец, узел и рука образуют прямую линию. Однако, нужна большая .практика, чтобы завязать первый узел и дойти до последнего узла, не держа нити туго натянутыми. Эта деталь техники имеет большое значение, так как имея дело с нежной тканью или работая в глубине раны, невозможно накладывать лигатуру под натяжением. Это важно при связывании сосудов, захваченных в кровоостанавливающий зажим, чтобы та часть зажима, которая находится в стороне от сосуда, была представлена так, чтобы в соединение попадало как можно меньше ткани. Кроме того, зажим следует открепить, как только будет затянут первый узел, причем узел соскальзывает вниз на ткань, не девитализированную скобой зажима. Завязанные одной рукой и быстро наброшенные узлы не надежны. Каждый узел имеет жизненно важное значение для успеха операции, когда под угрозой жизнь пациента.
   Некоторые хирурги для контролирования более мелких кровоточащих сосудов предпочитают не лигатуру, а электрокоагуляцию. Однако и то, и другое приводит к некрозу тканей, причем электрокаустика деви-тализирует более обширную зону ткани по обеим сторонам разреза, чем острый скальпель.
   По мере углубления раны обнажение достигается расширением раны. Если операция должна быть продолжительной, то рекомендуется использовать ранорасширитель с кремальерой, поскольку он обеспечивает постоянное обнажение, не утомляя ассистентов. Кроме того, постоянное смещение ретрактора, который держит ассистент, не только мешает хирургу, но и раздражает сенсорные нервы, если анестезия не глубока. Всякий раз, когда устанавливается ранорасширитель с кремальерой, следует с большой осторожностью регулировать сжатие ткани, так как излишнее сжатие может привести к некрозу. Расширение раны не всегда является основной причиной того, что бывает трудно добиться соответствующего обнажения. При плохой видимости следует также учитывать такие факторы, как недостаточная анестезия, неверное расположение пациента, неправильное освещение, неверно подобранное место разреза, нежелание хирурга пользоваться инструментами, а не руками.
   Если действовать с тканями вручную, пальцами, то такая работа лишена той легкости, простоты или надежности, которую обеспечивают правильно сконструированные, тонкие инструменты. Инструменты можно простерилизовать, тогда как резиновые перчатки создают опасность того, что их незаметно проколет игла и получится заражение. Кроме того, при использовании инструментов руки находятся вне раны, и таком образом поле работы полностью просматривается, и создается перспектива, что служит подспорьем для безопасности.
   После осторожной ретракции кожи и подкожной ткани, чтобы не произошло отслаивания (stripping), фасция рассекается по направлению ее собственных волокон. Чтобы затем края раны точно совместились, они не должны быть рваными. Нижележащие мышечные волокна можно разделить в продольном направлении ручкой ножа. Кровеносные сосуды разделяются между зажимами и перевязываются. Из-за ломкости мышцы рекомендуется прокол (transfixion) и лигирование осуществлять немедленно. После того, как кровь остановлена, мышца защищается от травмы и заражения влажным марлевым компрессом. Теперь можно наложить ретракторы, чтобы стала видна брюшина.
   Хирург с помощью зубчатых щипцов или кровоостанавливающего зажима захватывает и поднимает брюшину. Ассистент перехватывает брюшину у верхушки тампона, в то время как хирург отпускает то, что держит. Такой прием повторяется до тех пор, пока хирург не будет уверен, что в захват щипцов попала только брюшина без внутрибрюш-ной ткани. Между концами щипцов делается небольшой надрез скальпелем. Этот надрез расширяется с помощью ножниц, нижний конец которых вводится под брюшину на 1 см, причем прежде чем разрезать брюшину, ее тампонируют над лезвием. Если сальник не спадает с брюшины, можно положить поверх нее уголок влажного тампона в качестве предохранителя для ножниц. Разрез следует делать только на ту же длину, что и разрез в мышце, поскольку брюшину легко растянуть, а закрытие ее значительно упрощается, если хорошо просматривается все брюшинное отверстие. Когда разрез брюшины полностью проделан, можно наложить ретракторы, чтобы оптимально просматривались внутренности брюшной полости. Подкожный жир следует предохранить от возможного заражения с помощью стерильных прокладок или пластикового защитного покрытия. Если аппендикс или слепая кишка не видны непосредственно, то рану можно смещать с помощью ретракторов, пока не обнаружатся эти структуры.
   Хотя обычно принято отгораживать кишечник от области слепой кишки с помощью нескольких влажных тампонов, мы считаем, что чем меньше материала вводится в брюшнную полость, тем лучше. Даже влажная марля травмирует нежные поверхностные клетки, которые после этого становятся точкой возможного образования спайки с другой областью, а также меньше препятствуют бактериям. Затем нужно вывести аппендикс в разрез и рассмотреть его кровоснабжение, Стратегический удар в хирургии всегда направляется в сторону контроля над кровоснабжением. Расположенные в брыжейке кровяные сосуды всегда более эластичны, чем поддерживающая их ткань, и поддаются ретракции, при лигировании таких сосудов лучше прокалывать брыжейку искривленной иглой, стараясь не травмировать сосуды. Сосуд можно с уверенностью рассечь между надежно завязанными лигатурами, и устраняется опасность, что он при лигировании выскользнет из кровоостанавливающего зажима. Аппендикс удаляется согласно методике, описанной в другой главе, а слепая кишка возвращается в брюшную полость. Прежде, чем закрывать разрез, необходимо пересчитать тампоны, иглы и инструменты, чтобы все они были в наличии. Вывернутые края брюшины соединяют непрерывным кетгутовым швом или узловым шелковым швом. Каждый стежок таких швов должен захватывать и брюшину, и поперечную фасцию, обеспечивая таким образом сближение большой области брюшины, усиленное прочным слоем поперечной фасции.
   Когда брюшина закрыта, мышцы спадаются естественным образом, если между ними нет широкого зазора. Чтобы сблизить, не прижимая друг к другу, мышцы, между которыми есть зазор, можно наложить несколько свободно завязанных швов. Фасции, расположенные поверх мышц, нужно осторожно соединить узловыми швами, и мышцы естественным образом встанут на свое место. Некоторые хирурги предпочитают соединять брюшинную мышцу и фасции однослойными узловыми швами.
   Чтобы результат был удовлетворительным с косметической точки зрения, важно хорошо совместить подкожные ткани, что позволяет раньше снять кожные швы и таким образом предотвращает образование широкого шрама. Подкожные швы накладываются изогнутой иглой, причем большие стежки пропускаются через фасцию Скарпа (Scarpa), чтобы разрез приподнялся и края кожи почти сблизились. Швы следует располагать таким образом, чтобы сближение было точным и в продольном, и в поперечном направлении. Аккуратное сшивание подкожного слоя позволяет легко избежать образования на коже складок или зазоров в концах разреза.
   Края кожи соединяются узловыми швами, подкожными швами или металлическими кожными скобками. Если подкожные ткани были сшиты хорошо, то кожные швы или скобки можно снимать на пятый-седь-мой день после операции, получая в итоге тонкую, белую линию шва. После этого с помощью нескольких клеющихся полосок бумаги можно обеспечить дополнительную поддержку, чтобы разделение кожи было минимальным.
   И наконец, необходима надлежащая повязка и поддержка для раны. Если рана закрыта первичным натяжением, и сама операция была «чистой», то рану следует изолировать не менее, чем на 48 часов, чтобы не возникло заражение извне. Это можно сделать с помощью повязки в виде сухого тампона, либо в виде аэрозольного пластика.
   Очень важны время и способ удаления кожных швов. При идеальном закрытии раны сближение подкожной ткани должно быть таким точным, что кожные швы можно завязывать без натяжения, и они служат просто для того, чтобы сопоставить края раны.
   Отсутствие натяжения на кожных швах и их раннее удаление, на пятый-седьмой день, устраняет некрасивые следы в виде штрихов. Если сближение было сделано удовлетворительно, то швы на других частях тела, например лице или шее, можно удалять через 48 часов. Когда применяются разгружающие, то период времени, в который швы сохраняются, целиком зависит от причины их применения; если пациенты — люди пожилые, или истощенные, или страдают от хронического кашля или последствий лечения радиацией, то необходимость в таких швах может сохраняться в течение 10—12 дней. Чтобы швы не врезались в кожу, можно использовать самые разные защитные приспособления, поверх которых могут завязываться эти разгружающие швы.
   Большое значение имеет способ удаления швов, он рассчитан на то, чтобы избежать заражения чистой раны кожными бактериями. Во время удаления шва хирург захватывает свободный конец этого шва, поднимает узел с кожи, слегка вытягивая шов из-под эпидермиса, перерезает шов в той точке, которая была под кожей, и свободно вытаскивает шов. Таким образом, никакая часть шва, которая была снаружи на коже, не будет затянута в подкожные ткани и не вызовет инфекции в ране. Нельзя переоценить значения использования асептических методов при удалении швов и последующей перевязке при надлежащих условиях. Во многих областях правильно наложенные полоски клеящейся бумаги помогут обойтись без кожных швов.
   Приведенный пример о характеристиках метода, позволяющего тканям заживать лучше и быстрее и сохраняющего все нормальные клетки, доказывает, что искусство хирурга имеет огромное значение для безопасности пациента. Этот пример подчеркивает, что техническая хирургия является искусством, которое хорошо проявляется только тогда, когда хирург отдает себе отчет о связанных с этим искусством опасностях. Одни и те же принципы лежат в основе как самой простой, так и самой серьезной и обширной операции. Молодой хирург, который изучает основные правила асептики, гемостаза, правильного обнажения органа и осторожного обращения с тканями, усвоил самые трудные уроки. Кроме того, когда хирург занял такую позицию, его прогресс будет продолжаться, так как он перейдет к гистологическому изучению ран, где подлинные уроки заживления ран поразительно наглядны. Он будет также постоянно искать более совершенные инструменты, пока не станет настоящим мастером своего дела, а не ремесленником.
   Хирурга, не привыкшего к такой форме хирургии, будет раздражать постоянный акцент на осторожности и на кропотливой технике бесчисленных узловых швов. Однако, если хирург совершенно честен и хочет закрыть все свои чистые раны per primam, внося таким образом свой вклад в хорошее самочувствие и безопасность пациента, он обязан применять все отмеченные здесь принципы. Он обязан использовать тонкий шовный материал — настолько тонкий, что он рвется, когда к нему приложено такое натяжение, которое прорезает живую ткань. OR обязан надежно завязывать каждый сосуд, чтобы жизненно важный сосуд всегда был под контролем. Он должен применять асептику. Все это в значительной мере дело совести. И это главная забота для тех, кто каждый день рискует жизнями других.