|
В течение веков хирург в основном обучался анатомии, почти
исключая остальные аспекты своего искусства. Лишь в двадцатом веке
растущие масштабы хирургии и неустанные попытки ведущих хирургов
сократить до минимума количество смертей и осложнений со всей
ясностью показали, что правильное понимание физиологии столь же
важно для досконального изучения анатомических взаимосвязей. Это в
свою очередь породило активный интерес к предоперационному и
послеоперационному уходу за пациентом и научным методам
восстановления его до нормального физиологического состояния и
поддержания в нем физиологического равновесия.
Таким образом современного хирурга интересует не только сама по
себе техника проведения операции, но и все те проблемы, которые
болезнь порождает у пациента в целом. Он должен стараться, чтобы
пациент пришел к операции в состоянии физиологического равновесия —
чтобы резервы питания были нормальными, кишечник работал нормально,
дыхательный тракт был свободен от инфекции, кровообращение работало
с оптимальной эффективностью, нервная система была не расстроенной,
а спокойной, как в повседневной жизни. То обстоятельство, что это
часто представляется недостижимым идеалом, не должно удерживать
хирурга от постоянного стремления к осуществлению этого идеала.
Всего 50 лет назад было принято не давать пищи и воды за сутки и
более до операции не только тем пациентам, которым предстояла
операция на толстой кишке, но и всем пациентам вообще, а также
применять к ним обычные слабительные средства. Считалось, что
существует меньшая вероятность послеоперационной рвоты и вздутия
живота, если кишечник пустой. Тогда не понимали потенциальных
опасностей, связанных с обезвоживанием и голоданием, не было тестов,
позволяющих определять уровни нормальных составляющих сыворотки
крови. Не были установлены меры эффективности кровообращения, объема
крови, точного баланса жидкости и электролита. Сегодняшний хирург
имеет значительно больше средств для определения физиологического
состояния пациента, и он делает все возможное для исправления тех
отклонений от нормы, которые он находит.
С другой стороны, недаром говорят, что сделанное может оказаться
таким же упущением, как и несделанное. Нередко отмечают, что
здоровый человек, который вдруг стал жертвой несчастного случая и
которому требуется немедленная операция без подготовки, часто
испытывает минимальный дискомфорт после операции. Аналогичным
образом хорошо известно, что длительный период госпитализации перед
операцией, особенно при постельном режиме, может быть нежелательным.
То обстоятельство, что пациент с простой грыжей может без вреда для
себя переносить предоперационный режим с изменением диеты, клизмами
и пребыванием в постели, вовсе не говорит о том, что такую
подготовку использовать необходимо.
Хирург должен помнить, что организм непроизвольно старается
приспособиться к тем физическим условиям, в которые человек попал, и
хирург должен стараться помочь естественным физиологическим
процессам, а не предписывать произвольно лечение, не учитывая
основных физиологических реакций организма.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационный
уход по-настоящему начинается с семейного врача. К его обязанностям
относится «профилактика заболеваний полости рта и органов дыхания»,
т.е. назначение стоматологической помощи, лечение хронического
синусита, хронического бронхита и т.д., если на это есть показания.
Ограничение курения в сочетании с отхаркивающими средствами в
течение нескольких дней смягчит хронический продуктивный кашель,
который может приводить к серьезным легочным осложнениям. Врач
должен контролировать все особые диеты, которые могут потребоваться,
информировать пациента и его семью об обычной практике переливания
крови в подобных случаях, внушать пациенту, спокойствие и
уверенность, которые составляют так называемую «психологическую»
подготовку. Он может действительно помочь избежать послеоперационных
осложнений от катетеризации или вздутия живота, если посоветует
пациенту поучиться практическому использованию мочеприемника и
подкладного судна в лежачем положении. Он должен сообщить хирургу
идиосинкразиях на пищу или лекарства. Он будет подкреплять и
дополнять собственные наблюдения хирурга, касающиеся пациента в
плане операционного риска.
До операции пациента необходимо тщательно оценить с точки зрения
баланса его питания и жидкости, работы почек, действия
кровообращения и состояния легких. Всегда следует спрашивать, каков
его обычный вес, и не было ли изменений веса в последнее время.
Анамнез значительной потери веса говорит о наличии расстройства
питания. Точный вес при госпитализации и перед операцией важен не
только для аспектов питания, но и как отправная точка в инфузионной
терапии. Обычно можно предполагать хорошую работу почек, если в моче
нет белка и цилиндров, и если ее концентрация дает удельный вес
около 1,020; дополнительная проверка обеспечивается определением
уровня азота мочевины крови, небелкового азота или креатинина.
Жизненная емкость легких дает простой способ проверить работу сердца
и легких, поскольку значительное ухудшение работы того и другого
будет сопровождаться довольно заметным сокращением этой емкости.
Помимо полного анализа крови и исследований мочи, выполняемых для
каждого пациента, рекомендуется провести предоперационное
рентгеновское облучение грудной клетки и сделать
электрокардиограмму. Можно идентифицировать легочную патологию, а
размер, конфигурацию и состояние сердца следует отметить и
сопоставить с ростом, весом и возрастом пациента. Любое отклонение
от нормы, выявленное в анамнезе, физическое исследование или
различные перечисленные выше процедуры могут потребовать
дополнительного изучения и дадут представление о том, какой тип
предоперационной подготовки требуется в данном случае.
Пациента нужно попросить покашлять, чтобы определить сухой или
продуктивный у него кашель. Если кашель продуктивный, операция
откладывается до улучшения, которое должно последовать за
прекращением курения и назначением многократной ежедневной легочной
физиотерапии с отхаркивающими средствами и бронхолитическими
лекарствами согласно показаниям. Улучшение состояния пациента должно
подтверждаться документально анализами функции легких, включая газы
артериальной крови, и пациенты с другими хроническими легочными
проблемами должны оцениваться аналогичным образом.
Анестезиолог должен проводить беседу с каждым пациентом, которому
предстоит операция. У пациентов с серьезными легочными или
конституциональными заболеваниями настоятельной проблемой является
выбор анестезии (и непродуманное решение может привести к серьезным
последствиям). В связи с этим хирург, анестезиолог и соответствующие
врачи в этих сложных случаях должны перед операцией хорошо
посовещаться.
Хроническое нарушение питания следует предполагать в каждом
пациенте, который потерял вес, у которого длительный сепсис,
способный вызвать хотя бы легкий жар, или глубоко расположенная
злокачественная опухоль. Нарушение питания почти неизменно
сопровождает желудочно-кишечную карциному. Обезвоживание или
гемоконцентрация могут скрывать серьезную анемию или гипопротеинемию;
определение объема крови может помочь в выявлении истинного
положения. Иногда случается, что пациент накапливает отечную
жидкость — асцит — в такой степени, что изменения общего веса тела
не происходит, хотя в действительности пациент голодает.
Нарушение питания приводит к снижению гликогена печени, истощению
тканевого белка и в итоге к клинической витаминной недостаточности.
Для успешной коррекции этого нарушения необходимо огромное внимание,
и хирургу возможно придется мобилизовать все свои силы. Алиментарное
кормление всегда предпочтительнее парентерального. Некоторым
пациентам, которые не могут есть, но имеют здоровый
желудочно-кишечный тракт, можно давать соответствующее питание с
высоким содержанием белка, калорий и витаминов через тонкую
пластиковую носо-желудочную трубку, установленную постоянно. Для
кормления может подойти тщательно закрепленная гастростомия с
использованием стандартных трубок или проксимальная еюносстомия с
использованием тонкого чрескожного катетера. Это особенно
целесообразно, когда имеется блокирующее повреждение в ротоглотке,
пищеводе или проксимальном желудке, или когда глотанию мешает
неврологическое расстройство. В прошлом соответствующие количества
мяса, яиц, молока, витаминов и овощей гомогенизировались в
смесителе, и затем эта смесь процеживалась перед закачиванием в
трубку, которая часто забивалась. Сегодня существуют порошковые
смеси с высоким содержанием белка, калорий и витаминов, которые
почти не дают осадка. Их обычно используют с капельным вливанием.
Эти растворы предпочтительнее поскольку их легче хранить, готовить и
вливать. Следует позаботиться о том, чтобы не перегрузить голодающий
сжатый кишечник, и возобновлять такое кормление постепенно.
Необходимо избегать двух опасностей: спазмов и диареи от слишком
быстрого или слишком концентрированного кормления (осмотическая
перегрузка), и уремии от того, что не хватает воды для надлежащего
использования белка. Поэтому пациент должен иметь свободный доступ к
воде через рот, или нужно подготовить разбавленный раствор (с низким
осмотическим давлением). Эти растворы лучше переносятся, если их
разбавлять и подавать медленно и непрерывно, используя капельницу
или насос.
Несмотря на то, что средняя суточная потребность в белке у
здорового взрослого человека составляет около 1 г на килограмм веса
тела, часто бывает необходимо удвоить эту цифру для достижения
положительного баланса азота и защиты тканей от напряжения
хирургической операции и длительной анестезии. Назначаемый белок
может не усваиваться как таковой, пока общий прием калорий не будет
значительно превышать базовые потребности. Если калории не
поставляются с сахарами и жирами, то принимаемый внутрь белок будет
потребляться организмом как сахар из-за его энергетической
значимости. Очень богатый источник лишних оральных калорий можно
обеспечить, если приготовить тонко гомогенизированные и
ароматизированные жиры, которые теперь имеются. Алкоголь в умеренных
количествах приемлем для многих пациентов и может дать много лишних
калорий, не подавляя аппетита. Чтобы повысить прием белка, к
фруктовым сокам, молоку и многим блюдам можно добавлять молоко в
порошке. Иногда можно совсем избежать кормления через трубку, если
пациент ест лишь умеренно, но между основными приемами пищи
принимает добавочное питание, богатое белком и калориями.
Дополнительный парентеральный белок посредством любых стандартных
аминокислотных или белковых гидролизатов, человеческого альбумина,
плазмы или цельной крови может ускорить возвращение положительного
баланса азота.
Витамины обычно не требуются для пациентов, которые имели хорошее
питание и поступили в больницу для элективной хирургической
операции. Раннего возмещения обычно требует витамин С, поскольку в
организме одномоментно может сохраняться лишь ограниченный его
запас. В некоторых случаях (например при сильных ожогах) необходимая
суточная доза может составить 1 г. Комплекс витамина В рекомендуется
давать ежедневно. Если уровень протромбина низок, то показан витамин
К. Низкий уровень протромбина следует предполагать, когда
нормальному образованию витамина К в кишечнике мешает желудочное
всасывание, желтуха, оральное назначение антибиотиков широкого
спектра, голодание или длительное внутривенное кормление.
Можно судить об успехе или неудаче программы в целом, часто
взвешивая пациента, не реже чем через день. Проводить взвешивание
очень важно для того, чтобы пациент и сестринский персонал понимали
важность программы питания. В отсутствие отека небольшое прибавление
веса дает психологическую поддержку и свидетельствует о значительном
улучшении тканевого резерва для заживления раны. Более объективное
доказательство улучшения питания можно получить документально на
основании увеличения концентраций сывороточного белка, особенно
альбумина и трансферрина.
Если пациента по какой-то причине нельзя кормить через
желудочно-кишечный тракт, следует применять парентеральное
кормление. Иногда следует дополнять недостаточный оральный прием
парентеральным кормлением, чтобы обеспечить желательный суточный
минимальный уровень в 1500 калорий. Такое кормление должно включать
воду, глюкозу, соль, витамины, кровь, плазму, белковые компоненты
или аминокислоты и внутривенные жиры. Совершенно необходимо вести
точные записи входа и выхода. Для того, чтобы судить об
эффективности лечения, очень важно проводить частые проверки функций
печени, почек и костного мозга наряду с содержанием в крови белка,
альбумина, азота мочевины крови, протромбина и гемоглобина. Не
следует давать слишком много соли, за этим нужно тщательно следить.
Среднему взрослому человеку ежедневно требуется не более 500 мл
нормального солевого раствора, если нет аномальной потери хлоридов
из-за желудочно-кишечного отсоса или фистулы. Пациентов, получающих
внутривенные жидкости, следует ежедневно взвешивать. Поскольку литр
воды весит около одного килограмма, то заметные колебания веса могут
служить предупреждением об отеке или обезвоживании. Стабильный вес
тела указывает на хорошее возмещение воды и калорий.
В катаболических состояниях отрицательного азотного баланса и
неадекватного приема калорий, что обычно связано с неспособностью
есть или с нарушением желудочно-кишечного тракта, может оказаться
спасительным усиленное внутривенное парентеральное питание с
использованием центрального венозного катетера. Обычно используется
подключичное или шейное место катетера. В настоящее время эти
растворы содержат смесь белковых компонентов или аминокислот в
качестве источника белка и углеводы для калорий. Жировые эмульсии
дают больше калорий (9 калорий н грамм против 4 калорий для
углеводородов или белка) и сокращают проблемы гипергликемии. Вообще
растворы усиленного питания содержат от 20 до 22 % углеводорода в
качестве глюкозы и фруктозы плюс кальций, магний, фосфаты и многие
витамины, особенно витамины С и К. Такой раствор дает 1 000 калорий
на литр, и обычный взрослый получает 3 литра в день. Это дает 3 000
калорий, 150 гм белка и небольшой избыток воды для мочи и прочих
потерь воды. Необходимо внимательно контролировать пациента,
получающего усиленное питание, в этот контроль должно входить
ежедневное взвешивание; балансы входа и выхода; исследование мочи на
выведение сахара; сывороточные электролиты, кровяной сахар и фосфат;
гематокрит; и в особенности анализы функции печени с уровнями
протромбина.
Пациенты, которым требуется лечение от острых нарушений
равновесия крови, плазмы или электролита, являют собой несколько
иную проблему. Назначается немедленное восполнение, предпочтительно
раствором, который соответствует теряемым веществам. В случае шока
от кровотечения восполнение следует производить электролитными
растворами плюс кровь. При тяжелых ожогах назначаются плазма, кровь
и нормальный физиологический раствор или лактатный раствор Рингера.
При рвоте, диарее и обезвоживании часто бывает достаточно воды и
электролитов. Однако у многих таких пациентов возникает потеря
плазмы, которую легко проглядеть. К примеру при перитоните,
непроходимости кишечника, остром панкреатите и других состояниях,
когда воспаляются обширные внутренние поверхности, может быть
потеряно много богатого плазмой экссудата, без какого-либо внешнего
признака, который мог бы предостеречь хирурга, пока не появится
серьезных нарушений пульса или кровяного давления. Такие внутренние
смещения жидкости получили название потерь «третьего пространства».
Эти потери для соответствующего возмещения всегда требуют крови,
плазмы или растворов альбумина плюс электролита. Именно из-за этих
внутренних потерь большинство случаев перитонита или непроходимости
кишечника требуют плазмы или некоторого количества крови во время
предоперационной подготовки.
Ключ к надлежащей терапии возмещения находится в клиническом ходе
болезни пациента и учете его входа-выхода. О восстановлении
свидетельствует улучшение умственных способностей, стабильное
кровяное давление, уменьшение частоты пульса и снижение
температурной кривой, улучшение кожного тургора и увеличение выхода
мочи.
Химиотерапевтические средства и антибиотики доказали свою
полезность в подготовке пациента, чье состояние осложнено инфекцией
или которому предстоит операция, где инфекция является неизбежным
риском. Перед операцией на легком может быть желательно провести
интенсивную терапию антибиотиками в течение одного-двух дней; а
одно- или двухдневное лечение определенными оральными препаратами,
сочетающими непоглощаемые антибиотики, слабительные средства и
безосадочные высоко-азотные диеты, сократит бактериальную флору
экскрементов и сделает более безопасными резекции нижнего кишечника.
Аналогичная подготовка кишечника помогает сократить азотную и
метаболическую нагрузку на поврежденную печень. У пациентов с
желтухой и у других пациентов с серьезными заболеваниями печени
промывание и сведение к минимуму бактериального метаболизма внутри
кишечника может обеспечить необходимую поддержку в ходе серьезного
оперативного вмешательства. Чрескожная интубация билиарного дерева
при наличии тяжелой желтухи уменьшает давление билиарного дерева и
обеспечивает исследования чувствительности на лечение антибиотиками
для инфицированной желчи и уменьшает хирургический риск. Однако,
благоприятное воздействие этих средств не должно создавать у хирурга
неоправданное ощущение безопасности; поскольку эти средства ни в
коей мере не заменяют хорошую хирургическую технику и использование
здравых хирургических принципов.
Те многие пациенты, которые сейчас получают эндокринное лечение,
требуют особого внимания. Если в течение нескольких предшествующих
месяцев назначался кортизон или АСТН, то это же самое лекарство
следует продолжать до, во время и после операции. Доза, требуемая в
связи с необычным стрессом в день операции, часто вдвое или втрое
превышает обычную дозу. Гипотензия, неверно объясняемая очевидными
причинами, может быть лишь проявлением потребности в большем
количестве кортикостероидов. У пациентов, получающих эти лекарства,
можно предполагать некоторые более поздние трудности с заживлением
раны.
Пациент с диабетом может легко уйти в шок либо от потери крови,
либо от избытка инсулина. Его потребности в инсулине нужно тщательно
оценить перед операцией. В большинстве случаев сокращенное
количество обычного инсулина с кратковременным действием плюс
одновременно с этим непрерывное вливание внутривенной глюкозы
обеспечивает достаточную базу, к которой каждые 4-6 часов можно
добавлять промежуточные покрывающие дозы обычного инсулина, в
соответствии с выделением мочи. Это доказывается обычными анализами
мочи на сахар в день операции и непосредственно в послеоперационный
период.
Нормальное кровяное давление пациента следует с надежностью
устанавливать многократнами предоперационными исследованиями в
качестве ориентира для анестезиолога. Точный вес до операции может
оказаться весьма полезным в регулировании послеоперационного баланса
электролита.
Хорошо подготовленный хирург удостоверится в том, что имеется
более, чем достаточный запас перекрестно-совместимой крови. Во всех
операциях верхнего отдела брюшной полости следует осуществлять
декомпрессию желудка и держать его в стороне. Желудок имеет свойство
наполняться воздухом во время введения анестезии, но это явление
можно свести к минимуму введением носожелудочной трубки до операции
или после эндотрахеальной интубации.
В случаях пилорической обструкции опорожнить желудок будет
нелегко; могут потребоваться ежевечерние промывания с очень большой
трубкой. Чтобы держать в стороне мочевой пузырь во время тазовых
операций, можно использовать катетер Фоли. После операции он может
очень помочь в получении точных измерений объема мочи в почасовые
интервалы, особенно когда была избыточная потеря крови или иная
причина ожидать почечных осложнений. Вообще, хороший почасовой выход
мочи в количестве 40-50 мл в час указывает на удовлетворительную
гидрацию и надлежащий эффективный объем крови для перфузии жизненно
важных органов. И наконец, хирург должен предупредить сестринский
персонал о предполагаемом состоянии пациента после операции. Это
поможет им запастись необходимым кислородом, аппаратом для
аспирации, устройствами для сифонного промывания и т.д., чтобы все
это было у постели больного к тому времени, когда он вернется из
палаты восстановления сознания.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход
начинается в операционной палате с завершением процедуры операции.
Его цель, как и цель дооперационного ухода, состоит в том, чтобы
поддерживать пациента в нормальном состоянии. В идеале осложнения
ожидаются заранее и предотвращаются. Это требует всестороннего
понимания тех осложнений, которые могут последовать за хирургической
операцией в целом, и тех, которые с наибольшей вероятностью могут
последовать после особых заболеваний или процедур.
Находящийся без сознания пациент или пациент, все еще беспомощный
после спинно-мозговой анестезии, требует особого внимания. Его
следует осторожно поднять со стола и перенести на кровать, стараясь
избегать ненужного сгибания позвоночника и не волочить вялые
конечности. Оптимальное положение в постели может быть разным в
зависимости от конкретного случая.
Пациенты, перенесшие операции в области носа и рта, должны
находиться на боку, а лицо должно быть в таком положении, чтобы они
не могли вдохнуть слизь, кровь или рвотные массы. Следует избегать
больших сдвигов в положении после длительных операций, пока к
пациенту не вернется сознание; опыт показал, что такие изменения
плохо переносятся. В некоторых случаях пациент переносится с
операционного стола непосредственно в свою постоянную кровать, в
которой его можно вернуть в его палату. Многие пациенты, перенесшие
операции на брюшной полости, после того, как к ним вернется
сознание, будут чувствовать себя удобнее, если их голова будет
слегка приподнята, а бедра и колени слегка согнуты. Обычную
больничную кровать можно поднимать под коленями, чтобы получить
желаемый сгиб. Если это сделано, то пятки тоже следует поднять, по
крайней мере на такую же высоту, что и колени, чтобы не возникало
гемостаза в икрах ног. Пациентов, перенесших спинномозговую
анестезию, обычно держат на кровати в плоском положении в течении
4—6 часов, чтобы свести к минимуму посленаркозную головную боль и
ортостатическую гипотензию. Послеоперационная боль регулируется
осмотрительным применением наркотиков. Назначать слишком много
морфина — большая ошибка. Это снизит и скорость и амплитуду
дыхательных движений и таким образом будет способствовать легочному
ателектазу. Противорвотные лекарства сводят к минимуму
послеоперационную тошноту и усиливают действие снимающих боль
наркотиков. Некоторые новейшие антигистаминные средства тоже
эффективно успокаивают, не подавляя при этом дыхания. С другой
стороны, пациентам нужно сказать, чтобы они сообщали о своей боли
сестрам и просили снимающие боль средства. В противном случае многие
больные стоики, непривычные к больничным порядкам, предпочтут тихо и
неподвижно лежать, чтобы не беспокоить занятой персонал. Такая
добровольная скованность может привести к ателектазу точно так же,
как и сон от морфия.
Хотя послеоперационный уход — вопрос весьма индивидуальный,
некоторые группы пациентов имеют много общего. Тому пример -самые
пожилые и самые молодые. Для грудных младенцев и детей свойственна
быстрота реакций, они легче и быстрее выходят из равновесия при
ограничении приема пищи и воды; они более восприимчивы к
контагиозным заболеваниям, которыми можно заразиться во время
длительного пребывания в больнице. И напротив, процесс заживления у
них проходит быстрее, как и восстановление нормального здоровья.
Критическим вопросом является точность восстановления у них
жидкости, поскольку у них потребности больше, а их маленькие тела
содержат очень малый резерв. Младенцам ежедневно требуется 100-120
мл воды на каждый килограмм веса тела; при обезвоживании можно
разрешить прием вдвое большего количества.
Был проведен расчет потребностей младенцев и детей в жидкости на
основании площади поверхности тела. Для быстрого определения площади
поверхности в зависимости от возраста, роста и веса имеются
маленькие карманные таблицы. По этой системе ежедневно на каждый
квадратный метр предусмотрено от 1200 до 1500 жидкости.
Парентеральные жидкости должны содержать основные ионы от всех
частей тела (натрий, хлор, калий, кальций) но не в высокой или
«нормальной» концентрации. Теперь имеются растворы, содержащие
электролиты примерно в половине изотонической концентрации и
сбалансированные для всех ионов. Лучше избегать растворов,
содержащих только декстрозу в воде. Коллоиды, такие как кровь,
плазма или альбумин, показаны для сильно истощенных маленьких детей
и когда случаются острые потери, точно также, как и для взрослых.
Можно ежедневно давать 10-20 мл на килограмм веса тела.
Нужно внимательно следить за весом тела. Очень маленьких детей
нужно взвешивать через каждые восемь часов, и с той же частотой
пересматривать назначения жидкостной терапии для них. Грудные
младенцы и дети очень плохо переносят гипергидратацию. Поскольку
несчастные случаи могут произойти где угодно, то сосуд для
внутривенного вливания, который подвешен над ребенком, никогда не
должен содержать больше воды, чем ребенок мог бы без опасности для
себя принять, если бы вся она была введена за один раз. Это
составляет примерно 20 мл на килограмм веса тела.
Аналогичным образом, престарелые пациенты тоже требуют особого
внимания. Процесс старения оставляет свои следы на сердце, почках,
печени, легких, психике. Реакция на болезнь может быть более
медленной и менее сильной, толерантность к лекарствам обычно
уменьшается; а серьезное истощение резервов организма может
потребовать лабораторных анализов для его определения. У пожилых
сознание боли может быть сильно уменьшено или скрыто (бессимптомно).
Один симптом может оказаться единственной уликой, указывающей на
серьезное осложнение. Поэтому часто рекомендуется внимательно
слушать то, как престарелый пациент сам оценивает ход своей болезни,
учитывать его идиосинкразии и в соответствии с этим изменять
послеоперационный режим. Престарелый пациент лучше, чем его врач,
знает, как жить с возрастными немощами. Для него обычные меры
послеоперационного ухода могут стать роковыми. Торакотомию и
желудочные трубки нужно удалять как можно скорее. Нужно свести к
минимуму лишающий подвижности дренаж, длительные внутривенные
вливания и повязки. Рекомендуется как можно раньше вставать после
операции. Так как продолжительность жизни растет, старики составляют
все большую часть населения, и эти люди ожидают от хирурга, что он
разумно отнесется к их особым потребностям.
Пока послеоперационному больному требуются парентеральные
жидкости, очень важное значение для научного регулирования воды и
электролитов имеет точный учет входа и выхода. Сразу же после
операции объем крови пациента должен вернуться к нормальному с
помощью дополнительных переливаний, если это необходимо. Затем
каждому пациенту индивидуально следует предписывать количество и тип
жидкости, которую ему будут давать каждый день. Прием должен быть
равен выходу для каждого из следующих важных элементов: воды,
натрия, хлора,и калия. Существует два основных источника потери,
требующей возмещения у каждого пациента, получающего внутривенные
жидкости: (1) испарение с кожи и легких, жар меняет его в умеренных
пределах, но в среднем в чистом виде оно составляет около 800 мл в
день у взрослого; 2) выделение мочи, которое должно составлять 1000
— 1500 мл ежедневно (в нормальном стуле потеря воды и электролитов
незначительна). Около 2000 мл воды в сутки удовлетворяют нормальные
физиологические потребности. Назначать слишком много соли в форме
нормального физиологического раствора сразу же после операции —
весьма распространенныя ошибка. Нормальные потери с лихвой
удовлетворяются тем количеством в 5,4 г, которое имеется в 500 мл
нормального физраствора или сбалансированного раствора электролита,
таком как раствор Рингера. Многие пациенты хорошо обходятся и
меньшим количеством, если нет патологической потери жидкости из-за
отсоса или дренажа. Остальную часть нормального парентерального
приема должна составлять глюкоза в воде, согласно требованиям
пациента в отношении питания.
К физиологическому выходу необходимо добавить, в целях
возмещения, любую иную потерю жидкостей организма, которая может
возникнуть в результате болезни. В любой из этих потерь
соответствующее возмещение зависит от точного учета входа-выхода.
Если из-за потоотделения или фистул большие количества жидкости
оказываются на повязках или простынях, то их можно собрать и
взвесить. Эти жидкости следует возмещать объем на объем. Все эти
потери богаты электролитным содержимым, и их возмещение требует
больших количеств физиологического раствора и электролитов, в
отличие от очень малых количеств, требуемых для нормального
физиологического возмещения. Выбор соответствующих внутривенных
растворов можно осуществить зная среднее электролитное содержание в
источнике потери. Когда замещаются большие объемы, правильность
лечения следует проверять ежедневным взвешиванием и частым
измерением концентраций сывороточного электролита. Когда ежедневно
требуется 3-6 или более литров внутривенных жидкостей, становится
очень важным точный выбор электролитов в этой жидкости. Сутки
следует разбить на интервалы по 8 или 12 часов, и в начале каждого
интервала давать новые назначения объема жидкости и электролитной
смеси. Эти новые оценки строятся на многократных и уточняемых
измерениях веса тела, данных о входе-выходе, сывороточных
электролитов, гематокрита, и электролитного состава аномальных
потерь жидкости и мочи. Старый принцип разделения проблемы на более
мелкие части помогает справиться с ней.
Назначение калия требует особого внимания. Хотя это и
внутриклеточный ион, его концентрация в плазме не должна превышать 6
mEq на литр во время любого вливания, иначе может возникнуть
серьезная сердечная аритмия. Обычно, когда хорошо работают почки,
любой избыток калия быстро выделяется, и опасные уровни плазмы
никогда не достигаются. Следует добавлять небольшие количества калия
во внутривенные вливания лишь после того, как установлен хороший
послеоперационный отток мочи. Существуют огромные внутриклеточные
резервы этого иона, поэтому нет необходимости торопиться давать его.
С другой стороны, патологические потери жидкости из основного
кишечного потока — желудка или кишечника — богаты калием. Через
несколько дней таких потерь может произойти истощение, достаточное
для того, чтобы вызвать паралитическую непроходимость кишечника,
уремию и прочие нарушения. Поэтому лучше давать калий обильно, если
выход мочи явно адекватен, и контролировать его уровень анализами
плазменного электролита или высотой волны Т в электрокардиограмме в
чрезвычайных ситуациях.
Хирург должен интересоваться подробностями диеты пациента после
операции. Следует избегать длительного голодания. В первый день
диета может быть ограничена подсушенным хлебом и прозрачными
жидкостями, например чаем. Фруктовые соки могут увеличить вздутие
живота, и их лучше отложить до третьего для после операции. При
нормально проходящем выздоровлении на второй или третий день после
операции нередко можно начинать диету из 2500 калорий с 100 гм
белка. После возобновления диеты взвешивание следует продолжать
дважды в неделю, это отражает тенденцию питания и может
стимулировать более рациональное кормление или поиски скрытого
отека, если прибавка веса происходит слишком быстро.
Нельзя установить четкого правила, когда можно разрешать пациенту
вставать с постели. В настоящее время тенденция такова, чтобы
пациент вставал как можно раньше, и большинству пациентов можно
разрешить вставать в первый же день после операции. Более длительный
период пребывания в покое может иметь существенное значение для тех
пациентов, которые недавно пережили шок, страдают от тяжелой
инфекции, сердечной недостаточности, общего истощения, тяжелой
анемии или тромбофлебита. Принцип раннего вставания с постели
несомненно ускоряет период выздоровления, увеличивает аппетит и
переносимость к еде, и по всей вероятности сокращает частоту и
тяжесть респираторных осложнений.
Хирург должен проводить различие между вставанием с постели и
сидением в кресле; сидение в кресле фактически может
благоприятство-ва глубокому венозному тромбозу. Каждый хирург должен
установить метод как помочь пациентам встать с постели и обучить
этим принципам персонал, отвечающий за уход у постели больного.
Вечером после операции пациенту советуют сесть на край постели,
подвигать ногами и покашлять. Его поощряют к тому, чтобы он часто
менял свое положение в кровати и двигал ногами. На следующий день
его поворачивают на бок (вниз той стороной, где рана) с согнутыми
бедрами и коленями. Таким образом колени оказываются на краю
постели, и затем ассистент помогает ему подняться в сидячее
положение в то время, как его нога свешиваются через край постели.
Затем он качает и двигает ногами, становится прямо, глубоко дышит и
несколько раз кашляет. После этого он делает восемь-десять шагов и
садится на десять минут в кресло. После этого он возвращается в
постель, повторяя все вышесказанное в обратном порядке. После того,
как он уже встал, его поощряют к тому, чтобы он вставал дважды в
день, а позднее — чтобы он вставал и ходил столько, сколько
позволяет его состояние.
Полезно ежедневно определять жизненную емкость легких и измерять
окружность икр. Резкие изменения в жизненной емкости легких могут
указывать на приближение осложнений легочного характера или в
области грудной стенки или диафрагмы. Аналогичным образом дисбаланс
электролита, вздутие живота или слабость могут сократить жизненную
емкость легких. Частое глубокое дыхание и откашливание в
послеоперационный период помогает очищать бронхиальное дерево от
накопления жидкости, в то время как ультразвуковые или распыленные
аэрозоли могут потребоваться для того, чтобы размягчить высохшие
выделения. Увеличение окружности икры может быть связано с отеком
глубокого венозного тромбоза, который иначе никак не проявлялся.
Измерение икр должно идти параллельно с ежедневной пальпацией икр и
каналов приводящей мышцы на хрупкость. Возникновение флебита имеет
явную связь с замедлением венозного оттока от нижних конечностей во
время операции и неподвижностью после операции. Венозный застой
можно сократить с помощью эластичных чулок или бинтования икр
эластичным бинтом, это может быть очень действенной профилактической
мерой.
Если возник глубокий венозный тромбоз, следует немедленно
назначить лечение антикоагулянтом, чтобы избежать таким образом
эмболии легких, приводящей к инвалидности или фатальному исходу.
Тромбоз нужно всегда учитывать как возможное осложнение, он обычно
чаще встречается у пожилых и страдающих ожирением людей, при
инфектив-ных состояниях и злокачественном заболевании. Раннее
вставание с постели не предохраняет от этого опасного осложнения.
Расхождение краев ран брюшной стенки к счастью случается не
часто. Это чаще бывает у пациентов, перенесших обширную операцию
карциномы или у больных с обтурационной желтухой. Этому могут
способствовать такие факторы, как недостаточность витамина С,
гипоп-ротеинемия, рвота, вздутие живота, инфекция раны или
потребность в излишнем откашливании, если предоперационный
трахеобронхиальный туалет был проделан недостаточно хорошо. До
седьмого дня расхождение признается редко, а после семнадцатого и
восемнадцатого дня — исключительно редко. Для расхождения характерно
внезапное выделение из раны большого количества оранжевой серозной
жидкости. Исследование может выявить эвисцерацию с выступающей
петлей кишечника или просто плохое заживление стенок раны.
Правильное лечение состоит во вправлении внутренних органов в
операционной в стерильных условиях и закрытии раны сквозными
узловыми инертными швами (как описано в главе 7)
Хирург должен принять на себя ответственность за все
неблагоприятные события, которые случаются в послеоперационный
период. Такое отношение необходимо для достижения успеха. Слишком
часто хирурги удовлетворяются тем, что объясняют осложнение внешними
влияниями. Хотя хирург может чувствовать себя невиновным, если
случится церебральный тромбоз или коронарная окклюзия, нельзя
отрицать, что такого осложнения не было, пока не была выполнена
операция. Хирург будет больше заботиться о пациенте и предотвратит
все осложнения, которых можно избежать, лишь тогда, когда признает,
что все последствия операции, хорошие и плохие, являются
непосредственными результатами предоперационной подготовки,
выполнения процедуры операции или послеоперационного ухода. |
