ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Принципы, касающиеся надле жащей подготовки кожных поверхностей, подробно освещались в Главе 1. Однако, поскольку кожу невозможно полностью очистить от бакте рий, то чем меньше открыто кожи, тем лучше защищен пациент. Ассис тент должен убедиться, что все волосы полностью удалены. Разрез не следует располагать на очаге кожной инфекции или поблизости от него. Стерильное полотенце кладется на достаточном расстоянии от верхней и нижней границ оперативного поля, чтобы отгородить нестерильные покрывала. Пер вый ассистент моет руки, надевает стерильные перчатки и совершает механическую очистку места операции с помощью тампонов, смоченных желаемым раствором (см. Главу I). Некоторые предпочитают для подготовки кожи йодированные растворы.
   Разрез следует тщательно спланировать перед тем, как анатомические ориентиры скроются под стерильными покрывалами. Хотя косметические соображения могут говорить за то, чтобы размещать разрез в линиях складок кожи, чтобы в дальнейшем шрам был менее заметен, большее значение имеют другие факторы. Разрез должен соответствовать анатомическому контуру пациента, обеспечивая максимальное обнажение предполагаемой патологии и возможные технические процедуры, но при этом он должен минимально травмировать брюшную стенку, особенно при наличии одного или более шрамов от предыдущих операций. Операционное поле и прилегающие стерильные полотенца изолируются пластиковым покрытием.
    РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Острием скальпеля хирург сначала поверхностно процарапывает точное положение и границы разреза и может сделать несколько поверхностных поперечных штрихов, которые во время закрытия помогут лучше совместить кожу. Делая разрез, хирург должен держать скальпель с одной стороны большим пальцем и остальными пальцами с другой, причем дальний конец ручки скальпеля должен опираться на локтевую сторону ладони. Некоторые предпочитают класть указательный палец поверх ручки ножа, чтобы ощущать прилагаемый к лезвию нажим. Первичный разрез можно делать тремя способами: (1) хирург может взять в левую руку марлю, потянуть кожу вверх у верхнего конца раны, начать разрезать туго натянутую кожу непосредственно под своей левой рукой и, ведя разрез далее, передвигать кусок марли дальше вниз по ране, постоянно держа края натянутыми, чтобы нож легче разделял их; (2) хирург может предпочесть, чтобы кожа натягивалась в стороны с помощью его указательного и большого пальцев (Рис.1); (3)левой рукой хирург и его первый ассистент могут нажимать на кожу через кусок марли и фиксировать края, чтобы скальпель мог резать, не смещая мягких частей. Нажимающие пальцы должны быть разведены и согнуты, чтобы нажимать вниз, при этом слегка оттягивая наружу. Этот метод дает хирургу полный обзор места, по мере того как он ровно разрезает натянутую кожу по всей длине разреза. Разрез затем идет вниз к расположенным ниже фасциям. Лезвие ножа может находиться под углом, когда им проводят по направлению вниз, чтобы отделить жир от расположенных ниже фасций. Фасции должны быть свободными от жира примерно на 1 см, чтобы эти края фасций можно было легко идентифицировать во время закрытия. Большие сосуды тщательно зажимаются небольшими закругленными кровоостанавливающими зажимами и перевязываются на этом этапе, потому что не рекомендуется оставлять зажимы висящими на нежных поверхностных тканях. Когда будет выполнен гемостаз поверхностного слоя жира, в рану кладутся большие марлевые тампоны, смоченные нормальным физраствором, чтобы жировой слой был хорошо защищен от дальнейшей высыхания^ или травмы. Это помогает также обеспечить ясную видимость лежащих ниже краев.
   Фасция разрезается, расположена ли она на средней линии, или лежит поверх прямой мышцы или косой мышцы. Руки хирурга и первого ассистента дают достаточное обнажение, и необходимости в ретракто-рах нет. (Рис.2). Можно разъединить мышечный слой, если он есть; однако предпочтительнее оттянуть всю прямую мышцу вбок, чтобы не нарушать ее иннервации и кровоснабжения. Сосуды чаще попадаются у сухожильных прикреплений прямой мышцы. Их нужно проколоть и лигировать тонким шовным материалом. Если ветви надчревных сосудов повреждены, их следует тщательно перевязать. Ассистент держит ручку кровоостанавливающего зажима по направлению к хирургу, чтобы легче было размещать пронизывающий шов (Рис.3). Затем лигатура перебрасывается вокруг зажима, и ассистент перемещает ручку на свою сторону. Точку зажима осторожно приподнимают, чтобы хирургу мог без труда затянуть первый узел (Рис.4). Некоторые предпочитают для лигирования более мелких сосудов использовать электрокоагуляцию. Не рекомендуется включать много мышечной ткани в любые швы, используемые с этой целью, поскольку мышца легко сдавливается и рвется. Влажные марлевые тампоны вводятся на уровень брюшины. Хирург и первый ассистент с помощью зубчатых зажимов попеременно поднимают и опускают самый глубокий фасциальный уровень и брюшину, чтобы убедитиься, что в их захват не попал никакой орган (Рис.5). Затем оба сильно тянут вверх, и хирург концом скальпеля делает небольшое отверстие сбоку, а не наверху, навеса приподнятой брюшины (Рис.6).

    Образование навеса оттягивает брюшину от лежащих ниже тканей, и боковое отверстие позволяет воздуху устремиться внутрь и оттолкнуть любую прилегающую структуру. В верхнем отделе брюшной полости брюшина и заднее влагалище прямой мышцы живота разделены слоем жировой ткани. Хирург и ассистент затем могут поднимать (подцеплять) пред-брюшинный жир и брюшину, как описывалось ранее, по мере осторожного открытия брюшной полости. (Рис.7) Если встречается аномальная жидкость, то в этот момент берется посев на культуру. Большие скопления жидкости в брюшной полости следует удалять в этот момент посредством отсоса, во избежание большого загрязнения поля. Внутрь этого отверстия кладется влажный марлевый тампон, чтобы защитить содержимое брюшной полости, так как брюшина разрезана. Иногда в качестве дополнительной предохранительной меры можно поверх марли ввести плоскую сторону ручки щипцов. Края брюшины, прилегающие к ней фасции и края влажного марлевого тампона захватываются в закругленные зажимы на полдлины, с этого момента нужно следить, • чтобы не упустить и не травмировать лежащие ниже органы (Рис.8) Некоторые предпочитают вводить пластиковый протектор раны, особенно при наличии сепсиса или при операциях на желудочно-кишечном тракте.
   Непрерывно поднимая ткани, которые необходимо разрезать, хирург может увеличить отверстие ножницами. При разрезании брюшины ножницами, рекомендуется вводить лезвие лишь настолько, насколько его можно видеть, чтобы не разрезать внутренние структуры, которые могут прилегать к краям брюшины. Приподнимая концы ножниц кверху, можно лучше увидеть нижнее лезвие (Рис.9). Дополнительные закругленные зажимы на полдлины ставятся на свободные края брюшины, включая также немного влажных марлевых тампонов, чтобы края раны были тщательно защищены от загрязнения, высушивания или дополнительной травмы от ретракторов и инструментов. Ассистент сближает брюшину и марлю, пока хирург накладывает закругленные зажимы. После того, как разрез увеличен до крайних пределов, хирург вводит указательный и средний пальцы своей левой руки вниз и разделяет брюшину между пальцами скальпелем. (Рис.10), вновь прикладывая свободный край брюшины к влажной марле. Разрез брюшины не должен быть таким длинным, как отверстие в мышце или фасции (Рис.11). Общий принцип состоит в том, что маленькие разрезы создают неудобство хирургу, не давая никакой выгоды пациенту.