|
ПОКАЗАНИЯ. Метод Полна или его разновидность
является одним из самых безопасных и широко применяемых приемов, которые
используются после расширенных резекций желудка, выполненных по поводу
язвы или рака.
ХОД ОПЕРАЦИИ. На схеме (Рис.1) показано расположение
внутренних органов после завершения этой операции, которая по сути
является присоединением тощей кишки к открытому концу желудка. Тощую
кишку можно анастомозировать позади или впереди толстой кишки. Обычто
используется анастомоз передней части толстой кишки. При анастомозе
задней части петлю тощей кишки проводят через щель в брыжейке толстой
кишки слева от средних сосудов толстой кишки и около связки Трейца (Рис.
2). При анастомозе передней части толстой кишки необходимо использовать
более длинную петлю, чтобы пропустить ее перед толстой кишкой,
освобожденной от жирного сальника. Если резекция сделана по поводу язвы
с тем, чтобы контролировать кислотный фактор, важно, чтобы петля тощей
кишки была довольно короткой, поскольку длинные петли больше склонны к
последующему образованию маргинальной язвы. Тощую кишку захватывают
щипцами Бабкока и проводят через отверстие, сделанное в брыжейке толстой
кишки, с проксимальной частью в смежном положении к малой кривизне
желудка. (Рис. 2) Затем брюшную полость обкладывают теплыми влажными
тампонами. Петлю тощей кишки захватывают энтеростоми-ческим зажимом и
сближают с задней поверхностью желудка, прилегающей к недавящему зажиму,
рядом узловых матрацных швов из шелка 00, наложенных близко друг от
друга. (Рис. 3) В этот задний ряд должна входить большая и малая
кривизна желудка. В противном случае может оказаться ненадежным
последующее закрытие углов. Концы швов обрезают, за исключением швов на
большой и малой кривизне, А и В, которые оставляют для вытяжения (Рис.
4) Когда концы желудка будут закрыты скобами, в нескольких сантиметрах
от линии скоб накладывают недавящий энтеростомический зажим. Это
обеспечивает фиксацию стенки желудка во время сшивания и кроме того
контролирует кровотечение и большое загрязнение. Границу желудка
отрезают ножницами. В тощей кишке продольно делают отверстие, приближая
его по размеру к отверстию в желудке. Пальцами прижимают тощую кишку
книзу и делают разрез близко от линии швов (Рис. 5).
Слизистые оболочки желудка и тощей кишки сближают непрерывным швом
для слизистой или тонким кетгутом или рассасывающимся синтетическим швом
в то время, как противоположные поверхности сближают с помощью зажимов
Аллиса, наложенных на каждый из углов (Рис.6). Непрерывный шов начинают
прямой или кривой иглой в середине и продолжают к каждому углу как
текущий шов или как смыкающийся непрерывный шов, по желанию. Углы
выворачивают швом Кон-нелла, который продолжают в сторону переда, а
заключительный узел завязывают с внутренней стороны средней линии
(Рис.7). Некоторые предпочитают сближать слизистую оболочку
множественными узловыми швами, сделанными на французских иглах шелком
0000. Передний слой закрывают узлами на внутренней стороне, используя
узловой шов Коннелла. Снимают энтеростомические зажимы, чтобы осмотреть
анастомоз на предмет состоятельности. Могут потребоваться дополнительные
швы. Затем сближают передние серозальные слои с помощью узловых
матрацных швов шелком 00, сделанных либо прямыми шляпными иглами, либо
маленькими французскими иглами. (Рис. 8). И наконец, у верхнего и
нижнего углов новой стомы накладывают дополнительные матрацные швы,
чтобы любое натяжение, приложенное к стоме, попадало на эти
дополнительные укрепляющие серозальные швы, а не на швы анастомоза (Рис.
9). При анастомозе задней стороны толстой кишки новую стому прикрепляют
к брыжейке толстой кишки узловыми матрацными швами, стараясь обходить
кровеносные сосуды в брыжейке толстой кишки. (Рис. 10).
Если остается достаточно желудка, то выполняют гастростомию Стамма
(Глава 9) Стенка желудка должна без натяжения доходить до передней
стенки брюшины. Чтобы обеспечить необходимую мобильность, особенно
малого желудочка, может быть показана мобилизация дна желудка и
селезенки, чтобы можно было без лишнего натяжения пришивать стенку
желудка к брюшине около гастростомической трубки.
ЗАКРЫТИЕ. Закрытие выполняют, как обычно, без
дренирования.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда пациент в сознании,
его располагают в полусидячем положении. Все недочеты, возникшие от
измеренной потери крови во время операции, следует откорректировать с
помощью переливания цельной крови. В качестве профилактического средства
против перитонеального сепсиса можно использовать антибиотики, особенно
при наличии ахлоргидрии.
Суточный прием жидкости поддерживают в объеме около 2 000 мл
внутривенным введением раствора лактата Рингера. Все время, пока
вводятся внутривенные жидкости, ежедневно определяют величину
серо-зальных электролитов. Ежедневно записывают вес пациента.
Обязательно следует проводить точный учет входа и выхода из всех
источников. Можно давать витамины парентерально.
Можно ожидать легочных осложнений, и пациенту часто меняют положение.
Пациенту рекомендуют кашлять и т. д. Если состояние пациента это
позволяет, ему можно разрешить вставать с постели в первый день после
операции. В течение суток после операции разрешают пить воду маленькими
глотками. В течение всей операции и в течение нескольких дней после нее
постоянно проводят отсасывание желудка. Отсасывание можно прекратить,
если при перекрывании трубки на 12 часов и более не появляется симптомов
растяжения желудка. После снятия носовой трубки или перекрывания на
сутки гастростомической трубки, пациента можно перевести на режим
постгастрэктомической диеты, которая постепенно переходит от легких
жидкостей к шести небольшим приемам пищи в день. Следует избегать питья,
содержащего кофеин, избыточный сахар или углерод. Гастростомическую
трубку снимают через семь-десять дней. Диету, соответствующую язвенному
режиму, следует постепенно заменить неограниченной диетой. Пациентам,
вес которых значительно ниже идеального, рекомендуют ежедневно принимать
дополнительные жиры. В течение длительного времени после операции
пациент может не совсем хорошо переносить углеводороды, особенно по
утрам. Курение следует запретить до тех пор, пока вес пациента не
вернется к удовлетворительному уровню. В течение первого года после
операции настоятельно рекомендуется часто проводить оценку питания
пациента и изменений его веса, а после первого года это можно
проделывать реже в течение не менее пяти лет. |
