ПОКАЗАНИЯ. Полная резекция желудка может быть показана при лечении обширных злокачественных опухолей желудка. Эту радикальную операцию не делают при наличии карциномы с дистантным метастазом в печени или при наличии дугласова кармана или диссеминации через перитонеальную полость. Ее можно делать совместно с полным удалением прилегающих органов, таких как селезенка, тело и хвост поджелудочной железы, часть поперечной толстой кишки и т.д. Эта операция целесообразна также для контролирования трудноизлечимого язвенного диатеза, связанного с опухолями небета инсуломы поджелудочной железы.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Следует восстановить объем крови и давать антибиотики при наличии ахлоргидрии. Если предполагается, что поражена толстая кишка, то следует назначить соответствующие антибактериальные средства. Для переливания нужно иметь в наличии 4—6 единиц крови. Толстую кишку следует опорожнить. Можно назначить исследования функции легких.

   АНЕСТЕЗИЯ. Общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.

   ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в удобное положение лежа на спине, ноги чуть ниже головы.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают область грудной клетки выше соска и вниз до симфиза. Кожу на груди, нижней стенке грудной клетки и на всем животе промывают соответствующим антисептическим раствором. При необходимости подготовка должна распространяться достаточно высоко и на левую сторону груди для средне-грудин-ного или левого торакоабдоминального разреза.

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На средней линии делают ограниченный разрез (Рис.1 А-А) между мечевидным отростком и пупком. Первоначальное отверстие должно только дать возможность осмотреть желудок и печень и ввести руку для общего обследования брюшной полости. Из-за того, что метастазы случаются часто, более длинного разреза, уходящею вверх до области мечевидного отростка и вниз к пупку, или уходящего влево от пупка, не делают, пока не определят, что противопоказаний для полной или почти полной резекции желудка нет. (Рис.1) Удалением мечевидного отростка можно получить дополнительное обнажение. Точки активного кровотечения в области мечевидно-реберного угла прошивают швами из шелка 00, а на конец грудины накладывают хирургический воск. Некоторые предпочитают разделять грудину по средней линии и продлевать разрез влево до четвертого межреберного пространства. Надлежащее обнажение является обязательным условием для надежного анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Полную резекцию желудка следует рассматривать при злокачественной опухоли, расположенной высоко на малой кривизне, если нет метастазов в печени или диссеминации в брюшную полость вообще, и в частности в дугласов карман. (Рис.2). Прежде чем приступить к полной резекции желудка, хирург должен ясно видеть то, что находится позади желудка, чтобы определить, не распространилась ли опухоль на соседние структуры — т.е. поджелудочную железу, брыжейку толстой кишки или крупные сосуды (Рис. 3). Это можно определить, отклонив вверх большой сальник, вытянув поперечную кишку из брюшной полости и осмотрев поперечную брыжейку толстой кишки, не поражена ли она злокачественным прорастанием. С помощью пальпации хирург должен определить, имеется ли у опухоли свободная мобильность без поражения связей с нижележащей поджелудочной железой или больших сосудов, особенно в области левых сосудов желудка (Рис.4). Всю поперечную толстую кишку, включая печеночный и селезеночный изгибы, следует освободить от большого сальника и отвести книзу. В то время, как большой сальник отведен кверху, а поперечная толстая кишка — книзу, осматривают венозную ветвь между правой веной желудка и большого сальника и средней веной толстой кишки и лигируют во избежание опасного кровотечения. Большой сальник в области головки поджелудочной железы и печеночного изгиба толстой кишки нужно освободить острым и тупым разделением, чтобы его можно было полностью мобилизовать от расположенных ниже головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. У очень худых пациентов хирург может предпочесть прием Кохера с разрезанием брюшины, сбоку от двенадцатиперстной кишке, чтобы впоследствии можно было проверить, можно ли выполнить без натяжения анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и пищеводом. Иногда это бывает возможным у худых пациентов с большой подвижностью внутренних органов брюшной полости.
   Изучив сальниковую сумку, хирург продолжает осуществлять дальнейшую мобилизацию желудка. Если создается впечатление, что опухоль локализована,даже несмотря на то, что она велика и охватывает хвост поджелудочной железы, толстую кишку и почку, можно выполнить очень радикальную экстирпацию. Иногда возникает необходимость в резекции левой доли печени.
   Чтобы обеспечить полное удаление новообразования, необходимо иссечь не менее 2,5 — 3 см двенадцатиперстной кишки, дистальной пилорической вене. (Рис.2). Поскольку нередко случаются метастазы в подпилорических лимфатических узлах, их тоже нужно удалить. Делают двойное лигарование правых сосудов желудка и большого сальника как можно дальше от внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить удаление подпилорических лимфатических узлов и прилегающего жира (Рис.5).

   Правые желудочные сосуды вдоль верхнего края первой части двенадцатиперстной кишки изолируют тупым разделением и делают двойное лигирование на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперстной кишки (Рис.6) Вытянутую желудоч-но-печеночную связку разделяют как можно ближе к печени вплоть до утолщенной ее части, которая содержит ветвь нижней печеночной артерии.
   Затем разделяют двенадцатиперстную кишку с помощью нераздавли-вающих прямых щипцов на стороне двенадцатиперстной кишки и давящего зажима, такого как зажим Кохера, на стороне желудка (Рис.7). Двенадцатиперстную кишку разделяют с помощью скальпеля. Достаточную величину задней стенки двенадцатиперстной кишки нужно освободить от прилегающей поджелудочной железы, особенно снизу, где в стенку двенадцатиперстной кишки могут входить несколько сосудов. (Рис. 8). Даже если она весьма мобильна, культю двенадцатиперстной кишки не следует анастомозировать с пищеводом из-за последующего эзофагита от регургитации дуоденальных соков.
   Затем обнажают и медиально мобилизуют область пищевода и дна желудка. Сначала разделяют лишенную сосудов поддерживающую связку, которая поддерживает левую долю печени. Хирург захватывает правой рукой левую долю и определяет границы лишенной сосудов поддерживающей связк снизу, нажимая снизу вверх своим указательным пальцем (Рис.9) Эта процедура упрощается, если разделить связку длинными искривленными ножницами, держа их в левой руке. Иногда для контролирования небольшого кровотечения из самой верхушки мобилизованной левой доли печени требуется шов. Левую долю следует тщательно ощупать на предмет метастатических узелков, расположенных в глубине печени. Мобилизованную левую долю печени складывают по направлению вверх и закрывают влажным тампоном, поверх которого накладывают большой ретрактор в форме S. В этот момент рассматривают необходимость продления разреза вверх или удаления дополнительной грудины. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, куда входит ветвь нижнего диафрагмального сосуда, изолируют тупым разделением. На утолщенные ткани как можно ближе к печени накладывают два прямоугольных зажима. Ткани между зажимами разделяют, а содержимое зажимов лигируют пронизывающими швами из шелка ОО.(Рис.10). Разрез в брюшине поверх пищевода и между дном желудка и основанием диафрагмы отмечен на Рис. 10.

   Разделяют брюшину над пищеводом и тщательно лигируют все кровоточащие точки. Когда брюшину разделяют между дном желудка и основанием диафрагмы, лигирование может потребоваться нескольким небольшим сосудам. Нижний пищевод освобождают с помощью пальца аналогично методу ваготомии (Глава 15 и 16). Блуждающие нервы разделяют, чтобы еще больше мобилизовать пищевод в брюшную полость. С помощью тупого и острого разделения изолируют левые сосуды желудка от прилегающих тканей. (Рис.11) Эти сосуды нужно обвести кругом указательным пальцем хирурга и тщательно прощупать на предмет наличия метастатических лимфатических узлов. Как можно ближе к точке начала левой желудочной артерии накладывают пару зажимов, например изогнутые зажимы в полдлины, а третий зажим накладывают ближе к стенке желудка. Содержимое этих зажимов сначала лигируют, а затем дистально пронизывают. Аналогичным образом следует лигировать левые желудочные сосуды на малой кривизне, что способствует последующему обнажению стыка пищевода с желудком. Когда опухоль располагается около большой кривизны в средней части желудка, может быть целесообразно удалить селезенку и хвост поджелудочной железы, чтобы обеспечить блочное рассечение прилегающей зоны лимфатического дренирования. Расположение и размеры опухоли, а также наличие или отсутствие спаек или разрывов в капсуле определяют необходимость удаления селезенки. Если селезенку следует оставить, то желудочно-селезеночную связку разделяют, как описано для резекции селезенки (Главы 111 и 112) Кровеносные сосуды на стороне желудка лигируют швами из шелка 00, проходящими до стенки желудка. Дважды перевязывают левый сосуд желудка и большого сальника. Большую кривизну освобождают вплоть до пищевода. Обычно встречаются несколько сосудов, входящих в заднюю стенку дна около большой кривизны.
   Анестезист должен время от времени отсасывать содержимое желудка для предотвращения возможной регургитации из желудка, поскольку он оттянут кверху, а также во избежание загрязнения брюшины во время разделения пищевода.
   Двенадцатиперстную кишку закрывают в два слоя (см. главу 21) Стенки двенадцатиперстной кишки закрывают первым слоем узловых швов типа Коннелла из шелка 0000. Эти швы инвагинируют вторым слоем матрацных швов из шелка 00. Некоторые предпочитают закрывать скобами. Выбирают один из многочисленных методов, разработанных для восстановления гастроинтестинальной целостности.
   Хирург должен учитывать некоторые анатомические особенности пищевода, которые делают работу с ним более затруднительной, чем с остальным желудочно-кишечным трактом. Во-первых, поскольку пищевод не покрыт серозальной оболочкой, слои продольных и кольцевых мышц при сшивании могут рваться. Во-вторых, хотя сначала кажется, что пищевод хорошо вытягивается вниз в брюшную полость, когда его отделяют от желудка, он втягивается в грудную клетку, и хирургу приходится с трудом добиваться соответствующей длины. Однако следует упомянуть, что если обнажение недостаточное, то хирург без колебаний должен удалить больше мечевидного отростка или разделить грудину, продлевая разрез в левое четвертое межреберное пространство. Общепринятый подход состоит в том, чтобы продлить верхнюю часть разреза через хрящи в соответствующее межреберное пространство, создавая торакоабдоминальный разрез. Необходимо получить надлежащее и свободное обнажение, чтобы обеспечить надежный анастомоз.
   Стенку пищевода можно легко прикрепить к ножке диафрагмы с обеих сторон, а также спереди и сзади. (Рис.12), чтобы предотвратить перекручивание пищевода или втягивание его вверх. Эти швы не должны заходить в просвет пищевода. Позади пищевода накладывают два-три шва из шелка 00, чтобы сблизить ножку диафрагмы.
   Было разработано много методов для упрощения анастомоза пищевода и тощей кишки. Некоторые предпочитают оставлять желудок прикрепленным в качестве ретрактора, пока не будут завершены задние слои. Можно разделить заднюю стенку пищевода и закрыть задние слои перед тем, как удалять желудок путем разделения передней стенки пищевода. Согласно другому методу на пищевод можно наложить нераз-давливающий зажим для сосудов типа Пейс-Поттса. Из-за того, что стенка пищевода легко рвется, рекомендуется придавать стенке пищевода плотность и предотвращать истрепывание мускульного слоя с помощью фиксации слизистой оболочки к мышечному покрытию, проксимальному точке разделения. Можно ввести и завязать хирургическим узлом ряд круговых матрацных швов из шелка 0000 (Рис.13). Эти швы охватывают всю толщину пищевода (Рис.14). Для предотвращения вращения пищевода, когда он прикреплен к тощей кишке, используют угловые швы А и В. (Рис.14).
   Затем пищевод разделяют между этой линией швов и самой стенкой желудка. (Рис.15). Загрязнение следует предотвращать с помощью отсасывания трубкой Левина, вытянутой в нижний пищевод, и поставить зажим через пищевод на стороне желудка. При наличии очень высоко расположенной опухоли, достигающей места соединения пищевода с желудком, нужно удалить несколько сантиметров пищевода выше опухоли. Если за ножку диафрагмы не выходит 2,5 см или более пищевода, то нужно обнажить нижнее средостение, чтобы обеспечить надежный анастомоз без натяжения.

   Следующий этап состоит в мобилизации длинной петли тощей кишки, достаточно большой для того, чтобы она легко доставала до открытого пищевода. Петлю тощей кишки выводят через отверстие в брыжейке толстой кишки налево от средних сосудов толстой кишки. Может потребоваться мобилизация области вокруг связки Трейца, чтобы тощая кишка доставала до диафрагмы и легко сближалась с пищеводом. Хирург должен быть уверен, что брыжейка действительно соответствует тому, чтобы можно было завершить все слои анастомоза.
   Чтобы питание пациента после операции было лучше, а количество симптомов после полного удаления желудка было меньше, используются разные методы. Обычно используют большую петлю тощей кишки с энтероэнтеростомией. Регургитационный эзофагит можно уменьшить операцией анастомоза Ro-ux-en-Y. Удовлетворительные результаты показала интерпозиция сегментов тощей кишки между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, включая обратные короткие сегменты.
   Операцию Roux-en-Y можно использовать после разделения тощей кишки примерно в 30 см в стороне от связки Трейца. Держа тощую кишку вне брюшной полости, можно с большей ясностью определить дуги кровяных сосудов с помощью просвечивания переносной лампой. (Рис.16) Разделяют две или более дуг кровяных сосудов и иссекают короткий сегмент лишенной кровообращения кишки. (Рис.17). Рукав дистального сегмента тощей кишки пропускают через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки.
   Дополнительную брыжейку разделяют, если концевой сегмент тощей кишки не доходит с легкостью до ножки диафрагмы позади пищевода и не параллелен ей. Когда будет обеспечена нужная длина, необходимо принять решение, что безопаснее и легче сделать — анастомоз «конец-в-конец» или анастомоз «конец-в-бок» с пищеводом. Если выбран анастомоз «конец-в-бок», то конец тощей кишки закрывают двумя рядами из шелка 0000. (Рис. 18 и 19). Затем конец тощей кишки протягивают через отверстие, сделанное в брыжейке толстой кишки слева от средних сосудов толстой кишки. (Рис. 20). Нужно избегать перегиба или перекручивания брыжейки тощей кишки, когда ее протягивают в отверстие. Стенку тощей кишки прикрепляют около краев отверстия в брыжейке толстой кишки. Все отверстия в брыжейке следует закрыть во избежание внутренней грыжи. Отверстие, получившееся под свободным краем брыжейки и задними стенками, нужно заделать узловьми швами, наложенными поверхностно, не травмируя кровяных сосудов.
   Нужно снова проверить длину тощей кишки, чтобы убедиться, что границу брыжейки можно с легкостью приблизить на 5—6 см или более к основанию диафрагмы позади пищевода (Рис. 21). Можно обеспечить дополнительную мобилизацию сегмента тощей кишки на расстояние 4—5 см, если сделать освобождающие надрезы в задней пристеночной брюшине около основания брыжейки. Дополнительное расстояние можно выиграть, очень осторожно рассекая брюшину сверху и снизу от сосудистой дуги наряду с несколькими короткими надрезами по направлению к границе брыжейки. На рисунке показано, что закрытый конец тощей кишки направлен вправо, хотя чаще всего он бывает направлен влево.

   Накладывают ряд узловых швов из шелка 00, чтобы сблизить тощую кишку с диафрагмой по обеим сторонам пищевода, а также непосредственно за ним (Рис.22) Нужно подчеркнуть, что рукав тощей кишки прикрепляют к диафрагме, чтобы снять натяжение с последующего анастомоза пищевода. После того, как эти закрепляющие швы будут завязаны, по обеим сторонам пищевода и тощей кишки накладывают угловые швы. (Рис. 23, C,D) Стенку пищевода нужно прикрепить к верхней стороне тощей кишки. Нужно стараться, чтобы узловые швы располагались близко к к брыжеечной стороне тощей кишки, поскольку существует тенденция использовать всю имеющуюся поверхность тощей кишки в последующих слоях закрытия. Чтобы завершить закрытие между угловыми швами С и D (Рис.24), требуется наложить три или четыре дополнительных узловых матрацных шва из шелка 00, захватывающих стенку пищевода с серозальной оболочной кишки. Затем делают небольшое отверстие в прилегающей стенке кишки, оттягивая тонкую кишку, чтобы во время этой процедуры не было избытка слизистой оболочки от слишком большого разреза. Существует тенденция делать слишком большое отверстие в тощей кишке с выпадением и неравномерностью слизистой оболочки, отчего бывает довольно трудно выполнить точный анастомоз со слизистой оболочкой пищевода. Чтобы закрыть слой слизистой, требуется ряд узловых швов из шелка 00, его начинают угловыми швами с обоих концов разреза тощей кишки (Рис.25 Е, F). Задний слой слизистой закрывают рядом узловых швов из шелка 0000. (Рис. 26) Трубку Левина можно направить вниз в тощую кишку (Рис.27) Наличие трубки в просвете кишки облегчает наложение узловых швов Коннелла, закрывающих передний слой слизистой (Рис.27).Можно получить более широкий просвет, если вместо трубки Левина воспользоваться трубкой Эвальда, диаметр которой гораздо больше. Когда анастомоз будет закончен, эту трубку заменяют трубкой Левина. С задней стороны будет добавлен еще один слой. Таким образом, когда тощая кишка прикрепляется к диафрагме, стенке пищевода и слизистой оболочке пищевода, обеспечивается трехслойное закрытие (Рис. 28).

   Впереди делают второй ряд узловых швов из шелка 00. (Рис. 29). Затем брюшину, которую сначала разрезали, чтобы разделить блуждающий нерв и мобилизовать пищевод, опускают вниз, чтобы покрыть анастомоз, и прикрепляют к тощей кишке узловыми швами из шелка 00. (Рис. 30). Это обеспечивает третий поддерживающий ряд, который обходит спереди вокруг всего пищеводного анастомоза и снимает всякое натяжение с нежной линии анастомоза (Рис.31). Катетер можно протянуть далеко вниз к тощей кишке через отверстие в брыжейке толстой кишки, чтобы предотвратить перегибание кишки. Накладывают ряд поверхностных тонких швов, чтобы прикрепить край брыжейки к задним стенкам для предотвращения перегиба и нарушения кровоснабжения (Рис. 31). Эти швы не должны включать поджелудочные ткани или сосуды в кромке брыжейки тощей кишки. Время от времени следует проверять цвет рукава тощей кишки, чтобы убедиться в надлежащем его кровоснабжении. Затем открытый конец проксимальной тощей кишки (Рис. 32,Y) анастомозируют у подходящей точки в тощей кишке (Рис. 32, X) двумя слоями шелка 00, а отверстие в брыжейку под анастомозом закрывают узловыми швами во избежание всякой возможности последующего образования грыжи. Рис.32А является диаграммой полного анастомоза Roux-en-Y. Некоторые предпочитают использовать сшивающий аппарат для выполнния анастомоза пищевода и тощей кишки. Независимо от используемой методики, следует обращать внимание на укрепление углов узловыми швами, а также на анастомозирование тощей кишки с прилегающей диафрагмой.

   На Рис. 33 и ЗЗА показан анастомоз длинной петли тощей кишки. Эту петлю сначала прикрепляют к диафрагме позади пищевода и выполняют трехслойное переднее и заднее закрытие, показанное на Рис. 28 глава 30. Чтобы снять с линии швов натяжение и избежать резкого перегиба петли, могут потребоваться два или три узловых шва для «закругления» прилегания к диафрагме. Отверстие в брыжейке толстой кишки закрывают около тощей кишки узловыми швами во избежание вращения петель и для предотвращения возможного образования грыжи через отверстие (Рис. 34). У основания петли делают энтероэнтростомию. Для этого требуется стома в два-три пальца шириной. Некоторые предпочитают очень длинную энтероэнте-ростомию, которая может включать большую часть петли, для того, чтобы получить карман с большей поглощающей способностью.
   Некоторые попытки улучшить послеоперационное питание и добиться уменьшения желудочно-кишечных симптомов нашли свое отражение в операциях, когда сегменты тощей кишки вставляются между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой. В качестве моста через этот промежуток можно использовать сегмент тощей кишки длиной 12—15 см (Рис. 35А). Кровоснабжение этой изолированной петли АА' можно улучшить, если не разделять большие аркады, а иссечь у брыжеечной границы тощую кишку, проксимальную и дистальную избранному сегменту (Рис. 35). Кишку с обеих сторон оставшегося сегмента АА' иссекают до точки под отверстием брыжейки толстой кишки, оставляя широкую брыжейку для снабжения на короткое расстояние (Рис. 36) Делают двухслойный анастомоз «конец в конец» в пищевод и двенадцатиперстную кишку. Тощую кишку следует прикрепить к диафрагме позади пищевода и к перитонеальному изгибу впереди в качестве третьего поддерживающего слоя. Необходимо постоянно следить за цветом кишки и наличием активных артериальных пульсаций в брыжейке.
   Независимо от типа построенного кармана необходимо восстановить целостность тощей кишки. При подготовке к анастомозу петли тощей кишки ниже брыжейки толстой кишки на коротком отрезке освобождают от кровоснабжения (Рис. 37). Выполняют двухслойный анастомоз «конец в конец» (Рис. 38). Все отверстия, остающиеся ниже анастомоза, закрывают узловыми швами из тонкого шелка. Нужно сделать окончательную проверку, чтобы убедиться, что на местах анастомоза нет натяжения, а цвет мобилизованных сегментов со всей определенностью указывает на то, что кровоснабжение хорошее. Использование двух рукавов тощей кишки для вставления между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой может привести к улучшению питания с небольшим количеством симптомов. (Рис. 39). Один сегмент длиной 25 см, YY', анастомо-зируют с пищеводом, в то время как другой сегмент, XX', поворачивают в обратную сторону и один конец анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. Между этими двумя петлями делают большую энтероэнте-ростомию. Приблизительно 5 см этого перевернутого в обратную сторо- ну сегмента выходит за энтероэнтеростомию и анастомоз с тощей кишкой (Рис. 39.

   ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают, как обычно. У тучных или очень ослабленных пациентов может быть целесообразным использование раз-гружающишвов. В дренировании нет необходимости.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают постоянное отсасывание через носожелудочную трубку, продетую через анастомоз и за его пределы. В течение этого периода питание осуществляют введением внутривенных жидкостей и дополнительных витаминов. Пациент встает с постели в первый день после операции, и ему рекомендуют постепенно увеличивать активность. Чтобы как можно раньше восстановить перистальтику кишечника, в первые несколько дней после операции через определенные промежутки времени вводят по 30 мл минерального масла через трубку тощей кишки. Когда перистальтика кишечника установится, можно прекратить отсасывание. Во избежание диарреи медленно вводят питание с низким содержанием жиров и углеводов. Обычно пациент хорошо переносит только воду, после которой дают по 30—60 мл снятого молока. Кормление через рот можно назначать, когда есть полная уверенность в том, что на местах анастомоза не образовалось фистулы. Конечно, таким пациентам потребуются частые небольшие кормления, и обеспечить надлежащий прием калорий будет не просто. Нужно будет побеседовать с семьей пациента относительно диеты. Для этого потребуется сотрудничество хирурга и диетолога. Кроме того, через каждый месяц нужно будет дополнительно назначать витамин В-12. Можно назначить перорально железо и витамины на весь срок жизни.
   Рекомендуется повторно класть пациентов в больницу через каждые 6—12 месяцев, чтобы проверить прием калорий. Стеноз линии швов может потребовать дилатации. Может возникнуть необходимость в восстановлении объема крови и различных коррекциях питания.
   Когда полная резекция желудка была сделана для того, чтобы контролировать гормональное воздействие инсуломы поджелудочной железы, определяют уровни серозальных гастринов, чтобы оценить наличие и развитие остаточной опухоли или метастаза. Рекомендуется также определять уровни кальция в крови для определения состояния паращито-видных желез. Необходимо расследовать возможность семейного полиэндокринного аденоматоза у всех членов семьи пациента. Последующие обследования должны включать определение уровней серийного сывороточного гастрина, кальция, паратгормона, пролактина, кортизола и катехоламина. Нередко случается рецидивирующий гиперпаратиреоз. При наличии остаточной опухоли, вырабатывающей гастрины, уровни нормальных серозальных гастринов натощак могут увеличиться, Наличие одной эндокринной опухоли служит показанием для поиска других при последующих обследованиях.