ПОКАЗАНИЯ. Нарушение глотания, связанное с увеличением пищевода вследствие кардиоспазма (ахалазии) можно исправить расширенной экстра-мукозальной миотомией соединения пищевода и желудка. Сначала можно провести пробную дилатацию гидростатическими дилататора-ми, при условии, что у пациента нет растянутого пищевода сигмовидной конфигурации. Диагноз ахалазии должен быть подтвержден рентгенографическим исследованием, а также эзофагоскопией. Рентгенография применяется при различении ахалазии от органического повреждения вследствие ахалазии. Сопутствующие доброкачественные и злокачественные патологические повреждения пищевода необходимо выявить соответствующими исследованиями, включая манометрические исследования и анализы рН.
   Необходимо провести рентгенографию всего желудочно-кишечного тракта, обращая особое внимание на данные, говорящие о повышенной желудочной секреции и деформации двенадцатиперстной кишки вследствие язвы. При наличии эзофагита показаны анализы ночной желудочной секреции, чтобы собрать данные для возможного контроля повышенной секреции с помощью ваготомии в сочетании с пилоропласти-кой.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Хотя некоторые пациенты находятся в относительно хорошем состоянии упитанности, другим перед операцией требуется период питания с высоким содержанием белка и калорий и низким содержанием грубых волокон или внутривенное усиленное питание. В дополнение к недостаточному пероральному приему пищи можно использовать питание через носожелудочную трубку. Объем крови восстанавливают введением цельной крови и дополнительно дают жидкие витамины, включая аскорбиновую кислоту. За день до операции в нижний пищевод вводят резиновую трубку большого диаметра, способствующую промыванию пищевода. После тщательного промывания эту трубку заменяют пластиковой носо-желудоч-ной трубкой меньшего диаметра, помещенной выше сужения. Через каждые четыре-шесть часов вводят по несколько унций неабсорбируе-мого раствора антибиотиков. На ночь перед операцией ставят на трубку отсасывание, чтобы полностью опорожнить расширенный пищевод, и оставляют его на все время операции. Поскольку у таких пациентов нередко случается рецидивирующая аспирация в лежачем положении, перед операцией необходимо полностью проверить состояние легких. Может возникнуть необходимость во взятии культуры мокроты и общих антибиотиках.

   АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая эндотрахеальная анестезия.

   ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут плоско на стол, с ногами слегка ниже головы.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационные желудочно-кишечные анализы должны включать эзофагоскопию, ночной желудочный анализ и гастродуоденальный бариевый анализ. Если подозревается эзофагит на основе глотания бария или эзофагоскопии, если предоперационная желудочная секреция показывает высокую кислотность и объем, или если имеется случайное язвенное заболевание, пациент и хирург должны быть готовы к ваготомии, пилоропластике и гастростомии. Кожу готовят от сосков до области гораздо ниже пупка. Могут использоваться липкие пластиковые покрытия.

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Может использоваться разрез разных типов в зависимости от строения тела пациента. Если используется разрез по средней линии, то можно иссечь мечевидный отросток, чтобы улучшить обнажение. Хорошее обнажение дает длинный левый парамедианный разрез, рассекающий левую грудиннореберную область и уходящий ниже пупка слева от него. (Рис. 1) Экстрамукозальная миотомия пищеводо-желудочного соединения с помощью абдоминального подхода позволяет осуществить абдоминальную экстирпацию сопутствующих патологических повреждений и способствует выполнению операций дренирования, таких как пилороплас-тика или гастроэнтеростомия с ваготомией или без нее (Глава 15).

   ХОД ОПЕРАЦИИ. После общего обследования брюшной полости с особым вниманием к области стенки двенадцатиперстной кишки на предмет язвенной деформации или шрамов, обнажают нижний конец пищевода с помощью мобилизации левой доли печени. Треугольную связку, идущую к левой доле, разделяют, левую долю оттягивают вверх и держат медиально с помощью марлевых прокладок, на которые кладут большой ретрактор в форме S. (Рис. 2). Все небольшие связки между желудком и свободным краем селезенки следует разделить, иначе порвется капсула селезенки и потребуется удаление селезенки. Можно положить небольшой тампон поверх селезенки, чтобы осуществлять вытягивание вниз, а можно тампон и не класть. Если обнажение кажется недостаточным, можно иссечь мечевидный отросток и разделить нижний конец грудины. Брюшину над пищеводом разделяют в то время, как верхний конец желудка вытягивают книзу щипцами Бабкока (Рис. 2). Разделяют лишенную сосудов желудочно-печеночную связку, а толстую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, содержащую ветвь нижней диафрагмальной артерии, зажимают (Рис. 3). Это увеличивает мобилизацию соединения пищевода и желудка и улучшает обнажение, особенно спереди. Пищевод можно мобилизовать дополнительно, разделив брюшину и соединения вдоль верхней части дна желудка (Рис. 4). В этой области есть сосуды, которым может потребоваться лигирование. Затем хирург пропускает указательный палец вокруг пищевода и далее освобождает нижний конец пищевода от прилегающих структур (Рис. 5). Обычно становится видна стянутая область пищевода. Сначала может показаться, что нижний конец пищевода будет недостаточно мобилизован, и поэтому может потребоваться дополнительное разделение с помощью пальца по направлению вверх вокруг нижней части расширенного пищевода. Если есть данные об эзофагите или повышенной желудочной секреции, и в особенности если в анамнезе болезни была язва двенадцатиперстной кишки или имеются шрамы на стенке двенадцатиперстной кишки, то следует разделить оба блуждающих нерва. Разделение обоих блуждающих нервов сильно увеличивает мобильность нижнего конца пищевода и заставляет хирурга прибегнуть к операции дренирования желудка, такой как пилоропластика (Рис. 5).

   После разделения блуждающих нервов и выведения дополнительной длины пищевода в брюшную полость очищают ткани около передней поверхности соединения пищевода с желудком перед тем, как в качестве одного из этапов операции делать разрез через мышечные слои.(Рис.6). Чтобы очистить эту область от всех кровеносных сосудов и жировой ткани, можно использовать прямоугольные зажимы, а их содержимое лигировать шелком 00. Во время этой процедуры анестезист неоднократно проводит отсасывание желудочной трубки, которая осталась на своем месте, чтобы свести к минимуму контаминацию, если в расширенном пищеводе возникнет отверстие. Для разделения мышечных слоев пищевода рекомендуются самые разные методики. Желательно разрезать мышцы значительно выше точки видимого сокращения и продлевать разрез далеко вниз через стенку желудка. Для этого нужно разделить мышцы не менее, чем на 8 см.
   Очень полезным оказался эластичный баллон, который помогает разрезать мышцы и одновременно обеспечивает полное разделение всех волокон и создание соответствующего просвета.(Рис.7) На передней стенке желудка между двумя щипцами Бабкока делают небольшой разрез и вверх по пищеводу пропускают маленький ненаполненный катетер Фоли. Его зате наполняют 5 или 10 мл стерильного физиологического раствора, в зависимости от размера пищевода и степени его сокращения (Рис.8) На соединении пищевода с желудком делают разрез через мышцы спереди на средней линии (Рис.8). Чтобы создать плоскость расщепления между нижележащей слизистой оболочкой желудка и верхними мышечными слоями, используют маленькие изогнутые зажимы. С большой осторожностью разделяют все стягивающие волокна, стараясь при этом не делать разрез только через слизистую оболочку (Рис.9) По мере того, как разрез проходит через точку видимого сокращения и вверх через расширенную часть нижнего пищевода, из баллона можно немного выпустить содержимое. Когда пищевод умеренно растянут баллоном, все сокращающие точки можно определить осторожной пальпацией истончившейся остающейся слизистой оболочки с помощью указательного пальца.(Рис.Ю) Разрез увеличивают дальше вверх выше точки сокращения (Рис.11).
   Хирург должен убедиться, что разрез протягивается на 1 см вниз через переднюю стенку желудка и далеко вверх в расширенную стенку пи- щевода выше точки сокращения. После этого баллон накачивают физраствором, пока он не растянет слизистую оболочку до диаметра, значительно превышающего нормальный (Рис.12). По мере того, как баллон осторожно протягивают в желудок, его наполненность уменьшают и повторяют эту процедуру несколько раз. Может потребоваться разделение дополнительным сокращающим волокнам выше по стенке пищевода, и также ниже к желудку. После удовлетворительного растяжения и разделения мышечных слоев внимательно ищут в слизистой оболочке небольшие щели или отверстия и закрывают их швами из тонкого шелка. Когда будет выполнена ваготомия, делают пилоропластику или заднюю гастероэнтеростомию в области полости. Некоторые предпочитают делать пилоропластику независимо от того, сделана ли ваготомия.
   Теперь в качестве временной гастростомии используют отверстие в передней стенке желудка, через которое вставлялся катетер Фоли. Катетер Фоли затем направляют вниз к области полости, через стенку желудка с обеих сторон катетера делают несколько швов и выворачивают стенку желудка около катетера. Затем катетер вынимают через проколотую рану слева от разреза, а стенку желудка прикрепляют к стенкам полости, чтобы загерметизировать эту область, как описано для гастростомии (Глава 9).

   ЗАКРЫТИЕ. Рану обычно закрывают узловыми швами.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Конец носо-желудочной трубки можно оставить на месте выше точки операции для обеспечения декомпрессии расширенного пищевода в течение 48—72 часов. Это может быть необходимым, а может и не быть, особенно когда была сделана гастростомия. Поддерживают баланс жидкости и электролита и дают антибиотики, если есть свидетельство о большой контаминации. Через двое-трое суток пациент начинает принимать прозрачные жидкости и затем постепенно переходит на мягкую диету. Более поздние послеоперационные исследования пищевода барием могут не показать улучшения, соответствующего избавлению пациента от дисфагии. Иногда могут быть показаны последующие гидростатические дилатации.