ПОКАЗАНИЯ. Фундопликацию можно рассмотреть у некоторых пациентов с симптоматическим рефлюксным гастритом с эзофагитом. К другим возможным показаниям относится эзофагит со стенозом и пара-эзофагеальной грыжей. Когда есть данные о стенозе нижнего конца пищевода, можно назначить пробный курс многократных дилатаций. Операцию можно назначать детям с гастрошизом или восстановлением эмбриональной грыжи, или гастро-эзофагеальным рефлюксом, связанным с мозговой травмой. Загрудинные боли, особенно в лежачем положении, затрудненное глотание и рецидивирующие приступы аспирационной пневмонии обычно связаны с рентгенологическим подтверждением гастроэзофагеального рефлюкса. Показана эзофагоскопия с манометрическими исследованиями и внутрипросветными измерениями рН. Эти последние исследования можно продлить на 24-часовой период наблюдения. Бариевые исследования всего желудочно-кишечного тракта могут показать язву двенадцатиперстной кишки или другие нарушения. Следует провести анализ желудка , а также определить сывороточные гастрины. Тяжесть симптомов можно уменьшить антацидной терапией, поднятым положением головы в постели, а также эффективным снижением веса у тучных пациентов. Хирургические операции направлены на предотвращение кислотно-пептического рефлюкса и восстановление нормальной функции сфинктера. Когда рефлюксный эзофагит связан с язвой двенадцатиперстной кишки, выполняют также париетальную или стволовую ваготомию и пилоропластику.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Пациентам, в истории болезни которых есть аспирационная пневмония, назначают исследования легочной функции. Проводят антацидную терапию. Можно давать общие антибиотики. Следует назначить носо-желудочную интубацию.

   АНЕСТЕЗИЯ. Применяется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией.

   ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на стол в удобное положение лежа наспине, ноги чуть ниже головы.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Выбривают область от сосков вниз к симфизу. Кожу на грудине, нижней стенке грудной клетки и по всему животу очищают соответствующими антисептическими растворами. Делают большой разрез, начинающийся поверх мечевидного отростка и спускающийся вдоль средней линии к пупку (Рис.1). У тучных пациентов разрез должен уходить влево и чуть ниже пупка. Если мечевидный отросток продолговатый, его удаляют, чтобы увеличить обнажение сты- ка пищевода с желудком. Активное кровотечение в обоих грудинно-реберных углах контролируют пронизывающим швом из шелка 00. Брюшину открывают и исследуют брюшную полость, особое внимание уделяя желчному пузырю, луковице двенадцатиперстной кишки и размеру пищеводного отверстия диафрагмы. В результате увеличения этого отверстия значительная часть желудка может быть поднята в грудную клетку. Важно получить хорошее обнажение краев пищеводного отверстия. Обнажение можно улучшить разрезанием относительно бессосудистой треугольной связки левой доли печени и поворачиванием ее по направлению к средней линии (Рис. 2) Ее отводят медиально с помощью большого ретрактора в форме S, который накладывают на влажный тампон поверх мобилизованной левой доли (Рис. 3). Брюшину над пищеводом разрезают и мобилизуют пищевод с помощью указательного пальца правой руки (Глава 15, Рис. 7). Блуждающие нервы не разрезают, если оперативные, лабораторные, рентгенографические и клинические исследования не подтвердят повышенную секрецию желудка с доказательством деформации двенадцатиперстной кишки, и если не запланирована сопутствующая операция дренирования, такая как пилоропластика. Важно разрезать и лидировать самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки, чтобы получить обнажение «обертки» дна желудка. Самую верхнюю часть желудочно-печеночной связки захватывают парой длинных прямоугольных зажимов (Рис. 3). Разделяют то, что находится между зажимами, и каждую сторону завязывают шелком 00, чтобы обеспечить надлежащий контроль левой диафрагмальной артерии. (Рис. 3). Манжета брюшины у пищеводо-желудочного соединения может включать значительную избыточную ткань из-за травмы от грыжи пищеводного отверстия. Могут потребоваться дополнительные швы, чтобы контролировать кровотечение в этой области. Такие швы не должны включать блуждающие нервы, если не показана ваготомия в связи с язвой двенадцатиперстной кишки и высокой кислотностью. Нужно осторожно разделить брюшину слева от пищеводо-желудочного соединения, стараясь не разорвать капсулу селезенки. Чтобы полностью вывести дно желудка вниз, в брюшную полость, тянут резиновую дренажную трубку (Пенроза), которая охватывает пищевод. Чтобы обеспечить обнажение пищеводного отверстия, ставят небольшой ретрактор в форме S позади пищевода. (Рис. 4). Края пищеводного отверстия захватывают длинными щипцами Бабкока, чтобы легче было поставить три-четыре узловых шва из шелка 00 для закрытия отверстия позади пищевода (Рис. 4). Отверстие пищевода сужается до той точки, где можно с легкостью вставить вдоль пищевода указательный палец. Решение в пользу ваготомии или против нее зависит от обнаружения язвы двенадцатиперстной кишки или обнаружения до операции повышенной секреции желудка.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Эффективность фундопликации зависит от правильности «оберточной» операции. Важно мобилизовать дно желудка с помощью лигирования четырех или пяти желудочно-селезеночных (коротких желудочных) сосудов (Рис.5). Это нужно делать очень осторожно, чтобы не травмировать селезенку. Некоторые предпочитают лигировать сосуды на стороне желудка пронизывающим швом, куда входит часть желудочной стенки. Когда получить доступ довольно трудно, сосуды на стороне селезенки можно лигировать наложением серебряных зажимов. Вокруг пищевода продевают резиновую дренажную трубку Пенроза, чтобы с ее помощью осуществлять вытягивание вниз (Рис.6). Перед операцией в пищевод вводят большую желудочную трубку Эвальта или резиновый расширитель No.40 Малони во избежание лишнего сжатия просвета пищевода. Правую руку заводят за дно желудка, чтобы проверить, достаточно ли мобилизован желудок (Рис.6). Очень важно освободить достаточную часть дна желудка, чтобы можно было легко сделать обертку вокруг нижнего отдела пищевода. Продолжая вытягивать пищевод вниз с помощью резиновой дренажной трубки, продетой вокруг пищевода, правой рукой держат стенку желудка вокруг пищевода. На стенку желудка с обеих сторон пищевода накладывают один или более длинных пинцетов Бабкока (Рис.7) Хирургу нет необходимости держать руку в ране, так как вытяжение осуществляется обоими комплектами пинцетов. Переднюю и заднюю стенки желудка сближают узловыми швами из шелка 00 (Рис.7) Обычно на расстояние 5—7 см достаточно наложить 5—6 узловых швов. Некоторые предпочитают захватывать поверхностным стежком стенку пищевода и стенку желудка, чтобы «обертка» не скользила вверх (Рис.8) Этим предотвращается смещение вверх желудочного туннеля вокруг пищевода. Большой расширитель в пищеводе предотвращает лишнее сокращение пищевода. После снятия резиновой дренажной трубки, использованной для вытяжения, хирург вставляет указательный или большой палец вверх под присобранную в складки стенку желудка. Не должно быть никакого лишнего сокращения и никакой дальнейшей мобилизации большой кривизны желудка. Последний раз осматривают область пищевода, чтобы убедиться, что блуждающие нервы не были травмированы. Если сделана ваготомия, то нужно добавить пилоропластику, и можно сделать временную гастростомию с фиксацией передней стенки желудка к брюшине, лежащей поверх нее. Расширитель удаляют и заменяют на носо-желудочный зонд.

   ЗАКРЫТИЕ. Выполняют обычное закрытие стенки брюшной полости.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через семь дней снимают носо-желудочную трубку Левина. Дают прозрачные жидкости в ограниченных количествах, затем больной постепенно возвращается к полной диете. У некоторых пациентов на несколько дней может потребоваться послеоперационная дилатация, чтобы снять неприятные ощущения в животе после возвращения к твердой пище.