ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию в высокой тощей кишке можно применять для кормления истощенных пациентов перед большими хирургическими операциями или после них. Энтеростомия в низкой подвздошной кишке может быть клинически показана при паралитической непроходимости кишечника, когда обструкцию не удалось снять интубацией или другими методами декомпрессии кишечника, или когда состояние пациента не позволяет удалить причину. Энтеростомию можно также делать для декомпрессии желудочно-кишечного тракта, проксимального к точке основной резекции и анастомоза, или для косвенной декомпрессии желудка после резекции желудка, эту декомпрессию выполняют, ретроградно направляя длинную трубку обратно в желудок. Через эту трубку можно направить обратно желчь, поджелудочный и желудочный сок, потерянные из-за интубации или фистулы. Сначала обычно используют внутривенное усиленное питание, если нет обструкции или тяжелой и устойчивой паралитической непроходимости кишечника.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная подготовка определяется состоянием пациента. Часто делают энтеростомию в сочетании с другой большой хирургической операцией на желудочно-кишечном тракте.

   ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят, как обычно.

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делают парамадианный разрез поблизости от пупка. Если энтеростомию делают в связи с паралитической непроходимостью при наличии перитонита, разрез должен быть настолько маленьким, чтобы для его закрытия требовалось немного швов. Когда эта операция является частью большой кишечной резекции или ее делают с целью кормления, энтеростомическую трубку выводят через колотую рану, предпочтительно на некотором расстоянии от первоначального разреза. Если энтеростомию делают прежде всего для кормления или дренирования желудка, разрез следует делать в области связки Трейца в левом верхнем квадранте. А. Энтеростомия Стамма

   ПОКАЗАНИЯ. С целью кормления перед большой резекцией, одновременно с резекцией, энтеростомия делается близко к Трейцевой связке. Когда ее делают, чтобы снять вздутие при паралитической непроходимости кишечника, можно использовать первую увиденную расширенную петлю.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Если энтеростомия используется как средство кормления, в рану выводят петлю тощей кишки, близкую к связке Трейца, и идентифицируют проксимальный и дистальный концы кишки. Кишку освобождают от ее содержимого и накладывают энтеростомические зажимы. На подслизистую противоположно брыжжечной поверхности делают два концентрических кисетных шва из шелка 00 (Рис. 1) Внешний шов делают в мягком резиновом катетере (16F) около 15 см от кончика катетера. Через стенку кишки делают маленькую колотую рану в центре внутреннего кисетного шва (Рис. 2), через которую катетер проскальзывает в просвет дистальной части кишки. Зажимы снимают. Внутренний кисетный шов затягивают вокруг катетера. Внешний кисетный шов плотно затягивают, чтобы прикрепить катетер к стенке кишки. Этот шов служит для того, чтобы вывернуть небольшую манжету кишки вокруг катетера. (Рис. 3)

   ЗАКРЫТИЕ. Проксимальный конец катетера выводят через проколотую рану в брюшной стенке. Прилегающую к катетеру кишку прикрепляют к расположенной над ней брюшине четырьмя швами из тонкого шелка (Рис. 4). Катетер прикрепляют к коже шелковым швом (Рис. 5). В. Энтеростомия Витзеля

   ПОКАЗАНИЯ. Энтеростомию Витзеля можно рекомендовать, когда четко показана длительная потребность в энтеростомии тонкой кишки. Эта операция обеспечивает отверстию в тощей кишке защиту по типу клапана.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Выбранную для энтеростомии петлю тонкой кишки освобождают от содержимого и накладывают нераздавливающие зажимы. (Рис. 6). Напротив границы брыжейки накладывают кисетный шов из шелка 00. Затем на стенку желудка кладут мягкий резиновый катетер небольшого размера с несколькими отверстиями, накладывая при этом узловые швы на расстоянии примерно 1 см друг от друга, захватывающие немного стенки кишки по обеим сторонам катетера (Рис. 7). Когда эти швы будут завязаны, катетер спрячется в стенку тонкой кишки на расстоянии 6—8 см. После этого в кишке делают разрез в средней части кисетного шва, а конец катетера вводят в тонкую кишку (Рис .8) и продевают в просвет на желаемое расстояние, после чего кисетный шов завязывают. Оставшуюся наружи часть катетера и область кисетного шва закрывают далее с помощью трех-четырех узловых швов из шелка 00 (Рис. 9). В стенке брюшины делают колотую рану и вводят зажим в качестве направителя для наложения швов между тонкой кишкой и брюшиной, прилегающей к линии швов (Рис.10). Желательно делать присоединение с широким основанием, чтобы тонкая кишка не перекручивалась и не изгибалась. После того, как первый ряд швов будет завязан, катетер вынимают через проколотую рану с тем, чтобы между брюшиной и тонкой кишкой можно было наложить передний ряд швов, полностью герметизирующий область катетера. Рекомендуется прикреплять тонкую кишку к стенкам на 5—8 см, чтобы не получилось заворота тонкой кишки вокруг маленькой фиксированной точки. Кишку нужно прикрепить к брюшине по направлению перистальтики.

   ЗАКРЫТИЕ. Брюшную полость закрывают как обычно. Катетер прикрепляют к коже шелковым швом с дополнительным клеющимся покрытием. Можно сделать упрощенную энтеростомию для кормления с помощью пластиковых или силастиковых внутривенных трубок No. 16, введенных с помощью иглы, пропущенной через брюшную стенку на некотором расстоянии от разреза. Иглу вводит по внутристеночному туннелю через стенку кишки, а катетер направляют в просвет кишки и закрепляют одним или двумя кисетными швами. Кишку около трубки прикрепляют к брюшине у входа через брюшную стенку, а прилегающий сегмент кишки прикрепляют к брюшине на отрезке примерно 10 см (3—4 шва) во избежание вращения и возможного заворота кишки.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда энтеростомию делают в связи с паралитической непроходимостью кишечника, катетер прикрепляют к дренажной бутылочке, и через 2—4 часа можно вводить приблизительно по 30 мл стерильной воды или физраствора, чтобы обеспечить соответствующее дренирование через трубку. Если энтеростомия используется для кормления, потребности пациента в жидкостях и калориях можно отчасти удовлетворить гомогенизированным молоком и глюкозой в воде или физрастворе. Этот состав можно начать вводить через энтеростомическую трубку с помощью непрерывной капельницы со скоростью 50 мл в час. Прием калорий следует увеличивать медленно из-за часто случающейся диарреи и неприятных ощущений в животе. Энтеростомические кормления не следует продолжать ночью, так как может развиться расстройство и/или диаррея. Катетер обычно снимают через 10—14 дней, кроме тех случаев, когда он нужен для кормления, или если обструкцию ликвидировать не удалось, о чем свидетельствуют рецидивирующие симптомы после перекрывания катетера.