|
А. Пилоромиотомия
ПОКАЗАНИЯ. Пилоромиотомию (операцию
Фредета-Рамштедта) делают у маленьких детей с врожденным
гипертрофическим стенозом привратника.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. Коррекция обезвоживания и
кислотного дисбаланса с помощью надлежащей перентеральной терапии столь
же важна, как и умение хирурга, для понижения уровня летальности. Хотя
следует избегать длительной интубации желудка, однако, чтобы довести
ребенка до хорошего состояния перед операцией, может потребоваться
6—12-часовая подготовка с помощью внутривенной гидратации плюс
отсасывание. Как только установлен диагноз, пероральное кормление
прекращают и начинают внутривенные вливания в скальпо-вую вену. Быстро
вводят 10 мл на килограмм 5-% глюкозы в нормальном физрастворе. За этим
идет раствор из одной части 5% декстрозы в нормальном физрастворе к
одной части 5% декстрозы в воде (половина нормального физраствора с 5% D/W),
который дается со скоростью 150 мл/кг в сутки. Состояние ребенка нужно
заново оценивать каждые 8 часов в отношении его гидратации, веса,
наличия отека. Обычно этот раствор продолжают давать в течение 8—16
часов. После того, как установится надлежащий выход мочи, во
внутривенные растворы следует добавить калий. У умеренно или сильно
дегидратированных детей прежде, чем начинать терапию замещения,
рекомендуется определить сывороточные электролиты, и проверять эти
значения через 8—12 часов.
АНЕСТЕЗИЯ. Достаточным предоперационным препаратом
является сульфат атропина 0,0001 Гм без добавления наркотика. Самым
безопасным анастезирующим методом для находящегося в сознании ребенка
является эндотрахеальная интубация, за которой следует общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Под спину ребенку кладут грелку,
наполовину наполненную теплой водой, или одеяло с регулируемой
температурой, чтобы компенсировать потери тепла и слегка выгнуть живот
для улучшения обнажение при операции. Во избежание потерь тепла через
руки и ноги, их оборачивают простыней, а место внутривенного введения
тщательно предохраняют.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Используется рашперный
(сетчатый) разрез ниже правого реберного края, но выше нижнего края
печени. Длина разреза — 3 см, он тянется в сторону от внешнего края
прямой мышцы. В ране обычно виден большой сальник или поперечная
ободочная кишка, их легко идентифицировать. Слегка потянув за сальник,
добираются до поперечной ободочной кишки, и потянув затем поперечную
ободочную кишку, легко выводят в рану большую кривизну желудка. Влажным
марлевым тампоном держат переднюю стенку желудка и, вытягивая переднюю
часть желудка вверх, выводят в рану привратник.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Передне-верхняя поверхность
привратника не слишком густо покрыта сосудами, и для пилоромиотомии
выбирают именно эту область (Рис. 2). Хирург держит привратник между
большим и указательным пальцами и делает продольный разрез 1—2 см
длиной.(Рис.З). Разрез ведут вниз через серозные и мышечные оболочки,
пока не обнажится слизистая оболочка, но ее не трогают.(Рис.4) Нужно
действовать с большой осторожностью у дуоденального конца разреза,
поскольку здесь пилорическая мышца резко обрывается, в отличие от
желудочного конца, и можно проткнуть слизистую оболочку
двенадцатиперстной кишки (см. «Опасная точка», Рис.1). Теперь
разрезанную мышцу разводят в стороны с помощью прямого или полудлинного
кровоостанавливающего зажима, пока слизистая оболочка не выступит до
уровня разрезанной серозной оболочки (Рис.4 и 5). Обычно кровотечение
можно контролировать, прикладывая марлевый тампон, смоченный
физраствором, и лишь редко возникает необходимость контролировать
кровотечение лигированием или швом. Хирург должен убедиться, что в
слизистой оболочке нет никаких отверстий.
ЗАКРЫТИЕ. Брюшину и поперечную фасцию закрывают
бегущим швом из хромированного кетгута 0000. Оставшиеся фасциальные слои
закрывают узловыми швами из шелка 0000. Края кожи сближают бегущими
швами из шелка 000000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Через шесть часов после
операции прекращают отсасывание Вангенстина и снимают носо-желудочную
трубку. В это время ребенку дают 15 мл декстрозы и воды. После этого
ребенку каждые два часа дают 30 мл состава из сгущенного молока до утра
следующего послеоперационного дня. После этого ребенку через каждые три
часа дают прогрессивно увеличивающееся количество состава.
В. Инвагинация
ПОКАЗАНИЯ. Инвагинация чаще всего имеет место у
детей возраста от нескольких месяцев до двух лет. Требуется время на
устранение обезвоживания или истощения с помощью введения парентеральных
жидкостей. Чтобы выкачать желудок и свести к минимуму опасность
аспирации рвотных масс, нужно ввести желудочную трубку. Если инвагинация
длится довольно долго, и есть данные о кровотечении, например стул
ребенка имеет характерный коричневато-красный цвет, следует вводить
кровь и плазму, в операционной должно быть все наготове, и установить
необходимую для операции гидратацию. Ребенка отправляют в рентгеновское
отделение, где пробуют сделать гидростатическую де-зинвагинацию с
помощью бариевой клизмы, используя давление не более трех футов. На это
может потребоваться час, и в это время никаких манипуляций на животе не
производят, а облучение флюороскопией по возможности ограничивают до
минимума. Если инвагинация будет уменьшаться, это будет происходить
постепенно. Если этот метод не даст результата, то немедленно делают
операцию.
АНЕСТЕЗИЯ. Для детей не старше 6 месяцев в качестве
преданесте-зионного средства достаточно использовать сульфат атропина в
дозировке 0,0001 Гм. Для детей постарше следует добавлять меперидин или
морфин в соответствующих дозировках. Самым безопасным анестезирующим
приемом для детей в сознании является эндотрахеальная интубация и затем
общая анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут на спину. Ноги и руки
прикрепляют к операционному столу привязными ремнями или повязками.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. В большинстве случаев
достаточное обнажение обеспечивается поперечным разрезом в правом нижнем
квадранте. Боковую треть передней прямой фасции и прилегающий апоневроз
наружной косой мышцы разрезают в поперечном направлении. Затем можно
медиально вытянуть боковой край прямой мышцы и разделить внутреннюю
косую и поперечную мышцы по направлению их волокон. Если требуется
большее обнажение, можно продлить разрез в передней прямой фасции, а
можно разрезать полностью или частично правую прямую мышцу.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Основная часть дезинвагинации
проделывается внутри брюшины с помощью выдаивания массы назад вдоль
нисходящей ободочной кишки, поперечной ободочной кишки и восходящей
ободочной кишки. Когда дезинвагинация дойдет до этого места, остаток
можно вывести из брюшной полости. Массу проталкивают назад вдоль
нисходящей ободочной кишки, выжимая кишку, дистальную к инвагинации.
(Рис. 7). Если применяется вытягивание, оно должно быть чрезвычайно
осторожным, чтобы не разорвать кишку. Бесцветная и отечная кишка
поначалу может показаться нежизнеспособной, но применение теплого
физраствора может улучшить ее цвет и внешний вид. Если нет некроза
кишки, то лучше настойчиво продолжать попытки дезинвагинации, а не
прибегать слишком рано к ненужной резекции, которая требуется менее, чем
в 5% случаев. Этиологический фактор, такой как вывернутый дивертикул
Меккеля или кишечный полип, встречается лишь в 3—4 % случаев инвагинации
у детей. Нет необходимости прикреплять окончание подвздошной кишки или
брыжейку. Рецидивы встречаются не часто, и такие превентивные меры лишь
затягивают операцию. Инвагинация у взрослых случается редко. Она может
произойти на любом уровне тонкой или толстой кишок. После устранения
инвагинации у взрослых следует поискать ее причину, например опухоли
(особенно врожденные), спайки, дивертикул Мекеля и т. д. Резекция
показана, если обнаружится мертвая кишка.
ЗАКРЫТИЕ. Брюшину закрывают непрерывным швом из
хромированного кетгута 0000. Оставшийся разрез закрывают узловыми швами
из шелка 00000.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Носо-желудочную аспирацию
продолжают, пока не проявится перистальтика или не пройдет стул. Если
инвагинация не имеет осложнений, то в антибиотиках и коллоидном
замещении нет необходимости, хотя это весьма действенные вспомогательные
средства в случаях, требующих резекции. Около 5 мл/кг коллоида, с
использованием крови, плазмы или 5-% раствора альбумина обеспечивает
неоценимую ежедневную поддержку тяжелобольному ребенку, перенесшему
резекцию гангренозной инвагинации. Рецидив у взрослых говорит о том, что
не была сделана необходимая хирургическая коррекция, которую вероятно
еще можно сделать, например удаление полипа или спайки. |
