ЗАКРЫТИЕ. Выполняются одни и те же действия, расположен ли разрез на средней линии, или поверх прямой мышцы, поперечный он или косой. Если брюшина и заднее влагалище прямой мышцы разделены, их края следует сблизить закругленными щипцами на полдлины, и закрытие двух слоев следует выполнять как одно (Рис.1). Брюшину можно закрывать непрерывными рассасывающимися швами или узловыми мат-рацными швами шелком 00. Если используется непрерывный шов, то технически проще закрывать снизу вверх, особенно когда хирург нахо- дится справа от пациента. Шов начинается вне раны в самой нижней точке разреза и закрепляется не на линии разреза, а на одной или другой стороне Считается, что шов будет гораздо крепче, если закрепить его сбоку и не на линии разреза.(Рис.2) Затем вводится игла с внешней на внутреннюю поверхность брюшины (Рис.3). По мере продвижения непрерывного шва вверх, стежок иглы через внутреннюю поверхность орюшины и заднее влагалище прямой мышцы делается не горизонтально, а вертикально, чтобы обеспечить точное сближение. (Рис.4). Этот фактор важен для того, чтобы не было послеоперационных спаек и грыжи. Когда игла входит из брюшинной поверхности, она всегда должна захватывать заднее влагалище прямой мышцы, чтобы в стежке было больше материала, и рана закрывалась более надежно. Когда шов подойдет к вершине раны,его нужно вывести на внешнюю поверхность брюшины и закрепить вне разреза, сбоку, аналогично тому, как было закреплено начало закрытия. (Рис.5 и 6). Законченное закрытие с внутренней поверхности на внутреннюю поверхность дает хорошее сближение с легким выворачиванием разрезанных краев брюшины и заднего влагалища прямой мышц (Рис.16)
   Хотя на выполнение узловых матрацных швов уходит больше времени, они дают более крепкое закрытие. Используется тонкий шелк 00. С каждого конца раны брюшина и заднее влагалище прямой мышцы выворачиваются швом, проходящим через поверхность брюшины сразу же под углом отверстия. (Рис.7) Эти тяговые швы предотвращают разрыв и растяжение разреза. Ассистент тянет эти конечные швы вверх и наружу, сближая края брюшины (Рис.8).

Затем узловые матрацные швы располагают в краях брюшины на расстоянии примерно 1см. Дальний конец брюшины поднимают зубчатым пинцетом и вводят иглу (Рис.9). Затем ближний край брюшины захватьшают щипцами и тянут по направлению к острию иглы (Рис.10) Это позволяет расположить первую половину матрацного шва, не меняя иглодержатель на игле. Аналогичным образом выполняется тыльная сторона матрацного шва, и шов завязывается на стороне ассистента.(Рис.11,12) Выполненные таким образом матрацные швы позволяют сблизить поверхность брюшины с поверхностью брюшины, не опасаясь выворачивания краев.

   В качестве альтернативного метода закрытия с помощью узловой техники матрацные швы можно выполнить, используя только внутреннюю поверхность вывернутой брюшины. Этот более трудный метод обеспечивает сближение поверхности брюшины к поверхности брюшины с меньшей вероятностью того, что будут травмированы какие-то лежащие ниже структуры (Рис. 13,14,15)
   Когда швы размещены, ассистент держит их под натяжением, чтобы определить место следующих швов и помочь в сближении, когда швы связываются. На каждом узле нужно сделать три затяжки. Представляется более удобным разместить все швы, затем все их связать и обрезать, но каждый хирург должен в своей технике придерживаться собственных норм и обучить свою бригаду той или иной системе, чтобы сократить время, затрачиваемое на закрытие раны. Рану можно промывать теплым физраствором, пока не будут выведены отсосом все видимые частицы жира и крови. После этой процедуры одной или более кровоточащих точек может потребоваться лигирование.
   У некоторых пациентов может оказаться невозможным закрыть брюшину после эвисцерации и вторичного закрытия. На самом деле, необходимость перитонеального закрытия ставится под вопрос, если остальная часть разреза надежно сближена.
   Некоторые не закрывают брюшину как отдельный слой. Вместо этого выполняется серия узловых швов, куда входят фасция, мышца и брюшина. (Рис.16). Эти узловые швы следует делать на расстоянии менее 2 см друг от друга. Подкожная ткань сближается узловыми швами и сближенной кожей.

   Края фасции должны быть свободны от жира и хорошо идентифицированы. Фасция обычно закрывается одинарными узловыми шелковыми (00) швами на расстоянии примерно 1 см друг от друга. Дальний край захватывают хирургическим пинцетом и у края делают стежок французской или малой ферпосоновой (No. 12) иглой (Рис.17). Затем захватывают пинцетом противоположный край фасции и натягивают его на острие иглы. Натягивая фасцию на острие иглы, требуется лишь один раз перехватить иглодержатель. Все швы размещает и держит ассистент. Пока хирург завязывает, он может отделять один шов от другого ручкой хирургического пинцета (Рис.18) Закрывать легче, если ассистент подготавливает для хирурга каждый шов, перекрещивая его таким образом, что когда делается первая петля, он (она?) идет вниз без перекручивания. Это перекрещивание швов не только ускоряет процедуру, но и ослабляет любое существующее натяжение на предыдущем шве, когда завязывается следующий шов. После того, как сделаны все узлы, ассистент держит концы швов натянутыми, и их обрезают. Шелковые швы следует обрезать в 2 мм от узла кончиками прямых тупоконечных ножниц. Ножницы держат в устойчивом положении с помощью указательного пальца, вытянутого вдоль лезвия. В то время, как ассистент держит концы швов строго перпендикулярно ране, ножницы перемещают скользящим движением вниз к узлу и поворачивают на четверть оборота (Рис. 19 и 20). Смыкание ножниц на этом уровне позволяет обрезать шов близко к узлу, не нарушая его. Когда используется нерассасывающийся шовный материал, важно устранить весь излишний посторонний материал, обрезая швы близко к узлу.

   Чтобы сделать особенно крепкое закрытие и, возможно, избежать использования удерживающих (retention) швов, можно применить так называемый «восьмифунтовый» шов с использованием различных шовных материалов. Он делается в три этапа: (1) диагональный стежок в дальний конец фасции (Рис. 21); (2) горизонтальный вспомогательный стежок примерно в 1 сантиметре от ближнего края (Рис.22); и (3) второй диагональный стежок, пересекающий первый на дальнем краю фасции (Рис. 23). Затем этот шов завязывается, чтобы узел располагался примерно на 1,5 см позади от противоположного края (Рис. 24)

   Не рекомендуется сшивать вместе мышечные слои, поскольку эта ткань легко режется швом, и ее кровоснабжение оказывается под угрозой. Если все же нужно использовать швы для мышцы, то их нужно завязывать свободно, чтобы свести к минимуму эти опасности. Когда брюшина не закрывается отдельно, делается серия швов на полную толщину из нерассасывающегося материала (0 или 1), чтобы в этот шов входила и брюшина, и все слои мышц и фасций. (Рис. 25). Узловые швы можно применять к фасции между более плотными сквозными швами (Рис.26). Жир и кожа закрываются отдельно (Рис. 27)
   Иногда бывает необходимо использовать шов удержания или сквозной. Это особенно касается ослабленных пожилых пациентов или случаев нарушения питания при злокачественой опухоли. Швы удержания следует также учитывать в случае очень тучных пациентов или больных с хроническим кашлем. Эти швы могут оказаться единственным типом шва, используемым для вторичного закрывания постоперационной эвис-церации. Сквозные швы (№2 нерассасывающиеся) можно располагать через все слои, включая кожу и подкожные ткани у тучных пациентов (Рис. 27 и 28). Швы удержания можно привязывать к поддерживающим шов поперечинам, или предпринимать аналогичные предохранительные меры с тем, чтобы швы не врезались в кожу в послеоперационный период.

   После орошения раны подкожную ткань закрывают тонкими узловыми шелковыми (0000) швами, малым кетгутом или синтетическими швами, в один или более слоев, чтобы устранить мертвое пространство и обеспечить более точное сближение. Более глубокие ряды швов можно делать узлами кверху, но поверхностный ряд следует делать узлом вниз. (Рис. 30) Важно, чтобы в подкожной ткани было сделано достаточное количество швов, чтобы укрепить рану и тем самым сократить натяжение кожных швов (Рис.31) Это значительно уменьшит количество поперечных штрихов на шраме, которые могут возникнуть от давления последнего слоя поверхностньгх кожных швов. Для подкожных тканей всегда используется более тонкий шовный материал, чем для более глубоких слоев.
   Кожа закрывается узловыми шелковыми (0000) швами, которые на-кдадываются с помощью прямых игл, и здесь применяются те же при-что и при любом другом использовании прямых игл. Таким нципы, когда игла вводится на одну сторону, она входит перпендикулярно. Если края кожи приподняты пинцетом, можно направлять шляпную иглу параллельно поверхности тела, пока она под правильными углами не будет входить в край кожи, при этом не приходится направлять ее кончик то вниз, то вверх. (Рис.32) Противоположный край раны держат аналогичным образом с помощью хирургического пинцета. Ручка пинцета помогает придерживать противоположный край кожи, чтобы игла выходила тоже параллельно поверхности тела, но перпендикулярно коже (Рис.33). Сближение получается лучше и закрытие быстрее, если все иглы ставить до того, как швы завязаны. Каждая игла, когда она поставлена, держит кожу в правильном положении для следующей иглы. Швы протягиваются насквозь и привязываются к ближней стороне разреза.

Хирург с помощью хирургического пинцета толкает вниз и вперед основание иглы , поднимая ее острие, которое ассистент захватывает кровоостанавливающим зажимом и протягивает насквозь. (Рис. 34). Концы шва хватают одной рукой и ровно обрезают примерно в 2 см от узла.(Рис. 35) Кожу можно также закрывать узловыми подкожными швами из тонкого кетгута или шелка 0000. При этом методе шов должен располагаться в самых глубоких слоях собственно кожи, и хирург, делая шов, должен следить, чтобы игла действительно проходила от срезанного края обратно в ткани не менее, чем на несколько миллиметров.(Рис.З6) Затем делают маленькие стежки поочередно на каждой стороне края кожи в самых глубоких слоях кожи (Рис. 37 и 38) Когда такой шов туго стянут, он дает отличное сближение и минимальный шрам. (Рис. 39,40 и 41). Можно предпочитать непрерывный шов из тонкого кетгута или рассасывающегося синтетического материала 0000 на маленькой, искривленной режущей игле. Некоторые предпочитают закрывать рану с помощью ряда металлических скобок. Края кожи можно дополнительно поддержать наложением множественных клеющихся полосок, подобных бумаге.
   В целом на швы подкожного типа уходит больше времени, чем на другие методы, но этот тип может оказаться более подходящим для коротких разрезов на видном участке тела, где по косметическим соображениям хотелось бы иметь незаметный шрам. Кроме того, эти раны обычно обеспечивают пациенту большее удобство, а также позволяют избежать у некоторых пациентов ненужной озабоченности по поводу ожидаемых ими неприятных ощущений во время снятия кожных швов. Независимо от того, как закрыта кожа, поперечные штрихи, сделанные, когда размечался начальный разрез, следует точно сблизить, чтобы получился ровный, симметричный шрам. (Рис. 40 и 41)

   Когда предполагается, что края кожи будут больше натянуты, или когда на толстой плотной коже желательно получить тонкий линейный шрам, можно использовать вертикальный матрацный шов. Первая часть шва делается с помощью больших стежков в обоих краях кожи, после того, как они соответствующим образом вывернуты зубчатыми щипцами (Рис. 42 и 43) Завершающая половина матрацного шва выполняется введением иглы только через поверхностную кромку кориума у краев кожи (Рис.44, 45 и 46) Более глубокая часть шва делается сначала, и это не позволяет игле, загрязненной поверхностными краями кожи, переносить инфекцию в более глубокие слои подкожной ткани. Этот тип шва обеспечивает герметизированную рану и хорошо сближенные края кожи, независимо от активности пациента. Некоторые предпочитают маленькие скобки, которые легко накладываются ручным стаплером, когда вывернутые края кожи сближены с помощью пинцета с маленькими зубцами.