|
ПОКАЗАНИЯ. Если установлен диагноз: острый
аппендицит, почти всегда показана срочная операция. Введение
парентеральных жидкостей рекомендуется отложить у токсических больных,
детей или пожилых пациентов. Если есть данные, говорящие о
распространенном перитоните какой-то длительности с выраженным вздутием
и токсемией, некоторые хирурги предпочитают выжидательное лечение, при
котором пациент находится в полусидячем положении, проводится
непрерывное отсасывание из желудка, парентеральное кормление, включая
кровь, и усиленное лечение антибиотиками и химиотерапевтическими
средствами. Затем внимательно следят за локализацией абсцессов, особенно
в тазу, правом нижнем квадранте и поддиафрагмальной области, с тем,
чтобы вовремя их дренировать. Этот метод консервативного лечения редко
показан в тех случаях, когда симптомы проявились менее четырех дней
назад. Если у пациента при первом осмотре имеется образование в правом
нижнем квадранте, обычно рекомендуется подготовительное лечение в
течение нескольких дней; иногда это образование может исчезнуть, но
всегда показана аппендэктомия в более поздний срок. Если абсцесс требует
дренирования, то одновременно проводится аппендэктомия, если ее можно
выполнить без затруднений, но не иначе. Тогда аппендэкто-мию нужно
выполнить в более поздний срок. Если диагнозом установлен так называемый
хронический аппендицит, следует исключить другие возможные причины боли
и источники патологии.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Предоперационная
подготовка направлена главным образом на восстановление баланса
жидкости, особенно у самых маленьких и самых пожилых. Введение
антибиотиков и цельной крови при наличии перитонита обычно способствует
устойчивому выздоровлению пациента. Постоянное отсасывание желудка
рекомендуется при перитоните, или если у пациента была рвота.
АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна ингаляционная анестезия,
однако удовлетворительна спинно-мозговая анестезия. У очень больных
пациентов может быть показана местная анестезия.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа
на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Ни в какой иной хирургической
операции стандартизация разреза так не доказала свою пагубность, как в
этой. Не может быть такого разреза, который следует применять всегда,
поскольку аппендикс это подвижная часть тела, и он может оказаться в
любом месте — правом нижнем квадранте, тазу, под восходящей толстой
кишкой и даже изредка — на левой стороне брюшной полости (Рис. 2 и 3).
Хирург определяет место расположения аппендикса, в основном по точке
максимальной болезненности при физикальном обследовании, и делает
разрез, наиболее подходящий для обнажения именно этой области. В
подавляющем большинстве случаев можно получить хороший доступ к
аппендиксу через разрез, разделяющий правую нижнюю мышцу, который
является вариантом операции Макберни (Рис.1, разрез А). Если пациент —
женщина, то многие хирурги предпочитают использовать разрез правой
прямой мышцы (Рис.1, разрез В) или разрез по средней линии, позволяющий
обнажить таз, если нет данных об образовании абсцесса. В таком случае
разрез делают непосредственно над местом абсцесса. Где бы ни находился
разрез, его сначала углубляют до апоневроза наружного слоя мышц. При
разрезе, разделяющем мышцу, апоневроз наружной косой мышцы разделяют от
края влагалища прямой мышцы в сторону, параллельную ее волокнам (Рис.
4). В то время, как наружную косую мышцу придерживают в стороне
ретракторами, внутреннюю косую мышцу разделяют параллельно волокнам до
влагалища прямой мышцы (Рис. 5) и латерально по направлению к
подвздошному гребню (Рис. 6) Иногда поперечную фасцию и мышцу разделяют
с внутренней косой мышцей, но более плотная структура для заживления
получается, если поперечную фасцию вскрыть с брюшиной. Чтобы получить
дополнительное обнажение, можно на 1—2 см вскрыть влагалище прямой
мышцы. (Рис. 7) Сначала хирург, потом ассистент захватывают брюшину
пинцетами (Рис. 8). Хирург отпускает то, что он сначала захватил,
перехватывает снова ближе к пинцету ассистента и нажимает на брюшину
между пинцетами ручкой скальпеля, чтобы освободить нижележащую кишку.
Этот предохраняющий кишку прием очень важен, и его всегда нужно
применять перед вскрытием брюшины. Когда брюшина будет вскрыта, ее края
зажимами прикрепляют к влажным марлевым тампонам, которыми уже была
окружена рана (Рис. 9) Берут пробы культур брюшной жидкости.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Как правило, если слепая кишка
находится в непосредственной близости, ее лучше вытянуть в рану и
держать куском влажной марли, а аппендикс доставать, не ощупывая наугад
всю брюшную полость (Рис. 10). Может потребоваться разделение брюшинных
спаек слепой кишки, чтобы упростить удаление аппендикса. Когда хирург
достанет аппендикс, он может захватить зажимом его брыжеечку около
верха, а слепую кишку вернуть обратно в брюшную полость. После этого
брюшную полость отгораживают влажными марлевыми тампонами (Рис. 11)
Брыжеечку аппендикса разделяют между зажимами, а сосуды тщательно
лгируют (Рис. 12) Лучше накладывать пронизывающий шов, а не завязывать
содержимое зажимов, потому что, когда структуры под натяжением, сосуды
нередко ускользают из зажима и потом кровоточат в брыжейку. Когда сосуды
брыжейки завязаны, культю аппендикса зажимают в прямоугольный зажим
(Рис. 13). |
|
Прямоугольный зажим передвигают на 1 см по направлению к верхушке
аппендикса. Аппедникс лигируют непосредственно у проксимального края
зажатой части аппендикса.(Рис. 14) и на узел накладывают прямой зажим. В
стенке слепой кишки у основания аппендикса делают кисетный шов, стараясь
не проткнуть кровяные сосуды там, где была прикреплена брыжеечка
аппендикса (Рис. 15). Аппендикс выпрямляют, слепую кишку отгораживают
влажной марлей во избежание загрязнения , а аппендикс разделяют между
лигатурой и зажимом (Рис. 16). Шов у основания аппендикса отрезают и
заталкивают внутрь, в то время как прямой зажим находится на лигатуре
культи, чтобы инвагинировать культю в стенку слепой кишки. Концы зажима
разводят и зажим снимают, завязав кисетный шов. Стенку слепой кишки
можно зафиксировать тканевым пинцетом, чтобы легче было выворачивать
культю аппендикса (Рис. 17) Слепая кишка выглядит, как на рис. 18. Вновь
кладут большой сальник на место операции (Рис. 19). Если был
локализованный абсцесс, или если произошла перфорация у основания, так
что нет возможности надежно закрыть слепую кишку, или если гемостаз был
плохим, то рекомендуется дренирование. Дренажи должны быть мягкими и
гладкими, предпочтителен резиновый дренаж Пенроза без марлевого фильтра.
Ни в коем случае нельзя использовать сухую марлю или плотные резиновые
трубки, поскольку это может вызвать травму кишки. Некоторые хирурги не
дренируют брюшинную полость при наличии явного перитонита, который не
локализован, полагаясь на перитонеальное орошение, парентеральные
антибиотики и общую терапию антибиотиками. Если нет явного поражения
аппендикса острым воспалением, обязательно нужно провести более
экстенсивное исследование. При наличии перитонита без поражения
аппендикса, необходимо исключить возможность прободной пептической язвы
или сигмовидного дивертикулита. Нередко встречаются острый холецистит,
регионарный илеит и поражение слепой кишки карциномой. У женщин может
быть кровотечение от разорвавшегося яичникового фолликула, эктопической
беременности или тазовой инфекции. При таких обстоятельствах следует
обязательно осмотреть тазовые оргны. Иногда можно обнаружить дивертикул
Меккеля. Может быть показано закрытие брюшной полости с последующим
исследованием и надлежащей подготовкой для резекции кишки позднее.
ЗАКРЫТИЕ. Мышечные слои держат разведенными в
стороны, пока закрывают брюшину узловыми швами из шелка 00. (Рис. 19).
Поперечная фасция, соединенная с брюшиной, дает лучшее основание для
шва. Узловые швы накладывают на внутренней косой мышце и на маленьком
отверстии у внешней границы влагалища прямой мышцы (Рис. 20). Внешний
косой апоневроз закрывают, но не стягивают узловыми швами из шелка 00
(Рис. 21). Подкожную ткань и кожу закрывают послойно.
Модификация метода В некоторых случаях, чтобы
избежать прободения растянутого острого аппендикса, безопаснее
лигировать и разделить основание аппендикса прежде, чем пытаться вывести
его в рану. К примеру, если аппендикс прирос к боковой стенке слепой
кишки (Рис. 22), иногда бьшает проще пропустить изогнутый зажим под
основание аппендикса, чтобы его можно было вдвойне зажать и лигировать.
(Рис. 23) После лигирования основания аппендикса, которое часто бывает
довольно уплотненным, его отделяют ножом (Рис .24). Затем на брыжеечку
аппендикса накладывают изогнутые зажимы, а содержимое этих зажимов
последовательно лигируют швами из шелка 00. Когда бывает трудно
обнаружить аппендикс, его следует искать по переднему тяжу слепой кишки,
который выведет прямо к основанию аппендикса, независимо от его
расположения. Когда аппендикс находится в ретроцекальном положении,
необходимо разрезать пристеночную брюшину, параллельную боковой границе
аппендикса, как она видится через брюшину (Рис. 29). Это позволяет
освободить аппендикс от его положения позади слепой кишки и на брюшинном
покрытии под-вздошно-поясничной мышцы (Рис. 30) Иногда слепая кишка
может находиться в верхнем квадранте или действительно на левой стороне
брюшной полости, когда ей не удалось повернуться. Хорошим решением в
таком случае может быть произвольное увеличение размера разреза и даже
иногда второй разрез.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Баланс жидкости
поддерживани-ся внутривенным введением лактата Рингера. В день операции
пациенту разрешают садиться, чтобы поесть, в первый день после операции
он может встать с постели. Воду можно давать маленькими глотками, как
только пройдет тошнота. Диету постепенно увеличивают. Если есть данные,
свидетельствующие о перитонеальном сепсисе, назначают большие и частые
дозы антибиотиков. К обычным жидкостям и электролитам можно добавить
переливания цельной крови. Рекомендуется непрерывное отсасывание
желудка, пока не пройдут все признаки перитонита и вздутия живота.
Необходимо вести точный учет вводимой и выводимой жидкости. Тазовой
локализации гноя способствует помещение пациента в полусидячее
положение. Пациенту разрешают вставать с постели, как только это
позволит его общее состояние. Назначают профилактику против глубокого
венозного тромбоза. При наличии устойчивых признаков сепсиса, следует
рассмотреть инфекцию раны и тазовый или поддиафраг-мальный абсцесс. При
наличии длительного сепсиса обычно бывают нужны многократные переливания
крови. |
