На методы хирургии толстой кишки влияют несколько важных анатомических обстоятельств. Вследствие своего эмбриологического развития толстая кишка имеет два основных источника кровоснабжения. В слепую кишку, восходящую ободочную кишку и проксимальную часть поперечной ободочной кишки кровь поступает из верхней брыжеесной артерии, в то время как в дистальную поперечную ободочную кишку, селезеночный изгиб, нисходящую ободочную кишку и верхнюю прямую кишку кровь поступает из ветвей нижней брыжеечной артерии (см. рис.).
   Для поддержания жизнеспособности длинного сегмента кишки можно воспользоваться свободным анастомотическим кровоснабжением вдоль медиальной границы кишки, разделив нижнюю брыжеечную артерию или среднюю артерию толстой кишки и полагаясь на коллатеральную циркуляцию через краевую артерию Драммонда. Брюшинный загиб на боковой стороне толстой кишки практически лишен крови, исключая места у изгибов толстой кишки или при наличии неспецифического язвенного колита или портальной гипертензии, и его можно полностью разрезать, не вызвав кровотечения и не ставя под угрозу жизнеспособность кишки. Когда разрезают боковую брюшину и освобождают большой сальник от поперечной ободочной кишки, возможна экстенсивная мобилизация, включая разворачивание слепой кишки в правый или левый верхний квадрант. Нужно избегать ненужного вытяжения селезеночного изгиба, иначе порвутся соединения капсулы селезенки и возникнет опасное кровотечение. При наличии злокачественной опухоли поперечной толстой кишки обычно иссекают сальник, прилегающий к кровоснабжению большой кривизны желудка.
   После того, как толстую кишку освободят от ее соединений со стенкой брюшной полости, изгибами и большим сальником, ее можно вывести к средней линии посредством хирургического разреза, ограниченного лишь длиной ее брыжейки. Эта мобильность толстой кишки делает кровоснабжение более доступным и часто создает возможность выполнять операцию вне брюшной полости. Самая мобильная часть толстой кишки это сигмовидная кишка, потому что обычно у нее бывает длинная брыжейка, в то время как нисходящая ободочная кишка и правая половина толстой кишки прикреплены к боковой брюшной стенке. Лимфатическое распределение толстой кишки соответствует васкуляр-ному снабжению. В хирургии это очень важно знать, особенно при лечении злокачественных новообразований, потому что для надлежащей экстирпации потенциально пораженных лимфатических узлов приходится жертвовать значительно большей частью кровоснабжения, чем это кажется необходимым на первый взгляд.
   Лимфатическое распространение карциномы толстой кишки вдоль основных сосудов стало причиной разработки классических резекций. Местная «циркулярная» резекция по поводу злокачественной опухоли может быть показана при наличии метастаза или из-за общего плохого состояния пациента. Когда планируется лечебная резекция, опухоль и прилегающую кишку следует в достаточной степени мобилизовать, чтобы можно было удалить область непосредственного лимфатического дренирования. Вообще резекции толстой кишки должны включать либо область лимфатического дренирования верхних брыжеечных сосудов, либо область дренирования нижних брыжеечных сосудов. Это в идеале, а опыт показал, что чаще всего выполняются четыре типа резекций: правая колэктомия, левая колэктомия, передняя резекция ректосигмовидного отдела и абдоминоперинеальная резекция. В течение многих лет патологические повреждения слепой кишки, восходящей толстой кишки и печеночного изгиба удалялись посредством правой колэктомии с лиги-рованием подвздошно-толстокишечных, правых толстокишечных, всех или части средних толстокишечных сосудов (А). Повреждения в области слепой кишки могут быть связаны с пораженными лимфатическими железами вдоль подвздошно-толстокишечных сосудов. В результате сегмент окончания подвздошной кишки часто иссекают наряду с правой толстой кишкой. Поражения в области селезеночного изгиба находятся в единственном месте, где левую колэктомию можно вьшолнить с по-мошью циркулярной резекции. Можно выполнять экстенсивные резекции с расчетом на хорошее кровоснабжение, поскольку маргинальные сосуды разделяются у своего начала. Помимо маргинальных сосудов, еще не приступая к манипуляции с опухолью, лигируют левую толстокишечную артерию у точки ее начала и нижнюю брыжеечную вену, чтобы свести к минимуму венозное распространение раковых клеток. Можно вьшолнить анастомоз «конец в конец» без натяжения, освободив правую толстую кишку от ее перитонеальных присоединений и развернув слепую кишку обратно к ее эмбриологическому положению на левой стороне.
   Кровоснабжение поддерживается через средние толстокишечные сосуды и сосуды сигмовидной кишки. Хотя вены обычно идут параллельно артериям, в случае нижней брыжеечной вены это не так. Эта вена идет налево, затем погружается в тело поджелудочной железы, чтобы слиться с селезеночной веной (В). Повреждения в нижней нисходящей толстой кишке, сигмовидной и ректосигмовидной кишке можно удалить в помощью передней резекции. Нижнюю брыжеечную артерию перевязывают у точки, где она берет начало из аорты (С) или дистально к точке начала левой толстокишечной артерии. Верхний сегмент для анастомоза будет получать свое кровоснабжение через маргинальные артерии Драммонда от средней толстокишечной артерии. Жизнеспособность ректосигмовидной кишки более неопределенна после лигирования нижней брыжеечной артерии. В соответствии с этим резекцию выполняют достаточно низко, чтобы обеспечить хорошее кровоснабжение от средних и нижних геморроидальных сосудов. Этот уровень обычно настолько низок, что анастомоз необходимо выполнять в тазу перед крестцом. Здесь опять может потребоваться принцип мобилизации изгибов и правой толстой кишки, чтобы обеспечить анастомоз без натяжения.
   Наиболее экстенсивная резекция касается поражений нижней ректосигмовидной кишки, прямой кишки и заднего прохода. Требуется высокое дотирование нижних брыжеечных сосудов и лигарование средних и нижних геморроидальных сосудов наряду с широким иссечением прямой кишки и заднего прохода. Поскольку лимфатическое дренирование заднего прохода и нижней прямой кишки может осуществляться лате-рально, даже в паховую область, то обязательно требуется широкое латеральное иссечение низко расположенных ректальных и анальных новообразований. Чтобы свести к минимуму возможность распространения опухоли, повреждение следует при операции как можно раньше закрыть марлей. Дальнейшую изоляцию следует обеспечить лигированием толстой кишки выше и ниже опухоли марлей или пупочными лентами. Кроме того, следует вьшолнить раннее лигарование сосудистого снабжения перед тем, как манипулировать с опухолью
   Поскольку анастомоз кишки нужно делать без натяжения, обязательным условием является значительная мобилизация толстой кишки, особенно селезеночного изгиба, если предстоит восстановить ее целостность после экстенсивной резекции левой толстой кишки. Необходимо обеспечить наличие пульсирующих сосудов, прилегающих к краю брыжейки, очищенному перед анастомозом. Иногда артериальной пульсации способствует инъекция 1% прокаина в прилегающую брыжейку. Бывает, что пульсации не видны, поскольку средняя толстокишечная артерия сдавлена в результате того, что тонкую кишку вставляют в пластиковую сумку и перемещают направо за пределы брюшной стенки. Чтобы проверить адекватность кровоснабжения, можно использовать аппарат Доп-плера. Толстая кишка связана с рядом жизненно важных структур. Так, при операциях на правой половине толстой кишки позади брыжейки толстой кишки можно встретить правый мочеточник и сопутствующие ему сосуды. Позади брыжейки печеночного изгиба расположена двенадцатиперстная кишка, которая всегда обнажается при мобилизации этой части кишки. При мобилизации селезеночного изгиба можно травмировать селезенку. При операциях на сигмовидной кишке и нисходящей ободочной кишке всегда встречаются левый мочеточник и сопутствующие ему семенные или яичниковые сосуды. При абдоминоперинеальной резекции прямой кишки потенциальная опасность травмы грозит обоим мочеточникам. Хирург не только должен постоянно помнить об этих структурах, но и обязан правильно идентифицировать их прежде, чем разрезать сосуды в брыжейке толстой кишки.
   Анатомическое устройство толстой кишки, позволяющее мобилизовать нижележащие сегменты, иногда подталкивает хирурга на то, чтобы восстановить нормальную целостность фекального потока без соответствующей экстирпации зон лимфатического дренирования. Обязательным условием является расширенное иссечение единым блоком обычных областей лимфатического дренирования в сочетании с иссечением большого сегмента нормальной на вид кишки по обе стороны злокачественного повреждения. Первичный анастомоз толстой кишки требует жизнеспособной кишки, отсутствия натяжения, особенно когда кишка после операции становится растянутой, и кишечной стенки почти нормальной консистенции. Хотя в последние годы опасность сепсиса постепенно уменьшается, все же хирургические проблемы, связанные с толстой кишкой, часто бывают сложными и подчас требуют более взвешенной оценки и большего опыта, чем любая другая область общей хирургии.