А. Трубочная тифлостомия

   ПОКАЗАНИЯ. Тифлостомию можно выполнять в качестве срочной операции при обтурации изолированной петли кишечника в результате перекрута, вызванной действующим илеоцекальным клапаном, чтобы обеспечить срочную декомпрессию слепой кишки, или в качестве предохранительного клапана после дистального анастомоза толстой кишки. Обычно предпочитают тифлостомию трубочного типа (Рис.1,А). Эту операцию не делают в качестве элективной подготовки для запланированной операции на более дистальной толстой кишке, не рекомендуется она и для тяжелых пациентов с полной непроходимостью дистальной толстой кишки. При таких условиях можно сделать правую поперечную колостомию (Рис. 1,В; см. главу 47) или колостомию с применением подвижной сигмовидной кишки (Рис. 1,С)

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. При острой непроходимости толстой кишки на неустановленном уровне большое значение имеют плоские и вертикальные рентгенограммы брюшной полости. В качестве дополнительной помощи можно сделать бариевую клизму; но барий не стоит давать перорально при подозрении на непроходимость кишечника, потому что он может вызвать полную непроходимость. Если непроходимость полная, то операцию выполняют как только будет установлен баланс жидкости. Если имеется вздутие, то делают постоянное отсасывание желудка и декомпрессию тонкой кишки. Чтобы установить баланс жидкости, дают внутривенную глюкозу в физрастворе или раствор лактата Рингера. Дня коррекции анемии и преодоления сокращенного объема плазмы, связанного с кишечной непроходимостью, обычно назначают переливания крови. Операцию откладывают до тех пор, пока значительно не понизится частота пульса и не установятся нормальные уровни электролитов. Для удовлетворительного выхода мочи обычно требуется установить постоянное дренирование мочевого пузыря. Если непроходимость неполная, пациенту на 3—5 дней назначают бесшлаковую диету с высоким содержанием углеводородов и витаминов. Назначают перорально химиотерапевтические средства для смягчения содержимого кишечника и понижения количества бактерий. Перед операцией можно парентерально давать химиотерапевтические средства и/ или антибиотики. При отсутствии полной непроходимости для подготовки кишечника используются мягкие слабительные средства и клизмы (см. обсуждение подготовки кишечника, глава 51)

   АНЕСТЕЗИЯ. Используется общая анестезия. Если у пациента была рвота, следует использовать эндотрахеальную трубку с манжетой во избежание аспирации регургитированного желудочно-кишечного содержимого.

   ПОЛОЖЕНИЕ: Пациента кладут в удобное положение лежа на спине, чтобы был доступ к предполагаемому месту разреза.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно. Хирург стоит справа от пациента.

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Временную тифлостомию, изображенную на рис.2—5, обычно выполняют как часть резекции дистальной толстой кишки, которую делают через срединный или левый парамедианный разрез. Требуется лишь небольшой разрез в виде колотой раны в правом нижнем квадранте с размером, достаточным для того, чтобы ввести зажим, через который позднее можно будет вытянуть катетер с грибовидной головкой (20F), когда в правую толстую кишку вставят трубку.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Если аппендикс не удален, его удаляют как обычно (Рис. 2). Держа прямоугольный зажим на основании аппендикса, прилегающую кишку обводят кисетным швом из шелка 00. Если слепая кишка выглядит растянутой, рекомендуется наложить поверх кончика слепой кишки недавящий зажим после того, как ее содержимое будет выдавлено вверх в восходящую толстую кишку. После этого в просвет через основание аппендикса вводят катетер с грибовидной головкой или катетер типа Фоли на расстояние примерно 15 см. Кисетный шов плотно затягивают и кишку выворачивают вокруг катетера (Рис.3). С технической точки зрения обычно удобнее делать короткую колотую рану в правом нижнем квадранте и вводить длинный кровоостанавливающий зажим через брюшную стенку прежде, чем накладывать швы между слепой кишкой и стенками, чтобы обеспечить плотное закрытие латерально к трубке. Правую стенку слепой кишки прикрепляют узловыми швами к брюшине в правом нижнем квадранте. Точка прикрепления должна соответствовать длине и мобильности слепой кишки. Следует закрыть правый поясничный желоб, чтобы в дальнейшем не образовалось внутренней грыжи между стенкой слепой кишки и стенками органов (Рис.4) Завязав эти швы, захватывают конец катетера кровоостанавливающим зажимом и вытягивают его наружу. Убедившись в правильном положении трубки в восходящей толстой кишке, дополнительно прикрепляют слепую кишку к стенкам рядом узловых швов из шелка 00, пока область катетера не будет полностью загерметизирована. Можно сделать дополнительные швы, чтобы была уверенность, что слепая кишка прикрепле- на к брюшине на значительном расстоянии во избежание перегибания или вращения стенки слепой кишки в дальнейшем. (Рис.5). Нужно проверить проходимость илецекального клапана во избежание обструкции окончания подвздошной кишки в дальнейшем.

   ЗАКРЫТИЕ. Закрыв рану в брюшине, подсоединяют дренажную трубку к бутылке и время от времени орошают трубку нормальным физрас-твовом для обеспечения ее проходимости.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Послеоперационный уход определяется основной операцией. Когда декомпрессия больше не нужна, трубку осторожно вынимают. Закрытие должно произойти самопроизвольно.

   В. Отводящая петельная поперечная колостомия

   ПОКАЗАНИЯ. Колостомию выполняют в качестве срочной операции для снятия острой непроходимости толстой кишки или после восстановления травматической раны толстой кишки. Колостомию можно делать в качестве элективной операции перед резекцией толстой кишки или чтобы образовать постоянный задний проход либо при неоперабельных повреждениях, либо после резекции прямой кишки и заднего прохода. В редких случаях ее также используют для отведения фекального потока при некоторых обстоятельствах, связанных с доброкачественными повреждениями толстой кишки, такими как дивертикулит, язвенный колит и т.д. Тип используемой колостомии и ее место бывает различным в зависимости от состояния пациента, места повреждения и выбора, который делает каждый хирург.Обычные места для колостомии показаны на Рис. 1,В и С.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. См. Тифлостомия.

   АНЕСТЕЗИЯ. См. Тифлостомия.

   ПОЛОЖЕНИЕ. См. Тифлостомия.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез для колостомии будет зависеть от места, выбранного для вскрытия толстой кишки. Разрезы по средней линии предпочтительнее латеральных разрезов, потому что при латеральных разрезах чаще случаются вторичные грыжи. Для низкой коло-ректальной резекции и анастомоза колостомию можно делать в верхнем конце продленного срединного разреза. Петлю поперечной кишки вытягивают вверх через отверстие, сделанное в желудочно-толстокишечном сальнике. Большой сальник возвращают в брюшинную полость. В брыжейке толстой кишки делают отверстие в лишенном сосудов месте с помощью введения изогнутого кровоостанавливающего зажима. Вынув инструмент, через отверстие протягивают пупочную ленту. Пупочная лента нужна для вытягивания толстой кишки у верхнего края разреза. Продолжают вытягивать вверх, пока закрывают остаток брюшной стенки узловыми рассасывающимися швами No. 1. Кожу закрывают рассасывающимся подкожным швом, сделанным режущей иглой. Обычно для мобилизованной петли толстой кишки хватает отверстия в 5 см в брюшной стенке. Пупочную ленту закручивают зажимом Кохера и медленно тянут через щель в брыжейке. Когда лента вынута, зажим Кохера поворачивают в противоположном направлении, чтобы уменьшить вероятность травмирования кровяных сосудов в брыжейке. Через щель в брыжейке протягивают поддерживающий пластиковый стержень в форме Т с помощью зажима Кохера, которым захватывают ушко стержня. Этот стержень предотвращает ретракцию обнаженной толстой кишки. Рану предохраняют марлей, пока делают с помощью прямых ножниц 5-сантиметровую продольную миотомию. Отверстие в толстой кишке делают в наиболее выдающейся части выступающей петли, его не нужно делать через тяж. Контролируют все кровоточащие точки. Делают все необходимое для отсасывания содержимого кишки. Слизистую оболочку открытой колостомии прикрепляют к коже со всех сторон. Используют режущие иглы с рассасывающимся шовным материалом 00. Швы накладывают таким образом, что когда их завязывают, они прячут весь жир и полностью герметизируют брюшинную полость.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Поддерживают баланс жидкости и электролитов. Можно давать антибиотики. Пластиковый стержень прикрепляют клеющимся покрытием, а отверстие колостомии закрывают неклеющимся покровом. Покров часто меняют до тех пор, пока можно будет наложить пластиковое покрытие. Кожный разрез нужно на несколько дней загерметизировать. Пластиковый стержень удаляют через семь дней. Специалист по энтеростомии проводит с пациентом инструктивную беседу. Закрытие колостомии связано с причиной, по которой ее делали. Дополнительную колостомию закрывают примерно через десять недель.