|
ПОКАЗАНИЯ. В каждом случае между выполнением
колостомии и ее закрытием должно пройти какое-то время, может быть
десять недель. За это время улучшается общее состояние пациента,
укрепляется место колостомии, вырабатывается местный иммунитет к
инфицированному содержимому кишки, проходит всякая инфекция раны, и
заживают раны от технических процедур, проделанных на дистальной толстой
кишке. Этот период может резко сократиться, если колостомия была сделана
для декомпрессии или выведения наружу травмированной нормальной толстой
кишки. Иногда колостомия частично или полностью закрывается сама после
ликвидации непроходимости, что позволяет фекальному потоку вернуться к
своему нормальному пути через место анастомоза. После операции Микулича
прежде, чем пытаться закрыть колостомию, хирург должен убедиться, что
костный вырост удален. Закрытие следует отложить до тех пор, пока не
спадет отек и уплотнение кишки около отверстия колостомии, и к кишке не
вернется ее нормальный вид. Проходимость анастомоза кишки, дистальной к
колостомии, следует подтвердить бариевыми исследованиями.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. За несколько дней до
операции пациенту назначают бесшлаковую диету и антибиотики перораль-но,
а кишечник опорожняют как можно полнее. В течение суток до операции
делают многократные промывания в обоих направлениях через отверстие
колостомии, чтобы опорожнить толстую кишку. Прочая предоперационная
подготовка проводится в соответствии с описанием к главе 46.
АНЕСТЕЗИЯ. Можно использовать спинно-мозговую или
общую анестезию. Местная анестезия противопоказана при наличии инфекции
около раны.
ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа
на спине.
ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Дополнительно к обычной
подготовке кожи, кожу вокруг искусственного заднего прохода тщательно
выбривают, а в отверстие колостомии вводят стерильный марлевый тампон.
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. На Рис.2 показана анатомия
колостомии. Держа кусок марли в просвете кишки, делают овальный разрез
через кожу и подкожную ткань вокруг колостомии (Рис. 1)
ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург вводит свой указательный палец
в колосто-му в качестве направляющего ориентира для предотвращения
разреза через стенку кишки или отверстия в брюшинной полости во время
того, как кожу и подкожную ткань разделяют тупым и острым способом
(Рис.3 и4). В случае, когда колостомия уже действовала некоторое время,
прежде чем приступать к закрытию, следует иссечь кольцо рубцовой ткани у
стыка слизистой оболочки и кожи (Рис.5). Продолжая держать указательный
палец в просвете кишки, хирург делает ножницами разрез вокруг края
слизистого загиба (Рис.6). Этот разрез ведут через серозно-мышечный слой
вниз в подслизистую, стараясь создать отдельные слои для закрытия (Рис.
6)
ЗАКРЫТИЕ. Натягивая край слизистой оболочки
пинцетами, ее закрывают в поперечном направлении к продольной оси кишки.
Используют непрерывный шов типа Коннелла из тонкого кетгута или узловые
швы из тонкого шелка 0000 на французской игле (Рис.7).После закрытия
слизистой оболочки, созданный ранее серозно-мышечный слой, освобожденный
от жира, сближают узловыми швами Холстеда из тонкого шелка (Рис. 8).
Рану многократно промывают, а вокруг раны накладывают чистые полотенца.
Все инструменты и материалы убирают, меняют перчатки, и закрывают рану
только чистыми инструментами. Закрытую часть кишки держат на одной
стороне, разделяя при этом изогнутыми ножницами прилегающую фасцию.
Отделению фасции от кишки способствует обнажение шелковых швов, ранее
наложенных для фиксации кишки на время колостомии. (Рис.9). При этом
методе закрытия полость брюшины не вскрывается. Хирург большим и
указательным пальцем проверяет проходимость кишки. Если в брюшине было
случайно сделано небольшое отверстие, его тщательно закрывают узловыми
швами из тонкого шелка. Рану многократно промывают теплым физраствором.
Линию шва придавливают пинцетом, в то время как края расположенной выше
фасции сближают узловыми швами из шелка 00.(Рис. 10). У нижнего угла
раны можно вывести резиновый дренаж. Подкожную ткань и кожу закрывают
послойно как обычно. (Рис.11). Некоторые предпочитают не делать закрытия
кожи из-за возможной инфекции.
Модификация метода
РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Вместо того, чтобы пытаться
вырезать кольцо рубцовой ткани у стыка слизистой оболочки и серозной
оболочки кишки, некоторые хирурги предпочитают разрезать всю толщину
кишки, прилегающей к отверстию колостомии. После того, как кишку
освободят от окружающих тканей, хирург может ввести свой указательный
палец в колостому в качестве направляющего ориентира, в то время как
изогнутыми ножницами разрезают кишку, прилегающую к краю видимой
слизистой оболочки (Рис. 12). Может возникнуть необходимость в том,
чтобы освободить кишку от брюшины и открыть в брюшинную полость, чтобы
мобилизовать достаточный участок кишки для надлежащего закрытия.
ХОД ОПЕРАЦИИ. Стенку кишки иссекают до тех пор, пока
полностью не отрежут зарубцевавшиеся края кишки вокруг отверстия
колостомии, чтобы для закрытия осталась кишечная стенка нормального
вида. Во избежание стеноза кишку закрывают поперек продольной оси кишки.
Стенку кишки натягивают пинцетами Аллиса или Бабкока выше и ниже углов
нового отверстия. Слизистую оболочку кишки закрывают на внутренней
стороне непрерывным швом Коннелла из тонкого кетгута. Многие
предпочитают узловые швы из шелка 0000 на французской или прямой шляпной
игле (Рис. 13). Чтобы вывернуть линию шва слизистой и сблизить поверх
него серозно-мышечный слой, накладывают с помощью прямых или изогнутых
игл узловые матрацные швы из шелка 00 или рассасывающиеся синтетические
швы 00 (Рис.14).
ЗАКРЫТИЕ. Рану промывают физраствором. Все
загрязненные инструменты, перчатки и полотенца выбрасывают, и используют
чистые материалы, если необходимо вскрыть брюшинную полость около края
кишки для того, чтобы заменить закрытие внутри брюшинной полости (Рис.
15). Хирург проверяет проходимость просвета кишки с помощью пальпации
между большим и указательным пальцами. По возможности место закрытия
укрывают сальником. Брюшину закрывают узловыми швами из шелка 00 или из
рассасывающегося синтетического шовного материала 00, а затем делают
обычное послойное закрытие брюшной стенки (Рис.16 и 17). Из нижнего угла
раны можно вывести резиновый дренаж. При большом загрязнении некоторые
предпочитают частично сближать подкожную ткань и не делать сближения
кожи швами. Рану покрывают стерильной повязкой.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение нескольких дней
назначают парентерально жидкости и антибиотики. В течение нескольких
дней дают прозрачные жидкости, затем бесшлаковую диету. К обычно диете
можно вернуться после того, как кишечник начнет действовать. Если
образуется уплотнение, могут помочь горячие компрессы на рану. Иногда на
месте закрытия возникает протечка, но не следует прибегать ни к каким
срочным мерам, чтобы ликвидировать свищ, потому что часто закрытие
происходит самопроизвольно. Пациенту рано разрешают вставать с постели.
|
