ПОКАЗАНИЯ. Гастростомия обычно применяется как временная операция, позволяющая избежать неприятных ощущений от длительного носоже-лудочного отсоса после таких серьезных абдоминальных операций, как ваготомия и субтоттальная резекция желудка, колэктомия и т.д. Эту процедуру следует рассматривать после абдоминальной операции у тяжелых или пожилых больных, имеющим затруднения с легкими, или когда предполагаются послеоперационные трудности с питанием.
   Гастростомия рассматривается при непроходимости пищевода, но чаще всего ча применяется как паллиативная процедура при неоперабельных поражениях пищевода или в качестве предварительного шага в лечения непроходимости. Гастростомия постоянного типа может рас-сматривается для целей кормления при почти полной непроходимости пищевода из-за неоперабельной злокачественной опухоли. Тип гастростомии зависит от того, будет ли отверстие временным или постоянным.
   В качестве временной гастростомии часто используется процедура Витцеля или Стамма. Постоянный тип гастростомии, такой как тип Джейнуэя и его варианты, лучше подходит пациентам, для которых важно в течение длительного времени иметь отверстие, ведущее в желудок. При таких обстоятельствах слизистую оболочку желудка следует прикрепить к коже, чтобы обеспечить длительную проходимость отверстия. Кроме того, конструкция направленной в слизистую трубки с регулятором в виде клапана со стороны желудка предотвращает регургитацию раздражающего содержимого желудка.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Если пациент обезвожен, его жидкостной баланс доводится до удовлетворительного уровня с помощью внутривенного введения 5% декстрозы в физиологическом растворе. Поскольку такие пациенты могут быть недостаточно упитанными, часто бывает целесообразно назначать парентерально белок и витамины. Переливания цельной крови можно давать, если есть признаки вторичной анемии или существенной потери веса. Может быть показано внутривенное усиленное питание.
   Для временной гастростомии не требуется никакой особой подготовки, поскольку это обычно выполняется в качестве второстепенной части основной хирургической операции.

    АНЕСТЕЗИЯ. Поскольку некоторые пациенты, требующие постоянную гастростомию, страдают одновременно и малокровием и общим истощением, то обычно рекомендуется местная инфильтрационная или регионарная анестезия. Не существует особых показаний при анестезии для временной гастростомии, поскольку это обычно является малой технической операцией, которая предшествует закрытию раны большой операции.

   ПОЛОЖЕНИЕ. Пациент лежит в удобном положении на спине, ноги ниже головы, чтобы сжатый желудок мог свисать ниже края ребер.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа готовится как обычно.

    РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Высоко, в области середины левой прямой мышцы делается небольшой разрез, и мышца разделяется так, чтобы как можно меньше повредить ее иннервацию, если гастростомия является единственной запланированной хирургической операцией (Рис.1). Это высокое положение показано потому, что желудок из-за длительного голодания, возможно перенесенного пациентом, может быть сжатым и высоко расположенным. Обычная временная трубочная гастростомия выводится через проколотую рану на некотором расстоянии от первичного разреза и в стороне от края ребер. Место проколотой раны должно точно соответствовать той области брюшной стенки, куда без натяжения можно прикрепить лежащий ниже желудок (Рис.1).

    А. Гастростомия Стамма

   Этот тип гастростомии чаще всего применяется в качестве временной процедуры. Средне-переднюю стенку желудка захватывают щипцами Бабкока и проверяют, насколько легко стенка желудка приближается к лежащей выше брюшине (Рис.2) Делают разрез под правильными углами к продольной оси желудка, стараясь свести к минимуму количество кровоточащих артерий. Разрез делают ножницами или ножом. В желудок на расстояние 10—15 см вводят катетер с грибовидной головкой среднего размера, F16 — F18. Можно также использовать катетер типа Фоли. Через всю желудочную стенку с обеих сторон трубки делают шов из тонкого шелка, чтобы контролировать кровотечение из разделенной стенки желудка. (Рис.3). Когда проконтролировано все кровотечение, стенка желудка около трубки выворачивается обычным кисетным швом шелком 00 (Рис. 3) Стенку желудка следует вывернуть около трубки, чтобы обеспечить быстрое закрытие желудочного отверстия, когда будут вынимать катетер (Рис.6)
   Затем выбирается точка на каком-то расстоянии от краев разреза, для того чтобы сделать там колотую рану, чтобы потом пропустить трубку через переднюю брюшную стенку. (Рис. 4) Нужно проверить положение конца катетера, чтобы убедиться, что в полость желудка он зашел на достаточную длину для того, чтобы обеспечить эффективный дренаж желудка. Стенка желудка затем прикрепляется к брюшине около трубки (Рис.5) четырьмя или пятью шелковыми (00) швами. Иногда возникает необходимость в дополнительных швах. По завершении операции стенка желудка не должна испытывать лишнее натяжение. Диаграмма на Рис.6 показывает выворачивание стенки желудка около трубки и прикрепление стенки желудка к расположенной выше брюшине.

   В. Гастростомия Джейнуэя

   Эта операция является одним из многих типов постоянных гастростомии, используемых для того, чтобы избежать внутренней трубки и предотвратить регургитацию раздражающего содержимого желудка. Такая направленная в слизистую трубка, прикрепленная к коже, обычно сохраняет свою проходимость при минимальной тенденции к закрытию слизистого отверстия.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург осматривает соотношение желудка к передней стенке брюшины и затем с помощью зажима Аллиса намечает прямоугольный лоскут, основание которого помещается около большой кривизны, чтобы обеспечить надлежащее кровоснабжение (Рис. 7) Из-за того, что лоскут, когда его разрежут, сократится, его делают несколько больше, чем кажется необходимым для того, чтобы в дальнейшем не нарушить его кровоснабжения, когда этот лоскут будет сближен около катетера. Стенка желудка разделяется между зажимами Аллиса около малой кривизны, и прямоугольный лоскут получается за счет продления разреза с каждой стороны по направлению к зажимам Аллиса на большой кривизне. Чтобы предотвратить загрязнение от содержимого желудка и регулировать кровотечение, можно наложить длинные прямые энтеростомические зажимы как выше, так и ниже места операции. Лоскут стенки желудка оттягивают вниз, и вдоль внутренней поверхности лоскута помещают катетер (Рис.9). Слизистая мембрана закрывается непрерывным швом из кетгута или узловыми швами из шелка 0000. Внешний слой, включающий серозную и подслизистую оболочки, также закрывается либо непрерывными кетгутовыми швами или, что предпочтительнее, рядом узловых шелковых швов (Рис. 10 и 11). Когда этот конический вход в желудок будет завершен около катетера, внутреннюю стенку желудка присоединяют к брюшине у линии шва с помощью дополнительных швов из шелка 0000 (Рис.12). Желудочную трубку можно установить с помощью сшивающего аппарата.

   ЗАКРЫТИЕ. После того, как карман стенки желудка будет поднят к поверхности кожи, брюшину закрывают около катетера. Катетер можно вывести через маленькую проколотую рану слева от основного разреза. Слои брюшной стенки закрываются около этого, и слизистая оболочка прикрепляется к коже несколькими швами (Рис.12) Катетеры прикрепляются к коже полосками клейкой ленты помимо шва, прихватившего стежком катетер.

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Когда вместо длительного носо-желудочного отсоса используется временная гастростомия типа Стамма, то следует придерживаться обычных принципов декомпрессии желудка и замещения жидкости. Обычно трубка открепляется, как только возвращается нормальная функция кишечника. Временная гастростомия дает неоценимый метод восстановления жидкости и питания. По сравнению с более утомительным и менее эффективным внутривенным способом, это предпочтительный метод, особенно для пожилых пациентов.
   Временную гастростомию не следует снимать в течение как минимум 7—10 дней, чтобы обеспечить соответствующую герметизацию брюшины. Кроме того, ее не следует снимать, пока пищеварительная функция не вернется к норме, и не будут завершены все послеоперационные исследования желудочной секреции.
   Когда постоянную гастростомию делают из-за непроходимости пищевода, то в течение суток можно безопасно вводить в катетер такие жидкости как вода и молоко, пока продолжается внутривенное усиленное питание. Постепенно добавляются жидкости с высоким содержанием калорий и витаминов. Через неделю или более катетер можно снять и очистить, но тут же поставить на место из-за того, что синусный тракт при гастростомии типа Джейнуэя имеет тенденцию слишком быстро закрываться.