А. Закрытие перфорации (прободения)

   ПОКАЗАНИЯ. Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является экстренной операцией, однако прежде, чем ее выполнять, нужно предусмотреть достаточное время на то, чтобы пациент мог оправиться от первоначального шока (в редких случаях он бывает тяжелым и продолжительным) и на восстановление баланса жидкости.

    ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Наркотик используется против боли только после того, как установлен диагноз. Может быть необходимым внутривенное введение физраствора, глюкозы и цельной крови или плазмы, в зависимости от общего состояния пациента и от того, сколько времени прошло после прободения. Обычно парентерально вводятся антибиотики и назначается непрерывное отсасывание желудка.

   АНЕСТЕЗИЯ. Предпочтительна общая эндотрахеальная анестезия в сочетании с мышечными релаксантами. У тяжелых пациентов или пациентов с сильной респираторной инфекцией она заменяется на местную инфильтрационную анестезию

    ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение лежа на спине, ноги слегка ниже головы, чтобы поле было ниже края ребер и чтобы отток из желудка была в стороне от поддиафрагмальной области.

    ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавливается как обычно.

    РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Поскольку большинство прободений случаются в передней верхней поверхности первого отдела двенадцатиперстной кишки, то делается небольшой высокий разрез правой прямой мышцы по ее средней линии или правый парамедианный разрез. Берут культуру перитонеальнои жидкости и отсасыванием удаляют как можно больше экссудата. Печень держат ретракторами кверху, обнажая наиболее частые места прободения. Это место может быть отгорожено сальником, если прободение просуществовало несколько часов, поэтому нужно очень осторожно приближаться к прободению, во избежание лишнего загрязнения.

    ХОД ОПЕРАЦИИ. Самый простой способ закрытия состоит в том, что накладывают три шва из тонкого шелка или кетгута через подслизистый слой на одной стороне, проводя их через область язвы и выводя на соответствующем рассстоянии с другой стороны язвы (Рис. 1) Начиная с вершины язвы, швы очень осторожно завязывают, чтобы не порвать очень непрочные ткани. Длинные концы оставляют. (Рис.2) Закрытие упрочняют с помощью сальника, разводя в стороны длинные концы трех ранее завязанных швов и помещая вдоль линии шва небольшую часть сальника. Концы этих швов свободно завязывают, закрепляя сальник поверх места язвы (Рис. 3)

   Ткань может быть настолько уплотнена, что язву нельзя будет хорошо закрыть, и тогда возникнет необходимость изолировать прободение, закрепляя сальник непосредственно поверх язвы.
   При наличии прободной язвы желудка берут небольшую биопсию края прободения в связи с возможностью злокачественности. (Рис. 4 и 5). Сальник можно закрепить поверх линии шва (Рис.6) Ушивание язвы желудка можно сделать прочнее с помощью слоя узловых шелковых серозальных швов, поскольку опасность обструкции невелика. При наличии прободения явной карциномы, обычно бывает более безопасным закрыть прободение, чтобы после выздоровления сделать резекцию. Если общее состояние пациента хорошее, и прободение продолжалось всего несколько часов, может быть оправдана резекция желудка. Некоторые хирурги предпочитают у неопасных больных делать ваготомию и пило-ропластику или антрэктомию прия раннем прободении язвы двенадцатиперстной кишки.

   ЗАКРЫТИЕ. Весь экссудат и жидкость удаляются отсасыванием. При большом загрязнении частицами пищи следует рассмотреть многократное орошение брюшной полости физраствором. Рану закрывают без дренажа. Следует рассмотреть временную гастростомию Стамма (Глава 9), поскольку может случиться длительная непроходимость.

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Если пациент в сознании, его помещают в положение Фаулера. Постоянное отсасывание из желудка продолжается в течение нескольких дней, пока не будет уверенности, что привратник не закупорен отеком. Когда выполнена временная гас-тростомия, нужно проводить многократные анализы объема и выхода кислоты ночной 12-часовой секреции. Трубку снимают, когда желудок опорожняется удовлетворительно. Баланс жидкости поддерживается внутривенными вливаниями. Продолжается прием антибиотиков. Через три-четыре дня пациенту назначают строгий режим язвенной диеты. Простое закрытие прободения не излечило пациента от его язвы и не устранило его склонности к образованию другой. Следует помнить, что поддиафрагмальный или тазовый абсцесс может осложнить послеоперационный период. Определяют уровни сывороточного гастрина и продолжают интенсивное медицинское лечение.