В. Поддиафрагмалъный абсцесс

   ПОКАЗАНИЯ. Наиболее частыми источниками поддиафрагмального абсцесса являются прободение желудочной язвы, прободение аппендикса или острая инфекция желчного пузыря. Абсцесс следует подозревать при неудовлетворительном выздоровлении от любого из этих состояний. Интенсивное лечение антибиотиками может замаскировать общую реакцию на инфекцию. Снимки рентгеновского облучения грудной клетки могут показать плевральную эффузию (выпот), и диагностирование следует проводить с помощью ультразвука или сканирования компьютерным томографом.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Клинические данные в сочетании с рентгенологическими исследованиями обычно указывают место расположения абсцесса. Расположение и размеры абсцесса часто можно определить с помощью аксиальной компьютерной томографии, которую можно также использовать, чтобы направлять пункционную биопсию или катетерный дренаж. Поддиафрагмальные абсцессы значительно чаще случаются с правой стороны. Из-за длительного сепсиса обычно необходимы антибиотики, переливание крови и внутривенные жидкости.

   АНЕСТЕЗИЯ. Для тяжелых пациентов предпочтительнее местная анестезия с помощью непосредственной инфильтрации на месте разреза. В зависимости от общего состояния пациента можно также использовать спинно-мозговую или ингаляционную анестезию.

   ПОЛОЖЕНИЕ. При переднем абсцессе пациента кладут на спину с приподнятым изголовьем стола. При заднем абсцессе пациента кладут на бок с вытянутой вперед рукой поврежденной стороны.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожа подготавливается как обычно. 1. Передний абсцесс

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Разрез делается на ширину пальца ниже края ребер и продлевается от области середины прямой мышцы вбок (Рис.7). Свободная брюшная полость не открывается.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург вводит указательный палец вверх между брюшиной и диафрагмой, пока не встретит полость абсцесса, таким образом устанавливается внебрюшинный дренаж (Рис.8) 2. Задний абсцесс

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. По возможности желательно дренировать субдиафрагмальный абсцесс по внебрюшинному пути без резекции ребер. Иногда может быть желательно подойти к абсцессу через ложе 12-го ребра (Рис.9, разрез А). Все двенадцатое ребро иссекается, как при торакостомии (Глава 172). Выпрямляющая мышца (erector spinae) отводится к средней линии и делается поперечный разрез под прямыми углами к позвонкам через периостальное ложе иссеченного ребра, против поперечного отростка первого поясничного позвонка. (Рис.9.разрез В).

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Хирург с помощью указательного пальца выходит к месту расположения полости абсцесса и отделяет брюшину от нижней поверхности диафрагмы, обеспечивая таким образом дренаж без загрязнения перитонеальных полостей. (Рис.10). Когда получен гной, в полость абсцесса можно войти и тщательно ее опорожнить, можно ввести туда резиновые дренажные трубки или катетеры с грибовидной головкой. Обычно берут несколько культур и определяют чувствительность вызвавшего абсцесс микроорганизма. Некоторые микроорганизмы, такие как стафилококк, требуют изолирования пациента, чтобы предотвратить распространение этого организма на других. Открывается полость, смежная с пункционной иглой, которая служит проводником в полость абсцесса. (Рис.11)

   ЗАКРЫТИЕ. В полость абсцесса вводятся дренажные трубки в количестве, соответствующем размерам абсцесса. Дополнительного зпкры-тия не делается

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. Полость абсцесса ежедневно тщательно орошают нормальнвм физиологическим раствором, и время от времени измеряют емкость полости. Внешнее отверстие сохраняют, пока не произойдет облитерации полости. Антибиотики могут назначаться парентерально, а также вводиться местно в полость абсцесса, при этом выбор зависит от чувствительности микроорганизмов, выращенных из гноя. Больному дают диету с высоким содержанием белка, калорий и витаминов. Может быть показано многократное переливание крови