ПОКАЗАНИЯ. Гастроеюностомия показана для некоторых пожилых пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, осложненной непроходимостью привратника и низкой кислотностью. Она показана также, когда технические трудности не позволяют осуществить резекцию или делают ее опасной, если пациент настолько сложен, что следует выполнять лишь самую безопасную из возможных хирургических операций, или если была проведена резекция блуждающего нерва. Иногда есть показание на освобождение от непроходимости пилоруса при наличии неоперабельных злокачественных опухолей желудка, двенадцатиперстной кишки или головки поджелудочной железы. Следует определить уровни гастрина.

   ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. В предоперационную подготовку необходимо вносить изменения в зависимости от длительности и степени непроходимости привратника, степени вторичной анемии и снижению белка. Восстановление объема крови особенно важно для пациентов с большой потерей веса. Перед операцией необходимо откорректировать низкие значения хлорида натрия и калия и вернуть к норме двуокись углерода, и азот мочевины крови. Перед операцией следует откорректировать насколько это возможно вторичную анемию и дефицит белка и витаминов. Такая коррекция способствует заживлению и помогает хорошему опорожнению желудка после операции. В течение нескольких дней до операции большой атонический желудок опорожняется с помощью непрерывного желудочного отсасывания. Желудок опорожняется промыванием, особенно вечером накануне операции, чтобы обеспечить удаление всех грубых частиц пищи и ослабить напряжение желудка. Промывание повторяется за один — два часа до операции. Поддерживается постоянный желудочный отсос трубкой Левина. Нужно иметь в наличии кровь для переливания во время операции.

   АНЕСТЕЗИЯ. Обычно бывает удовлетворительной общая анестезия в сочетании с эндотрахеальной интубацией. Во избежание более глубокой анестезии можно применять мышечные релаксанты. Спинномозговая или длительная спинномозговая анестезия обеспечивает полную мышечную релаксацию и сокращенный кишечник. Для сложных пациентов иногда рекомендуется местная инфильтрация.

   ПОЛОЖЕНИЕ. Пациента кладут в удобное положение на спине, ноги не менее чем на фут ниже головы. Пациентам с необычно высоким желудком может помочь более вертикальное положение. Оптимальное положение можно получить после того, как будет открыта брюшная полость точно определено место расположения желудка.

   ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Нижняя грудная клетка и брюш ная полость готовятся как обычно.

   РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Как правило делается срединный эпигас-тральный разрез. Разрез продлевается вверх к мечевидному отростку или краю ребер и вниз к пупку. При открытой брюшной полости можно использовать ранорасширитель с кремальерой, но поскольку большинство из участвующих в этой операции структур подвижны, для надлежащего обнажения обычно нет необходимости использовать сколь-нибудь значительное вытяжение.

   ХОД ОПЕРАЦИИ. Осматривают и пальпируют желудок и двенадцатиперстную кишку, чтобы определить тип и степень имеющегося патологического изменения. Для гастроеюностомии используют короткую петлю тощей кишки, с проксимальной долей, прикрепленной к малой кривизне. Устье делают на задней стенке желудка и продлевают от малой к большой кривизне, примерно в два пальца длиной. Оно располагается в наиболее зависимой части желудка (Рис. 1,А)
    Когда выполняют гастроэнтеростомию с ваготомией при лечении язвы двенадцатиперстной кишки, расположение и размер устья очень важны. Чтобы обеспечить соответствующий дренаж парализованной полости и свести к минимуму побочные послеоперационные эффекты, показано небольшое устье, параллельное большой кривизне и расположенное близко к пилорусу (Рис.1,В). Тощую кишку следует на протяжении нескольких сантиметров прикрепить к стенке желудка по обеим сторонам устья. Это позволяет круговым неразрезанным мышцам, уходящим от устья, сокращаться и улучшать опорожнение желудка. Как правило, требуется особое усилие для того, чтобы обеспечить размещение устья в пределах 3-5 см от привратника. Из-за того, что фиксация привратника связана с образованием язвы двенадцатиперстной кишки, то слишком непрактично пытаться вывести место анастомоза за брюшную стенку, как показано на прилагаемых диаграммах.
    Место расположения устья сначала намечается на передней стенке желудка с помощью щипцов Бабкока. Большой сальник можно вывести за рану, чтобы не искажался контур желудка, и можно было с большей точностью определить наиболее зависимую часть большой кривизны. (Рис.2) Щипцы Бабкока оставляют на месте, в то время как большой сальник отклоняют вверх над желудком и осматривают нижнюю сторону брыжейки ободочной кишки (Рис. 3) Ассистент крепко держит поперечную ободочную кишку в то время, как хирург инвагинирует щипцы Бабкока на переднюю стенку желудка. Так получается выпуклость в брыжейке ободочной кишки том месте, через которое будут вытягивать желудок (Рис.3)

Брыжейку ободочной кишки осторожно разрезают слева от сосудов средней толстой кишки и около связки Трейца, причем нужно очень старательно избегать всех крупных сосудов в этой серии дуг. По краям разрезанной брыжейки ободочной кишки делают от четырех до шести направляющих швов (швы a,b,c,d,e,f), которые будут использоваться после анастомоза желудка на соответствующем уровне. Заднюю стенку желудка, которая видна, захватывают щипцами Бабкока поблизости от малой и большой кривизны и против точек встречного натяжения от аналогичным образом расположенных щипцов на передней стенке желудка,(Рис 4). Часть стенки желудка вытягивается через отверстие. Во многих случаях воспалительная реакция, связанная с язвой двенадцатиперстной кишки, может прикрепить заднюю поверхность полости к капсуле поджелудочной железы. Для мобилизации желудка может потребоваться острое и тупое разделение, чтобы обеспечить размещение устья достаточно близко от привратника. Некоторые хирурги предпочитают в этот момент прикреплять брыжейку ободочной кишки к желудку. Щипцы на большой кривизне наклоняют к хирургу на правой стороне пациента в то время, как щипцы на малой кривизне поворачивают в положение, противоположное первому ассистенту.
    Определяют связку Трейца и вводят в рану петлю тощей кишки, на 10—15 см отстоящую от этой фиксированной точки. Тощую кишку в этой точке держат щипцами Бабкока, пока накладывается энтеростоми-ческий зажим. Срединный разрез той части тощей кишки, которая войдет в энтеростомический зажим, может потребовать фиксации с помощью хирургического пинцета, чтобы кишка входила в зажим ровно. (Рис. 5) Зажим следует ставить около брыжеечной границы, ручка зажима должна быть направлена на правую сторону пациента, и проксимальная петля тощей кишки должна находиться в пальцевом конце зажима. (Рис.5)
    Пружинные зажимы лучше использовать без резиновых покрытий , потому что покрытия делают их громоздкими и такими скользкими, что может понадобиться лишний нажим, особенно на концах зажима. Зажим из тонкой упругой стали хорошо держится без большого нажима, не причиняя вредных последствий.
    При установленном зажиме рядом с тощей кишкой кладут кусок марли. Затем захватывают желудок таким же энтеростомическим зажимом, ручка которого направлена к голове пациента, так чтобы в него входила выбранная наклонная часть задней стенки желудка (Рис.6). Теперь эти два энтеростомических зажима сводят вместе так, чтобы дистальный конец отверстия тощей кишки находился у большой кривизны желудка. Часть тощей кишки, направленная к связке Трейца, т.е. проксимальная часть, прикрепляется к малой кривизне желудка (Рис.6). Иногда бывает, что желудок нельзя достаточно мобилизовать, чтобы наложить зажимы, как показано на Рис.6, и анастомоз делают без зажима на обеих сторонах.

    Энтеростомические зажимы, наложенные на желудок и тощую кишку, держат в сомкнутом положении с помощью лигатуры или резиновых лент (Рис.7, х и у) Толстую кишку и сальник возвращают внутрь брюшной полости выше желудка. Обычно есть возможность вывести зажимы и место анастомоза из брюшной полости, которую следует полностью закрыть марлей. Расширение краев раны брюшной полости прекращают на время выполнения анастомоза. Такая мобилизация обычно невозможна, когда необходимо сделать устье в пределах 3—5 см от привратника после ваготомии. При таких обстоятельствах анастомоз необходимо выполнять в брюшной полости, иначе устье окажется слишком сильно сдвинутым влево, и будут возникать рецидивирующие язвы из-за гормональной стимуляции от растянутой полости, вызывающей повышенную секрецию желудка.
    Теперь приступают к наложению задних серозальных швов, начиная с матрацного шва из тонкого шелка в каждом углу (Рис.7) Хирург с помощью указательного и среднего пальцев прижимает видимые части желудка и тощей кишки по мере выполнения заднего ряда узловых матрацных швов в серозной оболочке, параллельных энтеростомическо-му зажиму. (Рис.8). Попеременно делают стежки в тощую кишку и желудок, включая в них подслизистую основу, но не входя в просвет кишки. Каждый шов накладывают близко к предыдущему, чтобы обеспечить полное закрытие. Лучше завязывать их после того, как все они наложены.
    Когда закончен задний серозальный слой, по обе стороны поля кладут свежие влажные полотенца; на этих полотенцах остаются только те инструменты, которые будут использоваться для открытия желудка и тощей кишки, очистки просвета и для закрытия кишки мукозальными швам
    Делают короткие продольные разрезы в желудке и тощей кишке, нажимая на кишку и разрезая скальпелем в нескольких миллиметрах от серозального шва, но не в середине видимого содержимого зажимов (Рис.9) Если этот разрез находится слишком далеко от серозального слоя, то может в результате возникнуть слишком большая манжета из вывернутой кишки. Делая эти разрезы, хирург должен быть внимательным и разрезать стенку кишечника перпендикулярно ее поверхности, поскольку всегда существует тенденция разрезать кишку наклонно, оставляя из-за этого неровный и неправильный слой слизистой для следующего ряда швов. (Рис.10) Затем лигируют более крупные сосуды в стенке желудка пронизывающими швами из шелка 0000. Содержимое кишки промокают небольшим куском марли, смоченной физиологическим раствором, и разрезание слизистой завершается прямыми ножницами. Разрез в тощей кишке делают немного короче, чем тот, что сделан в желудке (Рис.11). Открыв и прочистив желудок и кишку, начинают накладывать непрерывный шов из тонкого кетгута на прямых иглах, в средней части задних слизистых слоев (Рис. 12)

Пока хирург шьет в направлении от себя, он использует простой шов «через край» или замочный шов, который стягивает вместе слизистые слои. (Рис.13). Поскольку этот шов используется также для контролирования кровоснабжения, его следует держать под натяжением, достаточным для точного сближения и предотвращения кровотечения, но чтобы это полностью не пережимало кровообращения и не мешало заживлению. Это очень важный этап. Величину натяжения регулирует хирург, который должен держать шов в левой руке и при этом действовать правой. Первый ассистент обнажант точку, которая будет сшиваться, и протягивает насквозь иглу. Узловые швы накладываются так, чтобы обезопасить все кровоточащие места, которые не контролируются непрерывным швом. Когда хирург достигает угла раны, он переходит на шов Коннелла, позволяющий выворачивать структуры по мере их сшивания. (Рис.14) К примеру на Рис.1 игла только что вошла на сторону желудка.Она выходит на стороне желудка в 2—3 мм от той точки, где вошла. Затем она переходит на другую сторону, вводится снаружи через стенку тощей кишки,как на Рис.16,и опять выходит наружу через стенку тощей кишки прежде, чем снова пройти через стенку желудка. (Рис.17) После закрытия этого угла, другой конец (В) непрерывного шва используется для того, чтобы аналогичным образом закрыть противоположный угол. (Рис.18)

Непрерывные швы А и В в итоге встречаются вдоль передней поверхности. Последний стежок каждого шва выводит его на внутреннюю стенку желудка и тощей кишки (Рис.19) Два конца связывают вместе последним узлом на внутренней стороне. Затем можно снять зажимы, чтобы посмотреть, нет ли кровотечения. Если кровь слегка продолжает сочиться, то можно наложить дополнительные узловые швы в добавление к переднему слизистому слою. Некоторые хирурги предпочитают делать анастомоз без зажимов и связывают каждую отдельную точку кровотечения перед сближением слизистой оболочки. Другие предпочитают для слизистой оболочки узловые швы из тонкого шелка 0000 вместо непрерывного шва. Узловые швы на передней поверхности завязывают узлом внутрь. Этот ряд узловых швов типа Коннелла обеспечивает ровное выворачивание слизистой оболочки. Особые полотенца и инструменты, использованные для предыдущего этапа операции, убирают; перчатки меняют или тщательно моют руки перчатках антисептическим раствором, и выполняют сближение внутреннего серозального слоя узловыми швами из тонкого шелка(Рис.20). Эти швы накладывают очень близко друг к другу. По углам анастомоза для крепости накладывают дополнительные узловые швы из тонкого шелка так, чтобы любое натяжение в этой точке не затрагивало изначальной полосы швов (Рис.21). Проходимость и размер отверстия следует определять пальпацией. Для надежного анастомоза желательно иметь отверстие размером приблизительно с кончик большого пальца или двух средних пальцев Когда выполняется ваготомия, то показана стома примерно в половину того размера, что на иллюстрации. Просвет не должен быть больше в диаметре, чем большой палец взрослого человека, чтобы сократить частоту и серьезность послеоперационных жалоб. Желудок прикрепляют к брыжейке ободочной кишки швами b ,с и d, прилегающими к анастомозу, чтобы закрыть отверстие и тем самым предотвратить потенциальную внутреннюю грыжу. Это предотвращает также любое перекручивание тощей кишки около анастомоза, которое могло бы возникнуть, если стома оттянется выше брыжейки ободочной кишки. Иногда, при обширном воспалении около пилоруса, сильном ожирении или экстенсивной злокачественности бывает невозможно мобилизовать заднюю стенку желудка достаточно для анастомоза, позволяющего осуществлять надлежащий дренаж полости. При таких обстоятельствах переднюю гастростомию или энтеростомию следует рассматривать после ваготомии, чтобы обеспечить надлежащий дренаж отверстия или проксимальный дренаж неоперабельной злокачественной опухоли желудка. Чтобы избежать возможности плохого опорожнения после передней гастроеюностомии, толстый сальник следует разделить, чтобы верхнюю тощую кишку можно было легко провести наверх через поперечную ободочную кишку. Некоторые предпочитают очищать большую кривизну около пилоруса на 5—8 см и накладывать гастроеюнальную стому в этой области. Антеколитную эфферентную петлю тощей кишки следует прикрепить к передней стенке желудка примерно в 3 см за пределами анастомоза для того, чтобы обеспечить сокращения неразрезанной круговой мышцы, помогающей опорожнять кишечник (Рис.22). Гастростомию типа Стамма следует рассматривать для обеспечения удобства пациента и эффективного и доступного метода декомпрессии желудка, пока опорожнение желудка не будет удовлетворительным.

    ЗАКРЫТИЕ. Рану закрывают обычном способом. Ее не дренируют.

   ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД. В течение нескольких дней поддерживается постоянное отсасывание желудка, пока не будет очевидно, что желудо опорожняется удовлетворительно. Использование жидкостей, витаминов, крови, плазмы и парентерального питания зависит от ежедневной клинической и лабораторной оценки. Пациенту можно разрешить вставать с постели в первый день после операции. Воду маленькими глотками дают в течение 24-часов, и после этого постепенно увеличивается прием воды и пищи. Шесть небольших кормлений в день постепенно заменяются допустимой высококалорийной диетой. Следует провести анализы ночной 12-часовой секреции, чтобы оценить полноту ваготомии, когда эта операция выполнялась в связи с язвой двенадцатиперстной кишки. Если была сделана гастростомия, трубку можно вынимать через десять дней, если ничто не говорит о задержке в опорожнении желудка.