ПОКАЗАНИЯ.

   Эти операции можно использовать при нарушении иннервации блуждающих нервов желудка из-за ваготомии ствола, селективной ваготомии или разделения блуждающих нервов в связи с резекцией пищевода и проксимального отдела желудка и восстановлением целостности пищевода и желудка. Пилоропластика обеспечивает дренирование полости желудка после ваготомии и поэтому отчасти устраняет антральную фазу желудочной секреции. Она не изменяет целостности желудочно-кишечного тракта и уменьшает вероятность образования маргинальных язв, которы иногда наблюдаются после гастроеюносто-мии. Пилоропластика несет низкий уровень хирургической заболеваемости и летальности, так как она технически проста. Обычно используются два типа пилоропластики: пилоропластика Хайнеке-Микулича (Рис.А) и пилоропластика Финнея (Рис.В). Пилоропластики следует избегать при наличии явной воспалительной реакции или тяжелого рубцевания и деформации на двенадцатиперстной стороне желудочного выхода. При таких обстоятельствах следует рассматривать операцию Джабулэя или гастроэнтеростомию, расположенную в пределах 3 см от пилоруса на большой кривизне. Следует определять уровни гастринов.

   Пилоропластика Хайнеке-Микулича (Рис. А)

   Привратник идентифицируется по пилорической вене в качестве ориентира. Затем выполняется прием Кохера (Глава 17), чтобы мобилизовать двенадцатиперстную кишку для хорошего обнажения и релаксации напряжения на линии поперечных швов, которая будет сделана позднее. Накладывают тяговые швы из шелка 00 и завязывают у верхних и нижних краев пилорического кольца для анатомической ориентации. Нужно постараться, чтобы в эти швы вошла пилорическая вена для того, чтобы частично контролировать последующее кровотечение. Примерно в 2—3 см с каждой стороны пилорического кольца делают продольный разрез через все слои передней стенки (Рис.1). При наличии явной деформации рекомендуется разрезать среднюю часть двенадцатиперстной кишки и затем, с кровоостанавливающим зажимом, направленным вверх через стянутый пилорический канал в качестве направителя, сделать разрез в средней части пилоруса, через среднюю часть передней стенки двенадцатиперстной кишки и через среднюю точку стенки пилоруса в сторону желудка. Кровотечение можно отчасти контролировать нераздавливаю-щими зажимами через полость и дистальными к анастомозу через двенадцатиперстную кишку, если уплотнение и фиксация, связанные с язвой, не слишком заметны. Вытягиванием угловых швов разводят про-дольний разрез в стороны, пока он не примет сначала форму ромба (Рис. 1 и 2), а потом не станет поперечным (Рис. 3). Все кровоточащие точки лигируются шелком 0000, который включает всю толщину стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Активно кровоточащие сосуды обычно попадаются в разделенной стенке двенадцатиперстной кишки и в области разделенного пилорического сфинктера. Выворачивающие узловые швы из шелка 0000 пропускают через все слои, чтобы сблизить слизистую оболочку. Некоторые предпочитают однослойное закрытие (Рис. 2), чтобы свести к минимуму повреждение пилорического просвета, возникающее из-за инверсии, которая следует за двухслойным закрытием. Обычно второй ряд швов формы V из шелка 00 размещают с открытым концом V на стороне желудка (Рис. 3) После того, как закрытие завершено, с помощью большого и указательного пальцев пальпируют вновь образованный просвет путем инвагинации стенок желудка и двенадцатиперстной кишки с каждой стороны поперечного закрытия. Ставят серебряный зажим Кушинга, чтобы пометить каждый конец линии швов, он должен служить отметкой выхода желудка во время дальнейших исследований барием. Можно выполнить временную гастростомию. (Глава 9).

   Пилоропластика Финнея в форме U. (Рис. В)

   Привратник идентифицируется по расположенной над ним пилорической вене. Очень важно освободить все мешающие спайки и мобилизовать пилорический конец желудка, привратник, первую и вторую доли двенадцатиперстной кишки с помощью расширенного приема Кохера (Глава 17). Вытяжной шов располагают в верхнем краю середины привратника, а второй шов соединяет точку, примерно на 5 см проксимально к пилорическому кольцу на большой кривизне желудка, с точкой, на 5 см дистальной пилорическому кольцу на стенке двенадцатиперстной кишки (Рис. В) Стенки желудка и двенадцатиперстной кишки сшиваются вместе узловым швом из шелка 00. Эти швы следует располагать как можно ближе к краям большой кривизны желудка и внутреннему краю двенадцатиперстной кишки, чтобы обеспечить достаточное пространство для последующего закрытия. Затем делают U-образный шов в желудок из точки, расположенной как раз над вытяжным швом, через пило-рус и на такое же расстояние вниз по стенке двенадцатиперстной кишки, прилегающей к линии шва. Если на передней стенке имеется язва, ее можно иссечь. Кровоточащие точки зажимают и перевязывают шелком 0000. Для облегчения закрытия слизистой оболочки можно удалить клин пилорического сфинктера с обеих сторон. Заднюю перегородку слизистой оболочки между желудком и двенадцатиперстной кишкой соединяют узловыми швами из шелка 0000. Эти швы идут от верхней стороны и включают все слои перегородки (Рис. 4). Передний слой слизистой сближают выворачивающими узловыми швами из шелка 0000. Как видно на Рис. 5, второй слой швов с использованием матрацного перекрывающего стежка начинается наверху и сводит вместе серозномышечные слои передних стенок желудка и двенадцатиперстной кишки. Поверх анастомоза можно пришить часть сальника. Можно выполнить временную гастростомию (Глава 9) или установить постоянный носо-желудочный отсос на несколько дней или пока желудок не будет опорожняться удовлетворительно.

   Гастродуоденостомия Джабулэя (Рис.С)

   Рекомендуется выполнить очень расширенный прием Кохера (Глава 17) с тщательной мобилизацией второй и третьей частей двенадцатиперстной кишки. Когда эта процедура будет выполнена, целесообразно осмотреть сосуды средней ободочной кишки, которые иногда свисают через двенадцатиперстную кишку и во время рассечения появляются довольно неожиданно. Рекомендуется также попытаться осуществить ограниченную мобилизацию внутренней поверхности двенадцатиперстной кишки, не вмешиваясь в ее кровоснабжение. Однако, стенку желудка, прилегающую к привратнику и расположенную на 6—8 см ниже, можно освободить от ее кровоснабжения и проверить на мобильность поверх стенки двенадцатиперстной кишки.Накладывают шов между стенкой желудка и двенадцатиперстной кишкой по возможности ближе к привратнику, и второй шов между стенкой желудка и второй частью двенадцатиперстной кишки как можно ближе к внутренней дуоденальной границе, чтобы обеспечить сближение 6—8 см стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (Рис. С). Эта операция немного отличается от той, что описана для пилоропластики. На серозальиой оболочке используются узловые швы шелком 00. Через стенку желудка следует ставить нераз-давливающие зажимы во избежание большой контаминации и с тем, чтобы одновременно частично контролировать тенденцию к кровотечению. Делают разрез в стенке желудка, а также в стенке поджелудочной железы, прилегающей к линии серозальных швов. Привратник остается нетронутым (Рис. 6) Следует тщательно лигировать шелком 0000 или аналогичным тонким шовным материалом все активные точки кровотечения как на стороне желудка, так и на стороне поджелудочной железы. Слизистую оболочку сближают либо узловыми швами из шелка 0000, либо непрерывным рядом кетгута. Чтобы сблизить серозально-мышеч-ную оболочку в качестве дополнительного слоя накладывают узловые матрацные швы из шелка 00. (Рис. 7) Чтобы обозначить место анастомоза, накладывают серебряные зажимы. Нижний угол между второй частью двенадцатиперстной кишки и большой кривизной желудка может потребовать нескольких дополнительных узловых швов из шелка 00, чтобы обеспечить полную герметизацию угла. Нужно либо назначить длительное носожелудочное отсасывание, либо выполнить временную гастростомию (Глава 9), особенно если была сделана ваготомия.