Острый холецистит.

Желчнокаменная болезнь имеет место у каждого десятого жителя планеты. За последние годы заболеваемость ЖКБ резко возросло во всем мире, что связывают с увеличивающимся потреблением рафинированных продуктов, возрастанием нервно-психического напряжения. Холецистэктомия стала наиболее часто применяемой операцией после аппендэктомии.

Патоморфологическая классификация острого холецистита:

А. Неосложненный:

"          Катаральный (простой) ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ и обструктивный ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

"          Деструктивный (флегмонозный и гангренозный ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ)

В. Осложненный:

"        Прободением желчного пузыря (перфоративный ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ).

"        Перитонитом.

"        Околопузырным воспалительным инфильтратом.

"        Паравезикальным абсцессом.

"        Механической желтухой.

"        Холангитом и абсцессами печени.

"        Острым панкреатитом.

"        Наружными и внутренними свищами.

"        Эмпиемой желчного пузыря.

"        Реактивным гепатитом (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени).

"        Билиарным сепсисом.

 

Дифференциальный диагноз.

 

Дифференциальный диагноз при остром холецистите следует проводить с острым аппендицитом, острым панкреатитом, мочекаменной болезнью и пиелонефритом, абсцессом печени, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией и плевритом.

Обследование при поступлении:

"        Общий анализ крови.

"        Общий анализ мочи.

"        Амилаза мочи.

"        RW.

"        Глюкоза крови.

"        Биострый холециститимия (билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, амилаза).

"        УЗИ органов брюшной полости (желчного пузыря, холедострый холецистита, Вирсунгова протока).

"        Осмотр смежных специалистов: при выявленной сопутствующей патологии, которая требует коррекции, при неясности в диагнозе, всем больным старше 45 лет - терапевт (ЭКГ в обязательном порядке).

Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных исследований. Целью диагностических мероприятий являются не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом обусловливает срочность оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа оперативного пособия.

Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика изменений внепеченочных желчных протоков (в частности, холедострый холециститолитиаза).

1. Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Динамическое УЗИ.

У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений и степени деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, данные УЗИ позволяют своевременно выявить показания к операции.

Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются:

- утолщение стенок желчного пузыря более 4 мм,

- "двойной контур" стенки,

- увеличение размеров желчного пузыря,

- вколоченный камень в устье пузырного протока,

- наличие перивезикальной жидкости,

- положительный УЗ-признак Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком).

- прямые и косвенные признаки желчной гипертензии (расширение внутрипеченочных желчных протоков, увеличение диаметра общего печеночного и желчного протоков).

Динамическое УЗИ - повторное ультразвуковое исследование на фоне изменяющейся или стабильной клинической картины болезни (утолщение стенок, увеличение объема желчного пузыря, появление паравезикально расположенной жидкости в брюшной полости - признаки прогрессирования воспалительного процесса). Динамическое УЗИ позволяет оцепить течение воспалительного процесса желчного пузыря, своевременно осуществить оперативное вмешательство.

 

2. Биострый холециститимическое исследование крови.

Из биострый холециститимических показателей наиболее значимыми являются:

- гипербилирубинемия преимущественно за счет прямого (конъюгированного) билирубина;

- увеличение уровня печеночной фракции щелочной фосфатазы (ЩФ) крови:

- отсутствие стеркобилина в кале;

- увеличение содержания желчных пигментов в моче;

- повышение активности аланинамииотрансферазы (АлT);

- повышение активности аспартатаминотрансферазы (AcT);

Коэфицент де Ритиса - это АсТ/АлТ = в норме 1,3; если коэфицент менее 1, то говорит о панкреатите, а если более 1,5 , то говорит о холецистите, желтухе.

 

3. Лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую разрешающую способность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистострый холециститолангиографию, наложить холецистостому. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массивный спаечный процесс брюшной полости.

 

4. ЭРХПГ - наиболее информативный метод диагностики изменений желчных протоков, в том числе холедострый холециститолитиаза, стеноза большого дуоденального соска и протяженных стриктур холедострый холецистита. Проведение ЭРХПГ возможно только у больных острым холециститом без явлений распространенного перитонита. Абсолютным показанием к ЭРХПГ является механическая желтуха в момент исследования.

 

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

 

Показания:

"        Определение причин механической желтухи (холангиография).

"        Выявление причин постхолецистэктомического синдрома (холангиография).

"        Уточнение показаний к ЭПСТ при выявленных заболеваниях большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедострый холецистита (холангиография).

"        Подозрение на рак поджелудочной железы (панкреатография) при недостаточной информативности других методов исследования (УЗИ, КТ, лапароскопия, онкомаркеры и т.п.).

"        Выраженная клиническая картина хронического панкреатита с наличием синдрома панкреатической протоковой гипертензии (по данным УЗИ, КТ), панкреатография, для уточнения показаний к хирургическому лечению и выбора объема и характера оперативного вмешательства.

"        Стойкие панкреатические свищи, особенно посттравматические (панкреатография + фистулография) - для выбора оптимальной лечебной тактики (консервативное лечение, окклюзия свища, оперативное вмешательство, ЭПСТ и др.).

"        Рецидив кисты при ранее наложенном панкреатодигестивном анастомозе; множественные панкреатические кисты.

 

Противопоказания:

Абсолютные

"        Острый панкреатит.

"        Высокая вероятность развития острого панкреатита на фоне отягчающих прогноз факторов.

"        Острый холецистит и (или) гнойный холангит.

"        Кисты поджелудочной железы, осложненные перфорацией, кровотечением, нагноением.

"        Острый инфекционный гепатит.

Относительные

"        Большинство случаев кист поджелудочной железы и верифицированного хронического панкреатита.

"        Некоторые случаи рака поджелудочной железы (верификация с помощью других диагностических методов), и околососочковых дивертикулов (анатомические взаимоотношения с сосочком).

"        Стенозы большого дуоденального сосочка (техническая невозможность без предварительного рассечения).

"        Тяжелые сопутствующие заболевания и функциональная непереносимость исследования.

 

Хирургическая лечебная тактика.

При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Как известно, она была предложена на 7 Пленуме хирургов в 1956 г. Ее основной принцип заключается в выделении экстренных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств.

Применение активной хирургической тактики, если соблюдаются все условия для диагностики и проведения операций, привело к существенному снижению летальности до 2%, устранив недостатки, характерные для выжидательной тактики. Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента постановки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного.

Тактический алгоритм лечения острого холецистита.

Все больные с острым холециститом в обязательном порядке должны госпитализироваться в хирургические стационары и рассматриваться как больные с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Все больные, поступающие в стационар, с ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ делятся на две основные группы:
 

1 группа.

Это больные с острым деструктивным холециститом и разлитым перитонитом (перфорация желчного пузыря, желчный перитонит, вскрывшийся перивезикальный абсцесс) (этих больных около 1- 3,8% от всех больных с ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ).

Всем больным 1 группы показано экстренное оперативное лечение (это обусловлено разлитым перитонитом), после кратковременной предоперационной подготовки (решается совместно с реаниматологом - объем и место проведения) в хирургическом отделении или АРО. Оперативное лечение должно быть проведено не позднее 3 часов от момента госпитализации.

 

2 группа.

Это больные с клиникой ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ,  но без клиники перитонита (этих больных около 96,2% от всех больных с ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ).

Все больные 2 группы делятся на две подгруппы:

2.1 подгруппа. Это больные с возрастом более 60 лет и выраженной сопутствующей патологией.

2.2 подгруппа. Это больные без выраженной сопутствующей патологии, т.е. больные у которых риск анестезии не превышает риск операции.

Всем больным 2 группы назначается с момента поступления в полном объеме консервативная терапия и показано динамическое наблюдение.

Консервативная терапия:

1.        Глюкозо-калиевая смесь - 400 мл;

2.        NaCl 0,9% - 400 ml + Платифиллин 4 ml  в/в кап

3.        NaCl 0,9% - 400 ml + Папаверин 6 ml в/в кап.

4.        Церукал 2 мл - 3 раза в день в/м

5.        Баралгин 5 мл 4 раза в день в/м

6.        Сультасин 1,5 гр 4 раза в день в/м

7.        Но-шпа 2 мл - 3 раза в день в/м

8. Холод на живот постоянно, голод, постельный режим.

 

Если заболевание прогрессирует, то оперативное лечение выполняется в срочном порядке в течение 12-16 часов с момента поступления в стационар в полном объеме, после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. во 2.2 подгруппе

Высокая категория тяжести физического состояния в 2.1 подгруппе требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки, и оперативное лечение проводится в сроки от 12 до 48 часов с момента поступления, а объем оперативного лечения решается строго индивидуально.

Если заболевание не прогрессирует, но в течение до 72 часов от поступления в стационар нет и положительной динамики, то такие больные должны быть прооперированны до окончания этого срока (т.е. первых 72 часов).

Если заболевание регрессирует в первые 72 часа от поступления (этих больных около 61,5% от всех больных с ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ), то больным показано плановое оперативное лечение в сроки 1-3 месяца.

Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических вмешательств.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии:

- традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;

- видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ);

- "открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент".

 

Антибактериальная терапия при хирургической инфекции желчевыводящих путей.

Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (См. таблицу). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита.

Проникновение противомикробных средств в желчь (при отсутствии обструкции желчевыводящих путей)

Препараты выбора.

- Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Ампициллин/сульбактам 6 г/сут

- Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут

Альтернативный режим:

- Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампициллин 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут

- Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут