|
|
В начало ►Методические рекомендации и разработки по хирургии |
|
|
|
|
|
|
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ВЫВИХОВ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХОВ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ У ДЕТЕЙ |
||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Варикозная болезнь Классификация: Формы варикозной болезни: 1. Внутрикожный и подкожный сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса 2. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам 3. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам 4. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам Степень хронической венозной недостаточности: 0. Клинические проявления отсутствуют 1. Синдром "тяжелых ног", преходящий отек 2. Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 3. Венозная трофическая язва (открытая или зажившая) Осложнения: 1. Кровотечение 2. Тромбофлебит 3. Трофическая язва (с указанием локализации и стадии раневого процесса) Диагностика: Задачи диагностики: 1. Какова причина варикозного синдрома (поражены ли глубокие вены?) 2. Есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья? 3. Где расположено сафенопоплитеальное соустье? 4. Каково состояние клапанов большой и малой подкожных вен? 5. Имеется ли перфорантный рефлюкс (несостоятельность клапанов перфорантных вен) и где он локализуется? Методы диагностики: 1. Функциональные пробы 2. Ультразвуковая доплерография - позволяет оценить проходимость вен и состояние их клапанного аппарата 3. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием потоков крови - позволяет достоверно определить анатомо-морфологические изменения венозного русла. 4. Радионуклидная флебосцинтиграфия. Метод целесообразно применять в следующих случаях: " При подозрении на мультиперфорантный вено-венозный сброс, когда требуется много время и усилий для поиска перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью ангиосканирования " При открытой трофической язве, когда нежелателен контакт ультразвукового датчика с ее поверхностью 5. Окклюзионная плетизмография - позволяет определять тоноэластические свойства венозной стенки. 6. Фотоплетизмография и светоотражающая реография - дают возможность оценивать время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя. 7. Рентгеноконтрастная флебография Лечебная тактика Противопоказания к активным хирургическим действиям: 1. Больные старческого возраста (старше 75 лет) 2. Больные пожилого возраста (до 75 лет) с тяжелой сопутствующей патологией 3. Больные любого возраста с соматической патологией, являющейся препятствием для проведения любых плановых оперативных вмешательств Первым этапом лечения является, как правило, оперативное вмешательство или флебосклерооблитерация. При ХВН параллельно назначают консервативное (компрессионное и фармакологическое) лечение. Если заболевание протекает с тяжелыми трофическими расстройствами или выраженным отечным синдромом, консервативное лечение ХВН должно предшествовать хирургическому и продолжаться после него.
Программа консервативного лечения в зависимости от степени ХВН 1. Степень 0 - эластическая компрессия (профилактический или лечебный трикотаж 1 класса) 2. Степень 1 - эластическая компрессия (медицинский трикотаж 2 класса), эпизодические курсы монофармакотерапии. 3. Степень 2 - эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2 класса), повторные курсы фармакотерапии, физиотерапия (магнитотерапия, родоновые ванны, УФО-, лазерное облучение крови) и санаторно-курортное лечение. 4. Степень 3 - эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2-3-4 класса), непрерывная комбинированная фармакотерапия, местное лечение, физиотерапия. Класс 1 - 18-21 мм.рт.ст. Класс 2 - 23-32 мм.рт.ст. Класс 3 - 34-46 мм.рт.ст. Класс 4 - более 49 мм.рт.ст.
Этапы лечения фармпрепаратами при тяжелых формах ХВН с развитием вторичного лимфостаза, дерматита, экземы, рожистого воспаления и трофических язв
Первый (начальный) этап (7-10 дней) - парантеральное введение лекарственных препаратов. Назначают терапию дезагрегантами (реополиглюкин, пентоксифиллин), антибиотиками, антиоксидантами (аевит, токоферол), нестероидными противовосполительными средствами (диклофенак, кетопрофен). Местно применяют топические препараты (мази и гели). Второй (консолидирующий) этап (15 дней) - закрепление эффекта лечения. Больной продолжает принимать дезогреганты и антиоксиданты. Дополнительно назначают флебопротекторы (аскорутин, доксиум, дицинон и др.) В конце второго этапа назначают поливалентные флеботоники (гинкор форт, датралекс), которые они продолжают принимать в третьем, поддерживающем периоде до2-2,5 месяцев. Наряду с флеботропными лекарственными средствами используют препараты других фармацевтических групп: " НПВП (ибупрофен, диклофенак и др.) и антибиотики " Препараты для системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим) " Вазоактивные средства и дезогреганты (пентоксифиллин, аспирин, дипиридамол, производные никотиновой кислоты " Мази и гели
Посттромбофлебитическая болезнь Классификация (Савельев В.С., 2001) По локализации: " Берцовый сегмент " Подколенный сегмент " Бедренный сегмент " Подвздошный сегмент " Нижняя полая вена Формы поражения: " Окклюзивная форма " Реканализованная форма Сепень ХВН: 0. Клинические проявления отсутствуют 1. Синдром "тяжелых ног", преходящий отек 2. Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема 3. Венозная трофическая язва (открытая или зажившая) Инструментальная диагностика: 1. Ультразвуковая доплерография 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование 3. Радиоизотопная флебосцинтиграфия 4. Рентгеноконтрастная флебография - выполняется для уточнения анатомических изменений магистральных вен в результате патологического процесса при планировании различных реконструктивных вмешательств (операции Пальма-Эсперона или Уоррена-Тайра) Лечебно-диагностическая тактика Любое врачебное (консервативное или оперативное) вмешательство не излечивает больного, а лишь предотвращает или замедляет прогрессирование, патологических изменений в глубоких магистралях и коллатеральных системах. Следует подчеркнуть, что основными способами помощи пациентам с посттромбофлебитической болезнью является компрессия и медикаментозное лечение. Первым и строго обязательным шагом является назначение компрессионной терапии. Жесткость этого требования обусловлена тем, что адекватность и своевременность эластической компрессии служит залогом успешности любых последующих мероприятий. Чем раньше начато компрессионное лечение и чем более совершенные средства для этого используют, тем больше шансов у больного на замедление, а иногда и на прекращение прогрессирования болезни и развития ее осложнений. Огромным подспорьем является курсовое назначение современных высокоэффективных флеботропных препаратов. Только при безуспешности этих мероприятий следует ставить вопрос об оперативном вмешательстве, которое является паллиативным, поэтому должно быть по возможности минимальным. Хирургическое лечение. 1. Коррекция мышечно-венозной помпы голени. Показания: " Нарушение деятельности мышечно-венозной помпы вследствие рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам. Методы операций: " Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени. " Открытая субфасциальная перевязка перфорантных вен голени по Фельдеру-Савельеву. Особенностью вмешательства при посттробофлебитической болезни является устранение поперечной флотации крови по коммуникантным венам, которые связывают между собой глубокие вены голени. Для этого приподнимают ахиллово сухожилие и под ним пересекают и перевязывают вены, идущие между икроножными и камбаловидной мышцами. 2. Оперативные вмешательства на подкожных венах. Показания: " Устранение продольной флотации крови и уменьшение ее депонирования в конечности вследствие несостоятельности клапанов поверхностных вен. Виды операций: " Удаление поверхностных магистральных вен - выполняется при выраженном варикозном изменении подкожных вен, когда по ним практически нет антеградного кровотока и имеются инструментальные данные о восстановлении проходимости глубоких магистралей. Особенности венэктомии - нет необходимости удалять все подкожные вены на голени, так как часто это невозможно выполнить вследствие угрозы послеоперационных гнойно-некротических осложнений из-за трофических изменений в тканях. " Приустьевая перевязка подкожных магистралей по Троянову-Тренделенбургу - производится при вторичной клапанной недостаточности и отсутствии варикозных изменений большой и малой подкожных вен. При реканализации глубоких вен показано лигирование подкожных магистралей над приустьевыми притоками (максимально близко к устью, что позволяет дренироваться по ним антеградно притекающей крови. При окклюзивной форме заболевания по приустьевым притокам кровь оттекает не только из подкожных вен, но и из глубоких вен. В этих случаях при необходимости ликвидации рефлюкса крови по подкожным венам эффективна их перевязка ниже приустьевых притоков, т.е. на 3-4 см дистальнее сафенофеморального соустья. 3. Реконструктивные вмешательства: " Восстановление клапанного аппарата: В условиях посттромбофлибитической болезни могут быть достигнуто трансплантацией ауто- или алловены с дееспособными клапанами, перемещением магистральной вены под защиту клапанов непораженной вены (транспозиция) или созданием искусственного клапанного механизма. В настоящее время эффективность и возможность применения таких операций подвергается сомнению. " Эндовазальные вмешательства при посттромбофлебитической болезни находятся в стадии разработки и могут быть реализованы только в дальнейшем. " Шунтирующие вмешательства: " Операция Уоррена-Тайра (сафеноподколенное шунтиррование) - выполняется при окклюзии поверхностной бедренной вены " Операция Пальма-Эсперона (перекрестное бедренно-бедренное шунтирование) - выполняется при односторонней окклюзии подвздошных вен |
||||||||||||||||||||||||||||||||
