|
|
В начало ►Методические рекомендации и разработки по хирургии |
|
|
|
|
|
Острый панкреатит
|
| Актуальность проблемы.
Последние годы характеризуются значительным ростом островоспалительных заболеваний поджелудочной железы, которые занимают третье место (6-9%) среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу.
У 20-25% больных развитие острого панкреатита (ОП) носит деструктивный характер. Именно эта группа пациентов является наиболее тяжелой в диагностическом, лечебном и социально-экономическом плане. Об этом свидетельствуют высокие показатели летальности, осложнений и материальных затрат, а так же разнообразие взглядов на тактику лечения
Летальность при ОП, составила в Российской Федерации в 1996-1997 гг. 22,7-23,6%, по Москве - 26,2-28.3%, а в Санкт-Петербурге эта величина, оставаясь постоянной на протяжении многих лет, достигает 25%. Однако при развитии деструктивных форм ОП, и особенно, при инфицировании очагов некроза летальность достигает 80-85%, без существенной тенденции к снижению.
" Острый панкреатит - острый воспалительный процесс поджелудочной железы с разнообразным вовлечением других региональных тканей или отдаленных систем органов, характеризуется развитием отека поджелудочной железы (отечный интестициальный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
" Классификация - процесс соподчинения понятий (или объектов) в какой-либо деятельности человека или областях знания с целью установления связей между этими понятиями (объектами) и ориентирования в их многообразии.
" Процесс классификации регламентируется классификационным "деревом" (иерархией соподчиненных элементов) и правилами отнесения этих элементов к определенной "ветви дерева".
" Одно и то же множество объектов или понятий (например, форм панкреатита) может быть представлено в виде различных классификационных систем, в зависимости от заранее заданных свойств (сферы применения и главной цели классификации объектов, например - выбора метода лечения). Классификации, предназначенные для решения практических задач, могут отличаться от классификаций, предназначенных для применения в учебном процессе или в научных целях.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПАНКРЕАТИТА, Атланта, 1992
" Острый панкреатит
- легкий
- тяжелый
" стерильный некроз
" инфицированный некроз
" панкреатический абсцесс
" острая ложная киста
Практическое значение решений конференции в Атланте состоит в том, что приведенные дефиниции касаются патологогических состояний, являющихся "узловыми точками" лечебно-тактических и диагностических алгоритмов. "Определения" включают лишь важнейшие - отличительные свойства понятия - его дискриминанты, на выявление которых нацеливаются методы диагностики.
" Легкий - сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен - интерстициальный отек ПЖ.
" Тяжелый - сопровождается нарушением функций органов и/ или местными осложнениями (некроз с инфекцией, ложные кисты или абсцесс). Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.
Острые скопления жидкости - возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.
Панкреатический и инфицированный некроз - панкреатический некроз - диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.
Острая ложная киста - скопление панкреатического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП.
" "Инфицированный некроз" (Infected necrosis) - подвергающийся колликвации и/или нагноению, бактериально обсемененный инфильтрированный некротический массив ПЖ и/или забрюшинной клетчатки, не имеющий отграничения от здоровых тканей".
" "Панкреатический абсцесс" (Pancreatic abscess) - отграниченное внутриабдоминальное скопление гноя, обычно вблизи от ПЖ, не содержащее некротических тканей или содержащее их в незначительном количестве и возникающее как осложнение острого панкреатита.
Принципы согласительной конференции в г. Атланта шт. Джорджия, в которой участвовали практически все корифеи современной клинической панкреатологии, возникли на основе значительного улучшения результатов лечения тяжелого острого панкреатита. Прежде всего, это выражалось в резком сокращении т.н. "ранней смерти" от острого панкреатита (в первую неделю заболевания". Сохранение жизни больных в первые 7 суток болезни позволило отказаться от ранних лапаротомий в наиболее нестабильный период, когда развивается синдром системного воспалительного ответа, сопровождающийся медиатозом и шоком).
Совершенная респираторная терапия, изощренный физиологический мониторинг, дыхательная аппаратура, все необходимые медикаменты, парентеральное и энтеральное искуственное питание, а также адекватное финансовое обеспечение позволило участникам согласительной конференции в Атланте прийти к согласованному мнению, что ранние хирургические вмешательства в первую неделю болезни НЕДОПУСТИМЫ и, что больных необходимо наблюдать до тех пор, пока не выявятся показания к операции по поводу инфицированного или (что бывает значительно реже), стерильного панкреонекроза.
Модифицированная классификация
Острый отечный интерстициальный панкреатит
" Легкий
" Тяжелый
Острый деструктивный панкреатит
" Стерильный
" Инфицированный
Осложнения острого панкреатита:
" Острые скопления жидкости (в сальниковой сумке, брюшной полости, забрюшинной клетчатке, плевральных полостях)
" Острый абсцесс сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки
" Забрюшинная флегмона
" Псевдокиста
Стандарт обследования
" Клиническое обследование больного
" Лабораторное обследование больного:
" Общий анализ крови, мочи
" Билирубин, АСТ, АЛТ, амилаза, уровень кальция, мочевина, остаточный азот, креатинин, коагулограмма
" ЭКГ
" УЗИ - брюшной и плевральных полостей
" При гипербилирубинемии - ФГДС (по показаниям РПХГ)
" При подозрении на деструктивный панкреатит - КТ
Диагностика острого панкреатита
Основанием для установления диагноза острого панкреатита является сочетание минимум двух выявленных признаков:
" Типичная клиническая картина (боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота, употребление алкоголя, погрешность в диете, наличие ЖКБ и др.)
" УЗИ (увеличение размеров железы, диаметра Вирсунгова протока, наличие свободной жидкости в брюшной, плевральных полостях, забрюшинном пространстве, нечеткость или сглаженность контуров ПЖ, парапанкреатический инфильтрат холедохолитиаз)
" Гиперамилаземия, диастазурия, гипокальциемия
" ФГДС (наличие камня в БДС, разрыв БДС после отхождения камня, изменение рельефа стенки ДПК)
" Высокая активность амилазы экссудата полученного при лапароцентезе
" Лапароскопические признаки острого панкреатита
Лапароскопия и лапароцентез выполняются по показаниям
Диагностические признаки характерные для тяжелого панкреатита
Клинические:
" Перитонеальный синдром
" Нестабильная гемодинамика
" Олигурия
" Энцефалопатия
Общий анализ крови:
" Гемоглобин выше 150 г/л
" Лейкоцитоз выше 14000
Биохимический анализ крови:
" Глюкоза выше 10 ммоль/л
" Повышение азотистых показателей
ЭКГ - ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения
Местные признаки: появление местных осложнений (острые скопления жидкости)
Диагностика стерильного панкреонекроза (сроки - чаще 2 неделя с момента заболевания)
Клинические признаки:
" Перипанкреатический инфильтрат (местный компонент)
" Резорбтивная лихорадка (системный компонент воспаления)
Лабораторные изменения:
" Лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения
" Повышение концентрации фибриногена, С-реактивного белка
УЗ-признаки перипанкреатического инфильтрата:
" Увеличение размеров ПЖ
" Нечеткость ее контуров
" Появление жидкости в парапанкреатической клетчатке
Мониторинг:
" Динамика УЗИ, КТ
Исходы стерильного панкреонекроза
o Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции
o Асептическая секвестрация панкреонекроза с исходом в кисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПЖ при нормализации самочуствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии
o Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений)
Диагностика инфицированного панкреонекроза (сроки - 3 неделя от начала заболевания)
Клинические признаки:
" Гнойнонекротический перипанкреатит
" Гнойный оментобурсит
" Острый абсцесс
" Забрюшинная флегмона
Лабораторные изменения:
" Прогрессирование показателей острого воспаления на третьей неделе заболевания
" Повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие С - реактивный белок, прекальциотонин и др.
КТ, УЗИ
" Увеличение жидкостных образований
" Выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа
Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной биопсии
Лечение легкого острого интестициального панкреатита
(консервативное в условиях хирургического отделения)
" Голод
" Зондирование и аспирация желудочного содержимого
" Местная гипотермия
" Анальгетики - баралгин или парацетомол 1,0 в/в кап. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.), трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 6 ч., промедол 1-2% - 1,0 в/м.
" Спазмолитики (платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов)
" Антисекреторная терапия - омепрозол для легких форм 20мг х 2 р., лосек в тяжелых ситуациях 40мг в/в через 12 ч., как альтернативный вариант Н2 блокаторы - фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. - 5 дней, затем внутрь 40 мгх1р., октреотид 100мкгх3р.
" Антиферментная терапия - октреотид, аминокапроновая кислота 200,0 в/в, 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5- при наличии гиперамилаземии
" Инфузионная терапия в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента
" При отсутствии эффекта от проводимой терапии и наличии хотя бы одного признака тяжелого панкреатита следует констатировать тяжелый панкреатит и переводить больного в отделение реанимации и интенсивной терапии
Лечение тяжелого панкреатита
(палата интенсивной терапии)
1. Голод
2. Зондирование и аспирация желудочного содержимого
3. Местная гипотермия
4. Анальгетики:
Наркотические анальгетики:
" трамадол 50-100 мг в/м, в/в через 4-6 ч.
" промедол 1-2% - 1,0 в/м
Ненаркотические анальгетики:
" баралгин 5,0 х 4 р. в/м или
" парацетомол 1,0 в/в кап. за 15 мин. через 6 ч. (максимальная доза до 4,0 г/сут.)
5. Антисекреторная терапия:
" лосек 40мг в/в через 12 ч. (суточная - до 160 мг)
" фамотидин (квамател) 20 мг в/в х 2 р. (суточная - до 160 мг)
" платифиллин 0,2%-1,0 п/к через 12 часов
6. Антиферментная терапия:
" октреотид 100 мкг х 3р. п/к или в/в капельно
" 5-фторурацил 5%-5,0 в/в №5
" аминокапроновая кислота 200,0 в/в
7. Реологически активная терапия:
" гепарин, реополиглюкин, рефортан и др.
8. Гистопротекция:
" контрикал не менее 50 тыс.ед.,
" антиоксидантная
" антигипоксантная терапия
9. Инфузионная терапия:
" Коррекция острой гиповолемии, расстройств водно-электролитного и кислотно-щелочного обмена
10. Антибактериальная терапия:
" Пефлоксацин (абактал) 800 мг в/в кап. 1 доза, затем 400 мг в/в кап. через 12 ч.
" Ципрофлоксацин (ципринол) 500 мг в/в кап. через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
" Цефотоксим 1,0 - 2,0 г через 6-8 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
" Цефипим (максипим) 1,0 - 2,0 г через 12 ч. + метронидазол 500 мг в/в кап. через 8 ч.
" Цефоперазон/сульбактам (сульперазон) 2,0-4,0 в/в через 12 ч
" Тиенам 500 мг в/в кап.(за 30 мин) через 6 ч или 1,0 в/в кап.(за 1 ч) через 8 часов
" Меронем 1,0 в/в кап. (за 3 часа) через 8 часов.
11. Противогрибковые препараты:
" Флуконазол (дифлюкан, микосит, флюкостат) 400 мг в/в кап. 1 день, затем 200 мг в/в кап.
12. Нутритивная поддержка:
" Энтеральное питание (назоинтестинальная интубация) изокалорическими смесями (нутрикомп, нутризон, берлитион). Энергетическая потребность 25-35 ккал/кг/сут.
13. Парентеральное питание:
" Жировая эмульсия МСТ/ЛСТ (липофундин, липовеноз) 20% - 25-мл/сут
" Амнокислоты (аминоплазмоль, аминостерил) 15% - 500мл/сут
" Глюкоза 20% - 500 мл/сут
Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза
Лапаротомия выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, ЖКК, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить эндоскопическими методами
Лапароскопия или мини доступ показаны:
" При наличии свободной жидкости в брюшной полости
" При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями брюшной полости
Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.
Хирургическая тактика при осложненных формах острого интерсициального панкреатита и инфицированного панкреонекроза
Диагностические задачи миниинвазивных вмешательств:
" Подтверждение диагноза острого панкреатита
" Выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический характер выпота, распространенные очаги стеатонекроза, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки)
Лечебные задачи миниинвазивных вмешательств :
" Удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости
" Декомпрессия забрюшинной клетчатки в случаях распространения геморрагического пропитывания ниже мезоколон
" Холецистостомия - при билиарной гипертензии
" При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом показана холецистэктомия с дренированием холедоха.
Лечебная тактика
1. Острый интерстициальный легкий панкреатит - консервативная терапия в хирургическом отделении стационара.
2. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с признаками органных дисфункций - консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг УЗИ, КТ.
3. Острый интерстициальный или стерильный деструктивный панкреатит, тяжелая форма с наличием местных осложнений и/или признаками органных дисфункций - миниинвазивное удаление и дренирование острых скоплений жидкости, консервативное лечение в палате интенсивной терапии. Динамический мониторинг КТ.
4. Инфицированный панкреонекроз - вскрытие и дренирование гнойных осложнений панкреонекроза.
5. Эндоскопическая неконюляционная папилосфинктеротомия показана при вклиненном камне БДС.
|
|
|
 |