Термином хронический панкреатит (ХП) обозначают группу хронических заболеваний поджелудочной железы (ПЖ) различной этиологии, преимущественно воспалительной природы, с фазово-прогрессирующими очаговыми, сегментарными или диффузными дегенеративными, деструктивными изменениями ее экзокринной части, атрофией железистых элементов (панкреоцитов) и замещением их соединительной (фиброзной) тканью; изменениями в протоковой системе ПЖ с образованием кист и конкрементов, с различной степенью нарушения экзокринной и эндокринной функций.

Нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ХП можно считать вероятными исходами заболевания.

Выделяют следующие осложнения ХП:

o        нарушения оттока желчи;

o        дуоденальный стеноз;

o        инфекционные и воспалительные осложнения (холангит, абсцессы ПЖ, парапанкреа-тит, эрозивный эзофагит, "ферментативный холецистит", а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность и др.);

o        кисты и псевдокисты ПЖ;

o        портальная гипертензия (подпеченочная

форма).

Эпидемиология

Профилактика

В структуре заболеваемости органов желудочно-кишечного тракта ХП составляет от 5,1 до 9%, а в общей клинической практике - от 0,2 - до 0,6%. За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым панкреатитом и ХП более чем в 2 раза. Если в 80-е годы частота ХП составляла 3,5-4,0 на 100 тысяч населения в год, то в последнее десятилетие отмечен неуклонный рост частоты заболеваний поджелудочной железы (ПЖ), поражающих ежегодно 8,2 -10 человека на 100 тысяч населения Земли.

В России отмечен более интенсивный рост заболеваемости ХП, как среди взрослого, так и детского населения. Распространенность ХП у детей составляет 9 - 25 случаев, у взрослых - 27,4-50 случаев на 100 тысяч населения. По данным Бюро медицинской статистики Комитета здравоохранения Москвы заболеваемость ХП удвоилась за период с 1993 по 1998 годы. Распространенность заболеваний ПЖ среди взрослых за последние 10 лет увеличилась в 3 раза, в то время как у подростков данный показатель вырос более, чем в 4 раза.

По этиологии все ХП делят на первичные и вторичные. К первичным панкреатитам относят формы, когда ПЖ является органом-мишенью, ее поражение первично. Вторичные панкреатиты развиваются вследствие патологии других органов (чаще органов пищеварения) или являются одним из проявлений заболевания, поражающего ряд органов и систем.

С учетом роли пищевых факторов в первичной профилактике ХП необходимо следовать алгоритму рекомендаций по здоровому питанию:

o        употребление разнообразной пищи;

o        баланс количества принимаемой  пищи с физической активностью;

o        поддержание нормального веса тела;

o        выбор рациона с большим количеством зерновых продуктов, овощей и фруктов;

o        выбор пищи с низким содержанием жира, насыщенных жиров и холестерина;

o        выбор пищи с умеренным содержанием сахара;

o        выбор  пищи   с  умеренным   содержанием поваренной соли;

o        если Вы употребляете алкогольные напитки, то делайте это в небольших дозах;

o        отказ от курения.

Вторичная профилактика ХП, направленная на устранение факторов, способствующих рециди-вированию и/или прогрессированию ХП, проводится в рамках диспансерного наблюдения.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются также, как и больные ХП.

Основной алгоритм наблюдения за больным по программе реабилитации:

o        активный вызов больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания (больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом 2 раза в год. Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год).

o        оценка общего состояния больного, жалоб и физикальных данных;

o        проведение контрольных обследований, включая исследования в динамике ферментов ПЖ в сыворотке крови, концентрации сахара крови, скрининг синдромов мальдиге-стии/мальабсорбции (полное копрологиче-ское исследование, исследование кала на эластазу 1), проведение УЗИ ПЖ и желчевы-водящей системы.

o        проведение курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии;

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка и др.).

Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь, отказ от курения и своевременная санация желчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулезного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом большого дуоденального сосочка или терминального отдела общего желчного протока и устья протока ПЖ проводится эндоскопическая папиллосфинкте-ротомия.

Скрининг

Проведение УЗИ показано лицам с повышенной вероятностью развития ХП и рака ПЖ: пациентам, злоупотребляющих алкоголем, курением, с несбалансированным рационом питания, с нарушением режима питания, имеющим заболевания билиарного тракта и гастродуоденальной зоны, предъявляющим жалобы на ощущение дискомфорта в левой подрёберной и эпигастральной областях, опоясывающих болей, с проявлениями диспепсии, снижением массы тела.

Классификация

Классификация ХП (по В.Т. Ивашкину и соавт., 1990).

/. По морфологическим признакам: интерсти-циально-отечный; паренхиматозный; фиброзно-склеротический (индуративный); гиперпластический (псевдотуморозный); кистозный

//. По клиническим проявлениям: болевой вариант; гипосекреторный; астеноневротический (ипохондрический); латентный; сочетанный.

///. По характеру клинического течения: редко рецидивирующий; часто рецидивирующий; пер-систирующий

IV.        По этиологии: билиарнозависимый; алкогольный; дисметаболический (сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперхолестеринсмия, гемохроматоз); инфекционный; лекарственный; идиопатический

V.        Осложнения: нарушения оттока желчи; портальная гипертензия (подпеченочная форма); инфекционные (холангит, абсцессы); воспалительные изменения (абсцесс, киста, парапанкреатит, "ферментативный холецистит", эрозивный эзофагит, гастродуоденальные кровотечения, в том числе синдром Меллори-Вейса, а также пневмония, выпотной плеврит, острый респираторный дистресс-синдром, паранефрит, острая почечная недостаточность); эндокринные нарушения (панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемические состояния).

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование

Клинически ХП характеризуется двумя ведущими симптомами: рецидивирующей или постоянной абдоминальной болью, и/или экзо-кринной недостаточностью ПЖ.

Клинические проявления ХП малоспецифичны: боль не имеет четкой локализации, возникая в верхнем или среднем отделе живота слева или посередине, иррадиирует в спину, иногда принимая опоясывающий характер. В некоторых случаях боль исходно локализуется в спине. Более чем у половины больных болевой абдоминальный синдром имеет высокую интенсивность, сохраняется длительное время. Как правило, боли усиливаются на фоне приема пищи, обычно через 30 минут (особенно при стенозирова-нии панкреатических протоков). У части пациентов появление боли не связано с едой. Примерно у 15% больных боли отсутствуют.

С учетом отсутствия четкой специфичности болевого абдоминального синдрома при ХП предложено выделение нескольких наиболее типичных вариантов:

o        язвенно-подобного;

o        по типу левосторонней почечной колики;

o        синдрома правого подреберья (в 30-40% протекает с холестазом);

o        дисмоторного болевого синдрома;

o        распространенного болевого синдрома (без четкой локализации).

В настоящее время в клинической картине ХП выделяют 3 периода:

1.        Начальный период (чаще - до 10 лет), характеризующийся чередованием периодов обострения и ремиссии. Основным проявлением обострения являются боли разной интенсивности и локализации: в правой верхней половине живота - при поражении головки ПЖ; в эпигастральной области - при преимущественном поражении тела ПЖ, в левом подреберье - при поражении хвоста ПЖ. Опоясывающий характер болей связан с парезом поперечно-ободочной кишки и не является частым. Диспептический симптомоком-плекс если и бывает, то носит явно сопутствующий характер и купируется при лечении в первую очередь.

2.        Второй период - стадия внешнесекреторной недостаточности ПЖ (чаще - после 10 лет течения заболевания). Боли уступают свое место дис-пептическому симптомокомплексу (желудочному и кишечному). Симптомы желудочной диспепсии связаны с частыми явлениями дуоденостаза, гастроэзофагеального рефлюкса; симптомоком-плекс кишечной диспепсии возникает на фоне синдрома мальдигестии, появляются моторные нарушения кишечника в связи с недостаточностью выработки мотилина и изменением чувствительности рецепторного аппарата кишки к естественным стимулам. Болевой абдоминальный синдром становится менее выразительным или его может не быть. Вследствие развившегося синдрома мальабсорбции прогрессирует похудание.

3. Осложненный вариант течения ХП (возможно развитие в любом периоде). Происходит изменение "привычного" варианта клинической картины: изменяется интенсивность болей, она может стать постоянной, иррадпировать, быть динамичной под влиянием лечения. Более "упорно" представлен диспептический симптомокомплекс. Так, при раздражении островкового аппарата ПЖ с высоким выбросом инсулина развивается клиника гипогликемии, которая долгое время может доминировать в клинической картине. При формировании кист и инфекционных осложнениях изменяется обычная динамика ферментных тестов, гиперамилаземия может держаться неопределенно долго.

Инструментальная и лабораторная диагностика

Инструментальные методы диагностики ХП

Алгоритм выбора метода инструментальной диагностики

1. Классическое (трансабдоминальное) ультразвуковое исследование - первая линия диагностики. При использовании современного оборудования сдатчиком, обеспечивающим широкое поле обзора и высокую разрешающую способность, с компьютерной цифровой обработкой изображения, в большинстве случаев УЗИ оказывается достаточным для качественной визуализации всех отделов ПЖ, ее паренхимы и протоковой системы.

o        Диагностика "классического" XII очень надежна при УЗИ, применение КТили ЭРХПГ только удорожает обследование и несет риск для больного, не давая дополнительной информации.

o        Необходимость в применении КТи ЭРХПГвозникает в случае невозможности визуализации каких-либо отделов ПЖ при УЗИ, при наличии объемных процессов в ПЖ, а также при так называемом "панкреатите минимальных изменений" (minimal change pancreatitis).

Совпадение гистологической картины при ХП (калькулезный, кистозный, индуративный, фиброзный и др.) по результатам аутопсии с прижизненными данными УЗИ составляет 83,3% случаев. Кроме того, УЗИ позволяет одновременно осмотреть печень, желчный пузырь, выявить явления гастро- и дуоденостаза, информация о которых может дополнить представление об этиологии, внепанкреатических осложнениях, дает возможность установить выпот в брюшной полости.

o        Улучшение результатов УЗ-диагностики возможно при применении широкополосных датчиков, обеспечивающих панорамную визуализацию органа, получение обзорного вида и УЗ-изображения, приближающегося к изображению, получаемому при КТ.

2. Эндоскопическая ультрасонография

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) является высокоинформативным методом ультразвуковой диагностики заболеваний ПЖ, при котором сканирование проводится не через брюшную стенку, а через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое приближение датчика к ПЖ позволяет детально изучить структуру ткани органа, состояние протоковой системы, провести дифференциальную диагностику панкреатита с раком ПЖ, оценить размеры пара-панкреатических лимфоузлов и выявить конкременты протоковой системы.

o        Большая роль отводится ЭУС для диагностики холедохолитиаза у больных билиарнозависимыми формами панкреатитов.

Это основано на том, что ЭУС обладает существенно большей чувствительностью, чем трансабдоминальное УЗИ. ЭУС позволяет с большой точностью выявлять участки панкреонекроза и перипанкреатических жидкостных скоплений, что может играть большое прогностическое значение при тяжелых формах ХП.

o        Информативность ЭУС больше или равна диагностическим возможностям КТ, МРТ и ЭРХПГ, однако при всех прочих условиях, ЭУС однозначно менее инвазивна, нем ЭРХПГи вряд ли может существенно усугубить клинику панкреатита. Ещё более информативным является внутри-протоковое УЗИ ПЖ, диагностическое значение, которого в отношении панкреатитов и опухолей ПЖ достигает 100%.

o        Особенно целесообразно проводить внутрипротоковое УЗИ поджелудочной железы для выяснения причины нарушения оттока секрета: при подозрении на аденому или рак фатерова соска.

Этот метод позволяет также оценить двигательную активность сфинктера Одди. Повышает диагностическую ценность ЭУС возможность проведения с большой точностью пункпионной аспирационной биопсии поджелудочной железы, особенно во всех случаях подозрения на опухоль ПЖ. Чувствительность, специфичность и диагностическая ценность метода превышают 90%.

3. Компьютерная томография

o        КТ дает возможность поставить диагноз, прежде всего на стадии осложнения панкреатита, когда чаще всего обнаруживают кальцификацию, псевдокисты, поражение соседних органов, атрофию паренхимы ПЖ и малигнизацию.

Чувствительность и специфичность КТ в значительной степени колеблются в зависимости от стадии заболевания и составляют 80-90%. В сложных диагностических случаях для уточнения патологии ПЖ используют спиральную КТ с внутривенным болюсным усилением неионным контрастным веществом (ультравист 300, омни-пак 300).

o        Спиральная КТ позволяет точнее отличить участки деструкции от сохранённой паренхимы, оценить  взаимоотношения ПЖ с сосудами, лимфатическими узлами, парапанкреатической клетчаткой, стенками желудка и две

надцатиперстной кишки.

Главное преимущество КТ - меньшая частота неудач, затрудняющих обследование (тучность больных, наличие газа в толстой кишке и т.д.), как это наблюдается при УЗИ. Однако и ложноотри-цательные результаты отмечаются сравнительно часто.

o        Сочетание УЗИ и КТ достаточно эффективно при ХП, но если остаются какие-либо сомнения, следует прибегать к ЭРХПГ ввиду более высокой диагностической информативности последней.

o        КТ- один из наиболее точных методов в диагностике псевдокист, позволяющих выявлять данное образование практически во всех случаях.

4. ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита

В большинстве современных научных публикаций и руководств в качестве "золотого стандарта" диагностики ХП приводится именно ЭРХПГ.

o        ЭРХПГ позволяет выявить стеноз главного панкреатического протока и определить локализацию обструкции, обнаружить структурные изменения мелких протоков, внутрипро-токовые кальцинаты и белковые пробки, а также патологию общего желчного протока.

o        ЭРХПГ- один из важнейших методов исследования, позволяющих проводить дифференциальный диагноз с раком ПЖ.

Чувствительность и специфичность метода варьирует в пределах 71-93% и 89-100% соответственно.

ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений, связанных с ретроградным введением под давлением контраста в панкреатический проток. К наиболее частым осложнениям относят острый панкреатит, холангит, сепсис, аллергические реакции на йодсодержаший контраст, перфорацию двенадцатиперстной кишки и холедоха, кровотечение и др. Частота их колеблется от 0,8 до 36,0%, летальность составляет 0,15-1,0% случаев. В ряде случаев после ЭРХПГ наблюдается повышение лабораторных маркеров холе-стаза и цитолиза гепатоцитов. Поэтому для достижения хороших результатов чрезвычайно важными являются исключение больных с высоким риском осложнений и соответствующая предоперационная подготовка пациента.

o        Большое диагностическое значение имеет ЭРХПГ при диагностике аутоиммунного ХП, позволяя у всех больных выявить сегментарные или диффузные иррегулярные сужения главного панкреатического протока, являющиеся

типичным признаком этой формы ХП.

5. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатогра-фия (МРХПГ)

В последние годы стало укрепляться мнение, что в связи с диагностическими возможностями, более высокой чувствительности и специфичности, МРТ должна рассматриваться в качестве альтернативной КТ методики при проведении дифференциального диагноза ХП с раком ПЖ, при диагностике кист и псевдокист, врожденных аномалий развития ПЖ, включая pancreas divisum. Чувствительность МРТ в диагностике ХП - 92,2%, а специфичность - 97,1%.

o        МРХПГ способно во многих диагностических ситуациях заменить в качестве первичного метода диагностики прямые методы контрастирования (ЭРПХГ) с их высоким риском осложнений.

o        МРПХГ, ввиду своей неинвазивности, может быть методом диагностического выбора, особенно при непереносимости пациентами йодсо-держащих препаратов и при декомпенсирован-ном состоянии больных.

o        Данные, получаемые при МРХПГ, существенно превышают информативность других неинвазивных методик,  в том числе УЗ И, КТ и стандартную МРТ.

o        При МРХПГ выполняется и стандартная МРТ брюшной полости, при которой можно определить состояние паренхимы ПЖ и соседних органов, что приобретает особое значение при подозрении на трансформацию XII в рак.

При типичной картине холедохолитиаза как причине тяжелой атаки ХП, включающей желтуху, холангит, расширение холедоха по данным УЗИ, показаний к МРХПГ практически нет.

Это объясняется тем, что в данном случае целесообразнее выполнять ЭРХПГ, обладающей помимо диагностической ценности и лечебными возможностями (эндоскопическая папиллото-мия, литоэкстракиия и т.д.) С другой стороны:

o        когда диагностические признаки холедохолитиаза сомнительны (диаметр общего желчного протока менее 10 мм, быстрая редукция маркеров холестаза, отсутствие признаков холангита и анамнестических указаний на желчнокаменную болезнь) МРХПГ может быть предложена как процедура выбора для диагностического скрининга.

6. Эндоскопическое исследование

Дуоденоскопия позволяет:

o        осуществлять эндоскопический осмотр панкреатического протока;

o        выполнять селективный забор панкреатического сока для ферментного и морфологического исследования;

o        диагностировать патологию большого дуоденального сосочка;

o        выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной развития ХП.

7.        Манометрия сфинктера Одди

Метод весьма дорог и может быть выполнен только в специализированных медицинских центрах. Кроме того, высокая частота осложнений (преимущественно атака ХП или острый панкреатит) в 9-33% случаев также ограничивают широкое применение этого метода.

8.        Обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости.

o        Обнаружение кальцификации ПЖ является наиболее достоверным рентгенологическим симптомом ХП, патогномоничным для этого заболевания.

Кроме того, целесообразно провести рентгеноскопию органов грудной клетки, при которой иногда выявляются патогномоничные признаки осложнений тяжелой атаки ХП - левосторонний (реже двусторонний) экссудативный плеврит или дисковидныи ателектаз нижней доли левого лёгкого, ограничение подвижности диафрагмы.

Лабораторная диагностика хронического панкреатита

1. Исследование содержания (активности) ферментов поджелудочной железы в крови и моче

Определение амилазы и изоферментов в крови и моче Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазу-рии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуется через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов, по некоторым данным 3 суток, уже может нормализоваться. При тяжелом течении обострения ХП активность амилазы может "истощаться" до нормальных и субнормальных величин.

Определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамила-зурия более стойка, чем гиперамилаземия. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя. Более чувствительным, чем амилазурический тест, является вычисление дебитов уроамилазы, когда исследуется  моча, собранная за определенные промежутки времени до и после пищевой нагрузки. Чувствительность этих дебитов при ХП составляет 49-73%.

o        Для повышения чувствительности исследования уровня амилазы в крови и моче А. И. Хазанов советует проводить их изучение в первые сутки пребывания больных ХП в стационаре, затем не менее двух раз после инструментальных исследований, а также в момент усиления болевого абдоминального синдрома.

При этом, по его мнению, чувствительность теста повышается с 40 до 75-85%. Патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацинарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита. Напротив, при тяжелой деструкции паренхимы органа гиперамилаземия может не выявляется. Таким образом, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией в ряде случаев не наблюдается.

o        Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу.

У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей  сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% обшей амилазы крови.

o        Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при XII у больных с нормальным содержанием общей амилазы.

o        Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение - на экзокринную недостаточность ПЖ.

В целом, специфичность определения панкреатической амилазы при ХП не превышает 88,6% при чувствительности 40-96,9%.

2.Сывороточная липаза

Метод определения сывороточной липазы является также недостаточно чувствительным и информативным. По сывороточному уровню липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Гиперлипаземия регистрируется у 60% больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточности, раке предстательной железы и других непанкреатических заболеваниях.

o        Более специфичным является снижение уровня

липазы в крови в отношении фиброза ПЖ, как

исхода ХП и муковисцидоза.

З.Сывороточная эластаза

Активность этого фермента в крови повышается при ХП раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше.

o Определение активности эластазы 1 считают самым "поздним" чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы - у 85%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей а - амилазы - у 23% больных.

Однако имеется мнение, что специфичность гиперэластаземии не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

4. Оценка экзокринной функции поджелудочной железы

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивныс беззондовые тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для

пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, нес они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, в виду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.

Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда и одним неинвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.

Зондовые методы

Прямой зондовый метод - секретин-панкреози-миновый (секретин-холецистокининовый) тест.

В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством  ученых  признается  роль этого

теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ, некоторые из них считают, что проведение прямого зон-дового метода является обязательным при диагностике ХП. С помощью теста невозможно проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями ПЖ, поскольку при раке ПЖ, муковисцидозе и других заболеваниях ПЖ регистрируют патологические результаты этого теста в 75-90% случаев.

Интерпретация результатов зондового исследования, выделение патологических типов секреции ПЖ(поН.А. Скуя):

I.        Гипосекреторный - снижение продукции ферментов, бикарбонатов при нормальном объеме секрета. Этот тип характерен для диффузного фиброза ПЖ (поздние стадии ХП), муковисцидоза, реже определяется при раке ПЖ.

II.        Гиперсекреторный - нормальные или повышенные объемы секрета и дебит бикарбонатов, увеличение активности ферментов. Этот тип характерен для начальных воспалительных процессов в ПЖ без признаков атрофии ацинарных клеток и выраженного фиброза. Наблюдается в начальных стадиях ХП, при недлительной и незначительной задержке оттока секрета ПЖ (при язвенной болезни ДПК, кратковременном спазме сфинктера Одди и т.д.).

III.        Обтурационный тип делят на 2 подтипа:

- нижний блок - снижение объема секрета при нормальной концентрации бикарбонатов и ферментов, что приводит к снижению их дебита. Характерен для панкреатитов, развившихся вследствие процессов, затрудняющих отток секрета ПЖ (стойкий спазм сфинктера Одди, папиллиты, опухоли Фатерова соска или головки ПЖ, обтурация ГПП конкрементом);

верхний блок - снижение объема секрета, повышение концентрации ферментов (но их дебит все же снижен), нормальное содержание бикарбонатов. Такой вариант свидетельствует об отеке ПЖ и характерен для отечного панкреатита (ОП, обострение ХП).

Дуктулярный - снижение объема секрета, нормальная продукция ферментов, резкое повышение концентрации бикарбонатов. Возможно, такие изменения связаны с воспалением протоков и нарушением реабсорбции бикарбонатов.

К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокую стоимость и малую доступность стимуляторов ПЖ. Так, стоимость секре-тин-панкреозиминового теста в США составляет 610 долларов, что сопоставимо по стоимости с КТ иМРТ.

Непрямой зондовый метод (тестЛунда).

Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции   ПЖ.   Чувствительность  этого  теста составляет 90% у больных с ХП. Отдельные лож-ноположительные результаты  могут обнаруживаться у больных с тонкокишечной мальабсорб-цией, цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом. Однако в зависимости от степени внешнесе-креторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%. o Тест Лунда менее чувствителен    на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Тест Лунда дешевле, проще в выполнении, и удобнее для  больного.   К  недостаткам  метода относят необходимость дуоденального зондирования,   отсутствие   возможности   определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из двенадцатиперстной кишки.

Беззондовые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы

Непрямые методы без дуоденального зондирования основаны на перорадьном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ.

Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).

Этот беззондовый тест основан на том, что Н-бензоил-Ь-тирозил-р-аминобснзойная кислота (NBT), являющаяся по сути синтетическим, специфичным для химотрипсина трипсптидом, гидролизируется этим ферментом до образования р-аминобензойной кислоты (РАВА). Выделенная РАВА всасывается, конъюгируется в печени и экскретируется с мочой, где и определяется. Фактическая оценка РАВА в моче отражает количество экскретируемого ПЖ химотрипсина.

Чувствительность метода составляет 83%, а специфичность - 89%. Ложноположительные результаты отмечены у четверти больных с заболеваниями тонкой кишки, почечной недостаточностью, с резекцией желудка, целиакией, болезнью Крона, нарушениями функции печени, почечной недостаточности, сахарным диабетом.

o Принципиальный недостаток неинвазивных методов в ослаблении их чувствительности при умеренно выраженной степени экзокринной панкреатической недостаточности.

Несмотря на указанные ограничения, тест NBT/PABA может претендовать на наибольшую значимость и стабильность среди непрямых методов.

Определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой

Известно, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность исследования - 54-100%.

Качественное копрологическое исследование

Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов.

* Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизме-ненном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.

Количественное определение жира в кале

В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Данный тест широко используется. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.

Определение фекальной эластазы

За последние десятилетие широкое распространение получил иммуноферментный метод определения эластазы 1 в кале больных ХП. Чувствительность эластазного теста у больных с экзо-кринной панкреатической недостаточностью тяжелой и средней степени приближаются к таковым при секретин-панкреозиминовом тесте, и по данным большинства зарубежных исследователей составляют 90 -100%, а при легкой степени - 63%, специфичность - 96%.

Этот метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях, чем  прежде, определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ. o Метод во многих случаях обеспечивает диагностическую  чувствительность  и  специфичность, близкие к таковым  при прямых методах оценки внешнесекреторной функции ПЖ.

Онкомаркеры

Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотумороз-ных форм панкреатитов. У больных раком ПЖ определяется высокий уровень карциноэмбрио-налыюго антигена (КЭА), но ci о стандартное измерение отличается недостаточной специфичностью; положительные результаты отмечаются при других опухолях и при обострении ХП. Чувствительность и специфичность определения СА 19-9 в диагностике рака ПЖ располагаются в пределах 70-95% и 72-90% соответственно. Хотя большинство раковых новообразований ПЖ вызывает увеличение уровня в сыворотке СА 19-9, специфичность определения этого опухолевого маркера никогда не приближается к 100%.

Клинический анализ крови

При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. На фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков.

o Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить  одним  из неспецифических маркеров развития осложнений. У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической

недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспроте-инсмисй. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6 , В|2" и фолиеводефицит-ной, а чаще - смешанной анемии.

Биохимический анализ крови

Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, тран-сферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белков и степень тро-фологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением сх(- а2-глобулинов. Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, гаммаглутамилтрансферазы, лактатдегидрогеназы.

o Повышение билирубина, преимущественно прямого,  холестерина и  щелочной  фосфатазы характерно для развившегося синдрома холе-стаза, что  может быть обусловлено блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. У больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной   патологией   печени   (токсический гепатит,  цирроз печени).  Нередко наблюдается гипокальциемия, степень которой может служить одним из критериев тяжести заболевания. Гипер-кальциемия позволяет думать о наличии гиперпа-ратиреоза как причинного фактора ХП.

Критерии диагностики и диагностические алгоритмы

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании различными группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

1. Цюрихские диагностические критерии:

A)        Определенный алкогольный ХП

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагностическими являются один или более ниже следующих критериев: кальцификация ПЖ; умеренные и выраженные изменения протоков ПЖ (кембриджские критерии); наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7 г жира в кале/сут), прекращающейся, либо заметно уменьшающейся при приеме полиферментных препаратов; типичная гистологическая картина в ПЖ (при исследовании послеоперационного материала).

B)        Вероятный алкогольный ХП

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день), диагноз ХП вероятен при наличии одного или более диагностических критериев: умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии); рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секре-тиновый тест; эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).

2. Диагностические критерии ХП Japan Pancreas Society.

Определенный ХП. При клиническом подозрении на ХП (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз ХП может быть установлен при обнаружении одного или более следующих признаков:

1.        По данным УЗИ и КТ - интрапанкреатиче-ский кальку лез.

2.        Поданным ЭРХПГ:

o        участки расширения мелких панкреатических протоков по всей паренхиме ПЖ или -

o        неравномерное расширение ГПП и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки).

3.        По данным секретинового теста:

o        патологически низкая концентрация бикарбо

натов в сочетании со снижением продукции

ферментов или уменьшением объема секреции.

4.        Гистологическая картина:

o        нерегулярный фиброз с разрушением и потерей

экзокринной паренхимы в участках ткани,

полученных при биопсии, анализе послеопераци

онного материала или при аутопсии; фиброз с

нерегулярным и неоднородным распределением

в интерлобулярных зонах;

Одиночные очаги интралобулярного фиброза неспепифичны для ХП.

5.        Дополнительные критерии:

o        белковые пробки, панкреатические камни, рас

ширение протоков, гиперплазия и метаплазия

протокового эпителия и формирование кист.

Вероятный ХП:

1.        По данным УЗИ: усиленный рисунок ХП, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков, или деформация ПЖ с нечетким контуром; поданным КТ: деформация ПЖ с нечетким контуром.

2.        По данным ЭРХП Г: единичные неправильной формы участки дилатации ГПП; внутрипро-токовые неконтрастируюшисся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки.

3.        Поданным секретинового теста: а) патологическое снижение концентрации бикарбонатов или б) уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции.

4.        Поданным беззондовыхтестов: одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

5.        Гистологическая картина: интралобулярный фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике ХП, Европейская многоцентровая группа по изучению ПЖ предлагает следующий диагностический алгоритм:

o          Предварительный диагноз ХП можно поставить на этапе опроса больного.

o        В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.

o        С учетом широкой распространенности и доступности УЗИ рекомендовано как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение. Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки ХП у больного с четкой клинической картиной заболевания.

o        Если при диагностике возникают сомнения или если требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма.

На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, внепан-креатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

o        Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза ХП и рака ПЖ. Эндо-УЗИ и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга. 

Комбинация эндо-УЗИ, КТ и ЭРХПГ повышает чувствительность диагностики до 95-97%, специфичность - до 100%. При подозрении на рак ПЖ, туберкулез, гидатидный эхинококкоз, аутоиммунный панкреатит, необходимо как можно более раннее проведение прицельной биопсии с последующим гистологическим/цитологическим исследованием. С учетом существенного числа осложнений при ЭРХПГ и высокой стоимости исследования, предлагается проводить эндоскопическую ультрасонографию, позволяющую, кстати, выполнить биопсию ПЖ.

В заключение следует отметить, что в диагностике болезней ПЖ ведущая роль всегда принадлежит клиницисту. Лишь руководствуясь своими знаниями, он способен дать ответ на вопросы: какие из существующих методов и в какой последовательности применить у конкретного больного, чтобы быстро, точно и с минимальными затратами установить правильный диагноз. Хорошо известные клиницистам технические и диагностические ограничения каждого из существующих методов заставляют исследователей искать новые, более совершенные методы изучения этого неудобного для обследования органа.

Дифференциальная диагностика

В разделе, посвященном диагностике ХП, описана роль различных методов исследования при проведении дифференциального диагноза и других заболеваний. В целом при осуществлении диагностического поиска у больных с подозрением на ХП необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:

o        Сладж желчи: часто проявляется атипичным болевым синдромом без четкой локализации. Диагноз основывают на данных УЗ И и микроскопии желчи.

o        Дискинезия желчевыводящих путей: часто проявляется атипичным болевым синдромом. Диагноз устанавливают при проведении УЗ И, сцинтиграфии желчных путей с 99т Тс-замещёнными имидодиуксусными кислотами, фракционного дуоденального зондирования.

o        Патология пищевода: эзофагит, эрозивно-язвенные поражения, эзофагоспазм. Характерны болевые ощущения в эпигастральной области и за грудиной, с обширными зонами иррадиации. Диагноз ставится на основании ЭГДС, манометрии пищевода, суточного монитори-рования рН.

o        Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Характерна боль в эпигастральной области, иррадиирующая, в ряде случаев, в левое подреберье, спину, проявлениями диспепсии, ослабляющиеся при приеме антисекреторных препаратов и антацидов. Необходимо проведение ФЭГДС.

o        Заболевания печени: гепатит, застойные проявления, объёмные образования печени. Характерна боль в правой подреберной области, иррадиирующая в латеральный фланк, спину и правую лопатку, тяжесть в левом подреберье за счет спленомегалии. Постановке диагноза помогают определение в крови ферментов печени, маркёров острых гепатитов и визуализирующие исследования.

o        Заболевания толстой кишки: синдром раздражённой толстой кишки, опухоли, язвенные и воспалительные поражения (особенно при вовлечении в патологический процесс печёночного изгиба толстой кишки). Болевой синдром не имеет характерных отличительных особенностей и часто обусловлен функциональными нарушениями толстой кишки. Облегчение симптоматики часто возникает после дефекации или отхождения газов. Отличить функциональные изменения от органических позволяет колоноскопия.

o        Заболевания лёгких и плевры. Характерны проявления плеврита, часто связанные с кашлем и одышкой. Необходимо проведение рентгенологического исследования грудной клетки.

o        Патология скелетных мышц. Возможна боль в левом верхнем квадранте живота, связанная с движениями или принятием определённого положения. Пальпация ребер может быть болезненной; усиление боли также возможно при напряжении мышц передней брюшной стенки.

o        Функциональные нарушения часто сопровождаются длительной постоянной болью. Среди таких нарушений необходимо отметить синдром раздражённого кишечника, депрессию, тревожные и другие нейропсихиатрические расстройства. Указанные состояния чаще встречаются у женщин и связаны с различными (в том числе хроническими) стрессовыми ситуациями.

o        Рак ПЖ, аномалии развития ПЖ, опухоль фатерова соска - принципы дифференциального диагноза описаны выше.

Показания к консультации других специалистов

o        Больных с психо-вегетативными нарушениями следует направить на консультацию к психоневрологу (если отсутствует эффект от применения лёгких антидепрессантов).

o        Консультация хирурга на диагностическом этапе необходима при отсутствии чёткого анамнеза, типичных клинических проявлений, неоднозначных данных лабораторно-инструментального обследования (УЗИ, сцинтиграфия, пероральная холецистогра-фия, рентгенографические исследования) для исключения слабоманифестирующей хирургической патологии или при подозрении на развитие осложнений ХП, нарушения оттока желчи; дуоденальный стеноз; холан-гит, абсцессы ПЖ, парапанкреатит, "ферментативный    холецистит",     паранефрит,

кисты и псевдокисты ПЖ; портальная гипер-тензия (подпеченочная форма). o Консультация эндокринолога показана больным ХП с развитием инкреторной недостаточности.

Лечение хронического панкреатита

1. Традиционное питание больных при обострении хронического

панкреатита

Основные принципы диетотерапии больных ХП в период обострения:

1. Голод и нутритивная поддержка в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в ПЖ.

2.        Переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка.

3.        Постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты.

4.        Постепенное увеличение объема вводимой пищи и калорийности рациона при расширении диеты.

5.        Максимальное механическое и химическое щажение ПЖ и других органов проксимального отдела пищеварительного тракта.

Основной алгоритм диетотерапии:

o        В первые 1-2 дня от начала обострения ХП назначают голод.

o        При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешается только прием жидкости в количестве 1,0-1,5 литра в сутки (по 200 мл - 5-6 раз). Назначают щелочную минеральную воду комнатной температуры без газа, отвар шиповника (1-2 стакана), некрепкий чай.

o        На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2-3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное пероральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных ХП - диета должна быть механически и химически щадящей, малокалорийной и содержащей физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения).

Так как жидкая пища и углеводы в наименьшей степени стимулируют панкреатическую и желудочную секрецию, пероральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока. При расширении диеты строго соблюдается принцип постепенности как в отношении увеличения объема и калорийности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. Необходимо принимать во внимание возможные отрицательные эффекты на течение заболевания длительного редуцированного питания, а, следовательно, перевод больных на полноценный пищевой рацион должен осуществляться в кратчайшие, по возможности, сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов. Всю пищу готовят в вареном виде, на пару, жидкой или полужидкой консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки).

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд: сухари, супы слизистые из различных круп, мясо и рыба нежирных сортов, яйцо всмятку, паровой омлет, молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный некислый, паровые пудинги. Несоленое сливочное масло можно добавлять в готовые блюда, овощи в виде пюре, яблоки в печеном виде, исключаются антоновские. Разрешаются протертые компоты из сухих и свежих фруктов, кисели, желе, мусс на ксилите, сорбите; чай некрепкий, минеральная вода, отвар шиповника.

Подобную диету больным необходимо назначать еще 3-4 дня. Затем можно перевести больного на механически щадящий вариант диеты на 3-8 недель. А затем при стойкой ремиссии разрешить вариант диеты без механического щажения.

2. Традиционное питание больных хроническим панкреатитом в периоде ремиссии

Основным средством стабилизации течения ХП в период ремиссии является тщательное соблюдение диетического режима. Диета в стадии ремиссии должна содержать повышенное количество белка - 120-140 г/сутки, 60% белка должно быть животного происхождения. Рекомендуется пониженное количество жиров (60-80 г/сутки), причем количество жира должно быть равномерно распределено на все приемы пищи в течение дня. Жиры в чистом виде из рациона исключаются вовсе. Рацион должен содержать около 350г углеводов в сутки, главным образом за счет простых легкоусвояемых. Общий калораж должен составлять 2500-2800 ккал/сутки. Также ограничивается в рационе поваренная соль (до 6 г в сутки).

Даже при значительном улучшении состояния здоровья и кажущемся благополучии не следует допускать резких нарушений ни со стороны качественного содержания диеты, ни со стороны режима питания. Диета больных в этом периоде включает в основном те же продукты, что и при обострении, только блюда могут быть менее щадящими: протертые супы заменяют обычными вегетарианскими, каши могут быть более густыми, рассыпчатыми, включаются макаронные изделия, растительная клетчатка в сыром виде (овощи и фрукты), могут включаться мягкие неострые сыры, докторская колбаса, отварное мясо кусками, печеная рыба. Пищу готовят в протертом виде, на пару или запекают в духовке.

Режим питания дробный (5-6 раз вдень), приемы пищи рекомендуются небольшими по объему порциями. Обязательным дополнением этому принципу является медленная еда и тщательное пережевывание пищи. Температура горячих блюд рекомендуется не выше 57-62°С, холодных - не ниже 15-17°С.

Нутритивная поддержка

Нутритивная поддержка - процесс обеспечения полноценного питания с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи.

Основные цели нутритивной поддержки:

1.        Обеспечение организма субстратами - донаторами энергии (углеводы и липиды) и пластического материала (аминокислоты).

2.        Поддержание активной белковой массы.

3.        Восстановление имеющихся потерь.

4.        Коррекция гиперметаболических (катаболиче-ских) расстройств.

Рекомендуются ежедневные внутривенные инфузии аминокислотных растворов в объеме до 1,0 л в сутки; концентрированные растворы глюкозы с инсулином и электролитами от 1,5 до 2,0 л в сутки; жировые эмульсии от 0,5 до 1,0 л в сутки.

Однако путем назначения только парентерального питания добиться компенсации катаболиче-ских потерь организма полностью не удается. У больных с тяжелым обострением ХП при длительном полном парентеральном питании отмечается бактериальная транслокация через атрофированную  стенку  тонкой   кишки,   угрожая тяжелыми гнойными и септическими осложнениями. Энтеральное зондовое питание более физиологично, способствует нормальному функционированию тонкой кишки, предотвращает атрофию ворсинок тонкокишечного эпителия, увеличивает кровообращение в мезентериальных сосудах и создает функциональный покой для ПЖ. Существуют указания, что при использовании методики энтерального зондового питания отмечается более быстрая редукция клинико-лабораторных маркеров обострения ХП с сокращением средних сроков стационарного лечения и реже возникает необходимость в оперативных вмешательствах при некротических формах панкреатитов, чем при применении полного парентерального питания. Кроме того, энтеральное зондовое питание менее дорогостоящее, чем парентеральное.

Наиболее оправданно начинать энтеральное зондовое питание с соленого энтерального раствора в объеме 0,5-1,0 л в сутки со скоростью 40-60 капель в минуту. При отсутствии динамической кишечной непроходимости постепенно переходят к введению 5-10% растворов полуэлементных питательных смесей под контролем уровня ферментов в крови и моче. Можно использовать и элементные смеси, введение которых не требует дополнительного использования ферментных препаратов, полностью обеспечивает организм пациента незаменимыми питательными веществами и имеет иммуномодулируюший эффект. В последующем возможно назначение полисубстратных сбалансированных смесей.

Завершение энтерального искусственного питания и переход на пероральное питание следует осуществлять только после ликвидации воспалительных явлений в ПЖ, восстановления аппетита и способности пациента поддерживать свои потребности естественным путем. При наличии анорексии, неадекватности белково-энергетического обеспечения сочетают традиционное питание с дополнительным пероральным приемом питательных смесей, энтеральным зондовым или парентеральным.

В случае выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ и наличии трофологиче-ской недостаточности при переходе на традиционную диету можно рекомендовать дополнительное к столу №5п введение 2-3 приемов в сутки различных смесей для энтерального питания, в том числе и негидролизованных.

3. Фармакотерапия

Главными задачами консервативной терапии ХП являются уменьшение и/или купирование болевого абдоминального синдрома и предотвращение или компенсация функциональной панкреатической недостаточности.

В целом же, основные принципы консервативного лечения ХП следующие:

o        Снятие боли

o        Создание функционального покоя поджелудочной железе

o        Уменьшение ее секреторной активности

o        Коррекция экскреторной    (пищеварительной) недостаточности

o        Коррекция углеводного обмена

o        Коррекция синдромов нарушенного пищеварения и всасывания

Купирование боли

В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения.

Ненаркотические и наркотические анальгетики, основной алгоритм применения

o        Анальгетиками первого выбора являются салицилаты или ацетоминофен, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли.

Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считается наиболее предпочтительным. Однако следует помнить, что именно парацетамол является наиболее гепа-тотоксичным из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.

В первую очередь назначаются препараты анальгезирующего действия и спазмолитики: 50% раствор анальгина и 2% раствор папаверина по 2 мл или 5 мл баралгина внутримышечно в сочетании с антигистаминными препаратами.

В дальнейшем показан прием спазмолитиков внутрь.

Хороший эффект, особенно при сопутствующей дискинезии желчевыводящих путей, двенадцатиперстной кишки дает применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина (дюспата-лин) в дозе 200 мг 2 раза в день (утром и вечером) внутрь в течение 2 недель и более.

Дозы анальгетиков подбираются индивидуально, причем должна использоваться самая низкая эффективная доза.

o        При неэффективности ненаркотических анальгетиков, возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приема и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы.

o        Другим путем повышения эффективности обезболивающей терапии является дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков.

o        В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги.

Панкреатические ферменты в купировании болевого синдрома

Внутри кишечное введение трипсина или химо-трипсина по механизму обратной связи ингибируст секрецию ферментов ПЖ, уменьшает ее секреторное напряжение, что способствует снижению болевого абдоминального синдрома. Эти факты позволили G.Isakson и I.Ihse еще в начале 80-х годов обосновать применение полиферментных препаратов с высокой протеолитической активностью для уменьшения боли при ХП посредством дуоденопанкреатического механизма обратной связи.

Поданным В.Т. Ивашкина и соавт, прием панкреатина в энтеросолюбильной оболочке у больных ХП приводит к достоверному купированию болевого абдоминального синдрома, причем степень уменьшения боли по результатам проведенного факторного анализа, достоверно зависела от степени подавления экзокринной функции ПЖ. Кроме того, установлена зависимость между дозой ферментного препарата и динамикой купирования боли.

В настоящее время эффективная терапия ХП стала возможной за счет назначения врачами пациентам с ХП с выраженным болевым синдромом микрокапсулированных ферментных средств, покрытых кишечнорастворимой оболочкой и содержащих достаточные дозы ферментов, способных не только корригировать нарушенное пищеварение, но и эффективно купировать боль. К таким лекарственным ферментным средствам относится ферментный препарат последнего поколения Креон 25 000, содержащий не только достаточный объем фермента липазы, расщепляющий жиры и помогающий сниженному пищеварению у больных с ХП, но и содержащий протеазы (1 000 ЕД) в количестве достаточном для коррекции болевого синдрома. Следует помнить, что назначать препарат Креон 25 000 для купирования болевого синдрома следует таким образом, чтобы часть дозы лекарственного средства принималась больным до приема пищи. Именно эта часть препарата и выключает нежелательный интенсивный выброс холецистокинин-рилизинг фактора приводящий к появлению боли.

Алгоритм использования у больных ХП полиферментного препарата в энтеросолюбильной оболочке Креон:

o        10 000 Ph. Eur. - 5 раз в день при отсутствии экзокринной недостаточности;

o        20000 Ph.Eur - 5 раз в день при умеренной экзокринной недостаточности;

o        25000 Ph.Eur. - 6 раз в день при выраженной экзокринной недостаточности.

Применение препарата Креон в сочетании с октреотидом, омепразолом и баралгином в режиме приема последних "по требованию", способствовало купированию болевого абдоминального синдрома в 96,2-100,0% случаев. Монотсрапия препаратом Креон в описанных выше дозах в амбулаторных условиях в течение 6 месяцев у больных билиарнозависимым ХП препятствовала возобновлению болевого синдрома, в то время как у больных, отказавшихся от лечения, болевой синдром регистрировался более, чем в 20% случаев.

Соматостатин и октреотид

Соматостатин - природный гормон, эффектами которого являются ингибирование желудочной и панкреатической секреции, цитопротек-тивное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотслиальную систему, что может полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноци-цептивную активность у человека. Несмотря на оптимистичные результаты исследований применения прологнированного синтетического аналога октреотида в суточной дозе 100 - 600 мг у больных болевыми формами ХП, перспективность подобных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном его использовании. При длительном лечении октреотидом усугубляется мальдиге-стия за счет резкого снижения выделения ферментов ПЖ в двенадцатиперстную кишку, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камне-образования при создающейся на фоне лечения гипотонии желчного пузыря.

Антисекреторные препараты

Уменьшение протокового и тканевого давления и, таким образом, болевых ощущений можно достичь как прямым подавлением панкреатической секреции и опосредованно через ингибирование синтеза соляной кислоты, которое приводило бы к уменьшению образования секретина и в определенной мере холецистокинина. В силу особенностей механизма действия наиболее эффективными следует признать ингибиторы протонной помпы.

o Применение Креона  10000 из расчета 50000 единиц  липазы   в   сутки   +   спазмолитики (Дюспаталин 400 мг/сут) + ингибитор протонной помпы вызывает уже к концу первых суток лечения снижение интенсивности болевого абдоминального синдрома. При отработке тактики лечения болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, модификация которой обеспечит нормальный пассаж секрета ПЖ. Отток желчи и панкреатического секрета  может быть затруднен вследствие воспаления большого дуоденального соска, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением полусинтетических пени-циллинов,  препаратов тетрациклинового ряда, цефалоспоринов, макролидов, выделяющихся в достаточных концентрациях с желчью.

При дисфункции сфинктера Одди и дискине-тических расстройствах кишечника, играющих как известно немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (Дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия -блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в клетку, и блокирует депо кальцин, ограничивая выход калия  из клетки,  что  препятствует развитию гипотонии. Поэтому при приеме дюспаталина не отмечается развития атонии кишечника, наблюдаемой, в ряде случаев, при применении других спазмолитиков. Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки желудочно-кишечного тракта и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать дюспаталин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы.

o Таким образом, терапевтические дозы мебеве-рина гидрохлорида обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.

Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов желчнокаменной болезнью и после холе-цистэктомии, при остром холецистите, холедохо-литиазе, дуоденальной гипертензии, ДГР, остром панкреатите, что в целом открывает новые возможности применения дюспаталина в панкреато-логии, особенно у больных с билиарнозависимы-ми формами ХП.

При гипомогорных нарушениях ДПК и ЖВП применяют прокинетики - эглонил, цизаприд, домперидон в терапевтических дозах до периода стабилизации моторики.

Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяются малоинвазивные и эндоскопические методики (см. ниже).

o        Только если все возможные консервативные методики, примененные для купирования боли исчерпаны, включая малоинвазивные вмешательства, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения.

Вариант оперативного пособия выбирается в зависимости от этиологии панкреатита, клинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемого механизма боли, о чем более подробно сказано ниже.

Консервативная терапия отечной формы хронического панкреатита

Больные с отечным (интерстициальным) панкреатитом должны лечиться в хирургическом отделении, однако в клинической практике бывает трудно выявить отечные изменения ПЖ, особенно при отсутствии панкреатической гинер-ферментемии и больные нередко оказываются в терапевтических и гастроэнтерологических отделениях стационаров. Поэтому -

o        всем больным ХП с малейшим подозрением на развитие отечно-интерстиицальных изменений ПЖ показана базисная терапия. Если на фоне проводимого базисного лечения состояние больного не улучшается в течение 48-72 часов, появляются признаки эндогенной интоксикации и органной дисфункции, то следует заподозрить развитие деструктивных изменений в ПЖ.

В целом, консервативная терапия отечно-интерстициальной формы ХП (можно рассматривать как эквивалент обострения ХП) должна обеспечивать решение следующих основополагающих задач:

1. Создание функционального покоя ПЖ и блокирование экзокринной функции ПЖ с последующей постепенной подготовкой органа к функциональным нагрузкам.

2.        Купирование болевого статуса и предотвращение прогрессирования отечно-интерстициальной стадии панкреатита во избежание развития деструктивного панкреатита и хирургических осложнений.

3.        Дезинтоксикационная терапия.

4.        Коррекция катаболических процессов.

5.        Профилактика инфекционных осложнений.

6.        Коррекция эндокринной недостаточности ПЖ.

Блокада экзокринной функции и создание функционального покоя поджелудочной железе

Ведущим направлением медикаментозного воздействия при обострении ХП является уменьшение секреторного напряжения в ПЖ с уменьшением объема панкреатического сока и концентрации в нем ферментов. Снижение внешнесе-креторной функции ПЖ должно приводить к созданию "функционального покоя" железе, уменьшению протоковогс и тканевого давления и редукции, таким образом, болевых ощущений.

Одним из главных направлений для создания функционального покоя ПЖ является классический подход в лечении - назначение голода на 2-5 суток с постепенным переходом на 1 вариант диеты 5п. С учетом высокой потребности в микро-

и макронутриентах у больных отечной формой ХП целесообразна нутриционная поддержка - энте-ральное зондовое (тонкокишечное) и/или парентеральное питание, применение которых не вызывает секреторного напряжения ПЖ.

На сегодняшний день основным лечебным воздействием, направленным на уменьшение давления в протоковой системе ПЖ за счет непосредственного влияния на функциональную активность органа, а также за счет уменьшения желудочной секреции (подавление секреции гастри-на), является применение синтетического аналога соматостатина - октреотида, который вводят по 50-100 мг подкожно с интервалом 8-12 часов на протяжении 2-3 дней. Соматостатин ацетат в связи с коротким периодом полувыведения (2-3 мин) назначают в виде непрерывной инфузии: его вводят на протяжении 12 часов через отдельный инфузионный тракт в центральную вену со скоростью 3-3,5 мкг/кг массы тела больного в час, то есть в среднем взрослому пациенту вводится 250 мкг/ч. Соматостатин ацетат и октреотид улучшают общее состояние больного, стабилизируют показатели гемодинамики, разрешают кишечный парез, нормализуют высокие показатели амилазы в моче и крови. Сроки, дозы и кратность введения зависят от тяжести процесса, эффективности и переносимости препарата. Возникновение побочных эффектов вследствие резкого подавления функциональной активности ПЖ, таких как резкое вздутие живота, послабление стула, следует купировать полиферментными препаратами и уменьшением дозы октреотида или его отменой.

В первые часы заболевания, особенно при обострениях ХП тяжелой степени, сопровождающихся выраженной гиперферментемией и наличием мультиорганных поражений рекомендуют внутривенное применение поливалентного ингибитора протеаз апротинина, инактивируюшего циркулирующие в кровотоке панкреатические ферменты.

Мощным ингибитором протеаз является габек-сата мезилат, 100 мг препарата разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или Рингера и вводят со скоростью 7-8 мл в мин 1-3 раза в сутки.

Считается, что o введение ингибиторов протеаз на более поздних стадиях течения заболевания и в меньших дозировках не только экономически не выгодно, но и патогенетически не обосновано.

Следует отметить, что из всех приведенных блокаторов протеаз только габексат - низкомолекулярный ингибитор трипсина, проникает в паренхиму ПЖ и парапанкреатические ткани, блокируя активированные протеазы. Препарат назначают по 100 мг внутривенно капельно на 500 мл 5% глюкозы в течение 7-10 дней от начала атаки панкреатита.

Создание функционального покоя ПЖ достигается и максимально полной блокадой желудочной секреции, для эффективного лечения атаки ХП интрагастральный рН на протяжении всего периода обострения лечения должен быть не ниже 4,0. Поскольку среди имеющихся в настоящее время антисекреторных препаратов только ингибиторы протонной помпы способны предсказуемо контролировать рН в желудке с процентом времени с рН>4 близким к 100% в течение суток, то именно эти лекарственные средства и являются препаратами выбора.

Для купирования боли рекомендуется парентеральное введение ненаркотических анальгетиков: кеторолака (0,1-0,2 г в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно), стадола (2 мг каждые 3-4 часа внутривенно или внутримышечно), трамадола (0,05-0,1 г через каждые 6 часов внутривенно или внутримышечно), баралгина (5 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки). Повышает эффективность нснаркотиче-ских анальгетиков применение блокаторов Н|-рецепторов гистамина, имеющих, помимо синер-гичного эффекта с анальгетиками, и собственное патогенетическое действие, проявляющееся в блокировании эффектов гистамина и гистамино-подобных веществ. Наряду с этим, антигистамин-ные препараты обладают противорвотным и седа-тивным действием.

Регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отек органа и, в связи с этим обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30-35°С осуществляют с помощью специальных аппаратов ("Гипотерм") или пузыря со льдом.

К препаратам немедленного действия, особенно   при   ишемических   панкреатитах,   относят нитроглицерин и амилнитрит, способный уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузии (5-10 мг нитрополя или перлин-ганита на 400 мл солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Целесообразно введение новокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 минуту) под контролем гемодинами-ческих показателей. Кроме анестезирующего эффекта новокаин тормозит активность фосфо-липазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. В случае низкого артериального давления, тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-новокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5% глюкоза + 0,5% новокаин - по 2 десертных ложки каждые 2-3 часа).

Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечисленными препаратами, требует подключения наркотических средств. При этом следует помнить, что морфин при лечении панкреатита противопоказан, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чаще используют проме-дол (1-2 мл 2% раствора подкожно). При необходимости промедол можно вводить каждые 4 часа в сочетании со спазмолитиками внутривенно капельно. При отсутствии эффекта от использования ненаркотических средств и промедола в  течение 3-4 часов можно назначить нейролепта-налгезию: 2,5-5,0 мг дроперидола вместе с 0,05-0,1 мгфентанила.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия

Основными задачами инфузионной терапии считается дезинтоксикация, коррекция волемии и гемореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в ПЖ и, следовательно, предупреждает развитие панкреонекроза. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным следует считать сочетание декстранов (полиглюкин, реополиглюкин) и желатиноля 1:1. Препараты крахмала (гелофузин, инфукол, оксиамал, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функции почек, инертны к системе гемостаза. Исходя из этого, им следует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно инфузируют 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20-30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 литра в сутки и выше. Вливание кровезаменителей осуществляется под контролем частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (60-120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/час), артериального давления (систолического артериального давления не ниже 90 мм рт.ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови.

o Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы показана только при снижении гематокрита ниже 20%.

После компенсации объема циркулирующей крови необходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчета количества выделенной мочи + потери (патологические) + перспирация (800-1000 мл), за вычетом 500 мл за счет образования эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия бикарбоната (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипох-лоремии и алкалоза.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, но более эффективно применение поли ионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат, рингер-ацетат, хлосоль, ацесоль и др.). Коллоидные кровезаменители увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию, связывают некоторые виды эндогенных токсических веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и увеличению поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируют диурез. Хороший дезинтоксикационный эффект оказывает 10% раствор альбумина (100-200 мл в сутки).

o        Форсированный диурез проводится при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию.

Антибактериальная терапия

o        При отечном неосложненном панкреатите у больного без тяжелых сопутствующих заболеваний антибактериальная терапия нерациональна.

o        При малейшем подозрении на развитие осложнений - появление лихорадки, прогрессировании симптомов интоксикации - антибактериальная терапия назначается незамедлительно.

С учетом тяжести возможных инфекционных осложнений, отсутствие возможности неинвазив-ного забора материала для бактериального исследования и необходимости максимально быстрого назначения антибактериальных средств не дожидаясь результатов бактериального исследования, целесообразно использование мощных антибиотиков широко спектра действия, малорезистентных к известным штаммам возможных возбудителей, то есть использование принципов де-эскала-ционной терапии. Так, по данным ряда исследований применение тиснама эффектвно в 98% вну-трибрюшных инфекций.

Антибактериальная терапия с профилактической целью возможна пациентам с ВИЧ инфекцией, вирусными гепатитами, сахарным диабетом, туберкулезом, онкопатологией и другими тяжелыми заболеваниями. Кроме того, антибактериальная терапия показана при билиарнозави-симмх панкреатитах, протекающих на фоне холангита, хламидийного и лямблиозного холецистита, папиллита, а также при бактериальной контаминации тонкой кишки и синдроме избыточного бактериального роста. В последнем случае предпочтение следует отдать кишечным антисептикам, не обладающим системными эффектами (рифаксимин). Существуют данные, что для селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта высоко эффективны и могут применяться фторхинолоны (норфлоксацин и пефлок-сацин в суточной дозе 800 мг в сутки), высокие концентрации которых создаются в просвете желудочно-кишечного тракта на фоне нарушения всасывания при парезе кишечника. Кроме того, низкой абсорбционной способностью обладают тобрамицин (гентамицин) - 320 мг в стуки, поли-миксин Е (колистин) или М - 200-400 мг в сутки, амфотерицин В 2000 мг в сутки, флуконазол -50-150 мг в сутки.

Другие лечебные подходы

В течение многих лет традиционно при обострении ХП используются антациды, лечебные эффекты которых складываются из недолгого кислотоподавляющего и адсорбирующего действия, что проявляется в уменьшении давления в желудке и двенадцатиперстной кишке и редукции дуоденогастрального рефлюкса. Поэтому буферные антациды в виде суспензии или геля широко применяют при обострениях ХП, особенно протекающих с дуоденостазом.

Для коррекции катаболических процессов рекомендуется нутритивная поддержка, о которой мы писали ранее; обязательно вводят никотиновую кислоту (100 мг в сутки), тиамина хлорид (50-100 мг в сутки), цианокобаламин (500-1000 мг в сутки), АТФ (1,0 мл 1-2 раза в день), кокарбок-силазу (150-200 мг в сутки). Дефицит ионов калия компенсируют введением 7,5% раствора калия хлорида в 250 мл 5 или 10% раствора глюкозы или Рингера-Локка в течение 1,5-2 часов.

У больных отечными формами ХП без выраженной гиперферментемии обосновано назначение полиферментных препаратов (креона в дозе 50, 100 и 150 тысяч ЕД FIP - при сохранной экзо-кринной функции, умеренной и тяжелой экзо-кринной недостаточности, соответственно) с момента начала перорального питания позволяет купировать болевой абдоминальный синдром в сроки до 4 недель у 98% больных. Более того, существует мнение, что в разгар атаки панкреатита при соблюдении больным голода, можно назначать панкреатические ферменты с целью блокады экзокринной функции ПЖ.

o Предложен терапевтический алгоритм для купирования боли в период голодания при обострении ХП. Предлагается назначать микросферические препараты панкреатина по 1 капсуле каждые 3 часа  или по 2 капсулы 4 раза в день, а после возобновления приема пищи - по I капсуле в начале и в конце приема пищи.

Заместительная полиферментная терапия

Показаниями для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекретор-ной недостаточностью являются:

o        стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

o        прогрессирующая трофологическая недостаточность;

o        стойкий диарейный синдром и диспептические жалобы.

Общая характеристика полиферментных препаратов

Наиболее универсальными средствами, нормализующими пищеварение при синдромах мальди-гестии и мадьабсорбции, являются препараты панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника. Эти ферменты обеспечивают достаточный спектр пищеварительной активности и способствуют купированию таких клинических признаков как тошнота, урчание в животе, метеоризм, стеато-, креато- и амилорея. Входящая в полиферментный комплекс амилаза расщепляет преимущественно внеклеточные полисахариды (крахмал, гликоген, пектины) до простых Сахаров - сахарозы и мальтозы, практически не участвуя в гидролизе растительной клетчатки. Протеазы в ферментных препаратах панкреатина преимущественно представлены химотрипсином и трипсином. Липаза участвует в гидролизе нейтрального жира в двенадцатиперстной и тонкой кишке.

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллга-лазу, симстикон, растительные желчегонные (куркума) и др. Введение в препарат желчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Препараты, содержащие желчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря. Желчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого. В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что в некоторых случаях способствует активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи.

o        Однако, желчные кислоты, метаболизируясь в печени, повышают ее функциональную нагрузку, а в деконьюгированном состоянии повреждают слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Поэтому при гепатитах и циррозах печени, язвенной болезни использовать эти препараты надо с крайней осторожностью.

o        Ферментные препараты, содержащие желчные кислоты противопоказаны больным с отечными и болевыми формами ХП.

Данные лекарственные средства увеличивают секрецию    ПЖ,    стимулируют    перистальтику кишечника и моторику желчного пузыря, увеличивают внутри кишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Применение желчьсодержащих препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с заболеваниями печени и ПЖ - гипомоторной дискинезией желчного пузыря, симптомы диспепсии при переедании, при снижении концентрации желчных кислот в двенадцатиперстной кишке.

Наличие в составе комбинированных препаратов наряду с панкреатином компонентов желчи. пепсина и гидрохлоридов аминокислот существенно ограничивает применение ферментных препаратов с таким составом в панкреатологии. Многие ферментные препараты содержат си мети кон или диметикон, которые уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа, вследствие чего они распадаются и поглощаются энтероцитами.

Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидроли-зируют белки, грибковая амилаза - углеводы, липаза, соответственно, - жиры. При наличии лактазной недостаточности дополнительно назначают тилактазу.

Фармакологические аспекты заместительной полиферментной терапии

Основная цель заместительной терапии панкреатическими ферментами заключается в обеспечении достаточной активности липазы в двенадцатиперстной кишке.

Поскольку воздействие соляной кислоты на панкреатические ферменты приводит к разрушению до 90% их количества, путем преодоления кислотного желудочного барьера было осуществлено создание галенических форм полиферментных препаратов в кислотоустойчивой оболочке, поскольку использование препарата, имеющего такую оболочку, увеличивает всасывание жиров в среднем на 20% по сравнению с сопо-ставимой дозой панкреатина без оболочки.

Использование кислотоустойчивых форм панкреатических ферментов ставит два существенных условия:

1. Интрагастральный рН не должен превышать 5, так как в этом случае ферменты будут освобождаться от энтеросолюбильной оболочки уже в желудке. Если это произойдет, то часть ферментов будет необратимо разрушена при реацидификации (у пациентов с нарушенной моторной функцией). С другой стороны внутри-желудочное высвобождение панкреатических ферментов может сдвигать баланс зашиты слизистой оболочки желудка в сторону усиления факторов агрессии, провоцируя эрозивно-язвенные поражения. Этот механизм часто реализуется у пациентов с дуоденогастральным рефлюксом, являющимся самостоятельным агрессивным фактором за счет негативного влияния желчных кислот, лизолицетина и фос-фолипаз на слизистую желудка.

2. Ннтрадуоденальный рН должен быть не ниже 5,5 для адекватного высвобождения ферментов в двенадцатиперстной кишке.

o        Таким образом, галепическая форма препарата является важным фактором, определяющим эффективность лечения.

Большинство ферментных препаратов выпускается в виде драже или таблеток в кишечнерастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Размер большинства таблеток или драже составляет 5 мм и более. Тем не менее, известно, что:

o        из желудка одновременно с пищей могут эвакуироваться твердые частицы, диаметр которых составляет не более 2 мм при оптимальном размере 1,4 мм. Более крупные частицы, в частности, ферментные препараты в таблетках или драже, эвакуируются в межпищеварительный период, когда пищевой химус отсутствует в двенадцатиперстной кишке.

В результате препараты не смешиваются с пищей и недостаточно активно участвуют в процессах пищеварения. Если таблетка или драже длительное время находятся в желудке, энтеросо-любильная оболочка разрушается, а находящиеся внутри ферменты инактивируются.

Одним из вариантов возможного решения этой задачи явилось появление на фармакологическом рынке препаратов, содержащих кислотоустойчивые ферменты растительного и грибкового происхождения, не нуждающихся в кислотозащит-ной оболочке. Однако эффективность применения кислотоустойчивый липазы грибкового происхождения значительно уступает препаратам панкреатина. Поданным A.Suzuki et al. в экспериментах на собаках бактериальная липаза оказалась в 75 раз менее эффективной, чем свиная -стеаторею удавалось устранить назначением 240 мг бактериального фермента или 18 мг фермента свиного происхождения.

Поскольку максимальное физиологическое постпрандиальное поступление панкреатической липазы составляет приблизительно 140000 ЕД/час в течение 4 часов после еды, то для коррекции сте-атореи необходимо обеспечить поступление около 30 000 ЕД липазы в течение 4 часов постпрандиаль-ного периода. Соответственно -

o для коррекции стеатореи необходимо использовать препараты только с высоким содержанием липазы.

Поэтому, неоспоримым является мнение, что применение энтеросолюбильных таблетирован-ных полиферментных препаратов панкреатина, особенно в традиционных дозах, и ферментных препаратов растительного происхождения для лечения экзокринной недостаточности ПЖ практически бесполезно.

Для обеспечения быстрого и гомогенного смешивания ферментов с пищевым химусом, предотвращения внутрижелудочной инактивации и адекватного пассажа из желудка в двенадцатиперстную кишку были созданы ферментные препараты панкреатина нового поколения в виде микросфер (креон), диаметр которых не превышает 2 мм. Препарат покрыт энтеросолюбильной оболочкой и заключен в желатиновые капсулы. При попадании в желудок желатиновые капсулы быстро растворяются, микросферы смешиваются с пищей и постепенно поступают в двенадцатиперстную кишку. При рН дуоденального содержимого выше 5,5 оболочки растворяются, и ферменты начинают действовать на большой поверхности. При этом, практически воспроизводятся физиологические процессы пищеварения, когда панкреатический сок выделяется порциями в ответ на периодическое поступление пищи из желудка. Препарат Креон также характеризуется оптимальным соотношением активности липазы и колипазы, высоким содержанием карбоксилэс-теролипазы и фосфолипазы А2 для наиболее эффективного расщепления жиров. Таким образом, препаратом первого выбора при ХП в экзо-кринной недостаточностью можно считать креон.

Стратегия заместительной ферментной терапии

Лечение внешнесекреторной недостаточности ПЖ носит комплексный характер и включает специфическую нутритивную коррекцию, этиотроп-ную и заместительную терапию экзокринной недостаточности, а также симтоматические средства.

Этиотропная терапия ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ имеет значение только при некоторых этиологических формах ХП. Это обусловлено тем, что при развитии панкреатической недостаточности происходит потеря функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ и этиотропная терапия направлена преимущественно на предотвращение прогрессирования заболевания с максимальным сохранением оставшейся функциональной паренхимы, особенно эндокринного аппарата ПЖ. Классическим примером этиотропных подходов к терапии является исключение приема алкоголя у больных алкогольным ХП. Возможно проведение оперативного лечения у больных желчнокаменной болезнью, вентильными конкрементами фатерова соска, Рубцовым стенозом сфинктера Одди и другими формами обструктивного ХП. В отношении прочих причин развития ХП этиотропная терапия не разработана, либо не эффективна на данной стадии заболевания.

Нутритивная поддержка складывается из рекомендаций общего характера: исключение алкоголя и табакокурения вне зависимости от этиологии заболевания, высокое содержание белка в рационе (до 150 г/сутки), снижение на 50% от нормы содержания в пище жиров. Рекомендуются преимущественно среднецепочечные тригли-цериды, моно- и полиненасыщенные жирные кислоты, которые легче перевариваются панкреатической липазой и всасываются без образования мицелл. Пищевой рацион обогащается витаминами, в первую очередь, жирорастворимыми. Рекомендуется принимать витаминно-минеральные комплексы, содержащие высокие дозы витаминов и микроэлементов с дополнительным применением антиоксидантных комплексов.

У больных с развитием трофологической недостаточности в зависимости от тяжести состояния назначается парентеральное, энтеральное, либо комбинированное питание. В качестве парентерального питания используются растворы аминокислот, глюкозы, электролитов и микроэлементов, жировые эмульсии, витамины. Для энтераль-ного питания используются специальные смеси, которые можно применять для зондового питания (в тяжелых случаях), в качестве добавки к пише, либо единственного источника перораль-ного питания.

При нормальной экзокринной функции (эла-стазный тест - более 200 мкг/г) - рекомендуемая доза - 50000 ЕД FIP - по 1 капсуле Крсона 10000 - 5 раз в день, при умеренно выраженной экзокринной недостаточности (эластазный тест - 100-199 мкг/г) - рекомендуемая доза 100000 ЕД FIP - по 2 капсулы Креона 10000 - 5 раз в день, при выраженной экзокринной недостаточности (эластазный тест - менее 100 мкг/кг) - рекомендуемая доза - 150000 ЕД FIP - по I капсуле Креона 25000 ЕД FIР - 6 раз в день.

Несмотря на правильный выбор ферментного препарата для заместительной терапии и его стартовой дозы, последнюю нередко приходится корректировать, как ввиду ее возможной неэффективности, так и при ее эффективности - с целью попытки уменьшения суточной дозы для достижения более экономичной схемы терапии.

У части больных с синдромом внешнесекретор-ной недостаточности ПЖ ускорен транзит содержимого по кишечнику, что требует назначения препаратов, ослабляющих кишечную перистальтику (лоперамид). С симптоматическими целями могут применяться короткие курсы вяжущих и обволакивающих средств. Следует помнить, что моторика кишечника очень часто нарушена у больных сахарным диабетом и у пациентов, перенесших ваготомию (обе ситуации у пациентов с ХП, к сожалению, не редкость), кроме того, часто встречается синдром избыточного бактериального роста, снижающие эффективность заместительной полиферментной терапии. Поэтому считается, что для наиболее адекватной терапии экзокринной недостаточности необходимо обязательное включение в состав лечебного комплекса препаратов, устраняющих нарушения микробиоценоза кишечника (про-, пре-, сим- и синбиоти-ки). Предпочтение следует отдавать препаратам с пребиотическими свойствами, стимулирующим, в отличие от пробиотиков, рост собственной микрофлоры, что не вызывает лишней антигенной нагрузки на организм, а следовательно, не способствует риску присоединения аллергической энтеропатии.

Применение ингибиторов протонной помпы у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью на фоне нормо- и гиперацидности достоверно повышает эффективность заместительной полиферментной терапии; использование рабепразола у больных с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ на фоне ХП безопасно и высокоэффективно, что позволяет рекомендовать рабс-празол в суточной дозе 10 мг для включения в схему комплексного лечения больных ХП с внешнесекреторной недостаточ ностью.

4. Малоинвазивные методики и эндоскопическое лечение

В настоящее время эндоскопическое лечение играет одну из ведущих ролей в лечении панкреатитов, обладая широким кругом возможностей для лечебного воздействия - ЭПСТ, дилатация стриктур и эндопротезирование протоков, удаление холсдохопеле, литотрипсия и литоэкстракция конкрементов терминального отдела холедоха и ГПП. Перечисленные методы характеризуются хорошими клиническими результатами, сравнимыми с таковыми при проведении инвазивных оперативных вмешательств.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия и другие малоинвазивные методики лечения билиарноза-висимого панкреатита

При установлении билиарной этиологии панкреатита (камни внепеченочных желчных протоков, стеноз БДС и терминального отдела холедоха) больному показано выполнение ЭПСТ.

Канюляционный способ оказывается успешным у 75-95% пациентов. При неудачных каню-ляциях ампулы ЭПСТ может быть выполнена неканюляционным способом (предрассеченис).

ЭПСТ с установкой билиарного стента (с или без назобилиарного дренирования) для профилактики и лечения холангита у больных билиарнозависи-мым ХП на фоне холедохолитиаза весьма эффективна и является альтернативой объемной полостной операции. Однако на фоне гнойного холангита часто наблюдается обтурация эндопротеза, что несколько увеличивает процент неудачных вмеша-

тельств. С другой стороны, если на фоне неадекватного билиарного дренирования и механической желтухи общее состояние больного позволяет выполнить нов горное вмешательство, то замена стентов взамен "засорившихся" является методикой выбора ввиду меньшей своей инвазивности по сравнению с оперативным лечением, в частности с наложением билиодигестивного анастомоза.

o Показанием к эндоскопическому лечению также является не только стеноз БДС, но и резистентная к консервативной терапии, дисфункция сфинктера Одди.

Считается, что ЭПСТ уменьшает выраженность болевого абдоминального синдрома и повышает качество жизни больных ХП на фоне дисфункции сфинктера Одди. Недавно предложена методика эндоскопической инъекционной терапии ботули-нического токсина (100 ЕД) в зону БДС у больных с рецидивирующим панкреатитом, обусловленным дисфункцией сфинктера Одди.

Важное преимущество ЭПСТ над хирургическими методиками при обструктивных формах панкреатитов заключается в возможности более раннего применения ЭПСТ, когда еще нет прямых показаний к оперативному лечению, но исчерпаны возможности консервативных мероприятий. Достаточно важным моментом является и тот факт, что примененное на первом лапе эндоскопическое лечение, в случае его неэффективности, оставляет "поле деятельности" и для хирурга.

При невозможности эндоскопической коррекции непроходимости терминального отдела холедоха, наличии желчной гипертензии, увеличенного и напряженного желчного пузыря показано выполнение чреспсченочной микрохолецистос-томы под контролем УЗИ или лапароскопии. Наложение холецистостомы под УЗ-контролем менее травматично, так как не требует наложения пневмоперитонеума, не усложняется в зависимости от ранее перенесенных операций на органах брюшной полости. В последние годы появились свидетельства эффективности эндоскопической резекции БДС (ампуллэктомии) в качестве альтернативы объемным хирургическим вмешательствам при мягкотканых образованиях БДС, являющихся одной из возможных причин ХП.

Эндоскопическое лечение при стриктурах и конкрементах главного панкреатического протока

Эндоскопическое лечение показано при развитии стриктуры и конкрементах ГПП. При стриктурах, вызванных воспалительными и Рубцовыми изменениями ткани ПЖ, производится стентиро-ванис сроком от 2 до 6 месяцев, в случае невозможности установления стента сразу, проводят баллонную дилатацию стриктуры с последующим установлением саморасширяющегося протеза. В целом, технический успех в ряде проведенных исследований составил от 82% до 100%, а клиническое улучшение в виде уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома было достигнуто в 55-100% случаев в сроки от 8 до 39 месяцев. Одним из осложнений стентирования ГПП является окклюзия стентов, возникающая у 50% больных в сроки до 8 недель после их установления.

При конкрементах ГПП проводится ЭПСТ с возможной попыткой литоэкстракции. Имеется значительный диапазон данных об успешном удалении панкреатических конкрементов после ЭПСТ - от 27% до 100%. Нередко для предварительной фрагментации камней применяется экстракорпоральная ударно-волновая литотри-псия конкрементов ГПП с клиническим улучшением у 50-80% пациентов болевыми формами ХП.

Эндоскопическое лечение псевдокист поджелудочной железы

Пункция и дренирование с лечебной целью псевдокист, непосредственно прилегающих к желудку или двенадцатиперстной кишке производится с помощью эндоскопа, визуально в зоне выпячивания стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Использование эндоскопического ультразвукового исследования при проведении цистогастростомии позволяет определить оптимальную зону для пункции, повышая эффективность вмешательства и уменьшая риск возможных осложнений, в частности кровотечения и перфорации. Разработан комплексный подход к лечению панкреатогенных псевдокист, включающий трансабдоминальное УЗИ с чрескожной пункцией псевдокисты, аспирации 10-20 мл жидкости для биохимических и цитологических исследований, введения в кисту 10-15 мл контрастного вещества под рентгеновским контролем. В дальнейшем может быть использована эндоскопическая пункция кист диатермической иглой (только в случае их расположения в пределах 1-4 см от стенки желудка или двенадцатиперстной кишки) для назокистозного и/или внутреннего дренирования.

Малоинвазивные методики, применяющиеся с целью купирования боли

Блокады панкреатодуоденальной зоны

В настоящее время у больных болевыми формами ХП блокады панкреатодуоденальной зоны применяются нечасто ввиду кратковременности их анальгезирующего действия, необходимости в частых повторных блокадах. Однако простота выполнения блокады, доступность любому медицинскому учреждению, особенно при отсутствии ультрасовременных методик и анальгетиков, до сих пор оставляют панкреатодуоденальные блокады в арсенале практических врачей.

Блокада чревного сплетения

Появление методики нейролизиса чревного сплетения с использованием ЭУС повысило эффективность вмешательства ввиду большой точности определения зоны введения спирта. В целом, блокада чревного сплетения под контролем ЭУС - относительно легко выполнимая и безопасная процедура, сопровождающаяся эффективным, но кратковременным облегчением боли.

Торакоскопическая спланхнотомия

Торакоскопическая спланхнотомия - одна из достаточно новых малоинвазивных методик, заключающаяся в разделении большего и малого внутренностных симпатических афферентных нервов, участвующих в передаче болевых афферентных импульсов. Методика оказалась эффективной при купировании выраженного болевого абдоминального синдрома у больных XП. Лучшие результаты замечены при двусторонней торако-скопической спланхнотомии по сравнению с односторонней.

5. Хирургическое лечение

Показания к хирургическому лечению Показаниями  к хирургическому лечению ХП являются.

o        боль, не купирующаяся другими способами;

o        кисты и абсцессы ПЖ, стриктуры или обструкция желчных протоков, не разрешимые эндоскопически, стеноз двенадцатиперстной кишки, окклюзия селезеночной вены и кровотечение из варикозно расширенных вен, свищи ПЖ с развитием асцита или плеврального выпота;

o        подозрение на развитие рака ПЖ, не подтвержденное гистологически (цитологически).

Оперативное лечение с целью уменьшения или купирования болевого абдоминального синдрома, требует тщательнейшего обследования в предоперационном периоде для оценки состояния протоковой системы  ПЖ и степени функциональных нарушений ПЖ (эндо- и экзокринная недостаточность ПЖ) и решения вопроса о целесообразности данного лечения. Только комбинированное применение ЭРХПГ и КТ или КТ, МРТ и ЭРХПГ обеспечивает получение необходимой информации для предоперационной оценки ПЖ, позволяя установить расположение протоков и степень их обструкции, наличие сообщающихся или несообщающихся с ними псевдокист, пери-панкреатического фиброза.

Хирургическое лечение болевых форм хронического панкреатита

Дренирующие операции. Резекция поджелудочной железы

Панкреатогастростомия у больных с панкреатической гипертензией, дилатациией вирсунгова протока и стойким высокоинтенсивным болевым абдоминальным синдромом приводит к купированию или уменьшению боли у 83% пациентов. Важными моментами является отсутствие в послеоперационном периоде симптомов мальди-гестии, достоверных изменений желудочного рН. Считается, что наилучший эффект в отношении болевого абдоминального синдрома обеспечивается, если псевдокиста сообщается с крупным протоком ПЖ и наличием панкреатической гипертензии. Дистальная резекция ПЖ с панкре-атоюеностомией эффективна в 70-80% случаев в отношении купирования или уменьшения болевого абдоминального синдрома у больных ХП.

Данную модификацию панкреатоеюностомии целесообразно применять у пациентов с дилата-цией протоковой системы ПЖ и наличием кист и псевдокист, особенно локализующихся в хвосте ПЖ. Считается, что данная модификация оперативного пособия наиболее безопасна и эффективна, поскольку частота ее осложнений не превышает 5%, интра- и послеоперационная летальность составляет менее 2% при эффективности в купировании или уменьшении боли в 80-90% случаев.

Дистальная резекция ПЖ может быть рекомендована в 95% случаев болевых форм ХП без признаков протоковой гипертензии, причем эффект от проведенных ими операций наблюдался в 50% случаев. Субтотальная панкреатэктомия или пан-креатодуоденальная резекция) - чрезвычайно травматичная операция, объем которой помимо резекции ПЖ включает резекцию желудка и дуо-денэктомию. Главным недостатком методики является существенное усугубление инкреторной и внешнесекреторной недостаточности ПЖ за счет удаления существенной части паренхимы ПЖ. Последнее время предложена модификация без резекции желудка с сохранением пилориче-ского отдела желудка и, соответственно, с меньшим числом потенциальных осложнений и перспективно лучшим прогнозом в отношении состояния, близкого к физиологическим процессам пищеварения в верхнем отделе пишевари-тельно-транспортного конвейера и методика, позволяющая сохранить все экстрапанкреатические органы,  подлежащие удалению/резекции включая двенадцатиперстную кишку. Частота послеоперационных осложнений обеих модифицированных методик - 15% и 20%, соответственно, при отсутствии в обоих случаях случаев послеоперационной летальности.

В 1987 году, C.F.Frey и G.J.Smith предложили новую оперативную методику для лечения болевой формы ХП, включавшую резекцию головки ПЖ в комбинации с продольной панкрсатоеюно-стомией. В 22% случаев отмечены послеоперационные осложнения, однако летальных случаев не было. Уменьшение или купирование боли достигнуто у 87% пациентов; в 20% случаев отмечено развитие послеоперационного сахарного диабета, у 11% больных отмечено прогрессирование имеющегося до операции сахарного диабета.

Денервирующие операции, ваготомия

У больных болевыми формами ХП без признаков панкреатической гипертензии, денервация ПЖ на уровне спланхнических нервов и постган-глионарных нервов, а также маргинальная невротомия недостаточны для того, чтобы прервать патологическое воздействие на ПЖ, поддерживающее хроническое воспаление. Поэтому утвердилось мнение, что стволовая ваготомия, являясь менее инвазивной операцией, может считаться альтернативой резекционным методикам у больных болевыми формами ХП. Так, стволовая ваготомия эффективна в отношении боли панкреатического генеза у 91,6% больных.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных билиарноза-висимыми формами хронического панкреатита

Эндоскопические методики, в частности ЭРХПГ и ЭПСТ, применяются для диагностики и лечения холедохолитиаза, в то время как этиотро-пным подходом к лечению является только холе-цистэктомия (лапароскопическая или открытым доступом). Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев холедохолитиаза эффективно используется ЭПСТ или эндобилиарная дилатация БДС с низведением конкрементов в двенадцатиперстную кишку, встречаются случаи, когда необходимо оперативное лечение по поводу эндоскопически неудалимых конкрементов терминального отдела холедоха и БДС, вызывающих повторные атаки панкреатита. Возможно применение трансдуоденальной папиллохоледохопла-стики, однако метод чрезвычайно травматичен, характеризуется тяжелым течением раннего послеоперационного периода и частыми неудовлетворительными отдаленными результатами. В связи с этим, указанная операция в настоящее время чаще используется как вынужденная мера при неудалимых крупных конкрементах БДС, выявленных интраоперационно. Следует отметить, что иногда па фоне холедохолитиаза возникает необходимость наложения билиодигестив-ного анастомоза (при ширине холедоха свыше 15 мм). В этом случае предпочтение следует отдавать тем видам соустий, методиками наложения которых лучше владеет оперирующий хирург.

6. Поддерживающее лечение хронического панкреатита

Поддерживающее лечение ХП включает комплексную реабилитацию больных после перенесенного острого панкреатита, обострения ХП, хирургического лечения по поводу ОП и ХП, и их осложнений, включающую амбулаторное и санаторно-курортное лечение, фитотерапию, включая все методы противорецидивного лечения, длящиеся в ряде случаев всю оставшуюся жизнь.

7. Санаторно-курортное лечение

o Больным ХП в период ремиссии при отсутствии панкреатической гиперферментемии можно назначать различные методы санаторно-курортного и физиотерапевтического лечения.  Санаторно-курортное лечение,  являясь средством активной восстановительной неспецифической терапии, играет большую роль в системе лечебных и реабилитационных мероприятий у больных XII. Необходимо строго индивидуальное проведение лечебных мероприятий на курорте с соблюдением  периода адаптации,  назначения  приема минеральных  вод,  начиная  с  небольших доз, исключение тепловых процедур у больных с глубокими структурными изменениями ПЖ и выраженными    функциональными    нарушениями. Основными лечебными средствами на курорте, как правило, должны быть естественные факторы. Медикаментозные средства в лечении больных ХП на санаторно-курортном этапе играют вспомогательную роль за исключением случаев, когда назначение является обязательным продолжением лечения, начатого в стационаре или поликлинике.

Ведущим лечебным фактором на курорте является внутренний прием минеральной воды. Положительное влияние на ПЖ оказывает питьевое лечение маломинерализованными и средней минерализации водами, содержащими гидрокарбонаты, сульфатный ион, двухвалентную серу, кальций, цинк - "Славяновская", "Смирновская", "Ессентуки №4". Питьевое лечение минеральными водами действует как тренирующая и "адаптационная терапия" на ПЖ. Минеральные воды способствуют уменьшению застойных явлений в желчных протоках и ПЖ, обеспечивают противовоспалительное действие за счет постоянного оттока секретов, удаления слизи. Имеет значение ошелачивающее действие этих минеральных вод на двенадцатиперстную кишку, нормализация моторных нарушений, усиление эвакуации желудочного содержимого.

Широко используется при ХП в стадию ремиссии наружное применение минеральных вод: углекисло-сероводородные, соляно-шелочные, углскисло-радоновые, сульфидные ванны, а также хвойные, йодобромные, жемчужные.

Пелоидотерапия показана больным ХП с вне-шнесекреторной недостаточностью ПЖ, а также с наличием сопутствующих заболеваний органов пищеварения.  Грязелечение способствует улучшению кровоснабжения, оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Переносимость грязевых процедур значительно улучшается чередованием с минеральными ваннами. Более легкая переносимость гальваногрязелечения дает возможность с успехом применять его у больных с болевым синдромом и выраженным астеническим синдромом, наличием сопутствующих заболеваний, наличие которых является противопоказанием для проведения аппликационного грязелечения. У больных ХП в более поздние сроки после обострения заболевания (через 5-6 месяцев) доказана целесообразность дополнительного включения в комплексную терапию торфяных аппликаций.

При неполной ремиссии, характеризующейся наличием болевого абдоминального синдрома, гипермоторной дискинезией кишечника, синдромом мальабсорбции, кроме систематического лечения и диеты, обосновано назначение ряда физиотерапевтических процедур: 1. Электрофорез контрикала по 5 тысяч единиц. 2. Воздействие ультразвука в импульсном режиме 3. Магнитоте-рапия. 4. Лазеротерапия. 5. Парафино-озокерито-вые аппликации 50°С. 6. Соллюкс, интраруж, световую ванну на область надчревья. 7. Сульфидные ванны. 8. Лечебная гимнастика по специальному комплексу ежедневно.

Диспансерное наблюдение больных хроническим панкреатитом и основные профилактические подходы

Важным звеном в системе этапного лечения является диспансеризация больных ХП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных ХП обусловлена частыми рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит и нарушения ее функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяются различной степени дисбиоз кишечника, нарушения билиосинтетической и билиоэкскреторной функций печени, гастродуо-денальной моторики и т.д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляется в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с четким соблюдением преемственности между указанными специалистами, а при необходимости, и с хирургом. Больные после операции на ПЖ наблюдаются также, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации заключается в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике должны исследоваться ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация сахара и инсулина, определяться степень стеатореи и кре-атореи по данным копрограммы, проводиться УЗ И ПЖ и желчевы водя щей системы.

Больные с легким течением ХП наблюдаются участковым терапевтом. Контрольное обследование проводится 2 раза в год. Противорецидивное лечение включает диетическое питание (в рамках стола №5п), полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 недель, по показаниям спазмолитики (дюспатапин) или прокинентики 2-3 недели, желчегонные препараты 2-3 недели.

o Больные ХП средней тяжести и тяжелым течением находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводится 3-4 раза в год. Противорецидивное лечение назначается каждые 2-3 месяца, при необходимости на 6 месяцев и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитами-номинеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 150000 ЕД FIP из расчета активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции.

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой прием пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем гликемии и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феноз-спам), гипнотики (золпилем, зопиклон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это, как правило, относится к больным, с так называемыми, вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенесшие оперативное вмешательство на ПЖ подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Успешно применяется методика этапного лечения больных ХП по системе стационар-санаторий-поликлиника, дающая выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП. Улучшению результатов лечения  способствуют  повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.

o При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показан прием препаратов лакту-лозы (дюфалак).

Применение дюфалака особенно актуально, поскольку получены данные о его способности корректировать холатохолестериновый индекс, то есть о его способности уменьшать литоген-ность желчи. Поэтому использование дюфалака особенно важно в терапии больных билиарноза-висимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочнокислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков приветствуется только в случаях тяжелого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

На всех этапах медицинской реабилитации к работе с больными ХП должны привлекаться психотерапевт и медицинский психолог.

Трудовая экспертиза больных хроническим панкреатитом

Панкреатиты чаще встречаются у лиц трудоспособного возраста, а течение ХП нередко сопровождается серьезными осложнениями, ухудшающими клинический прогноз.

Временная нетрудоспособность

Обострение ХП обусловливает временное освобождение больных от работы на различные сроки, которые зависят от выраженности клинической симптоматики, тяжести течения заболевания, изменений других органов и систем, своевременного проведения лечебных и организационных мероприятий, возрастных особенностей, а также видов и условий труда больного.

При легком течении, когда болевой и диспеп-тический синдромы выражены умеренно, определяется небольшой лейкоцитоз, кратковременная гиперферментемия и гиперферментурия, при своевременной госпитализации в хирургическое отделение и комплексной консервативной терапии трудоспособность восстанавливается довольно быстро. Временная утрата её составляет не менее 9-10 дней.

Отечно-геморрагические изменения ПЖ определяют бурное начало заболевания и более выраженную клиническую картину. Восстановление нарушенных функций организма определяют большую продолжительность временной нетрудоспособности (не менее 25-30 дней).

Тяжелая картина заболевания усугубляется присоединением различных осложнений (перитонит, абсцедирование ПЖ, образование свищей, кист и пр.), которые в связи с неэффективностью консервативной коррекции являются показанием к неотложному оперативному вмешательству. В случае благоприятного исхода при таком течении заболевания процесс реконвалесценции продолжается длительное время, в связи с чем временная нетрудоспособность составляет 1,5-2 месяца.

Критериями выписки больных, перенесших обострение ХП, на работу является нормализация температуры тела, показателей активности ферментов и числа лейкоцитов в периферической крови, резкое уменьшение или исчезновение болевого синдрома, интоксикации и астенизации, а также отсутствие производственных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья.

Таким образом, решение о состоянии трудоспособности больных и эффективности трудового устройства зависит от правильно построенного диагноза. Для правильной оценки трудоспособности больных и определения показаний к рациональному трудоустройству необходимо обязательно учитывать поражение других органов пищеварения, на фоне которых протекает ХП, частоту, тяжесть, длительность обострения, выраженность болевого синдрома в период обострения и ремиссии, функциональное состояние ПЖ, степень нарушения питания, характер работы и условия труда. Немаловажное значение имеют также личностные особенности больного, его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, сопутствующие заболевания.

Определение трудоспособности

o Для легкого течения характерно, что у большинства больных сохраняется профессиональная трудоспособность.

Тем не менее, этой категории больных противопоказаны трудовые процессы, которые требуют тяжелого физического напряжения и связаны с сотрясением, длительным вынужденным положением тела. Кроме того, противопоказан контакте промышленными   вредностями   (производные бензола, металлы и их соединения). В тех случаях, когда изменения условий или видов труда осуществляется без снижения квалификации, то указанные ограничения по работе предоставляются в медико-социальную экспертную комиссию. o В отдельных случаях, когда рациональное трудовое устройство больных ХП сопровождается значительным снижением профессиональной трудоспособности, устанавливается III группа инвалидности. При ХП средней тяжести обострения возникают до 3-5 раз в год. Продолжительность временной нетрудоспособности в таком случае составляет не менее 30-40 дней. Это обусловлено медленным обратным развитием патологического процесса и  замедленной  компенсацией функциональной  недостаточности  ПЖ, что связано не только с тяжестью морфологических изменений ее ткани, но и с функциональными расстройствами других органов пищеварения (например, реактивный гепатит).

В период ремиссии у данной категории, несмотря на длительное стационарное лечение, чаще сохраняется стойкий болевой синдром, внешне-секреторная, а в ряде случаев и инкреторная недостаточность ПЖ. Нередко существенную роль в развитии синдрома трофологического недостаточности играют пограничные расстройства психики больных, длительно страдающих ХП. Эти нарушения у ряда пациентов являются основанием для перевода на более легкие работы, что значительно изменяет условия труда. Если это связано со снижением квалификации или сокращением объёма работы, то им устанавливается III группа инвалидности.

Третья группа инвалидности может быть установлена некоторым больным с предоставлением им облегченных условий труда по своей профессии (в виде сокращенного рабочего дня или дополнительного выходного дня в неделю), а также в связи с сужением круга доступных работ из-за выраженности функциональных нарушений организма (это касается лиц пожилого возраста).

o При тяжелой форме ХП больным устанавливается вторая, а иногда первая группа инвалидности (при необходимости постоянного постороннего ухода). Для данной категории пациентов характерно прогрессирующее течение, частые (6-7 раз в году и более), длительные и резко выраженные обострения, нарушения внешнесекреторнои функции ПЖ и тяжелая инкреторная недостаточность, развитие механической желтухи, наличие упорных поносов с резким упадком питания, сроки временной нетрудоспособности могут составлять 2,5-3 месяца и более. В период относительной ремиссии   внешнесекреторная   и   инкреторная недостаточность ПЖ, болевой синдром и другие функциональные   нарушения   остаются   резко выраженными, поэтому любая профессиональная деятельность становится недоступной для больных (или противопоказанной).

Больные, перенёсшие резекцию ПЖ, как правило, являются инвалидами второй или первой группы, в связи с тяжелыми нарушениями пищеварения и углеводного обмена.

Обучение пациентов

Больного следует проинформировать относительно природы его заболевания, вероятных осложнениях и необходимости модификации образа жизни, диеты, необходимости соблюдения схемы лечения, необходимости диагностических и лечебных мероприятий.

Прогноз

При ХП, в отличие от острого панкреатита, отсутствуют какие-либо общепринятые прогностические критерии. Прогноз для жизни больного при ХП определяется возможным развитием осложнений, требующих хирургического вмешательства с высокой интра- и послеоперационной летальностью. Считается, что десятилетняя выживаемость больных алкогольным ХП составляет 80% при условии прекращения приема алкоголя, и снижается более чем в 2 раза, если пациент продолжает употреблять алкоголь. Прогноз в отношении качества жизни определяется развитием хронической боли и тяжестью внешнесекреторнои и инкреторной недостаточности ПЖ в исходе заболевания.