В последние десятилетия, в связи с развитием промышленности, появления множества механизмов и инструментов резко возросла частота травматических повреждений конечностей. Наиболее тяжелыми повреждениями конечностей являются ампутации различных уровней и травмы, связанные с нарушением кровообращения в дистальных отделах конечности. Отчленение сегментов конечностей является тяжелым увечьем, приводящим к пожизненной инвалидизации. Страдают, в основном, люди молодого, здорового, трудоспособного возраста от 20 до 50 лет, преимущественно мужчины, работающие на производстве, часто подобные травмы случаются у детей. Иначе говоря, происходит потеря трудоспособности в наиболее продуктивном возрасте, а то и в детстве, что является сильнейшим потрясением для человека, угнетающим его психическое и физическое состояние. Подобные депрессивные состояния нередко приводят к суициду. Многократно просчитаны экономистами потери для общества и для человека, связанные со стойкой утратой трудоспособности при потере самого бесподобного биологического инструмента - руки и кисти. Ничем не измерить трагедию семьи, когда ребенок вследствие шалости или стечения обстоятельств остается на всю дальнейшую жизнь глубоким инвалидом, иногда не имеющим возможности самообслуживания даже в быту. Соответствующие расчеты показывают положительный экономический эффект при успешных операциях по восстановлению ампутированных при травмах верхних конечностей, что переводит медицинскую проблему в разряд социально-экономических проблем, требующих внимания руководителей здравоохранения. Современные хирургические технологии, в том числе микрохирургия, позволяют добиться хороших результатов в реплантации отчлененных и реваскуляризации поврежденных сегментов конечностей. В настоящее время в Краснодарском крае данный вид хирургической помощи оказывается специалистами Краевого центра хирургии сосудов на базе МУЗ «Городская больница №3» г. Краснодара, где выполняются реплантации сегментов конечностей, экстренные оперативные вмешательства при повреждениях различного генеза сосудов, нервов, мышц, сухожилий конечностей и кисти.

Определения

Микрохирургия - это хирургический метод, предусматривающий использование специального оснащения (средства оптического увеличения, микрохирургический инструментарий, сверхтонкий шовный материал), используемый в любых областях хирургии.

Реплантация - операция, включающая восстановление сосудов, нервов и других анатомических структур, которую выполняют при полном отчленении сегмента конечности или участков тканей другой локализации.

Реваскуляризация - операция, включающая восстановление магистрального кровообращения при полных и неполных отчленениях сегмента конечности или участков тканей другой локализации.

Полные отчленения - повреждения с пересечением всех анатомических образований конечности с прекращением магистрального кровообращения.

Неполные отчленения - повреждения с пересечением большинства анатомических образований конечности с нарушением или без нарушения магистрального кровообращения.

Показания к реплантации и реваскуляризации

•  Отчленения крупных сегментов конечностей (проксимальнее лучезапястного и голеностопного сустава);

•  Множественные (два и более) отчленения пальцев кисти;

•  Отчленение I пальца кисти;

•  При отчленениях IV и V пальцев кисти обязательна реплантация IV пальца;

•  Отчленения у детей и женщин;

•  Отчленения у лиц, теряющих профессиональную пригодность;

•  Настоятельная просьба больного о реплантации утраченного сегмента.

Противопоказания к реплантации и реваскуляризации

1. Тяжелое состояние больного, связанное с множественностью и сочетанностыо повреждений, требующее иных оперативных и интенсивных лечебных мероприятий, направленных на спасение жизни больного;

2. Нестабильная гемодинамика и тяжелое соматическое состояние, при котором выполнение оперативного
вмешательства длительностью 4 и более часов противопоказано;

3. Функционально бесперспективная реплантация проксимальнее средней трети плеча и верхней трети голени в связи с атрофией нервов, мышц реплантированного сегмента конечности, развивающейся до возникновения аутореиннервации.

Догоспитальный этап. Первая медицинская и врачебная помощь

•  Необходимо добиваться временного гемостаза в ране наложением тугой давящей повязки и возвышенным положением конечности, при невозможности остановки кровотечения таким путем, возможно наложение лигатуры строго на артерию максимально дистально, избегая захвата иных сосудов и нервов. Избегать наложения жгута! Лишь при невозможности добиться гемостаза такими путями накладывается жгут в типичном для конечности месте с указанием времени его наложения;

•  Транспортная иммобилизация поврежденной конечности;

•  Адекватное обезболивание, по возможности, наркотическими анальгетиками, позволяющее избежать вторичного ангиоспазма;

•  Внутривенное введение антибиотиков, предпочтительно цефалоспоринов 2-3-го поколения 1-2 грамма;

•  При большой кровопотере и травме необходимо проведение противошоковой инфузионной терапии;

Госпитальный этап . Оказание специализированной медицинской помощи

1. Специализированная медицинская помощь оказывается в Краевом центре хирургии сосудов, расположенном на базе МУЗ «Городская больница №3» г. Краснодара (г. Краснодар, ул. Айвазовского, 97, отделение хирургии сосудов, тел. (861)233-32-88). Предварительно необходимо связаться по указанному телефону с дежурным врачом-ангиомикрохиругом круглосуточно или ассистентом кафедры сердечно-сосудистой хирургии КГМУ Виноградовым Р.А. (тел. 8-918-307- 81 -02 круглосуточно).

Показания к транспортировке пострадавшего с отчленением сегмента конечности в специализированное учреждение определяют сотрудники данного учреждения после обсуждения всех деталей травмы по телефону. В сомнительных случаях вопрос решается в пользу транспортировки, если отсутствуют противопоказания общего характера.

Правила консервации отчлененных сегментов

•  Основным методом консервации является охлаждение тканей до температуры +4 +8 градусов. При холодовой аноксии период возможной реплантации составляет для пальцев до 24-36 часов, для кисти, предплечья, стопы и голени около 12-24 часов. Для плеча до 10-18 часов.

•  При невозможности обеспечить холодовую консервацию отчлененного сегмента период тепловой аноксии сегмента сокращается в два раза;

•  Необходимо помнить, что время тепловой аноксии, возникающей во время проведения операции реплантации, составляет около четырех часов на реплантацию каждого пальца, и трех часов для более проксимальных отделов конечностей; пригодность отчлененного сегмента к реплантации, независимо от состояния раны и сроков холодовой или тепловой аноксии, определяет только ангиомикрохирург при непосредственном осмотре и первичной хирургической обработке;
 

•  От правильности выполнения консервации отчлененного сегмента во многом зависит успех реплантации. Для
этого применяется «правило трех пакетов»:
отчлененный сегмент в сухой стерильной салфетке необходимо поместить в сухой(!) герметичный полиэтиленовый пакет и плотно завязать. Этот пакет помещается во второй пакет с водой, который также плотно завязывается и помещается в третий пакет со льдом и (или) снегом. Объем воды во втором пакете должен быть достаточным лишь для того, чтобы предотвратить прямой контакт отчлененного сегмента со льдом. Данные мероприятия позволяют избежать мацерации кожи и тканей отчлененного сегмента, а также его отморожения и оледенения от непосредственного контакта со льдом. При наличии термоконтейнера пакеты помещаются в него.

•  При неполном отчленении необходимо установить, является ли неполностью отчлененный сегмент кровоснабжаемым. При сохранении положительной капиллярной реакции и поступлении венозной крови из тканей сегмента необходимо иммобилизировать его в максимально физиологическом положении и наложить повязку со степенью сдавления раны и тканей, позволяющей избежать большой кровопотери.

•  Если неполностью отчлененный сегмент не является кровоснабжаемым, то к нему применяется «правило трех
пакетов», завязывание которых производится на лоскуте, связывающем сегмент с конечностью.

Ошибки , допускаемые при транспортировке и консервации отчлененных сегментов

•  Использование большого объема воды во втором пакете, что не позволяет добиться холодовой аноксии и сокращает период возможной реплантации;

•  Отказ от охлаждения в некровоснабжаемых неполностью отчлененных сегментах;

•  Позднее начало охлаждения отчлененного сегмента;

•  Отморожение тканей отчлененного сегмента вследствие непосредственного контакта со льдом и снегом при несоблюдении «правила трех пакетов», транспортировке в открытом виде при отрицательной температуре воздуха окружающей среды, а также в морозильниках и т.п.;