Синдромом хронического запора (СХЗ) - стойкое или интермиттирующее нарушение функции опорожнения кишечника, продолжительностью более 3 мес. проявляющееся двумя или более нижеперечисленными признаками:    
редкость эвакуации содержимого из кишечника (менее 3 дефекаций в неделю);    
отделение при дефекации малого количества кала (масса стула менее 35 г/сутки); отделение кала большой плотности, сухости, фрагментированного (по типу «овечьего»), кала травмирующего область заднепроходного отверстия (признаки наблюдаются при более чем 1/4 дефекаций);    
отсутствие ощущения полного опорожнения кишечника после дефекации (чувство незавершенной эвакуации) при более чем 1/4 дефекаций;    
наличие чувства блокировки содержимого в прямой кишке при потугах (аноректальная обструкция), занимающих по времени более 25% продолжительности опорожнения, при более чем 1/4 дефекаций;    
необходимость в сильных потугах, несмотря на наличие мягкого содержимого прямой кишки и позывов к опорожнению, иногда с необходимостью пальцевого удаления содержимого из прямой кишки, поддержки пальцами тазового дна и др., при более чем 1/4 дефекаций.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболевание особенно широко распространено в промышленно развитых странах. В среднем около 2% населения земли страдает запорами, а заболеваемость в среднем составляет около 1 % в год. Хронические запоры - распространенная патология, встречающаяся во всех группах, частота которой, однако, увеличивается с возрастом. Этому способствует малоподвижный образ жизни и увеличенный с возрастом прием лекарств [Johannson J.F. и славт.,1989].    
Хронический запор у пожилых больных регистрируется заметно чаще, - на уровне 30-60 процентов [Barrett J.A., 1996; Ratnaike R.N., 1999]. Вместе с тем, проблема запора далеко не является проблемой исключительно людей пожилого возраста. Симптомы СОК с явлениями запора распространены во всех возрастных группах [Talley N.J., 1995 и соавт, и др.]. Средний возраст таких пациентов составляет 24-41 год. За последнее время заболеваемость СРК неуклонно растет, составляя в целом по России около 14% [Симаненков В.И., 2004], а по Москве - 25,8% (данные А.И.Парфенова и И.Н.Ручкиной,1993).    
Что касается половой принадлежности, то в целом СХЗ регистрируется в два раза чаще у женщин [Knopf H., Braemer-Yauth M, 1995]. В целом, в развитых странах запада обращаемость женщин по поводу симптомов СРК, в том числе с явлениями запора, в 2-4 раза выше, чем у мужчин. В странах юго-востока, наоборот, мужчины обращаются за медицинской помощью по указанному поводу в 4 раза чаше женщин.    
Частота запоров не зависит от расовой принадлежности и больше связана со средой обитания. Наиболее часто больные с симптомами запора обращаются к врачу общей практики и терапевтам — 55%, на втором месте гастроэнтерологи — 25%.    
Хронический запор может возникнуть в результате воздействия очень большого количества этиологических факторов, имеющих точкой своего приложения одно общее звено в патогенезе — нарушение моторной активности желудочно-кишечного тракта в целом и толстой кишки в частности. Заболевание считается пол и этиологическим и гетерогенным. Немаловажную роль в патогенезе СХЗ играют режим и характер питания. Нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, микрофлоры, повышению внутрикишечного давления. Следует отметить, что как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезии, чаще даже последняя ее форма (на 20-25%), могут приводить к развитию хронического запора [Фролькис А.В., 1993]. Нарушения моторики могут чередоваться.    

ПРОФИЛАКТИКА
Профилактические мероприятия при хроническом запоре складываются из рекомендаций общего характера, диетических особенностей, а также приема лекарственных препаратов или биодобавок способствующих поддержанию физиологического ритма и характера опорожнения.    
Общие и диетические рекомендации:    
проведение активного образа жизни (физическая активность, занятия спортом, соблюдение четкого распорядка дня, раннего вставания после сна, посещения туалета утром в одно и то же время и. т.п.);    
соблюдение режима питания, включение в рацион питания продуктов, содержащих пищевые волокна и достаточное количество жидкости;    
своевременное лечение заболеваний вызывающих запор;    
разъяснение больному вреда злоупотребления слабительными препаратами раздражающего действия и клизмами.    
Отдельно следует выделить профилактические мероприятия у пациентов вынужденных длительно принимать лекарственные средства вызывающие или усиливающие явления запора (антагонисты кальция, обволакивающие, вяжущие средства, неселективные спазмолитики и др.), у пациентов длительно находящихся на постельном режиме, у беременных, больных с недостаточностью кровообращения. Данным больным с целью профилактики развития хронического запора показан постоянный прием индивидуально подобранных доз препарата лактулозы (дюфалак).

СКРИНИНГ 
Скрининговые мероприятия не разработаны.

 
КЛАССИФИКАЦИЯ

   
По характеру двигательных нарушений кишечника все виды запоров подразделяют на:    
гиперкинетический;    
гипокинетический.    
Как гипомоторная, так и гипермоторная дискинезии, чаще даже последняя ее форма (на 20-25%), могут приводить к развитию хронического запора [Фролькис А.В., 1993]. Кроме того, все существующее многообразие форм запора может быть условно разделено на его две основные формы:    
запор причиной, которого является замедлен ное продвижение содержимого по толстой кишке — кологенный запор;    
запор, связанный с нарушением функции прямой кишки и, или анального сфинктера, мышц тазового дна — ректо-перинеальный запор.    
Также возможна и третья, смешанная форма. Каждая из перечисленных форм может подразделяться на:    
органические (механические) запоры, в том числе:    
кишечные и внекишечные обструкции.    
функциональные запоры, в том числе:    
первичные (функциональный запор, запор на фоне СРК и диссинергия тазового дна);    
вторичные.    
Запоры также подразделяют на связанные с патологическим процессом в кишечнике и запоры, причина которых лежит за пределами толстой кишки.    
Основные причины (виды) хронического запора связанные с замедленным продвижением содержимого по кишечнику (не ассоциированные с заболеваниями кишечника)    
алиментарные причины (простой запор) ;    
общая гиподинамия (малоподвижный образ жизни, постельный режим);    
сердечная недостаточность (застойные явления), в том числе портальная гипертензия;    
метаболические/эндокринные причины: гипотиреоз, сахарный диабет,    
гипокалиемия, гиперкальциемия (любой этиологии, в том числе рак поджелудочной и молочной желез), гипо- или гипермагниемия, беременность, климактерические изменения, уремия, феохромоци-тома, глюкагонома, порфирия;    
прием лекарственных средств: антихолинерги-ческих/спазмолитических препаратов, антидепрессантов, противосудорожных средств, антипаркин-сонических и антигистаминных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, гипотензивных препаратов (особенно блокаторов кальциевых каналов), диуретиков, препаратов содержащих висмут, железо, углекислый кальций, гидроокись алюминия, ганглиоблокаторов, опиатов, слабительных средств (при постоянном применении);    
токсические воздействия: при хронических профессиональных отравлениях свинцом, ртутью, таллием;    
заболевания внутренних органов: склеродермия, висцеро-висцеральные рефлекторные, атонические запоры при остром холецистите, панкреатите, аппендиците, язвенной болезни, хроническом дуодените, дуоденостазах разной этиологии, холе-статических процессах и пр.;    
болезни центральной нервной системы: ДЦП, рассеянный склероз, спинная сухотка, опухоли, болезнь Паркинсона, нарушения мозгового кровообращения, болезнь Альцгеймера.    
болезни периферической нервной системы: поражения конского хвоста и пр.;    
психогенный запор (депрессивные состояния, шизофрения, нервная анорексия, ипохондрические состояния).    
Хронические запоры, связанные с патологическими процессами в толстой кишке, чаще механического характера:    
внепросветные и внутрипросветные опухоли;    
хронические завороты толстой кишки, инвагинация, грыжи, стриктуры;    
дивертикулы кишки;    
хронический амебиаз, венерические лим- фогранулемы, туберкулез;    
эндометриоз;    
запоры при мегаколон;    
лучевые стриктуры и сужения, развившиеся после хирургических вмешательств и пр.;    
воспалительные заболевания толстой кишки.    

ДИАГНОСТИКА

  
Для постановки предварительного диагноза достаточно данных анамнеза и физикального обследования, однако для окончательного заключения необходимо проведение тщательного лабо-раторно-инструментального исследования для исключения вторичной природы запора, особенно органических причин его происхождения.    
План обязательных инструментальных и клинических методов у больных с явлениями хронического запора:    
анализ кала на скрытую кровь;    
пальцевое исследование прямой кишки;    
ректороманоскопия;    
колоноскопия с биопсией;    
как вариант полипозиционная ирригоскопия с двойным контрастированием;    
исследование времени кишечного транзита;    
дефекография;    
сфинктероманометрия.    

Анамнез и физикальное обследование

   
Клинические проявления хронического запора, проявляющегося медленным кишечным транзитом, несмотря на гетерогенность этиологических факторов, практически не различимы, однородны. Основным проявлением данной патологии является редкое опорожнение кишечника, каловые массы более твердые, выделение их затруднено и сопровождается неприятными, иногда болевыми ощущениями. Общее состояние, как правило, длительно сохраняется удовлетворительным, объективно и с помощью инструментальных средств выявить патологические изменения в толстой кишке не удается, ее размеры не увеличены.    
Наиболее богат симптоматикой ипохондрический запор. Ипохондрический запор характеризуется измененем психики пациента, выражающимся в фиксации больного на деятельности кишечника, на непомерных требованиях, предъявляемых к «регулярности» стула, фиксации не только на частоте, но и на количестве и качестве испражнений, на ощущениях в области живота, в прямой кишке. Настроение пациентов всецело зависит от наличия или отсутствия стула.    
Диагностика кологенных запоров функционального характера его видов (собственно функционального запора и запора на фоне СРК) требует тщательной дифференциальной диагностики, так как подходы к их терапии существенно отличаются.    
Клинические признаки функциональных запоров, являющиеся одновременно дифференциально-диагностическими признаками, определены международным консенсусом 1999 года (Римские критерии II) и представлены в табл. 1 и 2.    
В отличие от запора, ассоциированного с СРК при запоре связанном с алиментарными расстройствами, т.н. привычном и запущенном привычном запоре (мегаректум) не наблюдается психосоматических расстройств, нет реакции на психотропные препараты. При запущенном привычном запоре позыв к опорожнению возникает только после значительного повышения давления в полости прямой кишки. В прямой кишке скапливается большое количество каловых масс, позывы крайне редки, а опорожнение сопровождается значительным затруднением, сильными потугами и отсутствием облегчения после дефекации, сохраняется чувство неполного опорожнения прямой кишки.    
Клиника запоров, вызванных патологией внутренних органов (холестаз любой этиологии, хронический гепатит, цирроз печени, инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность), эндокринной системы, приемом медикаментов, как правило, не имеет особой специфики и сопровождается как замедлением времени кишечного транзита, так и снижением чувствительности прямой кишки к раздражениям. Чаше регистрируется атония толстой кишки и гипоки-нез. Однако при язвенной болезни ДПК, хроническом дуодените, на фоне повышенной желудочной секреции, гиперкинетических и гипертонических формах дискинезии желчевыводящих путей, могут наблюдаться гипермоторные нарушения, подобные таковым при СРК с запором. В этом случае нередко больных беспокоят типичные абдоминальные боли в области сигмы, проходящие после приема спазмолитиков, дефекации или отхождения газов.    
Клинические проявления кологенных запоров органической природы связаны, главным образом, с симптомами основной патологии и симптомами кишечной непроходимости (механические запоры). Наиболее яркой клиникой отличается болезнь Гиршпрунга. Выраженность клиники главным образом зависит от протяженности аган-глионарного сегмента толстой кишки. Если пораженный участок кишки небольшой и локализуется в дистальном отделе, то первоначально такой запор течет как функциональный запор, (болезнь Гишпрунга взрослых) постепенно приобретая все более упорный характер и ригидность к терапии. Объективно выявляется: большой живот, рвота, значительное расширение участка толстой кишки, располагающегося проксимальнее аган-глионарного сегмента, отсутствие каловых масс в ампуле прямой кишки, воспаление, язвенное поражение слизистой в расширенном, пораженном участке толстой кишки. Пальцевое исследование обнаруживает сохранение тонуса анального сфинктера, ампула прямой кишки пуста от каловых масс, или содержит его небольшие (с горошину) плотные фрагменты.    
Запоры при долихосигме не носят тяжелого характера, сопровождаются удлинением времени кишечного транзита и снижением ректальной чувствительности умеренного характера. Чаще дефекация осуществляется в послеполуденное время и более чем у четверти пациентов сопровождается длительным временем потуг, что свидетельствует о нарушении акта опорожнения прямой кишки (смешанная форма запора). У половины больных с долихосигмой наблюдается синдром раздраженного кишечника вторичного гене за с типичным болевым синдромом и прочими признаками, характерными для СРК [Осипенко М.Ф. и соавт., 2002].    
В случае заболеваний опухолевой природы (аде-нокарцинома толстой кишки) клиническая картина выраженности хронического запора зависит в первую очередь от локализации процесса, - чем ниже, по ходу кишки, располагается опухоль, тем выраженнее явления запора. В первую очередь следует отметить характерность небольшого предшествующего анамнеза запора и нарастание клиники. Следует отметить важность симптома чередования запора и поноса, а также необязательность наличия выраженной дилатации кишки выше поражения.    
Клинически функциональная анопрямокишеч-ная обструкция (обструктивная дефекация), наблюдающаяся при диссинергии тазового дна проявляется всеми признаками характерными для функционального запора, принятыми Римским консенсусом II (1999) - ощущениями неполного опорожнения прямой кишки, неэффективности потуг, чувством блокирования кала при потугах, наличием сильных, мучительных потуг. Больные вынуждены осуществлять ручную поддержку тазового дна, иногда вышедшей прямой кишки, способствовать удалению кала из ампулы прямой кишки с помощью пальцев. Обнаружив жалобы подобного рода всегда сразу следует исключить органическую обструкцию кишки.    
Клиника, связанных с болевым синдромом во время дефекации (геморрой и пр. патология), определяется основной патологией. Диагноз хронических «вынужденных» запоров ставится по данным расспроса, жалобам на ощущения во время акта дефекации, а также на основании осмотра промежности и пальцевого исследования прямой кишки. У больных с данной патологией во время дефекации отмечаются острые, режущие боли в заднем проходе. Нередко в кале имеется примесь крови, слизи или гноя. Пальцевое исследование обнаруживает наличие спазма анального сфинктера и сопровождается болевыми ощущениями. Нередко больные кроме боли отмечают также выраженный зуд в области заднего прохода.    

Лабораторная и инструментальная диагностика

   
Обязательные лабораторные исследования

   
Общий анализ крови.    
Общий анализ мочи.    
Копрограмма с анализом кала на кишечные патогены (шигеллёз, сальмонеллёз, иерсиниоз и др.), яйца глистов и паразитов (троекратно).    
Концентрация альбумина сыворотки крови.    
Определение электролитов крови (калий, натрий, кальций)    
Протеинограмма.    
Иммунологическое исследование крови.    
Уровень гормонов щитовидной железы (Т3 Т4, ТТГ) и глюкозы в крови    

Дополнительные лабораторные исследования

   
Полное биохимическое исследование крови.    
Исследование уровня цинка в крови.    
Исследование уровней основных онкомарке-ров.    

Обязательные инструментальные исследования

   
Молодым (до 45 лет) пациентам с явлениями запора при отсутствии «симптомов тревоги» до назначения инструментальных методов исследования возможно проведение пробного лечения -диета богатая пищевыми волокнами и слабительные средства (дюфалак). При неэффективности:    
Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ.    
УЗ И органов брюшной полости.    
ЭГДС.    
Ирригоскопия на предмет выявления признаков дискинезии, дивертикулов и др. органической патологии толстой кишки. Ректоанальный рефлекс при мегаколон, не связанным с болезнью Гиршпрунга, сохранен, хотя и нередко, как и при долихосигме снижен, всегда имеется положительная реакция на очистительную клизму.    
Колоноскопия с биопсией (дифференциров-ка функциональных нарушений от воспалительных заболеваний кишечника, опухолевой патологии, болезни Гишпрунга и др).    

   
Исследование времени кишечного транзита с рентгенопозитивными маркерами. Введущим диагностическим критерием функционального запора является достоверное увеличение времени кишечного транзита, определяемого с рентгенопозитивными маркерами. При замедленном кишечном транзите распределение рентгенопо-зитивных маркеров по толстой кишке равномерное, в отличие от функциональной обструктив-ной дефекации, когда маркеры скапливаются в области прямой кишки.    
Гистохимическое исследование слизистой оболочки при подозрении на болезнь Гиршпрунга в области сужения выявляет положительную реакцию на ацетилхолинэстеразу.    
Проктологическое обследование больного, исследование нервно-мышечной координации акта дефекации с помощью дефекографии и анальной манометрии, дающие возможность определить функцию сфинктерного аппарата и мышц тазового дна пациентов.    

Дифференциальный диагноз

   
При наличии синдрома хронического запора, у пациентов старшего и пожилого возраста (после 45 лет), особенно появившихся недавно, нарастающих по выраженности, сопровождающихся потерей веса и анемией, необходимо исключение в первую очередь заболеваний опухолевой природы. Кроме того, необходимо исключение:    
Стриктур кишечника различного генеза (воспалительные заболевания толстой кишки, стриктуры ишемического, лучевого генеза, при дивертикулярной болезни).    
Хронических кишечных инфекций и парази тарных инвазий.    
Неврологической патологии (болезнь Пар-кинсона, вегетативная дисфункция, множественный склероз).    
Гипотиреоза.    
Сахарного диабета.    
Склеродермии.    
Болезни Гиршпрунга.    
Хронического запора на фоне приема лекарственных препаратов.    
Эндометриоза.    
Холестатических заболеваний.    
Язвенной болезни.    

   
на выявление наличия и причин замедленного продвижения каловых масс по ободочной кишке (тщательный сбор анамнестических данных, указывающих на наличие различных форм запора, рентгенологический метод с использованием рент-генопозитивных маркеров, радиофармакологических маркеров, метод электромиографичесого мониторирования);    
на исключение (выявление) органического заболевания толстой кишки (ирригоскопия, колоноско-пия); на выявление нарушений функции аноректаль-ной области (функциональное проктологическое исследование, включающее: электронное прощупывание и проктоскопию в покое, при механическом раздражении, в том числе давлением, рентгенологическую дефекографию, или тест на эвакуацию баллона с 50 мл жидкости, анальную манометрию, электромиографию).    

Алгоритм диагностического поиска при синдроме хронического запора:

   
Первый этап:

   
определение характера запора (острый или хронический)    
исключение вторичности запора, в первую очередь - органической природы обстипации, связанной с патологией толстой кишки или брюшной полости. Это проводится на основе оценки клинических данных и рентгенологического исследования кишечника, которое позволяет оценить анатомическое состояние толстой кишки, ее строение, обнаружить опухоли, аномалии или мегаколон, характерные для обструкции, гипо-ганглиоза и т.п., выявить раздражение кишки при функциональных расстройствах.    
исключение вторичности запора, связанного с болезнями внутренних органов;    
исследование эндокринного аппарата;    
исследование вегетативной нервной системы; исключение приема лекарственных препаратов, способствующих образованию запора, токсических воздействий;    
исключение патологии ЦНС, периферической нервной системы;    
исключение прочих факторов, в том числе алиментарнх, гиподинамических и др., (для женщин обязателен осмотр гинеколога с целью определения положения матки).    
при выявлении вторичного запора - лечение основного заболевания, замена или отмена лекарственных средств вызывающих запор.    
при исключении вторичного характера запора -пробная терапия (диетическая коррекция, спазмолитики (дюспаталин) и слабительные препараты (дюфалак) на 1,5-2 месяца, но не менее 6 недель).    
при неэффективности проводится:    

Второй этап:

   
исследование прямой кишки (исключение аноректальной патологии);    
колоноскопия, гистологическое и гистохимиче ское исследование биоптатов слизистой оболочки кишки;    
если диагноз остается неясным, то проводится:    

Третий этап:

   
Назначение специальных методов исследования, позволяющих оценить моторно-эвакуацион-ную и другие функции толстой кишки, патологию тонкой кишки:    
рентгеноскопия тонкой кишки для исключения болезни Крона, дивертикулярной болезни;    
исследование времени кишечного транзита; исследование микробного спектра или содержа ние летучих жирных кислот (интегральный пока затель микробного, биоценоза);    
исследование функции опорожнения (анорек- тальная манометрия, дефекография);    
терапия выявленных нарушений.    
Выполненная программа обследования позволяет ответить на основной вопрос — вызван ли запор, каким либо заболеванием или является функциональным расстройством. Диагноз функционального запора и СРК с явлениями запора следует ставить только после всестороннего обследования больного и исключения всех кишечных и внекишечных причин обстипации. Диагноз функционального запора и запора, ассоциированного с СРК — диагноз исключения.    

Необходимость привлечения специалистов

   
Хирурга.    
Онколога.    
Проктолога.    
Инфекциониста.    
Эндокринолога.    
Невропатолога,    
Психоневролога (психиатра).    

Лечение

Цели лечения

   
Восстановление регулярного стула.    
Коррекция нарушенных функций толстой кишки и ЖКТв целом.    
Купирование субъективной симптоматики, улучшение качества жизни больного.    

Показания к госпитализации

   
Больные хроническим запором в основном лечатся амбулаторно. Показанием к стационарному лечению является необходимость обследования для уточнения диагноза, проведение хирургического лечения по поводу основной патологии, при вторичном характере запора (болезнь Гиршпрунга, большое ректоцеле и пр.).    

Общие рекомендации

   
Разъяснение больному необходимости изменения распорядка дня для выработки условных рефлексов на дефекацию (при привычном запоре). Убедить пациен та в необходимости изменить своим привычкам, сло жившемуся стереотипу поведения.    
Увеличение общей физической активности пациентов, выполнение ряда физических упражнений, в том числе направленных на укрепление мышц тазового дна, проведение самомассажа брюшной стенки.    
Запрещение систематического употребления слабительных раздражающего характера и клизм для поддержания ритма дефекаций.    
Подбор наиболее рационального для конкретного пациента комплекса немедикаментозных способов лечения и лекарственных препаратов.    

Основной алгоритм лечения больных с хроническим запором

   
Основные, универсальные рекомендации независимо от вида хронического запора (базовая терапия). В качестве базовых назначений рекомендуется увеличение употребления жидкости и пищи содержащей повышенное количество пищевых волокон.    

Диетические рекомендации

   
Больным назначается диета № 3, целью которой является, наряду с обеспечением больного полноценным питанием, нормализация процесса опорожнения кишечника. Диета № 3 предусматривает повышенное содержание механических и химических стимуляторов моторной функции кишечника, с исключением продуктов вызывающих усиление бродильных процессов, гниения в толстой кишке. Весь рацион должен содержать по массе до 3 кг, а его энергетическая ценность до 3000 ккал. Пища, должна содержать растительную клетчатку - естественные пребиотики, в том числе вещества увеличивающие объем каловых масс: хлеб грубого помола, печенье сухое несдобное, ржаные сухари, фрукты, сырые овощи. Хороший эффект может дать употребление мяса, содержащего большое количество соединительной ткани, кисломолочных продуктов, белых сухих виноградных вин, пива, кваса, жиров, преимущественно растительного происхождения (оливковое, кукурузное масла). Можно рекомендовать пациентам употребление в пищу морской капусты, льняного семени, свеклы, кукурузы, моркови, помидор, салата латук, кабачков, тыквы, цветной капусты (не менее 200 г/сутки.). Показано употребление свежей зелени: петрушка, укроп, фенхель, кинза, сельдерей и пр. Салаты из свежей зелени, свежих овощей и фруктов, с включением зелени, можно вводить, при отсутствии противопоказаний, до трех раз в сутки, перед едой. Исключаются овощи, богатые эфирными маслами: репа, редиска, редька, лук, чеснок, грибы. Из напитков ограничиваются вяжущие (крепкий чай, красное вино). Показан настой шиповника. Целесообразно выпивать натощак 1-2 стакана холодной воды или фруктового сока с добавлением одной столовой ложки ксилита или меда. Показано преимущественное употребление растительных жиров (оливковое, подсолнечное и др. виды масел).    
Если пациент способен переносить дополнительную водную нагрузку, то показано дополнительное введение в рацион больного хроническим запором пищевых, диетических отрубей, начиная с одной-двух чайных ложек 3 раза в день, доводя дозу до столовой ложки 3 раза в день, обязательно с достаточным количеством жидкости (2-3 стакана к обычному для больного водному рациону). Количество и кратность приемов подбирается в зависимости от получаемого эффекта. Хороший эффект увеличения объема содержимого кишечника вызывает прием комбинированных смесей типа «мюсли» и препаратов содержащих пищевые волокна.    
Противопоказаниями к назначению балластных веществ являются: органическая патология толстой кишки, угроза кишечной непроходимости, запор у лиц старческого возраста, тяжелая неврологическая патология, больные, находящиеся на постельном режиме.    

Лекарственная терапия хронического запора

   
абсолютными показаниями к применению слабительных препаратов являются:    
вынужденное длительное пребывание на постельном режиме (инфаркт миокарда, скелет ное вытяжение, гипсовый корсет и т.п.;    
психогенные причины запора;    
медикаментозный запор при невозможности отмены основного препарата (антагонисты кальция при артериальной гипертонии и т. п.);    
абсолютными противопоказаниями к назначению слабительных считаются:    
абдоминальный болевой синдром неясной этиологии;    
состояние «острого живота»;    
угроза желудочно-кишечного кровотечения, подозрение на оккультную (скрытую) кровопотерю;    
явления перитонита;    
острый токсический и нетоксический мегако-лон;    
паралитическая кишечная непроходимость.    
При недостаточной эффективности диеты и средств увеличивающих объем кишечного содер жимого за счет пищевых волокон, следует перейти к другой группе препаратов, - пребиотикам и одновременно, средствам, повышающим осмотическое давление - препаратам лактулозы, как препаратам наиболее приближенным к понятию идеального слабительного.    
Применение лактулозы, в настоящее время, является второй ступенью лечения ХЗ рефрактерного к терапии диетой с высоким содержанием балластных веществ и прочим указанным выше мерам, учитывая, что этих мероприятий, как правило, недостаточно для восстановления функции толстой кишки.    
Особенно показано применение лактулозы:    
при запорах связанных с синдромом раздраженного кишечника;    
у больных с хроническими заболеваниями печени с синдромом портальной гипертензии, ассоциированных с ХЗ;    
при хроническом запоре у детей всех возрастных групп;    
при хроническом запоре у пожилых и людей старческого возраста;    
при ХЗ на фоне сахарного диабета и нарушенной толерантности к глюкозе;    
при ЖКБ;    
у беременных, женщин в послеродовом периоде, у матерей кормящих грудью для профилактики запора;    
у женщин после гинекологических операций для профилактики запора;    
при запоре на фоне почечной недостаточности;    
при медикаментозных запорах;    
при ХЗ у больных на постельном режиме и при гиподинамии, в том числе у недавно прооперированных больных;    
у больных с выраженной соматической патологией и физическими дефектами, ведущими малоподвижный образ жизни;    
у больных страдающих рассеянным склерозом;    
при параплегии;    
у больных с нейрогенным запором;    
при дивертикулярной болезни;    
при спаечных процессах в брюшной полости;    
при проктогенных запорах, различного генеза, значительно облегчая акт дефекации.    
При гипомоторной дискинезии толстой кишки, у лиц с функциональным запором, сопровождающимся замедлением кишечного транзита показано применение прокинетиков метоклопра-мида по 0,01 г 3 раза в день за 15-20 минут до еды, на срок до двух недель или домперидона по по 0,01 г 3 раза в день, перед едой внутрь или на язык (лингвальные таблетки).    
При запорах сочетанных с патологией желчеотделения хороший эффект дает применение комбинации прокинетиков с желчегонными средствами или препаратами, содержащими хеноде-зоксихолевую и урсодезоксихолевую кислоты (хенохол, хенофальк, урсофальк).    
При СРК с явлениями запора, гипермоторной дискинезии любого генеза, спастических явлениях, хроническом запоре в сочетании с дисфункцией сфинктера Одди, дисфункцией желчного пузыря по гиперкинетическо-гипертоническому типу особо показано применение селективного миотропного спазмолитика мебеверина гидрохлорида (дюспата-лин) по 200 мг утром и вечером, до еды, на срок от двух недель до месяца. Эффективной у пациентов с СРК с явлениями запора, является и комбинация лактулозы (дюфалак) в индивидуально подобранной дозе и мебеверина (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день, в течение месяца. Очень хороший эффект при запорах со спастическим компонентом дают теплые масляные клизмы в объеме 150-200 г.    
Ниже представлены схемы лечения запоров с использованием дюфалака и дюспаталина в зависимости от характера двигательных нарушений кишечника:    
Лечение гиперкинетических запоров    
1.Комбинация препаратов дюспаталин по 200 мг два раза в сутки и дюфалак в индивидуально подобранной дозе    
2.Переход на пребиотические дозы препарата дюфалак (5-10 мл в сутки) с целью поддержания моторной функции кишечника и нормализации микрофлоры.    
Лечение гипокинетических запоров    
1.Дюфалак в индивидуально подобранной дозе    
2.Переход на пребиотические дозы препарата дюфалак (5-10 мл в сутки) с целью поддержания моторной функции кишечника и нормализации микрофлоры.    
При малой эффективности вышеперечисленной терапии, в качестве вынужденной и кратковременной меры, возможно назначение адекватно подобранных слабительных средств тормозящих абсорбцию воды из кишечника и стимулирующих секрецию за счет химического раздражения хемо-рецепторного аппарата слизистой оболочки толстого кишечника. Это препараты растительного происхождения, в состав которых входят антра-гликозиды (препараты листьев и плодов сенны, сабура, корня ревеня, плодов жостера, коры крушины, касторовое масло), а также синтетические химические препараты (бисакодил) и солевые слабительные. Синтетические слабительные: бисакодил назначается по 2-3 драже в сутки или одна свеча ректально, натрия пикосульфат по 5-15 капель в сутки, обычно по 10 капель на ночь, в дальнейшем возможно повышение дозы, максимально до 24 капель.    
При «вынужденных» запорах (запоры при болезненном акте опорожнения: анальные трещины, геморрой, проктит, криптит, папиллит), а также в детской практике показано назначение мягчительных средств по 1-2 столовые ложки в день внутрь, или внутриректально в виде свечей.    
Применение клизм при хронических запорах должно быть ограничено периодическим, разовым применением. Особенно показано больным с привычным запором чередование водно-масляных клизм (объемом до 200 мл, ежедневно утром) с очистительными (раз в неделю). Это делается с целью восстановления сниженного или утраченного рефлекса.    

Общий алгоритм терапии хронического запора и ведения больного

   
Первая фаза: освобождение кишечника от содержимого с помощью очистительных клизм или методом перорального лаважа (схемы с применением Дюфалака)    
Вторая фаза: общие рекомендации и базисная диетотерапия, (балластные вещества) и поведенческие мероприятия (выработка условных рефлексов на дефекацию ит.п.)- если неэффективно:    
Третья фаза: слабительные средства (дюфалак: от 3 месяцев до года, при гиперкинетическо-гипертоническом типе комбинация с дюспаталином) если эффективно :    
Четвертая фаза: Если предпринимаемая терапия поддерживает желаемое качество жизни то в дальнейшем проводится поддерживающая терапия препаратом дюфалак с постепенным уменьшением дозы препарата и постепенным переходом на пре-биотическую дозу (5-10 мл в сутки)    
Если неэффективно - необходимо уточнение диагноза - возможно оперативное лечение.    

Физиотерапия и другие методы лечения хронического запора

   
Положительный эффект при функциональных запорах с замедлением кишечного транзита дает применение:    
«автономного электростимулятора ЖКТ» в виде капсулы, подающей непрерывно электрические импульсы в течение 50 часов [Минушкин О.Н., Ели-заветина Е.А., 1997].    
накожная (в проекции отделов ободочной кишки) и эндоректальная электростимуляции. Курс процедур обычно составляет 10 сеансов    
иглорефлексотерапия;    
применение минеральных вод типа «Ессентуки» № Нехолодном виде по 1-1/2 стакана на прием 2-3раза в день, за 1-1,5 ч до еды в течение нескольких недель;    
гидроколонотерапия (не более трех сеансов) [Подмаренкова Л.Ф., Ваулина О.В., 2004].    
При гипермоторной дискинезии (СРК с явлениями запора) хороший эффект дает применение электрофореза с папаверином, платифилли-ном, солями магния), а также тепловые процедуры (парафиновые и грязевые аппликации), применение минеральных вод типа «Ессентуки № 4», с меньшей минерализацией, в меньшем объеме, комнатной температуры или в теплом виде, без газа.    
При функциональной обструкции, диссинер-гии мышц тазового дна наибольший эффект дает так называемая биофидбэк-терапия — биологическая обратная связь.    

Хирургическое лечение

   
При заболеваниях прямой кишки, сопровождающихся вторичными явлениями запора;    
При неэффективности консервативной терапии рефрактерного замедленного кишечного транзита при инертной кишке (наложение илеоцекаль-ного анастомоза);    
При мегаколон (резекция участков толстой кишки, вплоть до субтотальной колэктомии;    
При наличии внутреннего пролапса слизистой прямой кишки, даже на ранних стадиях (при легких потугах)    
Большое ректоцеле при отсутствии эффекта от консервативной терапии.    

Осложнения

   
Геморрой;    
Дивертикулез толстой кишки;    
Каловый завал (чаще у лиц пожилого возраста);    
Лаксативная болезнь (при длительном злоупотреблении слабительных содержащих антрахино-ны, в т.ч. препараты сенны);    
Колоректалъный рак.    

Обучение больного

   
В успехе терапии хронического запора большое значение имеет наличие контакта с лечащим врачом, понимание больным необходимости соблюдения всех рекомендаций по общему режиму и диете. Больного необходимо ознакомить с физиологией акта дефекации, объяснить значение выработки условных рефлексов на опорожнение кишечника. Выраженный клинический эффект от психотерапевтического воздействия врача на больного отмечается при хроническом запоре на фоне СРК, при ипохондрических состояниях.    
Работая с больными хроническим функциональным запором необходимо с одной стороны убеждать пациентов что данное заболевание не представляет непосредственной угрозы для жизни, но вместе с тем нужно объяснять пациентам, что систематическое лечение и выполнение всех рекомендаций врача убережет его от возможных осложнений в дальнейшем.