ОПУХОЛИ ИЗ НЕСКОЛЬКИХ ТКАНЕЙ, СМЕЩЕННЫХ В СРЕДОСТЕНИЕ

Внутригрудной и загрудинный зоб.

Медиастинальными называются зобы, располагающиеся в грудной полости. Локализация железы при этом может быть самой различной (полностью или частично загрудинной, в переднем, заднем средостении и др.). Такое  топографическое разнообразие вариантов медиастинального зобы вызвано возможностью опущения в средостение шейного зоба или отдельных, отшнуровавшихся его узлов, или развития зоба из смещенных эмбриональных зачатков  щитовидной железы.

Предложено много классификаций торакальных зобов, среди которых наиболее удобна в практическом отношении классификация Б.В.Петровского (1960), который выделяет:

1.                     Внутригрудной зоб;

2.                     «Ныряющий» зоб;

3.                     Загрудинный зоб.

«Ныряющий» зоб назван так, потому что при кашле, натуживании он может выходить из средостения в шею.

Перемещение зоба или отшнуровавшихся от него узлов в средостение приводит главным образом к возникновению «ныряющего» или загрудинного зоба. Развитие внутригрудного зоба в основном бывает обусловлено эмбриологическими причинами: смещение в средостение эмбриональных зачатков щитовидной железы.

«Ныряющий» и загрудинный зобы  довольно редкая патология, но они встречаются гораздо чаще истинного внутригрудного зоба. А.Н.Бакулев и Р.С.Колесникова (1967) из 160 больных, оперированных по поводу опухолей и кист средостения, загрудинный зоб обнаружили у 8,1% больных, тогда как только у 3,5% оперированных был внутригрудной зоб. По данным Riwe(1962) медиастинальные зобы в 4 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 40-60 лет. Локализуются чаще в переднем верхнем отделе средостения.

Макроскопически могут бить округлыми, овальными, неправильной формы. Размеры описанных струм варьируются от 3-4 до 13 см (Sweet, 1949).

Небольшие внутригрудные струмы часто протекают бессимптомно, по мере роста зоб может давить на органы средостения (трахею, пищевод, нервы, сосуды) и вызывать симптомы, обусловленные внутригрудной компрессией. При длительном существовании медиастинального зоба, в зоне его давления на трахею может возникнуть очаговая трахеомаляция.

Клинически торакальные зобы могут сопровождаться явлениями гипертиреоза.

Рентгенодиагностика внутригрудного зоба может представлять некоторые трудности, так как он может локализоваться в любом отделе,  как переднего, так и заднего средостения. Ни форма внутригрудного зоба, ни его взаимоотношения с соседними органами не отличаются какими-либо характерными чертами, которые позволили бы поставить нозологический диагноз. Рентгенодиагностика «ныряющего» и загрудинного зоба не представляет больших трудностей. Рентгенологически они проявляются  в виде ассиметричной овальной, неправильной треугольной или полукруглой тени за рукояткой грудины. Интенсивность тени различна в зависимости от величины зоба и его локализации. Верхний полюс «ныряющего» или загрудинного зоба переходит в мягкие ткани шеи или сливается с ее основанием. Нижний полюс чаще достигает дуги аорты, оттесняет ее книзу и влево, и тень его, как правило, на обзорных рентгенограммах не дифференцируется. Тесная связь зоба с трахеей обуславливает ее сужение, что выявляется при рентгенологическом обследовании. Характерным рентгенологическим признаком  являются очаги уплотнения, вызванные кальцификацией ткани зоба.

Внутригрудная  аденома околощитовидной железы – зрелая, доброкачественная опухоль из смещенных зачатков околощитовидной железы. Аденомы околощитовидных желез  относятся к редким новообразованиям. Особенно редко они встречаются в средостении, где ткань околощитовидных желез при обычных условиях отсутствует. В настоящее время известно несколько десятков случаев паратиреоидаденом в средостении (Norris, 1947, Соре, 1941, Корхов, 1959). Аденомы околощитовидных желез чаще локализуются в переднем средостении, хотя нередко встречаются и в заднем (Cope, 1941), в подавляющем большинстве паратиреоидаденомы были обнаружены у женщин среднего возраста (Norris, 1947).

Аденомы околощитовидных желез имеют эллипсоидную или неправильно овоидную форму и размеры от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре (Гукевич, 1959, Schtaub, 1950, Graysel, 1950).

С онкологической точки зрения течение паратиреоидных аденом доброкачественное, они медленно увеличиваются в размерах, не метастазируют. По клиническому течению среди них различают аденомы функционально инертные, не имеющие специфической клинической картины, и гормонально активные. Последние встречаются более часто (В.И.Корхов 1959, Т.Е.Ивановская 1961) и сопровождаются явлениями гиперпаратиреоза  с поражением костной ткани (паратиреоидная остеодистрофия) и развитием в остальных органах известковых метастазов. Поэтому, несмотря на доброкачественное течение аденом, с онкологической точки зрения, гормонально активные паратиреоидаденомы могут вызывать тяжелые симптомы и без применения хирургического вмешательства привести к смерти больного (В.И.Корхов, 1959).

Тератомы

Тератомы представляют собой особую группу опухолевых образований, состоящих из разнообразных тканевых элементов и органоподобных структур, с обязательным содержанием в них таких тканей, которые в норме в данной локализации не встречаются и не могут возникнуть в порядке метаплазии местных тканевых элементов. Тератоидные элементы возникают в процессе порочного эмбриогенеза.

Тератоидные образования, состоящие из одного эктодермального листка, принято называть дермоидами. Если же подобного рода опухолевидное образование состоит из 2 или 3 зародышевых листков, то оно причисляется к тератоме. 

Среди тератом, в узком понимании этого слова, различают в основном две группы: группу зрелых или доброкачественных, и группу незрелых или злокачественных тератом (И.Ф.Пожарский 1923, М.Ф.Глазунов 1961, Willis, 1951). Тератомы средостения могут встречаться в любом возрасте. Зрелые наиболее часто встречаются в возрасте 20-40 лет, чаще у женщин, тогда как незрелые почти исключительно у мужчин того же возраста. Тератомы,  как правило, располагаются в переднем средостении, их частота 2-3% от всех новообразований средостения.

Зрелые тератомы состоят исключительно  из зрелых тканей, т.е. таких, которые находятся в состоянии законченной дифференцировки и поэтому подобны тканям взрослого организма. Все зрелые тератомы обычно хорошо инкапсулированы, форма их неправильная округлая или овальная. Величина колеблется в широких пределах от 2-3 до 15-20 см в диаметре. На разрезе зрелые тератомы представляют собой одно- или многокамерные кисты. Кисты выстланы кожей, хорошо различимой микроскопически и содержат салоподобную массу с волосами, образующими иногда целые клубки, или зубами.

Незрелые тератомы, в отличие от зрелых построены из эмбриональных тканей, имеющих степень дифференцировки раннего зародышевого периода. Незрелые тератомы, в отличие от зрелых, кистозных, как правило имеют вид солидных узлов, иногда содержащих мелкие кистозные полости. Незрелые тератомы обычно достигают больших размеров (Hougton,1936, Хахалева 1956).

Зрелые тератомы растут медленно, годами, течение их доброкачественное, не способны к метастазированию. Незрелые тератомы являются истинными злокачественными новообразованиями, они быстро увеличиваются в размерах, дают метастазы. При своем росте могут инфильтрировать перикард, легкое, крупные сосуды, часто метастазируют в перибронхиальные лимфатические узлы, легкие, плевру, печень позвоночник.

Герминома или семинома – злокачественная опухоль, встречающаяся обычно в яичке мужчин и изредка в яичнике женщин. Экстрагенитальные герминомы  встречаются в средостении с частотой до 16% от всех опухолей средостения (Temes R. 1999). Чаще встречаются у мужчин в возрасте 20-30 лет и располагаются в передневерхнем средостении, часто в области зобной железы.

Макроскопически опухоли имеют вид солидных узлов плотно-эластической консистенции, серовато-беловатого цвета, часто имеют капсулу.

Опухоль обладает большой злокачественностью (быстрым ростом и ранним метастазированием). Нередко больные поступают в стационар с одышкой, с синдромом верхней полой вены.

Рентгенологически чаще тень опухоли локализуется срединно в верхних отделах переднего средостения, а при больших размерах выступает в обе стороны, имеет неровные нечеткие контуры.

Хорионэпителиома средостения встречается редко и описана исключительно у мужчин. Часто сочетается с тератомой.  Макроскопически имеет вид или ограниченных узлов, особенно если они сочетаются с тератобластомомой, или диффузных инфильтратов, выполняющих переднее средостения и прорастающих в окружающие органы: легкие, перикард, сердце, крупные сосуды.

Хорионэпителиомы обладают выраженным злокачественным течением, быстро растут, прорастают окружающие ткани и органы, метастазируют. Нередко метастазы по размерам намного превышают первичный узел.  

Таблица №8. Опухоли из тканей смещенных в средостение

copyright © surgerycom