Дооперационная дифференциальная диагностика различных нозологических типов новообразований средостения, как отмечалось выше, может быть весьма затруднительна. Отличить опухоль от кисты, казалось бы, всегда можно по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии посредством денситометрии. Здесь, однако, приходится иметь в виду возможность кистозной дегенерации злокачественных опухолей, а также редко встречающиеся кистозные формы лимфом. Что же касается дифференциации различных типов опухолей средостения, то даже инвазивные методы морфологической диагностики разрешают этот вопрос не во всех случаях. Уточнение морфологии образования средостения на этапе обследования необходимо для решения следующих вопросов:

1.                  Показано ли хирургическое лечение?

2.                  Показана ли лучевая или химиотерапия до оперативного вмешательства?

Хирургическое вмешательство показано  при всех новообразованиях средостения, за исключением лимфом. Что касается химиолучевой терапии, то в большинстве клиник мира эти методы лечения опухолей средостения в предоперационном периоде в настоящее время применяются лишь при сравнительно редких злокачественных дисгерминомах. Таким образом, практическое значение имеет лишь диагностика локализованных медиастинальных лимфом, способная в корне изменить лечебную тактику.

В связи с этим обстоятельством, при подозрении на лимфому (полициклическое образование в верхнем отделе переднего или среднего средостения, признаки увеличения медиастинальных лимфатических узлов иной локализации, трахеобронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов) необходима дооперационная морфологическая диагностика путем тонкоигольной аспирационной биопсии, а в случае ее безуспешности - путем торакоскопии. Столь же важна морфологическая диагностика при повышенном риске операции у больных с выраженной сопутствующей патологией.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ ОБРАЗОВАНИЯМИ СРЕДОСТЕНИЯ И ДРУГИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

 

В гораздо большей степени важна для лечебной тактики дифференциальная диагностика образований средостения с другими процессами - как патологическими, так и вариантами нормы. Насколько разнообразны медиастинальные опухоли и кисты, настолько же различными бывают и поводы для дифференциального диагноза. Прежде всего, когда на рентгенограмме грудной клетки выявляется дополнительная тень, изменяющая нормальные контуры сердца и крупных сосудов, возникает вопрос о возможной кардиологической патологии. Кроме того, описаны наблюдения симуляции опухоли средостения заболеваниями крупных сосудов: аневризмами аорты (Kessler et al., 1993), легочной вены (De Boer et al., 1996), сонной артерии (Schwartz et al., 1989), артериитом Такаясу (Campbell et al., 1997).

В ряде случаев отличить опухоль средостения от заболевания сердца позволяет уже первичное объективное исследование пациента: болезни сердца обыкновенно имеют четко выраженную клиническую картину, тогда как образования средостения чаще бессимптомны.

Задача усложняется в случае компрессии сердца новообразованием средостения с нарушениями гемодинамики. Следует также иметь в виду, что начальный момент компрессии сердца или прорастание опухоли в полость перикарда часто сопровождаются ангинозными загрудинными болями, нарушениями ритма, могут симулировать электрокардиографическую картину ишемии или инфаркта миокарда. Тщательно собирая анамнез, у многих таких больных удается выявить предшествовавшие микросимптомы медиастинальной компрессии. Нередко уже стандартное рентгенологическое исследование грудной клетки подтверждает или исключает образование средостения. В противном случае вопрос решают эхокардиография и компьютерная томография средостения.

Функционирующие аневризмы крупных сосудов обычно легко отличить от опухолей и кист средостения на основании характерного шума, выслушиваемого над аневризмой, а также пульсации, определяемой пальпаторно или при рентгеноскопии. Указания на перенесенные в прошлом проникающие ранения грудной клетки помогают выявить ложные посттравматические сосудистые аневризмы. Диагноз подтверждается инвазивной ангиографией или ее неинвазивным вариантом - магнитно-резонансной томографией с болюсным контрастированием сосудов.

Значительно труднее отличить от опухоли средостения тромбированную аневризму. Зачастую вопрос решается лишь во время операции, предпринимаемой ввиду невозможности исключить опухоль. Описан случай, когда больному проводилась химиотерапия по поводу "нерезектабельной инвазивной опухоли средостения", впоследствии оказавшейся посттравматической ложной аневризмой общей сонной артерии (Schwartz et al., 1989).

Другая группа состояний, требующих дифференциальной диагностики с опухолями средостения, - гиперплазия вилочковой железы, симулирующая тимому, и ее эктопия, способная симулировать опухоль любого отдела средостения. Тимомоподобная гиперплазия вилочковой железы чаще наблюдается у детей, в частности, после химиотерапии по поводу злокачественных заболеваний, но описана и у детей с нормальной функцией иммунной системы. После 7-10-дневного курса кортикостероидной терапии обычно наблюдается регресс такой гиперплазии, на чем основан применяемый некоторыми авторами (Ford et al., 1987) метод дифференциальной диагностики. В случае эктопии вилочковой железы дифференциальный диагноз может быть проведен только на основе морфологических исследований, для которых необходимо обеспечить достаточное количество материала, либо динамического наблюдения, решиться на которое при подозрении на опухоль средостения бывает непросто.

Рентгенологическая картина, весьма напоминающая образование средостения, может развиться у пациентов, перенесших кардиохирургические вмешательства. Описаны аневризмы часто используемой для аортокоронарного шунтирования большой подкожной вены бедра (Ferreira et al., 1997; Lopez-Velarde et al., 1988), лоскут жировой клетчатки, перемещаемый вместе с внутренней грудной артерией в ходе маммарокоронарного шунтирования (Benya et al., 1991), стойкое экстраперикардиальное скопление выпота после перикардиотомии (Schlesinger et al., 1986), которые симулировали опухоли средостения.

Из более редких поводов для дифференциальной диагностики с образованиями средостения описаны: мезотелиома перикарда (Aggarwal et al., 1991), экстрамедуллярный гематопоэз (Ben-Bassat et al., 1977; Yu et al., 1991), интрамуральный абсцесс пищевода, вызванный инородным телом (Fernandes et al., 1988), остеомиелит грудного позвонка, осложненный паравертебральным абсцессом с явлениями компрессии дыхательных путей (Merriman et al., 1997), опухоли грудины (Saw et al., 1997). Дифференциальная диагностика в подобных редких случаях может быть сложна. Положение несколько облегчается тем обстоятельством, что все вышеперечисленные состояния, за исключением гематологической патологии, также требуют оперативного лечения, и хирургическое вмешательство, предпринятое с ошибочным диагнозом опухоли средостения, не является напрасным.

В ряде случаев появление у пациента экспираторной одышки, стридорозного дыхания, обусловленных компрессией дыхательных путей образованием средостения, ошибочно трактуются как признаки обструктивного бронхита или бронхиальной астмы. Поэтому в случае появления подобных жалоб впервые в жизни необходимо рентгенологическое исследование грудной клетки, без которого останавливаться на диагнозе хронического заболевания легких нельзя.