ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к хирургическому лечению

Необходимость хирургического лечения злокачественных новообразований средостения - инвазивных тимом, сарком, карциноидных опухолей и др. - в настоящее время не вызывает сомнений. Исключение составляют медиастинальные лимфомы, методом выбора для их лечения считается химиолучевая терапия.

Показания к хирургическому лечению образований средостения определяются следующими обстоятельствами:

1.        Любое образование средостения может оказаться злокачественным,  консервативная тактика при отсутствии надежного морфологического подтверждения диагноза может привести к инвазии жизненно важных органов и структур, что резко ухудшает прогноз. При этом единственным безусловно надежным способом морфологической диагностики остается исследование операционного препарата. Другие, даже самые современные, методы морфологической диагностики не обеспечивают полной уверенности в диагнозе;

1.        Любой - как злокачественный, так и доброкачественный объемный процесс в замкнутом пространстве средостения, изобилующем жизненно важными органами, заключает в себе потенциальную угрозу опасных для жизни осложнений.

Основываясь на изложенных в литературе рекомендациях показаниями к хирургическому лечению являются:

·           все локальные и местно-распространенные образования средостения, за исключением медиастинальных лимфом;

·           все образования средостения, гистологический диагноз которых не удалось уточнить морфологическими методами диагностики;

·           злокачественные опухоли средостения с отдаленными метастазами, осложненные синдромом медиастинальной компрессии.

Несмотря на то, что бессимптомные кисты и другие доброкачественные образования средостения якобы совершенно безвредны и поэтому подлежат не оперативному лечению, а только наблюдению, нельзя согласиться с консервативным подходом, поскольку кисты и доброкачественные опухоли немногим менее опасны в отношении синдрома компрессии органов средостения, чем злокачественные новообразования. В литературе имеется большое количество сообщений обо всех вариантах синдрома медиастинальной компрессии (вплоть до критической компрессии дыхательных путей), обусловленных доброкачественной патологией.

 

Противопоказания к хирургическому лечению

Поскольку любое объемное образование средостения сопряжено с риском опасных для жизни осложнений, уместнее говорить не столько о противопоказаниях к хирургическому лечению, сколько о принципах выбора степени хирургической агрессии. Современная хирургическая техника делает возможным вмешательство практически любого объема, резекцию и реконструкцию почти всех анатомических структур. Поэтому инвазия каких бы то ни было органов и структур грудной клетки в настоящее время не должна сама по себе рассматриваться как противопоказание к оперативному вмешательству. Синдром медиастинальной компрессии во всех своих клинических вариантах представляет собой не противопоказание, а напротив, веское, нередко жизненное показание к хирургическому вмешательству. Обширные полостные вмешательства по поводу образований средостения противопоказаны в случае выраженной сердечно-сосудистой, коронарной, церебральной, дыхательной, печеночной или почечной недостаточности, не связанной с образованием средостения. Если же таковая недостаточность обусловлена образованием средостения, вопрос приходится решать индивидуально, исходя в каждом отдельном случае от прогноза консервативного лечения, степени операционного и анестезиологического риска.

Хирургическое лечение следует считать показанным при всех опухолях и кистах средостения, за исключением лимфом, независимо от клинической картины, наличия и выраженности осложнений. Обширные вмешательства противопоказаны при декомпенсации органов и систем, этиопатогенетически не связанной с образованием средостения.

Решение стратегического вопроса в пользу хирургического лечения влечет за собой необходимость решения трех тактических вопросов:

· выбор типа оперативного вмешательства;

· выбор оптимального оперативного доступа;

· выбор оптимального объема операции.

 

Типы оперативных вмешательств

Открытые операции

 До настоящего времени наиболее распространенным способом хирургического лечения опухолей и кист средостения остается их удаление путем большой полостной операции, которая обеспечивает хирургу наибольшую свободу действий, наиболее полноценную интраоперационную ревизию с использованием осмотра, пальпации и препаровки тканей. Открытым способом может быть удалено любое неинвазивное образование средостения, а при подозрении на инвазию этот подход является методом выбора.

Эндовидеохирургические вмешательства

 В отношении опухолей и кист у традиционной полостной хирургии в последние годы появился серьезный конкурент - видеоторакоскопическая хирургия, все чаще применяемая не только для диагностики, но и для удаления некоторых образований средостения. Наиболее весомым достоинством метода представляется минимальное нарушение биомеханики дыхания, особенно важное для пациентов с ограниченными резервами дыхания. Определенную роль играют и косметическое преимущество, и укорочение длительности пребывания пациентов в стационаре.

Часть образований средостения характеризуется доброкачественностью, бессимптомностью, технически они легко резектабельны, и для их удаления вполне приемлем малоинвазивный подход, который предоставляет видеоторакоскопия.

К недостаткам видеоторакоскопической хирургии, помимо определенного ограничения свободы манипуляций хирурга, относят и ограниченность ревизии: мануальная пальпация невозможна, возможности диагностической препаровки ограничены, и определение истинных границ патологического очага зачастую весьма затруднено. В то же время, иссечение злокачественного образования в пределах опухолевого поля чревато внутриплевральной контаминацией.

Этих недостатков лишена так называемая миниторакотомия с видеоподдержкой - промежуточный вариант между торакотомией и торакоскопией, все чаще применяемый для удаления образований средостения.

Малые оперативные вмешательства

 При наличии доброкачественного образования средостения на фоне противопоказаний к обширным хирургическим вмешательствам удачным выходом из положения могут быть малые операции:

·           трансторакальная пункция кисты с дренированием ее содержимого и последующим введением склерозирующих препаратов;

·           трансторакальная ультразвуковая аспирация солидного образования.

 

Стандартным типом оперативного вмешательства по поводу опухолей и кист средостения остается их открытое удаление. Кисты и небольшие доброкачественные опухоли могут быть удалены путем видеоторакоскопии или миниторакотомии с видеоподдержкой. Кисты средостения у соматически отягощенных пациентов могут быть дренированы и затем химически склерозированы пункционным способом, а опухоли - устранены или, по меньшей мере, существенно редуцированы ультразвуковой аспирацией.

 

Выбор оперативного доступа

Общеизвестно, что в торакальной хирургии выбор оперативного доступа в большей степени, чем в других хирургических специальностях, зависит от индивидуальных привычек и личного опыта оперирующего хирурга. Тем не менее, хирургической практикой выработан ряд общих принципов решения этого вопроса в отношении опухолей и кист средостения. Выбор доступа для оперативного лечения по поводу образования средостения определяется, главным образом, тремя факторами:

· локализацией образования;

· органом, из которого исходит образование;

· наличием инвазии тех или иных анатомических структур.

Наибольшую свободу действий в переднем средостении предоставляет срединная (вертикальная) стернотомия. Из этого доступа удобно работать на верхней полой вене, плечеголовных сосудах, перикарде, обеих полостях плевры, можно оперировать на легких, грудной стенке и куполах диафрагмы. Расширенная тимэктомия, показанная при всех образованиях вилочковой железы, может быть выполнена радикально только из этого доступа. Стернотомия считается методом выбора при всех образованиях верхнего отдела переднего средостения, так как они всегда подозрительны на новообразования вилочковой железы.

Для удаления сравнительно небольших неинвазивных опухолей и кист, расположенных в верхнем отделе переднего средостения, достаточен более щадящий доступ: частичная вертикальная стернотомия от яремной вырезки грудины до уровня 4-х реберных хрящей. Доброкачественные образования нижнего отдела переднего средостения обычно легко удалимы из передней или переднебоковой торакотомии. Достаточный доступ к образованиям среднего средостения предоставляет боковая торакотомия. Опухоли и кисты заднего средостения требуют боковой или заднебоковой торакотомии.

Медиастинально-шейный зоб, нередко называемый загрудинным, в большинстве случаев может быть удален из типичного для вмешательств на щитовидной железе чресшейного доступа. Иногда, в дополнение к нему, может потребоваться частичная вертикальная стернотомия. Если последняя нежелательна (у соматически отягощенных больных), существует способ вычерпывания загрудинного зоба ложкой из шейного доступа. Также из чресшейного доступа можно удалять медиастинальные кисты паращитовидных желез. Но если речь идет об инвазивном раке щитовидной железы медиастинально-шейной локализации, то по онкологическим соображениям следует предпочесть срединную стернотомию.

Медиастинально-шейный зоб следует отличать от внутригрудного, локализующегося в среднем или заднем средостении; последний можно удалить только при торакотомии. Нейрогенные опухоли заднего средостения типа "песочных часов", состоящие из внутригрудного и спинального компонентов, которые нередко приходится удалять из комбинированного доступа: торакотомии для удаления медиастинальной части образования и ляминэктомии - для удаления спинальной его части. Впрочем, в ряде наблюдений, возможно удаление спинального компонента и при торакотомии, путем трепанации межпозвонкового отверстия и осторожных тракций

Принципы выбора оперативного доступа

 

 

Инвазия органов средостения может вносить в выбор доступа свои коррективы. Прорастание легкого, плевры, перикарда, диафрагмы, грудной стенки, как правило, требует атипичных (краевых или клиновидных) резекций легких, частичных плеврэктомии, перикардиэктомии или резекции купола диафрагмы, которые могут быть выполнены как из стернотомии, так и из любой широкой торакотомии на стороне поражения. Симультанную резекцию обоих легких или двустороннюю плеврэктомию предпочтительно выполнять из стернотомии; в противном случае приходится расширять доступ в весьма травматичную чрездвуплевральную торакотомию.

В случае инвазии верхней полой и плечеголовных вен или (весьма редко) ветвей дуги аорты наиболее удобна вертикальная стернотомия, хотя манипуляции на верхней полой и правой плечеголовной венах принципиально возможны и из правосторонней торакотомии. Инвазия пищевода диктует необходимость боковой или заднебоковой торакотомии. Сложные тактические вопросы может поставить инвазия грудного отдела трахеи. Опухоли, прорастающие трахею, нередко исходят из переднего средостения, в связи с чем их предпочтительно удалять из стернотомного доступа. Но манипуляции на трахее из этого доступа весьма затруднительны, так как трахея перекрыта спереди дугой аорты. В подобных случаях приходится либо мобилизовать дугу аорты, либо применять травматичный комбинированный доступ, сочетая полную вертикальную стернотомию с широкой переднебоковой торакотомией.

Корни легких со стороны переднего средостения вполне доступны как из торакотомии, так и из стернотомии; со стороны заднего средостения манипулировать на них значительно удобнее из боковой или заднебоковой торакотомии. В некоторых случаях, если первоначально избранная торакотомия недостаточна для работы в переднем средостении, этот доступ может быть расширен путем поперечной стернотомии.

 

Выбор объема операции

В зависимости от объема оперативного вмешательства по поводу образований средостения можно выделить следующие виды операций:

· простое радикальное удаление образования;

· расширенное радикальное удаление образования;

· комбинированное радикальное удаление образования;

· декомпрессия средостения;

· эксплоративное вмешательство.

Простая радикальная операция - это удаление только самого образования без резекции окружающих структур. Такое вмешательство показано при всех доброкачественных опухолях и кистах средостения, за исключением образований вилочковой железы, а также при злокачественных опухолях, не прорастающих окружающие анатомические структуры и не склонных к лимфогенному метастазированию.

Под расширенным радикальным вмешательством обычно понимают удаление образования вместе с иссечением определенных структур средостения: жировой клетчатки и лимфатических узлов. Расширенные операции показаны в случае злокачественных опухолей, не прорастающих органы и структуры средостения, но склонных к лимфогенному метастазированию. Кроме того, при любых образованиях, исходящих из тимуса, независимо от их гистологической структуры, показана расширенная тимэктомия - удаление всей вилочковой железы единым блоком с жировой клетчаткой переднего средостения. У 30 - 35% людей в жировой клетчатке переднего средостения содержатся диссеминированные аберрантные островки ткани вилочковой железы, и сохранение их сопряжено с возможностью рецидива опухоли или кисты их этих аберрантных тимоцитов. Поэтому простая тимэктомия и еще более консервативные тимомэктомия и цистэктомия не могут считаться достаточно радикальными вмешательствами для  тимогенного образования.

Комбинированное вмешательство - это полное удаление инвазивной опухоли с резекцией всех вторично пораженных органов и структур грудной клетки в пределах здоровых тканей. Современные технологии хирургии и анестезиологии делают возможным выполнение широкого спектра таких вмешательств: резекции плевры, легких, перикарда, грудной стенки, диафрагмы, крупных сосудов, пищевода, трахеи. Такие вмешательства обоснованы при всех местно-распространенных злокачественных опухолях средостения, за исключением высокочувствительных к химиолучевой терапии.

Декомпрессия средостения - нерадикальное вмешательство, которое заключается в удалении возможно большей массы опухоли, но, как правило, без резекции вторично пораженных ею органов. Остающиеся после такого вмешательства участки опухолевой ткани в таких случаях прошивают металлическими скрепками, создавая тем самым "мишени" для послеоперационной лучевой терапии. Декомпрессия средостения показана:

·           во всех случаях, когда обширное прорастание опухолью окружающих структур делает невозможным комбинированное радикальное удаление;

·           в случае если опухоль, прорастающая окружающие структуры, при срочном гистологическом исследовании диагностируется как высокочувствительная к химиолучевой терапии (лимфомы, дисгерминомы).

 

Пациенты нередко переносят такие операции так же легко, как простые радикальные - по тем же причинам, а также потому, что иссечение большей части злокачественной опухоли:

· немедленно и полностью устраняет компрессию органов средостения;

· значительно редуцирует источник специфической опухолевой интоксикации.

Несомненным достоинством декомпрессивных операций является также обеспечение большого количества патологического материала для морфологических, иммунологических и других исследований, а также для осуществления биологических методов лечения. Под эксплоративной, или диагностической, операцией понимают оперативное вмешательство, ограниченное интраоперационной ревизией и биопсией образования. Такой подход все еще практикуется во многих лечебных учреждениях, когда, вопреки данным дооперационного обследования, после торако- или стернотомии выясняется, что радикальное вмешательство неосуществимо.

Эксплорация не только не улучшает состояния пациента, но в ряде случаев отягощает его за счет нарастания медиастинальной компрессии в раннем послеоперационном периоде.

 

Принципы выбора объема операции

Особенности хирургической техники

Необходимый хирургический инструментарий

Если для выполнения простых и расширенных радикальных вмешательств достаточно стандартного набора инструментов для операций на органах грудной клетки, то для выполнения комбинированной операции дополнительно могут потребоваться:

· набор ангиохирургических инструментов;

· набор инструментов для обработки костей;

· атравматический шовный материал;

· синтетическая ткань для аллопластики;

· сосудистые протезы для вшивания в венозную и артериальную позицию.

Способы стернотомии и закрытия стернотомной раны

 Если техника торакотомии и закрытия торакотомной раны общеизвестна и не вызывает трудностей, то вертикальная стернотомия, на наш взгляд, нуждается в кратком комментарии. Прежде всего, существуют разные инструменты для выполнения этого этапа. Наиболее распространена стернотомия с помощью пилы Джигли, которая проводится специальным проводником или корнцангом через предварительно созданный копьевидными расширителями или другим инструментом канал в ретростернальном пространстве. Недостатками этого способа нам представляются:

· травматизация костной ткани грудины и костного мозга зубцами пилы;

· отсутствие возможности криволинейных и ломаных разрезов грудины.

Стернотомия посредством стернотома-долота Долиотти лишена вышеуказанных недостатков. Кроме того, частичная вертикальная стернотомия может быть выполнена только с помощью стернотома. При закрытии стернотомной раны важно обеспечить тщательное сопоставление и стабильность отломков грудины до их сращения, т.е. на срок 4-5 недель. Для достижения этой цели предложено большое количество способов, предусматривающих как различные способы стернотомии: криволинейную, "волнообразную", ступенчатую, ломаную и другие, - так и разнообразные способы фиксации отломков: периоссальный и трансоссальный шов, механический шов танталовыми скрепками, фиксация различными металлоконструкциями, компрессионными аппаратами и др.

Методика препаровки в средостении

 Поскольку средостение представляет собой средоточие жизненно важных органов, весьма важно препарировать и выделять находящиеся в нем образования, придерживаясь определенных правил. Выполнять стернотомию необходимо на фоне пролонгированного выдоха больного, который должен быть обеспечен анестезиологом; если до завершения стернотомии возникает необходимость осуществить вдох, проведение инструмента в этот момент следует приостановить. В противном случае возможно повреждение плевральных мешков, легких, перикарда и даже вскрытие камер сердца. Прежде чем приступить к мобилизации опухоли, всегда следует осуществить ее биопсию и срочное гистологическое исследование, так как морфологический диагноз может влиять на объем операции. Медиастинальные лимфатические узлы также подлежат срочному исследованию в целях стадирования и определения оптимального объема вмешательства. Рассекая и иссекая медиастинальную плевру, следует помнить, что в переднем средостении непосредственно под ней находятся диафрагмальные нервы, а в заднем - блуждающие. Те и другие следует по возможности сохранять, за исключением тех случаев, когда эти нервные стволы вовлечены в опухолевый инфильтрат. Повреждение диафрагмального нерва и даже случайное захватывание его в зажим ведет к параличу соответствующего купола диафрагмы, что связано с риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Пересечение блуждающего нерва не связано с какими-либо серьезными опасностями, но попадание его в зажим или лигатуру может вызвать критическую брадикардию и гипотензию, способные привести к летальному исходу. В таких случаях следует либо немедленно снять ущемляющую лигатуру или инструмент, либо (если это невозможно или неэффективно) пересечь блуждающий нерв выше и ниже уровня ущемления.

Когда опухоль интимно связана с перикардом, прежде чем предпринимать попытки отделить ее, целесообразно вскрыть перикард на интактном участке и убедиться в отсутствии прорастания миокарда. Если при этом выявляется инвазия перикарда, иссекать его также удобнее, начиная с интактного участка. Прежде чем манипулировать на магистральных сосудах, необходимо выделить их по всей окружности дистальнее и проксимальнее участка прорастания или прирастания опухоли, чтобы иметь возможность немедленного временного гемостаза в случае повреждения стенки сосуда. Верхнюю полую вену чаще всего приходится выделять интраперикардиально. Отделяя образование от пищевода, важно сохранять как можно больше мышечного слоя его стенки. Препаровку облегчает введение толстого зонда в просвет пищевода. Следует стремиться сохранять блуждающие нервы, проходящие по стенкам пищевода. Выделяя местно-распространенную злокачественную опухоль, следует воздерживаться от пересечения каких-либо органов, крупных сосудов, нервов до того момента, как опухолевый инфильтрат со всеми проросшими образованиями будет выделен со всех сторон и будет получен результат гистологического исследования. Только после этого можно принять окончательное решение относительно объема вмешательства. Пренебрежение этими правилами может привести к интраоперационным осложнениям и неблагоприятному исходу.

Особенности удаления отдельных видов опухолей и кист

Опухоли и кисты вилочковой железы, как уже отмечалось, требуют расширенной тимэктомии - удаления тимуса вместе с клетчаткой переднего средостения. Ключевыми моментами операции являются выделение и обработка верхних и нижних полюсов тимуса (технически обычно удобнее начинать выделение с нижних полюсов) и вены Кейна, впадающей обыкновенно в левую плечеголовную вену.

Медиастинально-шейный зоб часто удается вывести в шейную рану, так как медиастинальная его часть не имеет своих сосудов. Если это не удается, проблему решает частичная вертикальная стернотомия. В остальном операция не отличается от обычной резекции щитовидной железы.

Особенности техники комбинированных вмешательств

Ограниченная резекция 1 - 2 ребер обычно не требует пластических процедур: дефект удается закрыть местными тканями, флотация такого участка грудной стенки минимальна и не вызывает нарушений дыхания. После более обширного иссечения ребер и межреберных мышц создавшийся дефект, во избежание формирования клапана и возможной в связи с этим дыхательной недостаточности, следует закрыть либо мышечным лоскутом на ножке, либо синтетической заплатой (фиксируя ее к выше- и нижележащим ребрам), либо комбинацией алло- и аутопластики.

Дефект грудной стенки, создающийся после полной или частичной стернэктомии, закрывают мышечным лоскутом или большим сальником на ножке. Для формирования мышечного лоскута используют большую грудную или переднюю зубчатую мышцу, широчайшую мышцу спины или прямую мышцу живота. Медиастинальную и реберную плевру, вторично пораженную злокачественной опухолью, можно иссекать на любом протяжении, вплоть до тотальной плеврэктомии (последняя бывает целесообразна в случае диссеминированного поражения метастазами). Перикард также можно при необходимости иссечь на любом протяжении. Обширные дефекты перикарда, которые нельзя ни ушить - из-за возможного сдавления сердца, ни оставить открытыми - в связи с риском его вывиха, можно закрывать как аутомышцей на ножке (используя переднюю зубчатую, большую грудную или широчайшую мышцу спины), так и синтетической тканью или ксеноперикардом.

Перевязка одной из плечеголовных вен после ее резекции не сопровождается стойкими нарушениями венозного оттока: системы противоположной плечеголовной, непарной и полунепарной вен в таких случаях обеспечивают венозный отток в достаточной мере, причем на момент операции этот коллатеральный отток обычно уже функционирует. Перевязка верхней полой или обеих плечеголовных вен в принципе допустима, так как не ведет к летальному исходу, но нежелательна, поскольку после этого явления венозного застоя в отдаленные сроки обычно полностью не компенсируются. По возможности резецированную верхнюю полую вену лучше протезировать. Инфильтрированный опухолью купол диафрагмы также целесообразно иссечь в пределах здоровых тканей с последующей аутопластикой. После обширной резекции купола диафрагмы ожидать от него полноценной функции не приходится, поэтому восстановление купола имеет целью главным образом предотвращение миграции органов брюшной полости в полость плевры. Дефект правого купола диафрагмы может быть закрыт путем гепатопексии. Левый купол диафрагмы предпочтительно восстанавливать пластикой мышечным лоскутом на ножке, для чего могут быть использованы передняя зубчатая мышца или широчайшая мышца спины.

В случае инвазии стенки трахеи допустимо ее частичное иссечение по толщине без вскрытия просвета. Альтернативой является резекция трахеи с восстановлением ее тем или иным способом. Прорастание всех слоев стенки пищевода влечет за собой его резекцию с одномоментным или отсроченным восстановлением, либо декомпрессивную операцию.