Основные вопросы темы.

1. Этиология кишечных свищей.

2. Патогенез гомеостатических нарушений.

3. Классификация кишечных свищей.

4. Диагностическая программа кишечных свищей. Ее задачи.

5. Методы коррекции гомеостатических нарушений.

6. Местное лечение кишечных свищей.

7. Показания к хирургическому лечению, его объем.

 

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Строение и функция тонкого и толстого кишечника.

2. Понятие о свищах.

 

1. Определение кишечных свищей:

Кишечный свищ – патологическое сообщение просвета кишки с поверхностью кожи или внутренним органом.

2. Классификация:

- по этиологии:

- врожденные: а) аномалии пупочной области: незаращение желточно-кишечного протока; б) аномалии ректальной области: открытие кишечника во влагалище, мошонку, мочевой пузырь;

- приобретенные: а) самопроизвольные повреждения или заболевания (деструктивные, воспалительные, злокачественные); б) огнестрельные; в) послеоперационные – деструктивно-воспалительные или следствие хирургических ошибок (тактических или технических);

- по локализации: высокие (дуоденальные, еюнальные), средние (илеальные), низкие (терминального отдела тонкой, толстокишечные);

- по морфологическому строению:

1) внутренние, сообщающиеся с органом брюшной полости;

2) наружные:

а) несформированные: полные, неполные; через полость зияющие (тонкокишечные, толстокишечные, смешанные, сложные): неосложненные, осложненные;

б) сформированные: полные, неполные; губовидные, переходные, трубчатые (тонкокишеные, толстокишечные, смешанные, сложные):

неосложненные, осложненные.

 

3. Диагностическая программа.

В комплекс диагностики кишечных свищей входят следующие задачи:

3.1. Определить вид и локализацию свища на протяжении желудочно-кишечного тракта.

3.2. Установить характер и длину свищевого хода.

3.3. Уточнить проходимость отводящего колена петли кишки, несущей свищ, и взаимоотношения ее с окружающими органами.

Все эти задачи решаются при применении комплексного обследования, включающего визуальное исследование раны со свищем, применения красителей внутрь или через клизму, рентгенологические методы.

1) Первые предварительные данные по определению уровня свища делаются исходя из характера раневого отделяемого.

Свищи тощей кишки имеют жидкое отделяемое с большой примесью желчи, пенистое, зеленовато-желтого цвета, которое очень сильно мацерирует кожу вокруг наружного отверстия в результате воздействия ферментов поджелудочной железы и кишечника.

Свищи подвздошной кишки , особенно расположенные вблизи илеоцекальной заслонки, имеют отделяемое в виде жидкого кала.

Свищи толстой кишки, особенно ее левой половины, выделяют более или менее оформленный кал, не обладающий "переваривающим" действием, не вызывая так быстро мацерацию кожи. Однако этого рода диагностика недостаточно достоверна, а в ряде случаев ошибочна.

2) Расположение наружного свищевого отверстия на поверхности кожи также дает некоторые дополнительные сведения об уровне свища. Так, в эпигастральной области чаще открываются свищи поперечно-ободочной кишки, в мезогастральной – тощей, в гипогастральной – подвздошной, на боковых стенках живота и в поясничной области – толстой кишки.

3) В случаях очень маленьких свищей, когда имеются сомнения в их существовании, а также при заведомо тонкокишечных свищах для выяснения уровня расположения их можно провести ряд простых проб с использованием красителей, даваемых выпить больному. Наибольшее распространение получило применение метиленовой сини. На эвакуацию метиленовой сини из желудка и двенадцатиперстной кишки уходит 3-4 минуты. В дальнейшем она продвигается по кишечнику со скоростью 10 см в минуту. Естественно, эти данные неабсолютны и возможны колебания как в сторону ускорения, так и замедления кишечной эвакуации, что зависит от индивидуальных особенностей моторной функции кишечника. Тем не менее, по времени появления метиленовой сини в кишечном отделяемом при тонкокишечном свище с учетом приблизительной скорости ее продвижения, с определенной долей вероятности можно судить о высоте кишечного свища.

4) При свищах толстой кишки можно пользоваться клизмой из воды, окрашенной метиленовой синью. Появление окрашенной воды в свищевом отделяемом подтверждает наличие кишечного свища в толстой кишке. Этот диагностический прием позволяет дополнительно составить предварительное представление о состоянии отводящей петли кишечного свища. Вытекание жидкости сильной струёй через периферический отрезок кишки, несущей свищ, позволяет думать о достаточной ее проходимости.

5) Констатация наличия наружного кишечного свища возможна при исследовании отделяемого из раны на наличие билирубина, диастазы и мочевины.

6) В подавляющем большинстве случаев вид и размеры свища, наличие шпоры, ее подвижность устанавливаются с помощью простых приемов визуального и пальцевого обследования свища. Зондирование свежего свища металлическим зондом или резиновым катетером не рекомендуется. В больших, глубоких ранах и при свищах через полость такой осмотр затруднителен, в этих случаях можно прибегнуть к помощи эндоскопических приборов, в частности, лапароскопа.

7) Ведущим методом диагностики кишечных свищей является рентгенологический. Он позволяет установить точно локализацию свища, его характер и сопутствующие ему осложнения. Чем раньше проведено исследование, тем раньше будет установлен правильный диагноз. Общее тяжелое состояние больного и : наличие гнойной раны не должны служить противопоказанием к рентгеновскому обследованию больного.

Методика рентгенологического исследования зависит от периода заболевания.

В ранние сроки образования свища, т.е. в острый период, прежде всего, показано обзорное полипозиционное исследование грудной клетки и брюшной полости, позволяющее выявить гнойные осложнения, связанные со свищем, реактивные изменения со стороны органов грудной клетки – косвенный признак гнойного очага в брюшной полости.

Окончательно решить вопрос о наличии, характере и локализации наружного кишечного свища можно только при использовании контрастных методов исследования – фистулографии, пассажа контрастного вещества по кишечнику и ирригоскопии. Если устье свища доступно зондированию, предпочтительна фистулография. Фистулография является очень ценным методом диагностики кишечных свищей, выявления, с ее помощью, конфигурации свищевого хода, что имеет большое значение в выборе правильного метода лечения.

При свищах тонкой кишки необходимо исследование пассажа бария по кишечнику. Рентгенограммы, произведенные с определенными интервалами времени от приема внутрь контрастного вещества при фракционном пассаже, также дают ориентировочно уровень свища.

При свищах толстой кишки показана ирригоскопия. Контрастная клизма позволяет ориентировочно установить уровень свища толстой кишки и возможные патологические изменения ее стенки.

В ряде случаев необходимо использовать и те и другие методы в комплексе. Сопоставление данных рентгенологического исследования обеспечивает раннюю диагностику не только самого свища, но и осложнений, нередко возникающих в остром периоде.

4. Лечебная программа.

Лечение наружных кишечных свищей является сложной задачей, затрагивающей ряд вопросов не только чисто хирургических, но и других дисциплин. Особенно это касается вопросов парентерального питания, нарушения гомеостаза и их коррекции.

Было бы неправильно подразделять лечение кишечных свищей на консервативное и оперативное, поскольку оба метода не исключают один другого, а дополняют и могут применяться как одновременно, так и отдельно, в соответствующем периоде. Лечение больных с наружными кишечными свищами должно включать комплекс как консервативных, так и хирургических методов и складываться из:

а) местного лечения ран;

б) общего лечения;

в) специальных методов оперативного лечения.

4.1. Перед тем, как приступить к лечению, необходимо прежде всего установить, с каким свищем мы имеем дело, со сформированным или с несформированным.

Для несформированных свищей : т.е. находящихся в ранней стадии своего развития (10-14 дней) характерно наличие более или менее выраженного перитонита и таких последствий функционирования свища, как обезвоживание, потеря электролитов, нарушение питания, мацерация кожи. Поэтому лечение должно быть направлено, в основном, на ликвидацию воспалительного процесса и коррекцию нарушенных видов обмена и питания, создания таких условий, чтобы свищ самостоятельно зажил или сформировался.

Для сформированных свищей характерно то, что хотя острые воспалительные процессы и не прошли полностью, состояние больных стало более стабильным, а потому и лечение должно быть направлено, в основном, на ликвидацию кишечного свища.

4.2 . Местное лечение наружных кишечных свищей складывается из 3 звеньев:

а) лечения гнойной раны;

б) предохранение окружающих мягких тканей от переваривающего воздействия кишечного отделяемого;

в) уменьшения потерь кишечного отделяемого.

Принципы лечения гнойных ран при наличии кишечного свища такие же как при лечении инфицированных ран, тем не менее наличие кишечного свища приводит к некоторым особенностям.

Несформированные кишечные свищи могут быть зияющими или через полость. При свище через полость содержимое кишки изливается наружу через полость, прилегающую к передней брюшной стенке или через гнойные карманы раны. Устья свища, как правило, при этом не видно. Основным принципом лечения этого вида свищей является адекватное, дренирование полостей, обеспечение хорошего оттока как гноя, так и кишечного отделяемого (вскрытие затеков, карманов, абсцессов).

Лечение раны с зияющими кишечными свищами должно быть направлено на ликвидацию острого воспалительного процесса в ране и кишечной стенке и стимуляцию процессов регенерации, так как именно разрастание грануляционной ткани может сузить свищ, переведя его в трубчатый, а иногда и способствуя его самостоятельному закрытию. В ряде случаев зияющий свищ может сформироваться в губовидный, тогда очищение и заживление раны делает возможным его оперативное лечение.

В практических лечебных учреждениях широко распространено лечение гнойных ран с кишечными свищами мазевыми повязками. В ряде случаев это оправдано: мазь и бальзам способствуют росту грануляций, очищению ран, при небольших свищах оказывают обтурирующее действие. Однако применение мази Вишневского на обнаженных петлях кишечника должно быть ограничено, так как мазь может привести к дополнительной деструкции кишечной стенки. Мазь Вишневского не обладает нейтрализующим действием на химические и биологические свойства кишечного содержимого (отделяемого), что особенно важно в лечении тонкокишечных свищей. Кроме того, салфетки с мазью обладают гигроскопическим и даже гипертоническим свойством, поэтому быстро промокают, создавая, таким образом, своеобразный "каловый компресс" [Лоран Т.Б.].

Предохранение окружающих тканей от воздействия кишечного свища.

Кишечное содержимое, в состав которого входит большое количество пищеварительных соков, вызывает разрушительное действие на кожу и окружающие свищ мягкие ткани. Методы профилактики и лечения кожных изменений могут быть физическими, механическими и биохимическими.

Физические и механические способы защиты кожи от переваривающего действия кишечного отделяемого очень многообразны. К ним относятся различные мази, пасты, присыпки и пр., которые препятствуют соприкосновению кожи с кишечным отделяемым и способствуют абсорбации пищеварительных соков. Их наносят на мацерированную или здоровую кожу вокруг свища. Чаще используют пасты и мази с цинком (паста Лассара).

Способы биохимического воздействия преследуют цель предупредить разрушение кожи ферментами кишечного отделяемого с помощью нейтрализации их. К ним относятся применения молочной кислоты, молока, белка, пектинов и пр.

Уменьшение потерь кишечного отделяемого.

Для предупреждения вытекания из свища кишечного отделяемого, содержащего необходимые организму вещества, обеспечения нормального пассажа по кишечнику и предохранения раны от инфицирования и разъедающего воздействия кишечного содержимого существуют разнообразные приспособления, носящие различные названия: обтураторы, обтурационные заслонки, повязки, аппараты и пр.

Обтурационные давящие повязки могут быть применены только для обтурации губовидных свищей толстой кишки, имеющей кашицеобразное содержимое. При свищах же тонкой кишки эти обтурационные повязки дают незначительный эффект, так как они не способны задержать вытекание наружу ее жидкого отделяемого. Наличие свища через полость также является противопоказанием к обтурации наружного отверстия свищевого хода, так как это может привести к скоплению кишечного отделяемого в полости, расширению ее, появлению дополнительных карманов и затеков.

Для обтурации кишечного свища могут быть использованы обычные тампоны, которые вводятся в канал свища, или тампоны состоящие из свежего мяса. Мясной тампон, введенный в свищ, не только обеспечивает закупорку, но и инактивирует переваривающее действие ферментов, имеющихся в кишечном отделяемом. Недостатком мясных тампонов является необходимость часто их менять. Однако данный метод, дополненный повязкой с гипсом, особенно показан для лечения зияющих свищей тонкой кишки. Эффективно использование тампонов из поролона, пропитанного лекарственными средставми.

Хорошо зарекомендовали себя различные обтураторы, вводимые в просвет кишки. Обтуратор позволяет подготовить больного к операции, уменьшая потерю электролитов. Необходимым условием постановки обтуратора является наличие хорошей проходимости периферического конца кишки, а окружающие ткани должны быть мало изменены, чтобы удерживать обтуратор и выдерживать внутрикишечное давление.

Введение обтураторов через свищ в просвет кишки обычно приводит к травматизации стенки кишки и способствует увеличению свищевого отверстия. Если заранее можно предполагать, что свищ самостоятельно не закроется, а это бывает в случаях губовидных и большого диаметра зияющих свищей, обтурацию их можно считать показанной. Вред от обильных потерь через чистулу значительно больше, чем от возможной травматизации свища и увеличения его диаметра. Для такого рода свищей удобны резиновые двухпластинчатые обтураторы типа запонки, которые удается держать в ране неделями, не меняя, и легко приспосабливать по форме свища.

Для обтурации губовидных свищей не потерял своего значения обтуратор Колченогова воронкообразной формы, который прост по устройству и легко может быть изготовлен из резиновой груши соответствующего размера. При больших губовидных, особенно полных свищах, когда «шпора» (выбухание задней стенки, перекрывающее просвет кишки) приводит к прекращению пассажа по кишечнику и выделению всего содержимого приводящего отдела наружу, при проходимости отводящего колена может быть использован трубчатый обтуратор – отрезок резиновой трубки, соответствующий диаметру кишки.

Широкое распространение, особенно среди иностранных авторов, нашло применение отсасывающих аппаратов различной конструкции. Достоинства данного метода заключаются в том, что уменьшается задержка кишечного отделяемого в канале наружного кишечного свища, что делает возможным самостоятельное закрытие канала, и предотвращает раздражение кожи. При этом делается возможным точный контроль за количеством потерянной жидкости и электролитов, а собранное таким образом отделяемое можно использовать для введения в дистальный конец кишки.

4.3. Принципы общего лечения больных с наружными кишечными свищами.

В комплекс общего лечения больных с кишечными свищами входит:

а) проведение рационального питания;

б) коррекция последствий функционирования свища;

в) стимуляция защитных сил организма и регенеративных процессов.

Питание.

Важную роль в проблеме лечения кишечных свищей играют вопросы питания. В профилактике потерь воды и электролитов имеет большое значение правильно подобранная диета. Поскольку наименьшим сокогенным эффектом обладает белковая пища, назначается белковая диета с ограничением количества жидкости до 500 мл (метод сухоедения), чем уменьшается перистальтика кишечника. Из продуктов питания исключаются растительные продукты, богатые шлаками и ускоряющие перистальтику и секрецию кишок.

Парентеральное питание.

Парентеральное питание больных с кишечными свищами наряду с энтеральньм (оральным, зондовым и через свищ) имеет превалирующее значение в восполнении белковоэнергетических потребностей организма. В остром периоде необходимо обеспечить высококалорийное парэнтеральное питание.

Введение белков необходимо сочетать с введением углеводов и жировых имульсий.

Идеальным средством для поддержания азотистого равновесия в организме (для парэнтерального питания) является сбалансированный по количественному и качественному составу набор аминокислот (аминозол). Из отечественных препаратов получили применение аминопептид, гидролизат казеина, протеин и др.

Очень хорошим энергетическим источником являются жировые эмульсии (интралипид), отлично переносимые организмом и обеспечивающие большие количества калорий в очень концентрированной форме.

Однако полностью на парэнтеральное питание, даже при наличии полноценных белковых и жировых препаратов, больные с обильно функционирующими свищами тонкой кишки могут быть переведены лишь на короткий срок. Парэнтеральное питание должно быть по возможности скорее заменено энтеральным, используя различного вида обтураторы, или осуществляя питание через зонд, введенный в дистальные отделы кишки или через специально наложенную ниже свища энтеро-энтеростому по Майдлю.

Коррекция последствий функционирования свища.

Последствия функционирования кишечного свища зависят от локализации и характера свища, состава и количества кишечного отделяемого, наличия осложнений, определяющих клиническую картину заболевания, и касаются прежде всего нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия, белкового и углеводного обменов антитоксической функции печени. К глубоким изменениям гомеостаза приводит не только потеря кишечного содержимого, но и воспалительный процесс, о чем свидетельствует относительная стабильность гомеостаза при искусственно наложенных свищах. В связи с этим наряду с интенсивной инфузионной терапией необходимо проводить активную противовоспалительную терапию.

Учитывая, что потери через наружное свищевое отверстие воды, белков, солей и ферментов приводят к быстрому уменьшению веса тела, объема циркулирующей крови и плазмы, печеночно-почечной недостаточности. необходимо как можно раньше начинать интенсивную адекватную заместительную инфузионно-трансфузионную терапию, обеспечивающую компенсацию потерь и устранение обменных нарушений. Количество необходимых препаратов должно рассчитываться соответственно суточной потребности и дефициту, определяемому по лабораторным показателям и объему потерь из свища.

Рассчитать приблизительно, сколько нужно ввести жидкости и электролитов больному с кишечными свищами, может помочь таблица Randall , составленная на основании изучения электролитного состава кишечного содержимого.

 

Потери электролитов в пересчете на объем потерянной

биологической жидкости ( RandaII )

 

Вид отделяемого	Концентрация, мэкв/л
	натрий	калий	хлориды
Желудочный сок	59,0	9,3	89,0
Сок тощей кишки	104,9	5,1	98,9
Сок подвздошной кишки	116,7	5,0	105,8
Желчь	145,3	5,2	99,9
Панкреатический сок	141,6	4,6	76,6

 

Если в начальном периоде инфузионная терапия строится из расчета количества и темпа потерь кишечного отделяемого, то в более поздние сроки особую ценность приобретает тщательный лабораторный контроль за биохимическими показателями. Именно на биохимических критериях должно основываться восполняющее лечение при кишечных свищах по прошествии начального периода.

Стимуляция защитных сил организма и репаративных процессов

Крайне важно у больных с кишечными свищами проведение комплекса консервативных мероприятий, направленных на мобилизацию защитных сил организма. С этой целью больным показано введение лейкоцитарной массы, иммуноактивных препаратов.

Для повышения окислительно-восстановительных процессов в тканях надо широко использовать большие дозы витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, никотиновую кислоту, способствующие заживлению ран.

Для ликвидации острых гнойно-воспалительных процессов в мягких тканях необходима антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, а также соответствующая терапия, направленная на улучшение состояния сердечно­-сосудистой системы, назначение успокаивающих и обезболивающих препаратов.

Общее и местное лечение больных с наружными кишечными свищами является одновременно и предоперационной подготовкой.

4.4. Оперативные методы лечения.

Показания к операции определяются локализацией и стадией развития свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д.

Если свищ тонкой кишки высоко расположен , обильно функционирует и консервативные мероприятия по его временному закрытию несостоятельны, больного следует оперировать как можно раньше, поскольку очень быстро наступает обезвоживание, расстройство электролитного баланса и истощение больного. Никакая корригирующая терапия не может возместить всех этих потерь, которые наблюдаются при обильном истечении высокого тонкокишечного содержимого.

Несформированный свищ толстой кишки протекает на фоне тяжелых гнойных некротических процессов в окружающих свищ тканях, дающих септическое состояние, потери же кишечного отделяемого не столь губительны для больного. Поэтому радикальные операции по ликвидации кишечного свища на фоне гнойных осложнений представляют большой риск и не должны предприниматься. Оперативные вмешательства при свищах толстой кишки должны преследовать цель обеспечить хорошее дренирование раны, устранить все затеки и карманы с гнойным и кишечным содержимым, целесообразно ставить вопрос об отключении данного участка кишки оперативным способом для профилактики поступления кала в рану.

Губовидные свищи толстой и тонкой кишки могут быть ликвидированы только оперативным путем. Срастание вывернутой слизистой оболочки кишки с кожей препятствует самостоятельному закрытию свища.

Трубчатые свищи кишки протекают более благополучно и довольно часто заживают сами.

Больные с множественными свищами кишечника представляют наиболее тяжелый контингент больных. Успех лечения зависит от индивидуального и тщательного подбора того или иного метода лечения для каждого свища и целенаправленной общей терапии больного.

Все производимые при кишечных свищах оперативные вмешательства можно подразделить на предварительные операции , направленные на устранение сопутствующих гнойно- воспалительных процессов, и основные , целью которых является выключение или ликвидация кишечного свища.

Основные операции целесообразно разделить на паллиативные , цель которых направлена на превращение функционирующего свища в нефункционирующий, и на радикальные , направленные на ликвидацию кишечного свища.

Операции выключения.

Операция выключения кишечного свища заключается в создании окольного пути для пассажа кишечного содержимого по кишечнику, минуя петлю, несущую свищ. Выключение свища может быть полным или неполным.

Неполное отключение кишечного свища наблюдается тогда, когда накладывается только межкишечный анастомоз между приводящим и отводящим концами кишки по отношению к кишечному свищу. Если же приводящий и отводящий концы пересечь, то будет полное отключение свища. Неполное отключение свища не всегда позволяет избежать всех проявлений свища, иногда сохраняется значительное выделение кишечного отделяемого несмотря на межкишечный анастомоз. Выключенный отрезок кишки вместе со свищем можно удалить оперативным путем спустя некоторое время, когда гнойно-воспалительные явления пройдут и общее состояние больного улучшиться .

Радикальные операции.

Они очень просты по замыслу, но не всегда легко выполнимы. Радикальные оперативные вмешательства, рассчитанные на ликвидацию кишечного свища, желательно производить только тогда, когда мы имеем дело уже со сформированными кишечными свищами, когда острые воспалительные процессы стихли, состояние больных стабилизировалось и, по возможности, достигнута коррекция тех нарушений, которые явились следствием функционирования свища, т.е. спустя 4-5 месяцев после ликвидации гнойных осложнений.

Радикальные операции могут быть выполнены как внебрюшинным , так и внутрибрюшинным способами. Наилучшим методом является внутрибрюшная операция, при которой можно хорошо осмотреть брюшную полость, выявить другую патологию (абсцессы, инфильтраты и пр.) и правильно выбрать способ оперативного закрытия свища.

Пристеночная резекция кишки вместе со свищем . Этот способ показан при неполных сформированных губовидных свищах, главным образом, толстой кишки, в связи с ее большим диаметром.

Циркулярная резекция кишки вместе со свищем . Оперативный доступ осуществляется через свищ, окаймляющим его разрезом, или при лапаротомии вдали от свища. Иссечение свища вместе с резекцией части кишки не представляет в общем больших трудностей, если брюшина вокруг свища свободна. Трудности возникают тогда, когда имеются большие сращения, спайки , инфильтраты. Следует удалить часть кишки, несущую свищ и восстановить проходимость кишечника с помощью межкишечного анастомоза.

При наличии спаечного процесса у тяжелых больных, особенно на фоне ограниченных гнойников и инфильтратов в брюшной полости может быть рекомендована операция резекции петли кишки со свищем с последующим восстановлением проходимости желудочно-кишечного тракта с помощью межкишечного анастомоза и одновременным формированием разгрузочной энтеростомы на проксимальном отрезке кишки. При наличии выраженного пареза кишечника такая энтеростома может предохранить кишечный анастомоз от возможной несостоятельности.

Основной причиной отрицательных результатов оперативного лечения кишечных свищей является несостоятельность швов, наложенных на кишку. К этому предрасполагает много факторов, и, прежде всего, тяжелое состояние больных, гипопротеинемия, нарушение обменных процессов, наличие инфекции. Немаловажным звеном в патогенезе этого осложнения является послеоперационный парез кишечника, особенно выраженный у этой категории больных, и довольно частые нагноения послеоперационной раны.