Основные вопросы темы:

•  Этиология и патогенез пищеводно-желудочных кровотечений.

•  Патогенез развития варикозно-расширенных вен пищевода и кардии желудка (ВРВП и Ж).

•  Степень ВРВП и Ж (по Шерцингеру).

•  Клиника пищеводно-желудочных кровотечений.

•  Дифференциальный диагноз.

•  Диагностика источника кровотечений и морфо-функциональных нарушений печени.

•  Функциональные группы Чалда и лечебная тактика.

•  Консервативная терапия в остром и постгеморрагическом периодах.

•  Показания к экстренному и срочному хирургическому лечению и его объем в зависимости от групп Чалда.

•  Сроки и объем хирургического лечения в зависимости от степени нарушений гомеостаза в различные периоды геморрагии и фаз постгеморрагических периодов.

Вопросы контроля исходного уровня.

•  Анатомия и физиология печени.

•  Кровоснабжение печени, органов пищеварения и селезенки.

I . Особенности кровоснабжения печени:

•  единственный орган, получающий кровь артериальную – по печеночной артерии (25%) и венозную по воротной вене (75%), отток из печени по печеночной вене;

•  портальная система;

•  особенность – нет клапанов;

•  кровь со всего висцерального бассейна и селезенки;

•  связь с венами желудка (левая желудочная) и пищевода (нижнее пищеводное сплетение) – кровь оттекает в норме в воротную вену. При ПГ – ретроградно, что приводит к ВРВП и Ж, оттоку в непарную и верхнюю полую вены;

•  через верхнюю и нижнюю брыжеечные с верхним геморроидальным сплетением – в норме кровь оттекает в воротную вену, при ПГ ретроградно – геморрой – подвздошные вены и нижняя полая вена.

II . Патогенез ВРВП и Ж:

•  ретроградный отток портальной крови под повышенным давлением формирование гастроэзофагеального коллатерального пути портокавального оттока через систему непарной вены в верхнюю полую;

•  перегрузка непарной вены.

III . Факторы способствующие возникновению кровотечения:

•  гемодинамический криз при ВРВП и Ж II и особенно III степени (разрыв вен). Особенно на фоне суб- и декомпенсации кровотока по непарной вене;

•  эррозивно-язвенный эзофагит и гастрит (аррозия вен);

•  нарушения в системе гемостаза (общие и регионарные), гемореологические расстройства (вязкость, гематокрит, объем кровопотери).

IV . Степень тяжести кровотечения. Нарушение гомеостаза. Функциональная классификация Чалда ( Child et al ., 1964):

•  группа А – возраст до 60 лет, функция печени – компенсирована, тяжесть кровопотери – I - II ст.

•  группа В – возраст 16-60 лет, функция печени – компенсирована или субкомпенсирована, может быть умеренный асцит, кровопотеря II - III степеней, перенесенные в прошлом операции по поводу ПГ, сопутствующие заболевания;

•  группа С – от 16 и старше 60 лет, функция печени – декомпенсированная, субкомпенсированная с большим асцитом, терминальная стадия цирроза печени (дистрофический ЦП) с асцитом и анасаркой, кровопотеря I , II , III степеней.

V . Диагностика: ЭГДФС, УЗИ печени, портальной системы, селезенки – на высоте кровотечения, первые сутки после остановки его или на 10-14 сутки.

Ангиографические исследования – через 3-4 недели.

VI . Источники кровотечения и его уровень:

•  средняя, нижняя трети пищевода, кардиальная розетка, желудок, при язвах и дуоденум;

•  аррозированная ВРВ, кровоточащая язва и интактные ВРВ, язва и ВРВ кровоточат, ВРВ аррозия, язва интакта, эррозивно-диапедозное кровотечение;

•  в зависимости от группы Чалда: группа А (63% - аррозия ВРВ, 37% - эррозивно-диапедозные), группа В – соответственно 85 и 15%, группа С – 29,5 и 70,5%.

VII . I период – острой геморрагии (условно до 24 часов)

II период – постгеморрагический – делится на 4 фазы.

Фазы постгеморрагического периода:

1 – 24-48 часов

2 – 4-6 суток

3 – 7-20 суток

4 – 21-30 суток и более. VIII . Лечебная тактика в зависимости от групп Чалда :

•  лечение начинается с консервативной терапии, включая применение зонда Блейкомра;

•  группа А при неэффективности консервативного лечения, экстренная операция через 4-12 часов, объем – субкардиальная гастротомия с прошиванием всех кровоточащих и некровоточащих ВРВ

•  группа В – более упорная консервативная терапия, операция через 8-24 часа, возможна эндоскопическая склеротерапия (ЭСКТ) или эндоваскулярная эмболизация ВРВП и Ж (ЭВЭВРВ)

•  группа С – только консервативная терапия, возможна СКТ при субкомпенсированном циррозе печени, при декомпенсированном наружное лимфодренирование с асцитосорбцией и ультрафильтрацией с последующей реинфузией асцитической жидкости (1-2 сутки), а затем лимфосорбцией.

IX . Лечебная тактика при сочетанном генезе кровотечения:

Во время неотложной или срочной операции – устранение как активного, так и потенциального источника кровотечения (при резекции желудка по поводу кровоточащей язвы прошивание ВРВ, СПВ или стволовая ваготомия с иссечением язвы и пр.).

X . Консервативная терапия: в комплексе лечения – питуитрин – по 20 ед. на 200,0 мл 5% раствора глюкозы капельного, через 30-60 мин еще 10 ед. Противопоказано при гипертонической болезни, атеросклерозе:

•  водорастворимые препараты нитроглицерина – на 400 мл раствора. Медленно со скоростью 2-8 капель в 1 минуту, параллельно с проводимой инфузионной терапией, в другую вену. Не показано при АД ниже 100 мм рт. ст.

•  зонд Блейкмора – баллоны раздувают на 4 часа, при необходимости (возобновление кровотечения еще на 2-4 часа. При достижении гемостаза оставляется профилактически (при сдутых баллонах) на 24-48 часов.

XI . Экстренные и срочные операции предпочтительнее в первые 24 часа, но не позже 48 часов, иначе ухудшается функция печени, возрастает риск вмешательства. Летальность до 24 часов – 10-12%, позже 36-48%;

- отсроченные операции – через 3-4 недели и позже. ЭСКТ и ЭВЭВРВ предпочтительнее выполнять профилактически в теже сроки, на высоте кровотечения летальность свыше 30%.

 

Задачи врача общей практики.

•  Взять на диспансерный учет всех перенесенных вирусный гепатит.

•  Раннее выявление хронизации и ПГ (УЗИ, ЭГДФС).

•  При возникновении кровотечения – направление в хирургический стационар.