Основные вопросы темы:

1. Этиология, патогенез геморроя; выпадения прямой кишки, анальной трещины.

2. Классификация.

3. Клиника.

4. Методы диагностики.

5. Дифференциальный диагноз.

6. Осложнения.

7. Показания и принципы хирургического лечения.

Вопросы контроля исходного уровня:

1. Анатомия и физиология прямой кишки.

2. Особенности ее кровоснабжения.

3. Аноректальная зона и запирательный аппарат.

I . Геморрой - самое распространенное заболевание, страдает 10% взрослого населения, 30-50 лет, мужчины в 3-4 раза чаще женщин.

1. Геморрой - болезнь кавернозных тел подслизистого слоя концевого отдела прямой кишки. Кавернозные тела есть и в норме, геморрой возникает при их болезни.

Приток артериальной крови по улитковым артериям, отток из венозных сплетений во внутреннюю подвздошную и нижнюю полую вену (из средних и нижних сплетений), в воротную вену (по верхнему).

Основные причины – нарушения пищевого режима, острая пища, алкоголь, сидячий образ жизни, гиподинамия, нарушения санитарии, способствует и беспорядочность половой жизни. У женщин может способствовать беременность, особенно крупноплодная, многоводная, сопровождающаяся к тому же гиподинамией. Портальная гипертензия, из-за нарушения оттока в воротную вену и обратного оттока (коллатерального) из воротной через нижнебрыжеечную вену..

В патогенезе – гиперпластические изменения кавернозной ткани вследствие усиленного притока артериальной крови, при затрудненном венозном оттоке.

2. Классификация:

- по клиническому течению: острый и хронический;

- по локализации: наружный, внутренний, смешанный (комбинированный);

- по тяжести течения: * легкая степень - умеренное воспаление, явления тромбоза, иногда кровотечение; боли достаточно выражены; стул не нарушен, хотя и болезненный, выпавшие узлы самостоятельно вправляются, общесоматические проявления отсутствуют;

-средняя степень – выраженный отек и воспаление узлов, кожи перианальной области, выпавшие отечные узлы не вправляются самостоятельно. Признаки тромбоза и кровотечения из наружнных или внутренних узлов. Запоры, резко болезненный акт дефекации. Повышенная температура, слабость, недомогание, плохой аппетит;

-тяжелая степень – острый аноректальный тромбоз с резким отеком ануса и кожи перианальной области, возможно выпадение и ущемление внутренних узлов с некрозом или гнойным их воспалением; высокая лихорадка, ознобы, боли как в анальной области, так и в прямой кишке, самостоятельный стул невозможен.

В течение хронического геморроя выделяют 3 стадии:

- первая стадия – узлы спавшиеся, при натуживании во время дефекации увеличиваются; кровотечения необильные, в виде прожилок алой крови; анальный зуд; воспаления редко (2-3 раза в году); замыкательная функция ануса хорошо сохранена;

- вторая стадия – во время стула набухшие узлы легко кровоточат, признаки перенесенного тромбоза (различной плотности и величины, чаще мелкие образования в узлах). Выпавшие узлы не вправляются, требуется ручное пособие; кровотечение из узлов регулярное, иногда обильное, но анемии нет. Частые обострения, нередко ежемесячные, выражен анальный зуд, часто перед кровотечением. Тонус анального сфинктера снижен, но удержание кишечного содержимого достаточное;

- третья стадия – выпадение узлов и участков слизистой при легком натуживании, физическом труде и даже в вертикальном положении. Узлы самостоятельно не вправляются, постоянные кровотечения; тяжелая анемия, длительность страдания, слабость сфинктера, снижение замыкательной функции с недостаточным удержанием газов и кишечного содержимого; угнетение эмоционально-психической сферы.

В зависимости от этиопатогенеза:

- первичный;

- вторичный, причины его портальная гипертензия, опухоли и флеботромбозы в области малого таза.

3. Клиника обусловлена тяжестью клинического течения и стадией заболевания, наличием кровотечений, аноректальных тромбозов, выпадением внутренних узлов.

4. Диагностика: осмотр анальной области, пальцевое обследование (исключается при остром аноректальном тромбозе, ущемлении выпавших внутренних некротизированных и воспаленных геморроидальных узлов без предварительной аноректальной новокаиновой блокады, включая анальный сфинктер, после его расслабления). Инструментальное исследование –аноректоскопия, противопоказания те же.

При формировании диагноза надо указать характер процесса (первичный, вторичный), степень поражения прямой кишки, тяжесть и стадию заболевания.

5. Дифференциальный диагноз: с выпадением прямой кишки -циркулярный характер выпячивания кишки из ануса, при геморрое выпадает один или несколько участков слизистой;

- с анальными трещинами (воспаление только в области трещины, расположенной в пограничной области, локальная болезненность, чаще на 6 часах);

- с парапроктитом (острый гнойный инфильтрат подслизистой или параректальной клетчатки);

- раком прямой кишки (при раке не бывает кровотечений алой кровью);

- полипозом.

При длительно существующем геморрое возможно развитие таких заболеваний как проктит, полипоз, рак.

6. Лечение. В острой фазе – консервативное. Недопустимо применение наркотических средств, т.к. они усиливают запор.

Оперативное лечение через 5-6 дней по стиханию резкого обострения.

7. Показания к хирургическому лечению: частые обострения с кровотечениями, воспалениями и тромбозом узлов, выпадении их с ущемлениями.

При бессимптомном геморрое операция не показана.

Основной принцип хирургического лечения – удаление кавернозных тел, простая перевязка геморроидальных узлов патогенетически не обоснована.

Введение склерозирующих веществ при тяжелом состоянии больного, сопутствующих заболеваниях, но может быть мерой профилактики прогрессирования заболевания в ранних стадиях.

Хирургическое лечение противопоказано при портальной гипертензии и гипертонической болезни 3 степени.

II. Выпадение прямой кишки - опущение через задний проход и выворачивание наружу ее стенки. Частота 5 на 10000 населения. Среди проктологических заболеваний 0,3-5,2%.

Начинается в младшем детском и юношеском возрасте. До 30% дети до 15 лет, 60% - 20-50 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин.

1. Этиология и патогенез. Является следствием слабости мышц тазового дна. В норме при натуживании они выдерживают давление у мужчин - 280, у женщин - до 200 мм рт. ст.

Основные причины: слабость ануса и мышц промежности; слабость подвешивающего связочного аппарата прямой кишки; "грыжа" дугласова пространства малого таза; инвагиназия вышележащих отделов прямой кишки. Чаще все эти факторы не бывают изолированными, но может быть ведущая причина.

Н.И. Напалков в патогенезе выделяет предрасполагающие условия и производящие факторы.

Предрасполагающие условия – состояния и заболевания снижающие способность тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки противостоять повышенному внутрибрюшному давлению:

1) Анатомо-конституционные особенности строения таза, промежности, прямой кишки:

- уплощение крестцово-копчиковой кривизны;

- долихо-мезосигма с удлинением верхней геморроидальной артерии, что ухудшает подвешивающий аппарат тазовой части прямой кишки;

- мезоректум;

- чрезмерно глубокое дугласово пространство;

- врожденная слабость мышц тазового дна;

- наследственная неполноценность производных мезенхимы (нередко грыжи различных локализаций, варикозное расширение вен нижних конечностей, варикоцеле, плоскостопие и пр.).

2) Дегенеративные изменения мышечного слоя кишечной стенки, сфинктера, мышц тазового дна из-за хронических и воспалительных заболеваний прямой кишки (запоры, проктит, полипоз, геморрой, опухоли, па-рапроктиты, дизентерия); половые извращения (педерастия).

3) Гипотрофические изменения в прямой кишке, тазовом дне, фиксирующем аппарате ректум (авитаминоз, кахексия различного генеза).

4) Рубцовое перерождение мышц тазового дна, сфинктера, связочного аппарата (механические травмы, разрывы промежности при родах, обширные операции в параректальной области).

Производящие причины - повышение внутрибрюшного давления, превышающее функциональные возможности мышц тазового дна и запирательного аппарата прямой кишки.

Внезапное значительное повышение внутрибрюшного давления (тупая травма, поднятие тяжести, прыжок с парашютом) – острое выпадение прямой кишки.

При наличии предрасполагающих факторов:

а) небольшом повышении при наличие предрасполагающих факторов (физический труд, заболеваниях легких – коклюш, хр. бронхит, бронхиальная астма и пр.; дизурии – аденома простаты, стриктуры уретры, цистолитиаз). запоры, поносы;

б) при физиологическом повышении внутрибрюшного давления (смех, пение, дефекация).

2 теории механизма выпадения:

- грыжевая – промежностная грыжа – ворота-анус, содержимое – сложенная вдвое, вывернутая прямая кишка и между ее стенками петли тонкой кишки;

- инвагинационная – смещение сигмовидной кишки в прямую (внутренняя), а затем прямой с выпадением через анус (наружная).

2. Классификация:

- по степени выпадения:

1) выпадение слизистой заднего прохода ( prolapsus mucosae ani );

2) выпадение заднего прохода ( prolapsus ani );

3) выпадение прямой кишки ( prolapsus recti );

4) сочетанное выпадение ( prolapsus ani et recti );

5) внутренняя инвагинация прямой кишки ( prolapsus recti intema );

6) выпадение инвагинированной толстой кишки ( prolapsus coli invaqmati ).

- по клиническому течению:

1) острое выпадение прямой кишки:

2) прогрессирующее или хроническое: I стадия – выпадение возникает при акте дефекации; II стадия – при дефекации, а также при физической нагрузке; III стадия - при вертикальном положении тела и ходьбе.

- по степени слабости запирательного аппарата: I – недержание газов: II –недержание газов и жидкого кала; III – недержание твердого кала;

- по степени нарушения функции мышц тазового дна: компенсированное состояние (выпавшая кишка вправляется самостоятельно); декомпенсированная (для вправления необходимо ручное пособие).

3. Клиника: различная степень выпадения кишки, слабости анального сфинктера в зависимости от стадии заболевания, возраста, наличия осложнений (боли, мацерации кожи и пр.).

4. Осложнения:

- эррозивно-язвенный и гиперпластический проктит (в основном, выпадающей части);

- прямокишечные кровотечения;

- ущемление выпавшей прямой кишки (при сохранной функции сфинктера), при этом могут ущемляться выпавшие петли тонкой кишки с некрозом "промежностных грыж" и перитонитом;

- малигнизация при хроническом воспалении и повторяющейся травматизации;

- разрыв выпавшей кишки (редко).

5. Диагностика:

- анамнез и данные объективного обследования, выявление предрасполагающих факторов (грыжи, плоскостопие, варикозное расширение вен нижних конечностей и пр.);

- пальцевое исследование;

- сфинктероманометрия;

- ректороманоскопия;

- рентгенография костей крестца и копчика;

- рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки;

- бактериологический анализ микрофлоры толстой кишки.

6. Дифференциальный диагноз основан на тщательном осмотре и эндоскопическом исследовании. Проводится с геморроем, выпадением полипа, опухоли; у детей – с инвагинацией тонкой кишки (чаще слепо-тонко-кишечной), наиболее частой у них формой острой кишечной непроходимости.

7. Лечение зависит от возраста и стадии заболевания.

У детей преимущественно консервативное (диета, исключение натуживания. устранение способствующих причин, физиотерапия для укрепления тазового дна и сфинктерного аппарата и пр.).

При неэффективности – инъекционная терапия по Lanqenbock (1866) - введение спирта или спирт-новокаинового раствора в параректальную клетчатку, для создания асептического воспаления с образованием затем плотной рубцовой ткани, удерживающей прямую кишку. В 90% случаев эффект после однократного ведения спирта. При необходимости манипуляцию повторяют через 3-4 недели. Возможны осложнения – некроз кишки, флегмона клетчатки.

Показания к хирургическому лечению:

- у детей – безуспешность консервативного и инъекционного способов лечения, в основном позже 5 лет;

- у взрослых – при существовании выпадения более 3-5 месяцев.

Методы хирургического лечения – более 120. Нет единого надежного. Можно разделить на 4 группы: 1) операции, направленные на сужение заднего прохода ( Niersch С., 1891). Эффект лучше у детей, у взрослых только в ранних стадиях, нередко с малым эффектом; 2) пластические вне- и внутрибрюшинные операции по укреплению мышц тазового дна (дают большой процент осложнений); 3) резекции прямой или сигмовидной кишок (промежностные, внутрибрюшные, брюшинно-анальные); 4) фиксация сигмы или ректум к окружающим тканям. Наиболее эффективна внутрибрюшная ректо-колонопексия по Зеренину (1901) – Kummel (1919) – фиксация мобилизованной прямой кишки к промонториуму, устранение глубокого дугласова пространства. Рецидив – 5-14%. Наибольший эффект в I - II стадиях.

III . Анальная трещина – дефект слизистой анального канала с острым или хроническим воспалительным процессом. По частоте уступает геморрою и колиту.

1. Этиология и патогенез. Эмоционально-стрессовые ситуации в сочетании с нарушением функции кишечника (запоры), которые приводят к стойкому повышению тонуса сфинктера прямой кишки.

В условиях сдавления кровеносных сосудов, гипоксии тканей (при гипертонусе наружного и внутреннего сфинктеров) мелкие надрывы заживают медленно с развитием рубцовой ткани. Присоединяется хроническое воспаление, что еще более усиливает гипертонус сфинктера, еще более усиливая нарушение кровообращения в области трещины. Это определяет симптмоокомплекс заболевания.

Неврогенная теория патогенеза: в зоне первичного разрыва слизистой возникает инфекционно-токсический неврит, приводящий к спазму сфинктера с резкими болями.

2. Клиника. Триада симптомов: интенсивные боли во время и после дефекации, наличие плотного бугорка в зоне трещины («сторожевой бугорок»); повышенный тонус сфинктера.

3. Диагностика. Осмотр области ануса. Пальцевое исследование и ректороманоскопия болезненны, показаны для диф. диагностики сифинктероманометрия.

4. Дифференциальный диагноз: Рак анального канала – нет при трещине «сторожевого бугорка», гистологическое исследование.

Геморрой. Сифилитическая гумма. Актиномикоз. Парапроктит. Острый сфинктерит и др.

5. Лечение. Консервативное при отсутствии рубцово-дистрофических изменений тканей в области трещины (длительность до полугода), спирт-новокаиновые блокады.

Хирургическое лечение показано при длительности заболевания более 6 месяцев.

Задачи врача общей практики:

- своевременное выявление заболевания с направлением на консультацию к проктологу.