Основные вопросы темы.

•  Классификация клинических форм перфораций язвы.

•  Периоды течения осложнения.

•  Клиника и диагностика перфораций в свободную брюшную полость.

•  Особенности клинического течения прикрытого прободения.

•  Специальные методы исследования.

•  Дифференциальная диагностика.

•  Предопперационная подготовка.

•  Выбор хирургического пособия и факторы на него влияющие.

•  Особенности ведения послеоперационного периода.

•  Прогноз. Трудоспособность.

 

Прободения язвы грозное осложнение, встречающееся у 5-30% больных язвенной болезнью. Чаще всего оно возникает у мужчин (до 90%) в возрасте 30-40 лет, но возможно практически в любом возрасте. Заболевание представляет прямую угрозу для жизни больного. Только своевременное обращение его за медицинской помощью, немедленная госпитализация. Точная диагностика и экстренная операция могут обеспечить благоприятный исход. Соблюдение этих принципов на всех этапах оказания помощи позволило в последние годы снизить летальность от прободной язвы до 1-1,5%.

Классификация прободных язв желудка и 12-перстной кишки.

В зависимости от локализации язвы в желудке или 12-перстной кишке (12-п.к.) перфорация может произойти в свободную брюшную полость, в полость малого сальника, забрюшинное пространство, между листиками малого сальника. При этом как начало заболевания, так и его дальнейшее течение сильно различаются. Если при перфорации в свободную полость возникают классические, типичные признаки, то забрюшинное прободение отличается крайним атипизмом. Своеобразно протекает заболевание и в случае прикрытия прободения, когда почти все болезненные проявления либо почти сразу исчезают, либо настолько видоизменяются, что возникает картина иного заболевания. Правильно сориентироваться в подобных ситуациях позволяет следующая классификация прободных гастродуоденальных язв:

По этиологии : язвенные и гормональные, в том числе ювенальные.

По локализации различают язвы желудка (малая кривизна, передняя стенка, задняя стенка, пилорический отдел) и язвы 12-п.к. (передняя стенка, задняя стенка). Пилорические и 12-п.к. язвы всегда можно разграничить. И.И.Нейморк предлагает объединять их общим термином – пилородуоденальные прободные язвы.

По морфологии : острые и хронические.

По течению : а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Чаще возникают перфорации язв передней стенки луковицы 12-п.к. (80-85%). Прободение желудочных язв отмечается значительно реже. Прободение дуоденальных язв более характерно для лиц молодого возраста, а в пожилом – преобладают перфорации язв желудка.

Патогенез. Прободение сопровождается вытеканием содержимого желудка и поступление газа в свободную брюшную полость. При этом желудочное содержимое из-за высокого уровня кислотности действует на брюшину прежде всего, как химический и лишь затем как бактериальный раздражитель. Эта особенность патогенеза болезни в значительной мере объясняет характерную динамику ее клинического течения. Картина болезни непосредственно после прободения в определенной мере подобна клинике шока, что, в первую очередь, связано с химическим ожогом брюшины соляной кислотой. Перитонит при этом носит характер асептического. С течением времени. Благодаря секреторной реакции брюшины, происходит нейтрализация соляной кислоты и перитонит становится инфицированным, а затем разлитым гнойным.

Вследствие этого в клинической картине течения прободной язвы условно выделяют 3 фазы: фазу шока, фазу «мнимого благополучия» и фазу разлитого перитонита (терминальную).

В тех случаях, когда диаметр перфоративного отверстия небольшой, края язвы мягкие, а внутрибрюшное давление не повышено, перфорация может прикрыться пленкой фибрина, прядью сальника, долей печени, поперечноободочной кишкой или вклинившимся в отверстие кусочком пищи. При этом истечение содержимого прекращается, а патологический процесс ограничивается только зоной, непосредственно прилежащей к язве. Явления перитонита практически сразу исчезают. Прикрытие перфорации возможно только в самые короткие сроки после ее возникновения.

Очень редко происходит прободение язвы в забрюшинное пространство (задняя стенка 12-п.к.) или в малый сальник (малая кривизна желудка). В этих случаях клиническая картина становиться атипичной, а диагностика чрезвычайно трудной. Существует еще одна особенность в генезе перфорации язвы. Прободение – это результат некроза стенки органа в дне язвы и ее краях. Этим объясняется развитие рубцовой ткани и дегенеративных изменений в артериях, окружающих язву и тот факт, что из краев прободной язвы не возникает кровотечения. Поэтому сочетание прободения с кровотечением возможно, но наблюдается достаточно редко.

Причиной перфорации могут быть ювенильные язвы, возникающие у подростков, как у мальчиков, так и у девочек в пубертатный период как следствие гормональных сдвигов. Причем, это может быть первым проявлением заболевания.

Патологическая анатомия.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные перфорацией. Могут быть острыми и хроническими. Патоморфологическая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки одинакова – при прободении имеется полный дефект стенки органа и его просвет сообщается с брюшной полостью или забрюшинным пространством.

Хроническая язва – развивается чаще всего на участках желудка или двенадцатиперстной кишки, наиболее подверженных агрессивному воздействию желудочного сока – слизистая желудка в средней и нижней трети по малой кривизне, пилирический канал. Начальный отдел двенадцатиперстной кишки. В кардиальном отделе желудка прободные язвы встречаются крайне редко – в 1-2% [Савельев В.С., 1986]. Как правило, язвы одиночные, но бывают и множественные. Среди множественных довольно часто встречаются двойные язвы – расположенные друг против друга, французы дали им название – «целующиеся» язвы, они могут дать очень тяжелую патологию – перфорацию одной язвы с одновременным кровотечением из второй. Со стороны серозной оболочки отмечается гиперемия, отек тканей и наложения фибрина. При длительно существующей язве явления перигастрита или перидуоденита, выражающиеся в мощном спаечной процессе в зоне язвы с переходом воспаления на соседние органы. Со стороны слизистой оболочки – округлый или овальный дефект с острыми краями, обычно плотными на ощупь, при каллезной язве каря ее на ощупь деревянистой плотности. Хроническая язва при длительном существовании как правило превращается в каллезную. Это язва больших размеров, с развитием в окружности грубого рубца, на слизистой оболочке нередко имеются полипозные разрастания, а при микроскопии имеется выраженная инфильтрация тканей плазмоцитами, лейкоцитарная инфильтрация и рубцовое перерождение тканей.

Острая язва. Для острой язвы нет характерной локализации, довольно часто встречаются множественные язвы, размеры острой язвы, как правило, не превышают 1 см в диаметре, ее края мягкие.

При гистологическом исследовании в окружности острой язвы отсутствует рубцовая ткань.

Клиника. Анализ данных анамнеза говорит о том, что перфорация язвы происходит под влиянием самых разнообразных причин. Прием большого количества пищи или напряжение брюшного пресса, даже при обычном кашле, чихании или натуживании – иногда приводит к развитию перфорации язвы. Иногда перфорация происходит во время медицинских манипуляций – рентгеноисследовании, иногда во сне. По данным Б.А.Альбицкого (1971) перфорация язвы чаще возникает между 16 и 2 часами ночи. Прием обильной пищи и алкоголя нередко является моментом, предшествующим перфорации. Наиболее часто перфорация язвы происходит в зимнее и весеннее время, реже всего – в летнее время.

Клиническое течение определяется характером перфорации, местом куда она происходит, обращения за помощью.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. В первую очередь необходимо выяснить жалобы больного на момент осмотра. В пределах 6 часов после прободения он отмечает сильную боль в эпигастральной области или по всему животу, возникшую внезапно. Как «удар кинжала». При типичной перфорации она быстро распространяется по всему животу и носит постоянный характер.

Часто отмечаемая пациентом иррадиация болей из живота в область надплечий (френикус-симптом), в совокупности с внезапным их возникновением, значительно укрепляет мысль о возможной перфорации. Возникновение френикус-симптома, по мнению многих авторов, связано не только с затеканием содержимого под купол диафрагмы, сколько со скоплением газа под диафрагмой. Косвенно это подтверждается тем, что иррадиация обычно отмечается справа, а при повороте больного на правый бок и перемещении газа под левый купол она, исчезая справа, появляется в левом надплечье.

Других жалоб, кроме отмеченных выше, в первой фазе болезни не отмечается.

При сборе анамнеза, помимо уже упоминавшейся внезапной «кинжальной» боли, следует точно установить время ее возникновения, определив тем самым длительность заболевания. Кроме того, важным для диагностики является наличие язвенного анамнеза. Другую группу составляют больные, никогда не обращавшиеся к врачу. Однако при тщательном и целенаправленном расспросе у них нередко удается выявить прямые или косвенные признаки язвенной болезни: боль, связанная с приемом пищи (ранняя, поздняя, ночная, голодная), постоянная или эпизодическая изжога, указанная на прием соды для снятия болей, ухудшение самочувствия с появлением всех или части указанных признаков в весенне-осенние периоды.

Примерно в 8-10% случаев прободение возникает на фоне полного благополучия, когда даже при самом тщательном расспросе у больных не удается выявить никаких признаков «желудочного дискомфорта».

Решающее значение для точной диагностики в такой ситуации приобретают физикальное и специальное исследования.

При осмотре больного следует обратить внимание на характерную позу и его внешний вид. Обычно пациент занимает, так называемое, вынужденное положение, лежа неподвижно на спине или боку с приведенными к животу коленями, иногда охватив живот руками. Это связано с тем, что даже малейшее сотрясение живота приводит к ожогу кислотой новых участков брюшины и сопровождается усилением болей.

Внимание врача должны привлечь бледность и холодность кожных покровов пациента, его часто «осунувшееся» лицо, учащенное поверхностное дыхание, замедление пульса до 50-60 в минуту и умеренное снижение артериального давления. Температура тела остается нормальной, что объясняется атипичностью перитонита в первые часы болезни. Язык в первые 2-3 часа остается чистым. Но быстро высыхает, становясь «как щетка».

К весьма характерным признакам перфорации следует отнести состояние брюшной стенки и общий вид живота. Последний не только не участвует в дыхании, но бывает даже втянут. Следует обратить внимание на характерное напряжение мышц всего живота, совершенно справедливо называемое «доскообразным». «Продавить» брюшную стенку при этом не удается. У худощавых людей отчетливо контурируются прямые мышцы живота, разделенные поперечными сухожильными перемычками. Напряжение максимально выражено в эпигастральной области. Однако самым характерным симптомом, несомненно, указывающим на прободение, является наличие свободного газа в брюшной полости, определяемое по исчезновению печеночной тупости. Перкуссия при положении больного на спине производится по средне-ключичной линии. В сомнительных случаях исчезновение печеночной тупости устанавливается более отчетливо при перкуссии по средней подмышечной линии в положении на левом боку. Перкуторное определение печеночной тупости следует обязательно производить при любых болях в животе неясного генеза, тем более при малейшем подозрении на перфорацию. Иногда необходимым для диагностики является пальцевое ректальное исследование, т.к. во многих случаях прободения язв можно определить нависание и резкую болезненность тазовой брюшины из-за скопления в дугласовом пространстве желудочного содержимого.

Осмотр больного в фазе мнимого благополучия . Если больной не был оперирован в ближайшие часы от момента перфорации, состояние и самочувствие его начинает изменяться. Естественно, что ни о какой положительной динамики нет и речи. В результате нейтрализации соляной кислоты брюшным экссудатом и нарушения чувствительности нервных окончаний боли в животе притупляются, несколько облегчаются дыхательные движения брюшной стенки. Однако, больной остается неподвижным. В этот период отмечается учащение пульса, подъем артериального давления, появляется субфебрильная температура. Язык сухой и обложен. Уменьшается напряжение брюшной стенки, может возникнуть незначительное вздутие живота. Из-за скопления желудочного содержимого и экссудата в правом боковом канале и подвздошной области возникают признаки, симулирующие острый аппендицит. Хорошо выражены признаки раздражения брюшины. К этому времени больной иногда уже не вспоминает о том. Как началось заболевание. В итоге может произойти диагностическая ошибка, особенно в тех случаях, когда врач не смог уточнить анамнез. Следовательно, при расспросе необходимо добиться точного восстановления развития и динамики болезни по часам, не упуская вопросов о месте возникновения боли, иррадиации и прочего, о чем упоминалось в предыдущем разделе.

Осмотр больного в фазе разлитого перитонита. По прошествии 8-12 часов с момента прободения клиническая картина начинает меняться, отражая прогрессирующее ухудшение состояния. Возникает беспокойство. Появляется рвота. Повышается температура тела. Кожа и слизистые оболочки сухие. Пульс учащается до 100-130 ударов в минуту. Артериальное давление продолжает снижаться. Дыхание учащается, становится поверхностным. Язык обычно не только сухой, но и обложен буро-коричневым налетом в виде корок. Живот почти всегда вздут, могут пальпироваться раздутые петли кишечника, определяется даже «шум плеска», т.е. появляются симптомы острой кишечной непроходимости. Ярко выражены перитонеальные симптомы. Больной в этот период может быть малоконтактным. Анамнез болезни вследствие этого не всегда достоверен. Крайняя тяжесть состояния является результатом разлитого гнойного перитонита.

Прикрытое прободение. При расспросе больного необходимо обратить внимание на внезапность возникновения характерных «кинжальных» болей, распространяющихся по всему животу с иррадиацией в надплечье. Спрашивать о подобном течении больного нужно обязательно, т.к. к моменту поступления в стационар у больного с прикрытой перфорацией все характерные признаки прободения, включая напряжения мышц, исчезают. Именно анамнестические указания играют важнейшую роль в установлении правильного диагноза. При осмотре больного с указанием на эпизод «кинжальных», быстро проходящих болей в анамнезе. Следует обязательно производить перкуссию печени. одной из особенностей прикрытого прободения язвы является отсутствие печеночной тупости при относительно благополучном состоянии живота. Это происходит потому, что явления раздражения брюшины после прикрытия перфорации исчезают быстро, а воздух в брюшной полости остается длительное время. К сожалению, это бывает не всегда, особенно если газа вышло немного вследствие прикрытия язвы, а также при атипичных перфорациях. Особенностью клинического течения прикрытого прободения язвы является и то, что спустя непродолжительное время после стихания боли в эпигастрии могут внезапно возобновиться с новой силой. Это происходит в случаях нестойкого прикрытия перфорации. Такая двухфазность течения является несомненным признаком перфоративной язвы. Атипичная перфорация . Атипичная клиническая картина перфорации часто связана с локализацией язв на задней стенке 12-п.к. и в кардиальном отделе желудка между листками малого сальника. Такие прободения обычно не сопровождаются «кинжальными» болями с иррадиацией в надплечья и исчезновением печеночной тупости. При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области справа и сопровождаться повышением температуры тела вследствие развития забрюшинной флегмоны. При перфорации язвы в области кардии легко может сложиться впечатление об обострении язвенной болезни и даже инфаркте миокарда. Диагностика затруднена. В определенной мере может облегчить задачу язвенный анамнез. Однако, решающим моментом диагностики становится обнаружение подкожной эмфиземы (феномен крептации) в надключичных ямках или на передней брюшной стенке.

Диагностика . Наряду с анамнезом и клинической симптоматикой, самым простым и информативным методом диагностики прободных язв является обзорная рентгенография брюшной полости. Рентгенодиагностика сводится, в основном, к обнаружению свободного газа в полости живота, который выявляется почти в 90% случаев. Этот симптом является абсолютным признаком перфорации полого органа. Однако, при небольшом количестве газа в брюшной полости его скопление может быть не обнаружено. Это может вселить сомнения в отношении диагноза прободной язвы даже при достаточно выраженных клинических данных.

Обычно обзорная рентгенограмма брюшной полости выполняется в вертикальном положении. При этом определяется узкая или широкая полоска газа в виде серпа между правым куполом диафрагмы и верхним краем печени или между левым куполом и тенью желудка, селезенки или селезеночного угла толстой кишки. При большом количестве газа он может определяться под обоими куполами диафрагмы. Если больной н6е может стоять, снимок производится в положении на левом боку (латеропозиция).

При сомнительном диагнозе и нечетких рентгенологических данных необходимо предпринять дополнительные меры. В прошлом в подобных случаях накачивали желудок воздухом через зонд или применяли пероральное контрастирование желудка. При этом из желудка в брюшную полость поступал либо газ, либо вытекало контрастное вещество; что выяснялось при повторном рентгенологическом исследовании. В настоящее время с этой целью прибегают к фиброэзофагогастродуоденоскопии. Подобные исследования показаны при прикрытых прободениях. При забрюшинных перфорациях может быть рентгенологически обнаружена подкожная эмфизема в описанных выше областях.

Данные исследования крови при прободной язве не имеют каких-либо специфических признаков.

Дифференциальный диагноз . Прободную язву желудка и 12-п.к. необходимо дифференцировать от всех острых заболеваний органов брюшной полости и заболеваний других органов и систем, характеризующихся болями в верхней половине живота.

Острый холецистит . Чаще возникает у женщин (прободные язвы у мужчин), особенно тучных и пожилых, обычно после погрешности в диете (осрая, жирная, жареная пища). Характеризуется сильными болями в правом подреберье, обычно постоянного характера с иррадиацией в лопатку, плечо или надплечье. Повышением температуры тела выше 38ºС. Возникает неоднократная рвота, не приносящая облегчения. Иногда возможна механическая желтуха, может пальпироваться увеличенный и болезненный желчный пузырь. Определяются симптомы острого холецистита. Определенное сходство с прободной язвой возможно из-за внезапного возникновения болей, напряжения мышц брюшной стенки в эпигастрии справа, в правом подреберье и иррадиации болей. Подобная картина может быть и при прикрытом прободении. Однако, высокая температура, частый пульс, многократная рвота в сочетании с высоким лейкоцитозом крови и, главное, сохранение печеночной тупости при перкуссии решают сомнения в диагнозе в пользу холецистита. Специальное исследование – УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости – окончательно расставляет все по местам.

Острый панкреатит. Может начаться с внезапных острых и сильных болей в эпигастральной области. Однако панкреатиту свойственны многие признаки, обнаружение которых даже в отдельности, а те только в комплексе, достаточно для возникновения сомнения в возможности перфорации или даже исключения ее. Обычно панкреатит следует за погрешностью в диете – острая пища, употребление алкоголя. Нередко возникает опоясывающая иррадиация болей. Весьма частым признаком панкреатита может быть многократная рвота или судорожные рвотные движения при отсутствии рвотных масс. Характерным бывает и поведение больных – они беспокойны, кричат, мечутся от болей. Кожа бледная, иногда цианотичная. Во многих случаях появляется так называемая «мраморность кожи» брюшной стенки (пятна цианоза, образующие пятнистый рисунок). Температура тела, как и при прободной язве, не повышена, но пульс частый и слабый. Живот при этом никогда не бывает доскообразно напряжен, а иногда остается мягким, несмотря не жесткие боли. Он может участвовать в дыхании. Ослаблена или не определяется пульсация брюшной аорты. Печеночная тупость сохранена. Диагноз может быть уточнен лабораторными исследованиями (амилаза мочи и крови), результатами рентгенологического и ультразвукового исследований. Следует помнит, что острый панкреатит практически всегда начинают лечить консервативно. В то время как прободная язва требует немедленной операции. Поэтому при невозможности исключить последнюю, больному необходимо произвести лапароскопию, либо срочную (диагностическую лапапротомию. Острый аппендицит . Дифференцируя острый аппендицит и прободную язву, нужно помнить, что аппендицит часто начинается с болей в эпигастрии, которые довольно быстро перемещаются в правую подвздошную область. Вместе с тем и при прободной язве желудочное содержимое из верхних отделов живота затекает по боковому каналу и скапливается в правой подвздошной области, где появляются напряжение брюшной стенки, резкая болезненность, перитнеальные симптомы. Клиническая картина, подобная острому аппендициту, чаще возникает при прикрытом прободении. В таких случаях особенно возрастает ценность скрупулезного опроса и физикального осмотра с использованием всех методов дополнительных исследований, включая лапароскопию. Но иногда и они не вносят ясность. При этом, несмотря на отсутствие некоторых характерных симптомов (Ровзинга, Ситковского), может быть ошибочно произведена операция по поводу острого аппендицита из соответствующего доступа. Ошибка может быть обнаружена и исправлена, если в правой подвздошной ямке обнаружится мутный или окрашенный желчью выпот (не говоря о пищевых остатках), а воспалительные изменения в отростке отсутствуют или будут минимальными, не соответствующими клинической картине и местному перитониту. Недооценка этого соотношения приведет к нераспознованию истинного заболевания и тяжелому исходу. Помочь может одна проба: на марлевый шарик, смоченный экссудатом наносится капля настойки йода. Если появляется синее окрашивание, то это говорит о наличии крахмала, присутствующего в желудочном содержимом, а следовательно – о перфорации. В запущенных случаях обоих заболеваний развивается разлитый гнойный перитонит, причина которого устанавливается только после срединной лапаратомии.

Правосторонняя почечная колика иногда протекает с атипичной клинической картиной, проявляющейся внезапными сильными болями по всему животу, напряжением брюшной стенки, но без выраженной дизурии. Даже отсутствие признаков свободного газа в брюшной полости при такой клинической картине вынуждает ставить ошибочные показания к экстренной операции. Этого может не случиться, если в анамнезе имеются указания на страдание мочекаменной болезнью, имевшие место в прошлом приступы почечных колик, а при исследовании мочи будут обнаружены какие-либо отклонения. В таком случае допустимо ввести больному наркотический аналгетик (иногда это назначение предоперационной премедикации), после чего боли могут совершенно исчезнуть, как симптомы со стороны живота. Исключив, таким образом, прободную язву, можно более углубленно обследовать больного. Могут быть применены лапароцентез или лапароския.

Тромбоз и эмболия мезетериальных сосудов . Это осложнение сердечно-сосудистых заболеваний. проявляется внезапно возникающими, иногда очень сильными болями в животе, тяжелым состоянием, перитонеальными симптомами при умеренном напряжении брюшной стенки. Заболевание возникает практически всегда у пожилых людей. В анамнезе могут упоминаться ревматизм, порок сердца, мерцательная аритмия, облитерирующий атеросклероз. Характерным признаком является примесь крови в кале и в просвете прямой кишки. Важную роль может сыграть лапароскопия.

Базальная пневмония и плеврит . Часто проявляется острыми болями в верхних отделах живота. Такая локализация их связана с раздражением межреберных нервов. Живот может быть напряжен и болезнен в эпигастрии и правом подреберье. Дифференциальными признаками могут быть гиперемия лица, одышка с частым поверхностным дыханием. Иногда заметны движения крыльев носа. Аускультативно определяются ослабление дыхания, хрипы, шум трения плевры. Могут быть выявлены нарушения кожной чувствительности на брюшной стенке. Частый пульс, высокая температура. Окончательно диагноз уточняется по результатам рентгенологического исследования грудной и брюшной полости.

Инфаркт миокарда . При перфорации, чаще кардиальных язв, может развиться клиника характерная для инфаркта миокарда, как и при инфаркте (абдоминальная форма) может симулироваться клиника острого живота. Дифференциальная клиника довольно трудна, т.к. в первом случае на ЭКГ выявляется ишемия миокарда, а во втором она может не выявиться сразу. Правильный диагноз может быть поставлен при динамическом ЭКГ-контроле, эхокардиографии, контрастной рентгеноскопии желудка и 12-п.к. При отсутствии тяжелых нарушений гемодинамики – фиброгастроскопия, лапапроскопия.

Лечение перфоративных гастродуоденальных язв. При установлении прободения язвы желудка или 12-п.к.или подозрении на него больной должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Операция жизненно показана больному в любом возрасте. Наличие сопутствующих тяжелых заболеваний ни в коей мере не служат поводом даже для отсрочки ее. Психически неполноценных больных следует оперировать с согласия родственников, а в их отсутствии – решением консилиума из трех врачей. Показания к операции, согласие больного и родственников должны быть фиксированы в истории болезни.

Консервативное лечение приходится проводить только в тех случаях, когда нет совершенно никаких технических возможностей для операции отсутствие операционной, инструментария) или при категорическом отказе больного от операции.

Оперативное лечение. Общепринятым доступом является верхне-срединная лапаротомия. При ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области и обнаружении перфоративной язвы также выполняют срединную лапаротомию, а косой разрез сразу не зашивают, т.к. он может понадобиться в дальнейшем для дренирования брюшной полости.

Первым этапом операции является обнаружение перфоративного отверстия. Обычно это не представляет трудностей, т.к. в большинстве случаев язва располагается на передней стенке желудка или 12-п.к.. Задача усложняется при расположении язвы на задней стенке желудка, малой кривизне между листками сальника или на задней стенке 12-п.к. При такой «скрытой» перфорации необходимо последовательно и тщательно пропальпировать трудные для осмотра области от кардии до забрюшинного отдела 12-п.к. как по малой кривизне, так и по задней стенке. Иногда после осушивания брюшной полости можно заметить, что выпот поступает из-под печеночно-двенадцатиперстной связки через сальниковое (винслово) отверстие, что является признаком прободения задней стенки желудка.

При забрюшинной перфорации возможно просвечивание желчи или пузырьков газа через заднюю париентальную брюшину.

Обнаружив отверстие, необходимо решить основной вопрос – какую произвести операцию. На сегодня существуют несколько вариантов – резекция желудка или ушивание прободной язвы – при прободной язве желудка, при дуоденальной – иссечение язвы и СПВ или пилоропластика и стволовая ваготомия. Иссекать надо, если нет условия для резекции желудка, калькулезные язвы с обязательным гистологическим исследованием.

Показания к резекции желудка: хроническая каллезная язва, множественность их, признаки малигнизации, невозможности зашить перфоративное отверстие. При этом непременным условием является отсутствие разлитого гнойного перитонита, который обычно развивается через 8-12 часов после прободения.

Показания к ушиванию язвы: разлитой гнойный перитонит, отсутствие условий для производства резекции, юный возраст больного с «немой « или нелеченной небольшой язвой с мягкими краями, преклонный возраст пациента, отягощенного сопутствующими заболеваниями, низкая дуоденальная или высокая кардиальная язва.

Резекцию желудка производят по методу Бильрот I или Бильрот II в модификации Гофмейстера-Финстерера.

Ушивание прободной язвы следует выполнять только в поперечном направлении, чтобы не сузить просвет органа. Если из-за плотности краев перфоративное отверстие не стягивается, а швы прорезываются, необходимо прибегнуть к методу Поликарпова-Оппеля, суть которого заключается в тампонаде прободного отверстия прядью большого сальника на сосудистой ножке. Лучше иссечь такую язву.

Завершается операция тщательной санацией брюшной полости.

При прикрытом прободении и поступлении больного в стационар в течение первых двух суток после прободении, операция производится в обязательном порядке вне зависимости от состояния больного и выраженности клинической картины.

При позднем (боле двух суток) поступлении больного, удовлетворительном состоянии и отсутствии всех местных проявлений. Что свидетельствует об окончательном прикрытии и надежном отграничении перфорации, операция производится в плановом порядке.

При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения лечение сводится в постоянной аспирации желудочного содержимого через зонд, назначение больших доз антибиотиков, инъекций атропина для подавления желудочной секреции, обезболиванию и парентеральному питанию. Приведенная схема именуется методом Тейлора, предложена им в 1946 г.

Следует ясно представлять, что этот метод ни в коей мере не гарантирует излечение больного проводится в надежде пролонгировать асептическую стадию болезни в расчете на последующее согласие больного на операцию или создания условий для ее проведения. При неэффективности такого лечения благоприятное время операции будет упущено и больной вероятнее всего погибнет, несмотря на запоздалую операцию. Вероятность прикрытия прободения в результате консервативного лечения ничтожна.

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводится лечение перитонита, профилактика и лечение легочной и гнойных осложнений по общепринятым правилам.

Профилактика легочных осложнений состоит в ранней активизации больного – вставании, ходьбе, лечебной физкультуре, массаже.

Для предупреждения образования поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов в случае скопления остатков гнойного экссудата больному придается положение Фовлера с приподнятым на 15-20º головным концом кровати. Если же гнойные осложнения возникают, они должны быть диагностированы как можно раньше. Клинически они проявляются повышением температуры, тахикардией, парезом желудочно-кишечного тракта, повышением лейкоцитоза. Кроме того, при поддиафрагмальном абсцессе возникает френикус-симптом, боли и отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхания. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а также газ и уровень жидкости под ним.

При абсцессе дугласова пространства появляются тенезмы, понос, нависание передней стенки прямой кишки.

В последнее время появилась возможность диагностики абсцессов с помощью УЗИ.

Чрезвычайно опасным осложнением является несостоятельность швов на ушитой язве, анастомозе или культе 12-п.к. своевременное распознавание несостоятельности затруднено, т.к. она возникает на фоне имеющегося перитонита и крайне редко сопровождается яркими симптомами в виде внезапных резких болей и накоплением свободного газа. Рентгенодиаг-ностика с дачей контрастного вещества не всегда информативна, а при несостоятельности культи 12-п.к. невозможна.

Тягостным осложнением является нарушение эвакуации из желудка. Оно может быть связано с парезом желудочно-кишечного тракта в результате перитонита или наличием различных механических факторов – анастомозит, инфильтрат, технические погрешности операции.