Основные вопросы темы.

1. Актуальность проблемы.

2. Виды подострых (пенетрация) и хронических осложнений (рубцово-язвенный стеноз, малигнизация) ЯБЖ и ДПК.

3. Клиника этих осложнений.

4. Диагностика.

5. Дифференциальная диагностика.

6. Консервативное и хирургическое лечение.

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Пенетрация, перфорация, стеноз, малигнизация.

При появлении рубцового стеноза в пилородуоденальном отделе, возникающим примерно у каждого десятого больного гастродуоденальной язвой, первоначальные жалобы сводятся к ощущению полноты в эпигастральной области, особенно после обильной еды; более частыми ста­новятся изжога, отрыжка кислым, иногда начинает появляться рвота, после которой отмечается облегчение. Рвотные массы нередко имеют кислый при­вкус. В этой стадии формирования стеноза можно обнаружить шум плеска в желудке и в поздние сроки после приема пищи. При рентгенологическом исследовании желудка эвакуация контрастной массы из него оказывается своевременной или замедленной до 6—12 часов, но отмечается усиленная глубокая («шнурующая») перистальтика желудка (стадия компенсации). В даль­нейшем при прогрессировании стеноза, появляются отрыжка с запахом тухлых яиц, коликообразные боли в эпигастрии, регулярная ежедневная рвота с при­месью в рвотных массах давно съеденной пищи. Больные начинают ощущать общую слабость, повышенную утомляемость, снижение массы тела, шум плеска в эпигастрии до приема пищи. В этой фазе развития стеноза рентге­нологическое исследование желудка обнаруживает его увеличение, большое количество жидкости и задержку эвакуации контрастной массы более 12 часов (стадия субкомпенсированного стеноза). В стадии декомпенсации стеноза рвота становится частой и обильной, а рвотные массы приобретают неприятный зловонный запах разлагающейся пищи. Облегчение после рвоты, ощущаемое больным в течение нескольких часов, побуждает его вызывать рвотный акт искусственно. Все это приводит к развитию тяжелых изменений водно-солевого обмена с выраженными признаками дегидратации, которые усиливаются иногда возникающими поносами вследствие поступления из желудка продуктов гнилостного распада и брожения его содержимого. При полной непроходимости привратника больной в течение суток может потерять до 30 % запасов электролитов в организме! Рентгенологическое исследование желудка в этой стадии нарушений эвакуаторной функции обнаруживает выраженное его расширение с большим объемом жидкости в просвете, вслед­ствие чего легко вызывается шум плеска. Дальнейшее прогрессирование де­компенсации сопровождается углублением волемических расстройств, нару­шений водно-электролитного баланса и функции почек, что в конечном итоге приводит к развитию азотемии, гипохлоремического и гипокалиемического алкалоза, которые могут стать несовместимыми с жизнью.

Пенетрация язвы обычно сопровождается изменением характера болевого синдрома: боли становятся постоянными и не поддаются терапии, ранее бывшей эффективной, они нередко принимают характер иррадиирующих в область сердца (при пенетрации в малый сальник), поясничную область (пенетрация в поджелудочную железу), правое подреберье (при пенетрации в печень, печеночнодуоденальную связку). При завершении пе­нетрации (т. е. проникновения язвы в ткань прилежащего органа) рентгено­логически определяется «ниша», иногда с горизонтальным уровнем жидкости, выходящим за пределы контура желудка или двенадцатиперстной кишки. В случае пенетрации в полый орган (желчные пути, ободочная кишка) образуется внутренний свищ, клинические симптомы которого характеризуются появлением в рвотных массах: примеси содержимого этого органа (желчь, ки­шечный химус и др.), отрыжки с горьким привкусом (желчь) или каловым запахом (содержимое толстой кишки).

Рентгенологически внутренний свищ распознается на основании проник­новения контрастной массы из желудка (двенадцатиперстной кишки) в просвет органа, в который произошла пенетрация.

Малигнизация язвы также часто сопровождается изменением характера болевого синдрома (уменьшение интенсивности болей, исчезновение их периодичности и зависимости от приема пищи), а также появлением общих и местных симптомов, свойственных раку желудка. Рентгенологические признаки малигнизации выражаются в появлении дивергенции складок слизистой в области язвы, инфильтрации краев язвенного дефекта, отсутствием признаков его заживления или увеличением размеров язвы. Диагностика язвы желудка и двенадцатиперстной кишки основывается на оценке клинической картины заболевания, данных лабораторных, рентгено­логических и эндоскопических исследований. При анализе желудочного сока в прежнее время придавалось большое диагностическое значение объему тощаковой (базисной) и стимулированной секреции, содержанию соляной кис­лоты в этих порциях желудочного сока и соотношению базисной и стимулиро­ванной кислотопродукции. Считалось, что базисная кислотная продукция более 7 мэкв/час для мужчин и более 5 мэкв/час для женщин свидетельствует о наличии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с вероятностью 95,9 % (Фишер А.А.). Затем внимание клиницистов было привлечено к изучению ночной (с 20.00 до 8.00) секреции. Нормальной считается секреция за этот период времени до 500 мл желудочного сока с содержанием не более 18 мэкв соляной кислоты. Увеличение объема ночной секреции до 1000 мл и содер­жания соляной кислоты более 50—60 мэкв считается характерным для язвы двенадцатиперстной кишки, а снижение объема ночной секреции до 500— 600 мл и содержания соляной кислоты до 10—12 мэкв свойственно язве желудка (Дрегстед). В последующие годы в дополнение к определению ночной секреции довольно широко стало применяться определение максимально сти­мулированной (гистамином или пентагастрином) кислотопродукции, которая также существенно изменяется при язвенной болезни (табл.).

Таблица.

Показатели продукции соляной кислоты при различных клинических состояниях (Н. J . Nord , W . A . Sodeman , 1985)

Характер заболевания	Базальная секреция мэкв/ч	Максимальная стимулированная секреция мэкв/ч	Ночная секреция мэкв/ч
Норма (для здоровых)	2-3	16-20	18
Язва желудка	2-4	16-20	8
Язва двенадцатиперстной кишки	4-10	25-40	60
Синдром Цоллингера-Эллисона	30	45	120

 

В настоящее время изучение желудочной секреции используется главным образом не для диагностики язвы, а для оценки степени функциональных нарушений желудка, обусловленных нейрогуморальными расстройствами его регуляции и структурными изменениями железистого аппарата, что имеет большое значение в выборе метода оперативного лечения.

Одним из наиболее доступных и достаточно информативных методов диагностики язвы желудка и двенадцатиперстной кишки остается рентгенологическое исследование. Для этих заболеваний характерны обнаружение «ниши», изменения рельефа слизистой в виде радиарной конвергенции складок по направлению к язвенному дефекту или рубцу после заживления язвы, рубцовая деформация желудка или начального отдела двенадцатиперстной кишки («луковицы») в виде трилистника. Деформация дистальной половины верхней горизонтальной части или вертикального отдела двенадцатиперстной кишки указывает на низкую («залуковичную») локализацию язвы. Помимо этого могут обнаруживаться различные деформации желудка и двенадцатиперстной кишки, обусловленные как рубцеванием язвы, так и перивисцеральными сращениями (перигастрит, перидуоденит).

Появление гибких эндоскопов с волоконной оптикой позволило более широко применять эндоскопию желудка и двенадцатиперстной кишки, что сделало диагностику язв, особенно верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка и двенадцатиперстной кишки, более совершенной и более уверенной.

При язве желудка считается необходимой биопсия из края дефекта или дна язвы для диагностики возможной ее злокачественной трансформации. Обнаружение опухолевых элементов диктует необходимость оперативного пособия с обязательным соблюдением всех онкологических принципов операции. Отсутствие признаков малигнизации позволяет хирургу исключить опухолевую природу иногда очень обширных патологических изменений в области язвы, особенно осложненной пенетрацией, которая без гистологического контроля может быть принята за неоперабельную злокачественную опухоль и послужить основанием для ошибочного отказа от радикальной операции.

Дифференциальная диагностика . При язве желудка дифференциальная диагностика необходима прежде всего с язвенной формой рака желудка, что осуществляется с помощью рентгенологического исследования и эндоскопии с биопсией краев или дна язвы. При язве двенадцатиперстной кишки, особенно сочетающейся с язвой желудка, необходима дифференциальная диагностика с синдромом Цоллингера-Эллисона и другими ульцерогенными эндокринными заболеваниями. В некоторых случаях язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки необходима дифференциальная диагностика с желчнокаменной болезнью, Хроническим панкреатитом, ишемической бо­лезнью желудочно-кишечного тракта, гастродуоденитом.

Лечение. Консервативная терапия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет получить непосредственные хорошие результаты у 75—80 % больных, однако у многих из них эти положительные результаты оказываются неустойчивыми и в отдаленные сроки более или менее стойкое излечение отмечается только у 35—40 % больных, причем такие результаты получены лишь при условии планомерного комплексного противоязвенного лечения в стационарных, а затем амбулаторных условиях с последующим диспансерным наблюдением за больными [Василенко В.X., Гребнев А.Л., 1981]. Все это и возможность возникновения опасных для жизни больного осложнений побуждает к расширению показаний к оперативному лечению, положительные результаты которого несравненно более устойчивы, а частота неблагоприятных исходов операции в настоящее время значительно уменьшилась благодаря совершенствованию методов оперативного лечения и анестезиологического обеспечения оперативных вмешательств.

В настоящее время показаниями к оперативному лечению по поводу язвы двенадцатиперстной кишки являются:

- повторные кровотечения в анамнезе независимо от их тяжести;

- рецидив язвенной болезни после перфорации язвы и ее ушивания;

- пилородуоденальный стеноз с признаками нарушения эвакуаторной функции желудка;

- пенетрация язвы;

- множественные язвы;

- каллезные язвы.

Многие считают оправданным оперативное лечение и при отсутствии пе­речисленных выше осложнений и состояний, если консервативная терапия оказывается безуспешной и имеется настойчивое желание больного восполь­зоваться возможностями оперативного пособия.

Оперативное лечение по поводу язвы желудка проводится по следующим показаниям:

- существование язвы в течение 3 и более месяцев, подтвержденное дан­ными объективных исследований;

- отсутствие уменьшения размеров и рубцевания язвы при комплексном консервативном лечении в течение 8 недель;

•  подозрение на малигнизацию язвы или обнаружение элементов злока­чественного ее перерождения; •  пенетрация язвы;

- рецидивы обострения и осложнения в анамнезе, особенно у пожилых больных с пониженной секреторной функцией желудка.

Оперативные вмешательства, применяемые по поводу язвы желудка, должны удовлетворять следующим требованиям:

- удаление язвы;

- уменьшение (когда необходимо) объема желудка и продукции соляной кислоты;

- обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка;

- сохранение дуоденального пассажа с максимально возможным устране­нием дуоденогастрального рефлюкса.

Требования к оперативным пособиям, применяемым по поводу язвы две­надцатиперстной кишки, несколько отличаются от вышеперечисленных и состоят в следующем:

- уменьшение секреции соляной кислоты и пепсиногенов;

- обеспечение адекватной эвакуаторной функции желудка;

- сохранение пассажа желудочного химуса через двенадцатиперстную кишку с оставлением, если невозможно исключить полностью, очень незна­чительного дуоденогастрального рефлюкса.

Задачи врача общей практики:

•  своевременное выявление и активное консервативное лечение больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки;

•  своевременное выявление осложнений, объяснение больному необходимости хирургического лечения и направление больного в хирургический стационар.