Основные вопросы темы.

1. Жалобы больного и клинические проявления при хроническом панкреатите.

2. Способы диагностики хронического панкреатита.

3. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита.

4. Консервативное лечение хронического панкреатита.

5. Принципы оперативного лечения хронического панкреатита.

 

 

Вопросы контроля исходного уровня:

1. Клиника хронического панкреатита.

2. Диагностика хронического панкреатита.

3. Лечение хронического панкреатита.

 

Хронический панкреатит – воспалительно-дегенеративный процесс в поджелудочной железе с изменением ее паренхимы в разной степени от фиброза до обызвествления и образования кист. Час­тота этого заболевания составляет около 0,5% по клиническим данным и около 5% по результатам секции.

Хронический панкреатит это заболевание, которое может протекать под маской других заболеваний (гастриты, язвенная болезнь, постхоле-цистэктомический синдром, колит), подчас врачи испытывают сложности при верификации диагноза.

Этиология . Хронический панкреатит, или является исходом острого воспа­ления поджелудочной железы, или развивается как первично-хронический процесс. Острый панкреатит тем чаще переходит в хронический, чем силь­нее была выражена деструкция ткани железы во время острого приступа, особенно при нарушении целостности главного панкреатического протока с рубцеванием его стенки.

Этиологические факторы делятся на две группы: 1) механические (стеноз сфинктера Одди, дуоденостаз, воспалитель­ный инфильтрат в головке, камни дистального отдела холедоха); 2) мета­болические (алкоголизм, эндокринные, сосудистые и лекарс­твенные формы).

Панкреатиты, развившиеся вследствие механических при­чин оттока панкреатического сока, называют еще вторичными, поскольку главной при­чиной их возникновения являются заболевания желчевыводящих путей и же-лудочно-кишечного тракта. Большую роль играют также аномалии развития главного панкреатического протока. Эта форма панкреатита встречается наиболее часто и составляет 2/3 всех больных, лечение их преимущественно хирургическое,

Клинически различают два типа течения: хронический рецидивирующий и первично-хронический панкреатит.

Хронический рецидивирующий панкреатитхарактеризуется пов­торными атаками острого панкреатита, наступающими после относительно спокойных периодов. При первично хроническом наблюдается прогрессирую­щая потеря веса, внешне- и внутрисекреторная недостаточность,

Патологоанатомические изменения весьма разнообразны. Выделяются интерлобарная и интерацинарная формы. При интерлобарной отмечается преимущественный рост соединительной ткани между дольками, нарушение экзокринной секреции преобладает, диабет развивается в позд­них стадиях. При интерацинарной форме паренхима железы вовлекается в процесс раньше, часто присоединятся диабет. При рецидивирующих панкре­атитах повторяющиеся кровотечения в паренхима приводят к возникновению очагов некроза без какой-либо закономерности. В большинстве случаев развивается очаговая деструкция железы с исчезновением паренхимы. Фиб­роз может быть фокальным, сегментарным или диффузным и сочетается с различной степенью дилятации сегментарных протоков. Расширение прото­ков развивается одновременно во всей протоковой системе при рубцевании главного панкреатического протока или в различных ее отделах, часто сочетается со стриктурами и камнями. Присутствуют все элементы воспа­ления – отек, некроз, абсцессы, псевдокисты. Островковая часть железы поражается меньше.

Из анамнеза необходимо выяснить заболевания желчевыводящих путей, предшествующие операции на пузыре и протоках, других органах верхнего этажа брюшной полости, прием алкоголя, недостаточное питание, некоторые медикаменты также играют роль в возникновении хронического панкреати­та. Симптоматика слагается из болей, нарушения внешней и внутренней функции, феномена уклонения ферментов и желтухи.

Боли обычно носят приступообразный характер, определяются больны­ми как рвущие, буравящие, реже – коликообразные. Интенсивность болей различна. При первично хронических формах они выражены меньше, в ред­ких случаях полностью отсутствуют. При вторичных панкреатитах бывают весьма интенсивными, непереносимыми, требуют постоянного назначения аналгетиков. Боли локализуются в эпигастральной области, левом подре­берье, бывают опоясывающими. Рецидивы болей сменяются периодами улучше­ний различной продолжительности, в течении которых, однако, больной не чувствует себя полностью здоровым. При очень сильных и продолжи­тельных болях пациенты принимают характерную позу, сидят на кровати, сильно нагнувшись вперед, надавливая руками на эпигастральную область, что дает им некоторое облегчение. Интенсивность болей возрастает к ве­черу и после приема пищи.

Диспептические расстройства – тошнота, рвота, непереносимость жи­ра, расстройства стула в той или иной степени наблюдается почти у всех пациентов. Характерный комплекс симптомов: боли, потеря веса, стеаторрея и диабет – все вместе наблюдается только в поздних стадиях, чаще на первый план выходит один из них.

При вторичных панкреатитах, протекающих в виде повторных обостре­нии, почти закономерно наблюдается гиперамилазурия во время приступа. В период ремиссии исследование ферментов в моче и крови не имеет зна­чения для диагностики.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

К важнейшим осложнениям хронического панкреатита относятся: 1)образование псевдокист; 2) желтуха; 3) диабет; 4) парапанкреатические абсцесы; 5) кальцификация железы; 6) асцит вследствие раз­рыва больших кист; 7) кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта; 8) разрыв селезенки; 9) непроходимость кишечника; 10) тромбоз селезеночной и воротной вен.

Желтуха при хроническом панкреатите наблюдается при преимущест­венном поражении головки поджелудочной железы с вовлечением в рубцовый процесс дистального отдела общего желчного протока или дуоденальной непроходимости, вызванной также рубцеванием или образованием кист. Жел­туха характеризуется также медленным течением, редко бывает интенсив­ной, усиливается при обострении процесса.

Ложные панкреатические кисты развиваются вследствие разрыва протоков поджелудочной железы, в которых при остром панкреатите давление всегда повышено. Панкреатический сок скапливается обычно в малой саль­никовой сумке. Стенка такой кисты состоит из фиксированных между со­бой спайками окружающих органов - желудка, 12-перстной кишки, печени, брыжейки, сальника. Имеется большое количество вариантов расположения ложных кист, после прорыва которых в свободною брюшную полость в пос­ледней скапливается большое количество жидкости. Панкреатический асцит легко дифференцируется от других, поскольку содержит повышенное коли­чество амилазы, липазы, белка. Нагноение кист приводит к образованию парапанкреатических абсцессов. Выраженный диабет при хроническом панкреатите бывает редко, но из­менения в сахарной кривой встречаются в 20-30% случаев.

Кальцификация железы является важнейшим и патогномическим призна­ком хронического панкреатита. В большинстве случаев она развивается в терминальной стадии, но иногда, как особая форма, панкреатит протекает с ранней кальцификацией. Кальцификация бывает при наследственных панк­реатитах, алкоголизме и при гиперпаратиреидизме. В 70% случаев кальцификаты встречаются в головке поджелудочной железы.

Опасны случаи развития вторичной внепеченочной портальной гипертензии вследствие вовлечения в рубцовый процесс селезеночной и воротной вен. Портальная гипертензия явля­ется исходным пунктом для развития массивных кровотечений из варикоз­ных вен пищевода или тромбоза вен портальной системы.

В редких случаях при хроническом панкреатите развивается толсто-кишечная непроходимость в результате сдавления рубцами и спайками се­лезеночного угла толстого кишечника. До операции весьма трудно отли­чить ее от непроходимости от злокачественной опухоли.

Разрывы селезенки при незначительной травме объясняются плотной фиксацией ее ножки в области хвоста поджелудочной железы, что затруд­няет ее смещение при внезапном подъеме внутрибрюшного давления вследс­твие падения, удара и т.д.

Лабораторная диагностика имеет значение в период обострения про­цесса, когда наблюдается повышение уровня амилазы и липазы в моче и крови. При далеко зашедшем фиброзном перерождении железы уже нельзя ожидать повышения ферментов даже в период обострения. В период ремиссии анализ также не дает результатов. Эндо- и экзокринная секреция при хроническом панкреатите снижается на 20-30%. Микроскопическое исследо­вание кала на переваривание нейтрального жира и мышечных волокон помогает оценить нарушения экзокринной секреции. Применяется также прямое измерение уровня панкреатических ферментов в стуле.

Секретин-панкреозиминовый тест позволяет выявить формы панкреа­тита, которые клинически еще ничем себя не проявляют. Тест основывает­ся на исследовании панкреатического сока до и после стимулирования де­ятельности поджелудочной железы гормонами. Секретин стимулирует выра­ботку воды и бикарбонатов. При введении двухпросветного зонда возможно получить раздельно желудочный и панкреатический сок. В дуоденальной порции определяется концентрация бикарбонатов и энзимная активность до и после стимуляции. При хроническом панкреатите выделение энзимов на­рушается в большей степени, чем секреция бикарбонатов. Внутренняя сек­ция поджелудочной железы нарушается в меньшей степени, чем внешняя. Исследование с двойной сахарной нагрузкой помогает выявить диабет и оценить степень тяжести хронического панкреатита, но мало помогает в дифференциальной диагностике.

 

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

Ультразвуковое исследование позволяет судить о размерах поджелу­дочной железы, объемных процессах в ее паренхиме (опухоли, кисты). Пре­имущество метода состоит в его простоте и возможности многократного использования. Полученные результаты о размерах и форме железы должны быть соотнесены с данными клинических и лабораторных исследований.

Ретроградная эндоскопическая панкреатография является одним из самых информативных методов исследования. Возможен прямой осмотр Фате-рова соска, взятие биопсии для гистологического и цитологического исследования. Это исследование позволяет выявить стеноз папиллы, конкре-менты, участки стенозов и кистозные расширения по ходу главного панкре­атического протока. При хронических панкреатитах с нарушением оттока секрета это исследование позволяет точно ставить показания к операции и выбрать оптимальный метод хирургической коррекции. Радиоактивное сканирование позволяет выявить снижение секреторной активности подже­лудочной железы и множественные мелкие дефекты. Метод не позволяет про­водить дифференциальную диагностику между хроническим панкреатитом и злокачественной опухолью. Обзорная рентгенография брюшной полости вы­являет, хотя и редко, кальцификаты в протоках или паренхиме железы. Внутривенная или инфузионная холангиография применяется для определе­ния степени поражения желчевыводящих путей. Вследствие сдавливания дистального отдела ходедоха рубцовой тканью при хроническом панкреати­те развивается тубулярный стеноз или коническое сужение терминального отдела. Нарушение пассажа пищи по желудку и 12-перстной кишке может кос­венно свидетельствовать о заболевании поджелудочной железы. При увели­чении объема поджелудочной железы увеличивается ретрогастральное пространство с оттеснением задней стенки желудка. При дуоденографии отмечается деформация дуоденальной петли в форме перевернутой цифры 3, фиксация области папиллы. Дуоденография в состоянии искусственной ги­потонии позволяет выявлять "более тонкие изменения - перестройку скла­док слизистой на медиальной стенке кишки, расширение дуоденальной пет­ли. Метод можно комбинировать с целиакографией и чрескожной холангиографией. Суперселективная ангиография артерий qastroduodonalis , lienalis , позволяет выявить стенозы мелких артерий в паренхиме, в венозной фазе определяется непроходимость вен с развитием коллатералей. В па­ренхиматозной фазе можно видеть мелкие кистозные образования в парен­химе железы. Дифференциальная диагностика хронического панкреатита от рака часто невозможна даже с помощью этого метода исследования. Наибо­лее информативна компьютерная томография. КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ.

Диета при хроническом панкреатите должна быть высококалорий­ной, бедной жирами и богатой белками. Принимать пищу следует часто, ма­лыми порциями. Нежирное мясо и рыба являются наиболее предпочтительны­ми продуктами. Молочные продукты только в том случае, если они не вызы­вают вздутия живота. Алкогольные напитки должны быть полностью запре­щены.

Медикаментозное лечение основывается на возмещении эндокринной и экзокринной недостаточности. При диспептических расстройствах препараты желчных кислот, экзокринной недостаточности – ферментные препараты поджелудочной железы. Резко выраженная недостаточность требует целе­направленной заместительной терапии посредством парентерального введе­ния белка, витаминов (прежде всего жирорастворимых) и электролитов. При эндокринной недостаточности антидиабетические препараты, инсулин.

Для борьбы с болями применяются спазмолитики в сочетании с анал-гетиками и антихолинэргетиками, блокады, внутривенное введение новокаи­на.

Из физикальных мероприятий – массаж, тепло, УВЧ-терапия, под тщательным наблюдением появления признаков обострения процесса, что служит показанием к немедленной их отмене.

Из других мероприятий целесообразно введение ингибиторов протеаз, промывание желудка, минеральные воды.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Целью операции является восстановление оттока панкреатического сока, удаление патологически измененных отделов поджелудочной железы, устранение болей.

Показаниями к операции служат:

•  безуспешность консервативной терапии;

•  выраженный болевой синдром;

3) подозрение на злокачественные новообразования;

4) прогрессирующее падение внешне- и внутрисекреторной деятель­ности поджелудочной железы. Оперативное вмешательство должно быть про­изведено в достаточно ранние сроки при сохраненной паренхиме железы.

Описано большое количество операций, часть которых не оправдала себя на практике.

I. НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) резекция 2/3 желудка для снижения панкреатической секреции;

б) операция на желчных путях (холецистэктомия, холедоходуодено-стомия);

в) операции на нервной системе (ваготомия, спланхэктомия, нев­ротомия).

II.ПРЯМЫЕ МЕТОДЫ:

а) сфинктеротомия и сфинктеропластика;

б) вирсунголитотомия.

III. ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ:

а) вирсунгодуоденостомия;

б) вирсунгогастростомия;

в) вирсунгоеюностомия;

IV.ПАНКРЕАТЭКТОМИЯ:

а) тотальная панкреатэктомия;

б) левосторонняя панкреатэктомия;

в) правосторонняя дуоденопанкреатэктомия.

Интраоперационная диагностика имеет большое значение для опреде­ления характера оперативного вмешательства. Поджелудочная железа при хроническом панкреатите серого цвета, нарушена нормальная дольчатость, поверхность бугристая, консистенция плотная. Железа приобретает ци-линдрическую форму. При желчнокаменной болезни уплотнение наблюдается в основном в головке. Проток железы иногда бывает настолько широким, что местами выбухает над ее поверхностью в виде мелких кистозных обра­зований.

Обязательным методом исследования является операционная панкреа-тография. Имеется несколько методов операционной панкреатографии:

1. Введение контрастного вещества путем прямой пункции протока через ткань железы.

2. Ретроградная панкреатография: а) путем дуоденотомии; б) путем холедохотомии, а в настоящее время эндоскопическая РХПГ;

3. Антеградная панкреатография через отсеченный хвостовой отдел поджелудочной железы.

Учитывая частую связь панкреатита с заболеваниями желчных путей, необходимо тщательное их исследование и коррекция всех имеющихся нару­шений. Декомпрессия панкреатического протока улучшает функцию поджелу­дочной железы, предотвращает наступление повторных приступов панкреати­та, замедляет или вообще уменьшает развитие фибросклеротических изме­нений. Уменьшение болей после операции является следствием восстанов­ления свободного пассажа панкреатического сока.

При стриктуре терминального отдела панкреатического протока выбор операции зависит от того, имеется ли полный стеноз сфинктера или толь­ко стеноз панкреатического протока. Холедоходуоденостомия и сфинкте­ропластика являются конкурирующими операциями при стенозе сфинктера Одди. Изолированный стеноз устья панкреатического протока является по­казанием для пластики сфинктера. Хороший результат после сфинктеро-пластики достигается в 75-80%, после холедоходуоденостомии – в 60-70%. Холедоходуоденостомия, однако, выполняется технически проще и дает меньший процент осложнений после операции.

Прямой дренаж панкреатического протока выполняется в случаях, когда стриктура панкреатического протока xj места его впадения продолжается в дистальном направлении более 1,5 см. Если имеются множествен­ные стриктуры протока на протяжении, выполняется анастомоз на выключенной по РУ петле тонкой кишки с дистальным концом поджелудочной железы пос­ле резекции ее хвоста. Панкреатический сок при этом поступает в кишеч­ник в кандальном направлении. При полных стенозах на протяжении произ­водится продольное рассечение протока через переднюю стенка железы.

Вскрываются все стриктуры , расположенные на протяжении. Анастомоз также накладывается с петлей тощей кишки, выключенной по Ру . Эта операция достаточно эффективна в отношении снижения болей и восстановления экзокринной функции, но как правило, влияет на функцию инсулярного аппарата, поэтому больные уже в раннем послеоперационном периоде нуж­даются в назначении инсулина.

Субтотальная панкреатэктомия дает выраженный эффект против болей. В некоторых случаях удаляется до 95% дистальных отделов железы с ос­тавлением небольшого количества панкреатической ткани по медиальному краю 12-перстной кишки. После операции необходимо в течение всей жизни принимать синтетические заменители гормонов и энзимов поджелудочной железы. Смертность после этой операции относительно низкая. Эта операция показана больным с панкреатитом, сопровождающимся сильными болями, которым не помогают дренирующие операции или у которых имеется обоснованное подозрение на наличие злокачественного новообразования.

Вмешательства на нервной системе .

Спленэктомия рассматривается при хроническом панкреатите не только как средство для уменьшения бо­лей, но и как оказывающая благоприятное воздействие на течение патоло­гического процесса вследствие разрушения порочного круга – фиброз – нервное раздражение – вазоконструкция – фиброз. Описаны ее многочислен­ные модификации. Показанием является первично-хронический диффузный фиброз поджелудочной железы без дилятации панкреатических протоков.