Основные вопросы темы:

•  Актуальность проблемы ПХЭС.

•  Классификация причин ПХЭС.

•  Клиника заболеваний, связанных с патологией желчных путей и не имеющих отношения к желчным путям.

•  Нарушения гомеостаза в тех и других случаях.

•  Методы диагностики ПХЭС.

•  Принципы лечения больных с ПХЭС.

•  Показания к повторным вмешательствам на билиарном тракте.

•  Профилактика ПХЭС.

 

Вопросы контроля исходного уровня.

•  Топографическая анатомия билиарного тракта.

•  Функционирование билиарного тракта. Роль желчного пузыря.

•  Механизмы образования желчи и литогенез.

Термин «постхолецистэктомический синдром» (ПХЭС) введен в 30-х годах XX века американскими хирургами. Он объединяет заболевания желчевыводящих путей, дегенеративно-воспалительные заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны, желудочно-кишечного тракта и прочие заболевания, не имеющие отношения к билиарному тракту.

На заре желчной хирургии Кер объяснял возникновение болей после холецистэктомии (ХЭ) развитием спаек с образованием неврином.

С.П. Федоров (1918) рецидивы болей после ХЭ делил на истинные и ложные, т.е. обусловленные операцией и не связанные с ней.

И.Г. Руфанов (1937) выделял 8 форм, проявляющихся различными симптомами: печеночно-желудочный, печеночно-почечный, сердечно-печеночный, сосудисто-печеночный, нервно-печеночный и психическо-печеночный и пр.

Г.Г.Караванов и О.Е. Фильц (1966) различает при ПХЭС патологию:

•  Желчных путей;

•  Печени и поджелудочной железы;

•  Желудочно-кишечного тракта;

•  Других органов и систем;

•  Последствия операции, не имеющие прямой связи с патологией желчных путей.

И.А.Беличенко (1962) разделил состояние после холецистэктомии на 3 группы: функциональные расстройства; воспалительные изменения гепатопанкреатодуоденальной области и механические нарушения желчевыделительной системы.

В.М.Ситенко, А.И.Нечай (1972) разделяли больных на 2 группы:

•  страдающих от заболеваний желчной системы;

•  имеющих другие поражения органов и систем.

А.М.Ногаллер (1980) выделил три группы заболеваний возникающих после операции на желчном пузыре:

•  заболевания неустраненные полностью при первой операции и зависящие от основного патологического процесса;

•  заболевания непосредственно связанные с произведенной операцией;

•  заболевания, зависящие от сопутствующих изменений в других органах и системах.

В.В.Виноградов и В. Ульд-Слиман (1981) предлагают следующую классификацию:

•  ложные послеоперационные заболевания желчных путей;

•  заболевания желчных путей не устраненные радикально;

•  патологические изменения желчных протоков полностью не устраненные при первой операции;

•  повреждения желчных протоков;

•  другие заболевания желчных путей, печени, поджелудочной железы (гепатит, цирроз, рак протоков и т.д.).

Каждый из принципов, на которых строится классификация, имеет определенный смысл и с той или иной стороны характеризуется симптомами, относящимися к ПХЭС.

Одни классификации удобны в практическом отношении, другие в определении хирургической тактики и плана лечения. Наиболее удачной, отвечающей обоим требованиям является классификация ПХЭС предложенная Э.И.Гальпериным в 1988 г. Больные с различными абдоминальными расстройствами после холецистэктомии подразделяют на 4 основные группы заболеваний: •  заболевания желчных протоков и БДС;

•  заболевания печени и поджелудочной железы;

•  заболевания 12-перстной кишки;

•  заболевания других органов и систем.

Классификация удобна в практическом отношении и позволяет систематизировать ПХЭС и определять хирургическую тактику.

В возникновении ПХЭС важную роль играет состояние желчного пузыря (ЖП) и замыкательного аппарата желчных протоков (сфинктера Одди) до операции. В норме между ними существует четкая взаимосвязь – сокращение желчного пузыря, направленное на опорожнение его, сопровождается раскрытием сфинктера и наоборот.

При остром холецистите с сохраненной функцией ЖП наступает перестройка желчных путей – расширение желчных протоков, вследствие постоянно поступающей желчи, на фоне нормально функционирующего сфинктерного аппарата, что при отсутствии желчного пузыря ведет к спазму сфинктера Одди, с возникновением болей. Приспособление билиарного тракта к новым условиям функционирования занимает 2-3 года. В этих случаях ПХЭС обусловлен нарушением нормального механизма функционирования желчных путей. Лечение должно быть направлено на стимулирование компенсаторно-приспособительных механизмов.

При не функционирующем (отключенном) ЖП гидродинамическая перестройка в желчевыводящей системе происходит до операции – желчные протоки умеренно расширяются, БДС – расслаблен. ПХЭС у них развивается реже, улучшение наступает раньше.

То есть, причиной ПХЭС может стать необоснованное удаление ЖП, расширение показаний к его удалению.

Другими причинами ПХЭС, связанными с билиарной патологией являются: 1) оставление камней в желчных протоках, не устранение стриктур БДС или желчных протоков, как следствие технических погрешностей, или обусловленных тактическими соображениями: из-за тяжести состояния больного, например, при гнойном холангите в первый этап проводят дренирование и санацию желчных путей, а затем восстанавливают их проходимость, особенно при продленных стриктурах терминального отдела холедоха, неустранимого эндоскопическим методом; 2) грубое манипулирование на протоках с повреждением их, развитием желчных свищей, стриктур протоков; 3) причиной может быть оставление длинной культи пузырного протока с образованием ложного желчного пузыря, с развитием калькулеза в нем, что мы наблюдали у одной из двух, поступивших в нашу клинику больных с этой патологией. 4) реже встречается рецидив конкрементов в холедохе. Обычно, в отличии от резидуальных камней, они выявляются клинически и рентгенографически через 2-3 года после операции, с предшествующим хорошим состоянием.

Изменения в гепатопанкреатодуоденальной зоне обусловлены морфоструктурными и функциональными связями с билиарным трактом.

Желчные пути являются структурным подразделением печени, ее желчевыводящей системой. Поэтому воспалительные процессы в желчных протоках (холангит), их окклюзии различной этиологии, прежде всего вследствие холедохолитиаза, приводят к повышению внутрипротокового давления с повреждением гепатоцитов, с нарушением синтеза желчи, белковосинтезирующей, детоксикационной и пр. функций печени, чему способствует развивающийся интерстициальный отек, лимфатическая и портолимфатическая гипертензия.

Причиной хронического поражения печени может быть желчнокаменная болезнь. При длительности ее до 5 лет изменения в печени, как правило, не наступают, а через 5 и более лет развивается хронический билиарный гепатит и даже цирроз печени.

Таким образом, патология желчных путей может стать причиной структурных и функциональных нарушений печени, нередко неустраняемых операцией, становясь причиной ПХЭС. Билиарный тракт связан с выводными протоками поджелудочной железы и билиарная патология приводит к развитию острого и хронического панкреатита. Последний также может стать причиной ПХЭС.

Дуоденостаз, затрудняя отток желчи, может стать причиной ПХЭС, также как и язвенная болезнь 12-перстной кишки, особенно при пенетрации язвы в печеночно-дуоденальную связку с образованием воспалительно-рубцового инфильтрата, сдавливающего элементы связки, в том числе и протока. Причиной ПХЭС могут быть нераспознанные неосложненные язвы 12-перстной кишки и желудка, не связанные с билиарным трактом, своевременно не диагностируемые. Следовательно, сопутствующая патология панкреатодуоденальной зоны может являться причиной ПХЭС.

Причиной постхолецистэктомического синдрома могут быть заболевания не связанные с билиарным трактом, как абдоминальной (гастриты, энтериты, колиты) так и другой локализации (ИБС, клапанные пороки сердца, пневмонии, гипертоническая болезнь и пр.).

Таким образом, ПХЭС может быть причиной прогрессирующей патологии билиарного тракта, заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, связанных с желчными путями и других заболеваний, не имеющих связей с этой системой.

Диагностика ПХЭС.

Помимо выявления клинической симптоматики, при подозрении на наличие резидуальных или рецидивных камней в желчных протоках, рубцовых стриктурах терминального отдела холедоха показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), при которой можно выполнить и хирургическое пособие: эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением конкрементов, восстановлением проходимости желчный путей.

При высоких стриктурах, раке протоков, наряду с ЭРХПГ показана чрескожная, чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), при которой возможно бужирование и установка стентов, восстанавливающих проходимость желчных путей.

При УЗИ можно выявить расширение желчных протоков, патологические изменения в поджелудочной железе.

Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки позволит выявить эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС), контрастное рентгеновское исследование желудочно-кишечного тракта. Последнее исследование позволит выявить дуоденостаз, патологию других отделов кишечника.

При патологии толстой кишки показаны колонофиброскопия, ирригоскопия и –графия. При патологии других органов и систем показаны соответствующие физикальные и инструментальные методы исследования.

Лечение ПХЭС определяется вызвавшей его причиной. При холедохолитиазе, стриктурах холедоха, операцией выбора является эндоскопические и рентгеноэндобилиарные вмешательства. При невозможности их выполнения или недостаточной эффективности показаны внутрибрюшные вмешательства на желчных протоках, включая трансдуоденальную папиллосфинктеротомию. Пластические операции с трансхоледохеальным или транспеченочным дренированием (при стриктурах внутрипеченочных протоков, склерозирующем холангите).

По показаниям хирургическое вмешательство на желудке, 12-перстной кишке, поджелудочной железе.

При вторичных (билиарных) поражениях печени операции на грудном протоке (наружное дренирование грудного протока, лимфовенозный анастомоз) и гепаторегенераторные вмешательства (лазерное облучение печени, электрокоагуляция с забрюшинным перемещением ее, денервация печеночной артерии), предпочтительнее посредством видеолапароскопии.

Соответствующая терапия при заболеваниях, не связанных с билиарным трактом.