Основные вопросы темы.

1. Особенности клинических проявлений при послеоперационных и рецидивных грыжах.

2. Особенности функционирования внутренних органов брюшной и грудной полстей при п/о грыжах.

3. Способы диагностики и дифференциальной диагностики п/о и рецидивных грыж.

4. Принципы предоперационной подготовки больных с п/о грыжами.

5. Принципы хирургического лечения п/о и рецидивных грыж

 

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Анатомия и функция брюшной стенки, ее «слабые» места.

2. Локализация грыж брюшной стенки.

3. Причины развития грыж брюшной стенки.

4. Принципы лечения грыж брюшной стенки.

 

Актуальность проблемы. Свыше 3% лапаротомий осложняется образованием послеоперационных грыж, а через 3 года их частота возрастает до 5%. Нередко п/о грыжи приносят больному гораздо больше страданий, чем то заболевание, по поводу которого он был прооперирован. Основным условием развития послеоперационной грыжи любой локализации являются наличие дефекта в тканях брюшной стекни.

 

Анатомо-топографические особенности передней брюшной стенки и ее вункция.

Передняя брюшная стенка расположена ниже грудной клетки и начинается от краев реберных дуг. Справа и слева она граничит с передними подмышечными линиями. Снизу ограничена подвздошными и лонными костями.

Словно брюшную стенку делят на этажи двумя горизонтальными линиями.

1 линия – проходит по нижним краям реберных дуг, выше нее находится надчревная область, ниже чревная;

2 линия – соединяет верхние наружные ости подвздошных костей, ниже нее располагается подчревная область.

Брюшная стенка участвует в акте дыхания, обеспечивает регуляцию внутрибрюшного давления, защищает органы брюшной полости от механических повреждений, играет опорную роль.

 

Причины развития и возникновения п/о и рецидивных грыж.

Чаще всего п/о грыжи развиваются после нижнесрединной лапаротомии (18,8%), транс- и параректальных доступов к желчному пузырю (17,8%), после операций на матке и придатках (разрезы по Пфаненштилю, Черни – 18,7%), доступ к желчному пузырю по Кохеру – 12,4%, доступов с расширением оперативной раны в виде якоря и по Рио-Бранко – 16,8%.

В их развитиии играют роль: повышение внутрибрюшного давления, дефекты тканей брюшной стенки, нарушение репаративных способностей макроорганизма, нагноение раны после предыдущей операции, лигатурные свищи, эвентрации.

 

Классификация.

1. По локализации:

а) срединные;

б) боковые.

2. По величине: малые до 10 см, средние 11-20 см, большие 21-25 см, гигантские >25см.

3. По форме: полушаровидные, сплющенные, типичные;

4. По клинике: свободные, невправимые, ущемленные.

5. По числу грыжевых ворот: 1, 2 и многовороные.

6. По числу камер в грыжевом мешке: 1, 2 и многокамерные.

7. Рецидивные и рецидивирующие.

 

Клиника, диагностика п/о и рецидивных грыж.

1. Клиника зависит от степени нарушения функции внутренних органов, особенно входящих в состав грыжевого содержимого, от наличия спаек между передней брюшной стенкой и внутренними органами.

2. При п/о грыжах больших размеров нарушаются функции брюшной стенки. Что сопровождается диспептическими и дизурическими нарушениями, скоплением химуса в просвете кишечника, эндогенной интоксикации.

3. При арушении функции брюшной стенки опосредованно нарушается функция экстраабдоминальных органов.

 

Диагностика основана на:

1. Анамнезе заболевания 9позволяет выявить причинно-следственную связь с предыдущей операцией).

2. Осмотре (выявить локализацию).

3. Пальпации (уточнение локализации, вправимость грыжи. Количество и размеры грыжевых ворот, диф. диагностика с липомами подкожно-жировой клетчатки). При выраженной подкожно-жировой клетчатке информативность пальпации снижается.

 

Дополнительное обследование.

Все больные с п/о вентральными грыжами должны быть осмотрены терапевтом. С обследованием гемодинамики и функциональных способностей органов дыхания.

Выявление экстраабдоминальной патологии диктует необходимость ее коррекции перед операцией.

 

Предоперационная подготовка.

Во время операции по поводу вентральных грыж больших размеров, уменьшается объем брюшной полости, соответственно повышается внутрибрюшное давление. Повышение внутрибрюшного давления, за счет давления на диафрагму приводит к увеличению внутригрудного давления и снижению экскурсии легких, изменению электролитической оси сердца.

На фоне увеличения внутрибрюшного давления и операционной травмы развивается парез кишечника. При парезе увеличивается внутрипросветное давление в ЖКТ, увеличивается образование и всасывание эндотоксинов. Увеличение внутрипросветного давления в ЖКТ приводит к увеличению объема кишечника, а соответственно усугубляет внутрибрюшную гипетензию. Увеличивается и давление в зону швов передней брюшной стенкп, что может привести к рецидиву грыжи.

Предоперационая подготовка должна предусматривать:

1. Адаптацию органов дыхания и кровобращения к повышению внутрибрюшного давления;

2. Адаптацию органов брюшной полости и тканей передней брюшной стенки к повышению внутрибрюшного давления;

3. Полноценное опорожнение ЖКТ от содержимого;

4. Стимуляцию репаративных способностей макроорганизма.

 

Способы предоперационной подготовки.

1. Направленные на адаптацию к повышению внутрибрюшного давления:

а) бинтование брюшной стенки;

б) пелоты с грузом на область грыжевых ворот;

в) управляемая пневмокомпрессия;

г) возрастающий пневмоперитонеум (Марено, 1953).

2. Предоперационная подготовка кишечника:

а) очистительные клизмы;

б) антеградный и ретроградный лаваж;

в) диета.

 

Обеспечение условий операции.

1. Общее обезболивание (с миорелаксантами, эпидуральная анестезия).

2. Состав операционной бригады.

3. после операции пребывание в реанимационном отделении или БИТ.

4. Ранняя активизация больного и стимуляция моторно-эвакуаторной функции кишечника.

5. Бинтование брюшной стенки при ранней активизации

 

Способы пластики.

1. Местными тканями.

2. Аутодермопластика.

3. Аллопластика: брюшина, фасция, апоневроз, ТМО

4. Гетеропластика (сетки из металла, полимеров).

5. Ксенопластика (кань животных – брюшина, ТМО).

 

Особенности операции без вскрытия грыжевого мешка по Банна.

Показания к дренированию п/о раны.

Профилактика осложнений со стороны раны, органов брюшной и грудной полости.