Основные вопросы темы.

1. Механизм открытой и закрытой травм живота.

2. Клиническая картина в зависимости от особенностей поврежденного органа.

3. Дифференциальная диагностика открытой и закрытой травмы живота.

4. Оценка тяжести травмы и риск развития осложнений.

5. Особенности тактики хирурга при открытой травме живота.

6. Особенности тактики хирурга при закрытой травме живота.

7. Объем оперативного вмешательства в зависимости от сложившейся ситуации.

 

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Прикладная топографическая анатомия органов брюшной полости.

2. Паренхиматозные органы, их локализация, функция, строение.

3. Полые органы, их локализация, функция, строение.

4. Брюшная стенка, функция, строение.

5. Органы забрюшинного пространства.

 

Актуальность проблемы .

Закрытая и открытая травмы живота всегда представляла собой сложную хирургическую проблему. Частота проникающих ранений живота мирного времени составляет 1-5% от всех травм и 57-75% от повреждений живота мирного времени. При этом повреждения полых органов составляет 39,5-46,6%, паренхиматозных – 12,5-18,9%.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде достигают 8-25%.

Возможно изолированное повреждение одного или нескольких органов.

Летальность при проникающих ранениях живота мирного времени достигает 4,8-31%, а при закрытых повреждениях – 10-57,5%.

Механизмы повреждений внутренних органов при травме живота.

Классификация.

Открытая травма:

1. Ранения брюшной стенки, не проникающие в брюшную полость.

2. Проникающие ранения брюшной полости без повреждения внутренних органов.

3. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями полых органов.

4. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями паренхиматозных органов.

5. Проникающие ранения брюшной полости с повреждениями большого сальника и брыжейки кишечника.

6. Проникающие ранения брюшной полости с повреждением забрюшинных органов и сосудов.

7. Проникающие торакоабдоминальные и абдоминально-торакальные ранения:

а) без повреждения внутренних органов;

б) с повреждением органов грудной полости;

в) с повреждением органов брюшной полости.

 

Закрытые повреждения живота.

1. Ушиб брюшной стенки.

2. Закрытые повреждения полых органов.

3. Закрытые повреждения паренхиматозных органов.

4. Закрытые повреждения полых и паренхиматозных органов.

5. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства.

 

Механизм повреждения брюшной стенки при проникающих и непроникающих ранениях брюшной полости (колотые, резаные, колото-резаные, огнестрельные и т.д.).

Механизм повреждения при тупой травме брюшной стенки и брюшной полости: ушиб, контузия, разрыв мягких тканей без нарушения целостности кожного покрова.

Повреждения внутренних органов при проникающих ранениях:

а) повреждение серозной оболочки;

б) повреждение серозной оболочки и других слоев стенки полых органов и паренхиматозных органов;

в) повреждение брыжейки и сальника с повреждением и без повреждения внутренних органов;

г) повреждение органов забрюшинного пространства с повреждением париетальной брюшины.

Тупая травма:

а) контузия внутренних органов;

б) разрыв внутренних органов;

в) двухэтапный разрыв паренхиматозынх органов;

г) контузия и разрыв органов забрюшинного пространства с последующим развитием забрюшинной флегмоны или гематомы.

Клиника и диагностика.

Клиническая картина открытой и закрытой травмы живота зависит от степени травмы брюшной стенки и особенностей повреждения внутренних органов.

При значительной травме брюшной стенки выявляются: боль при пальпации, дыхании, в покое, напряжении, возможны явления перитонизма. Общеклинические методы диагностики не позволяют выявить и исключить повреждение внутренних органов.

При травме паренхиматозных органов клиника внутрибрюшного кровотечения.

При травме полых органов клиника перитонита.

При травме забрюшинно расположенных органов клиника стертая, малоинформативная, нарастает при развитии осложнений.

Диагноз основан на выяснении механизма травмы и при выраженной клинике не вызывает сомнения.

В неясных случаях при невозможности исключить повреждения внутренних органов.

Тупая травма.

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр (визуальный, пальпация, аускультация, per rectum ). 3. Лапароцентез с «щарящим катетером» и дренирование брюшной

полости, наблюдение в динамике. При получении крови – проба Ривелуа - Грегуара.

4. Лапароскопия - лучше, чем лапароцентез

5. Рентгенография органов брюшной полости при травме полых органов может дать картину наличия свободного воздуха в брюшной полости.

6. Диагностическая лапаротомия (при необходимости с расширением объема операции).

 

Открытая травма.

1. Сбор анамнеза.

2. Осмотр.

3. Установление характера ранения (проникающее или непроникающее). Методы исследования:

1) ПХО и ревизия раны;

2) вульнерография;

3) вульнероманометрия;

4) лапароскопия;

5) лапаротомия;

Необходим в динамике контроль за пульсом, АД, показателями крови и коагулограммы при отсутствии данных за повреждения внутренних органов.

Тактика хирурга.

При наличии клиники повреждения внутренних органов в экстренном порядке производится операция – лапаротомия, объем определяется в зависимости от операционной находки.

При сомнительных данных за повреждение внутренних органов:

а) при тупой травме живота решается вопрос о динамическом наблюдении. Целесообразно произвести диагностическую лапароскопию или лапароцентез c «щарящим катетером», дренирование брюшной полости и динамическое наблюдение с контролем за отделяемым по дренажу. При сомнительных результатах диагностических тестов решается вопрос об оперативном лечении или динамическом наблюдении.

б) при проникающих ранениях живота тактика более активная. По возможности производят лапароскопию и решают вопрос о наличии повреждений внутренних органов. В сомнительных случаях решается вопрос об оперативном лечении.

Тактика хирурга во время операции.

1. Повреждение паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением:

а) лапаротомия;

б) гемостаз;

в) оценка тяжести повреждения;

г) органосохраняющая тактика.

2. Повреждение брыжейки кишечника:

а) лапаротомия;

б) гемостаз;

в) оценить возможность реинфузии;

г) оценить жизнеспособность кишки (определить в зависимости от состояния кишки в зоне травмы).

3. Повреждение полых органов:

а) лапаротомия;

б) при кровотечении гемостаз;

в) в зависимости от объема кровопотери оценить возможность и необходимость реинфузии крови;

г) оценить объем травмы кишечника и в зависимости от неё определить объем операции;

д) в зависимости от давности травмы и наличия перитонита решить вопрос об объёме операции (ушивание раны, резекция сегмента кишки с наложением анастомоза или стомы);

е) санация брюшной полости, программированная санация, дренирование;

ж) профилактика и лечение послеоперационных осложнений (антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики, ранняя активация и т. д.).