Основные вопросы темы.

1. Клиника ущемленных грыж.

2. Способы диагностики и дифференциальной диагностики.

3. Оценка тяжести состояния и определение объема предоперационной подготовки.

4. Показания и принципы оперативного лечения ущемленных грыж.

5. Принципы ведения больных с разущемившимися грыжами.

 

Вопросы контроля исходного уровня.

1. Анатомические особенности брюшной стенки.

2. Принципы лечения абдоминальных грыж.

3. Способы пластики грыжевых ворот в зависимости от их локализации.

4. Предоперационная подготовка больных с абдоминальными грыжами.

 

Актуальность проблемы. Наиболее опасным осложнением абдоминальных грыж является ущемление, которое при паховых грыжах развивается у 15-19% больных, а при грыжах другой локализации несколько реже. Следует отметить, что нередко ущемление развивается у больных пожилого и старческого возраста.

Больным с ущемленными грыжами показана экстренная операция, в то время как вопрос об оперативной и диагностической тактике остается открытым. Грозным осложнением ущемленных грыж является перитонит. Все это определяет важность данной проблемы.

Патогенез развития ущемленных грыж.

На фоне физической нагрузки, интенсификации функции органов являющих грыжевым содержимым, повышения внутрибрюшного давления нарушается равновесие между функцией органов составляющих грыжевое содержимое и их жизнеобеспечением. Ущемление слагается из трех основных факторов:

1. Нарушение кровообращения в ущемленном органе.

2. Нарушение функции этого органа.

3. общие явления.

По видам различают:

1. Эластическое ущемление.

2. Каловое ущемление.

3. Каловое и эластическое ущемление.

4. Ретроградное ущемление.

5. Пристеночное ущемление.

Клиника.

Клиника зависит от формы ущемления, различают:

1. Острейшая форма ущемления (ужим кольцом).

2. Острая форма.

3. Подострая форма.

4. Хроническая форма.

5. Скрытая форма.

В соответствии с формой ущемления развивается и интенсивность клинической симптоматики.

Основной клинический симптом это - боль в зоне ущемления, которая появляется вне зависимости от степени нарушения функции органов грыжевого содержимого.

В зоне грыжевых ворот на фоне боли грыжа становится невправимой.

При длительном ущемлении может иметь место локальное изменение кожи и подкожной клетчатки в зоне грыжи.

Остальная симптоматика зависит от степени выраженности функции органов вовлеченных в ущемление.

Следует помнить, что нарушение функции органов может отмечаться как в грыжевом мешке, так и в брюшной полости.

Диагностика.

В типичных случаях наличие болезненного невправимого в брюшную полость опухолевидного выпячивания в зоне ранее существовавшей грыжи позволяет поставить правильный диагноз.

Однако у тучных людей, при небольших размерах грыжи могут возникнуть определенные трудности. Диагноз должен быть поставлен в течение первого осмотра. Иногда лучше допустить гипердиагностику, чем «пропустить» случай ущемления, при ущемлении сомнительные симптомы могут быть при:

1. Частичном ущемлении:

а) кишечной стенки;

б) мочевого пузыря;

в) Меккелева дивертикула;

г) сальника или жирового подвеска.

2. Ущемление внутри грыжевого мешка:

а) ущемление перемычкой, сращениями;

б) перегибе, перекручивании кишки внутри грыжевого мешка;

в) многокамерные грыжи;

г) новообразованные грыжи.

3. Грыжи Рихтера

4. Грыжи Литтре

Необходимо дифференцировать с:

1. Копростазом.

2. Лимфаденитами, лимфогранулематозом..

3. Орхоэпидидимитами.

4. Инфицированием опухолевых образований в подкожно-жировой клетчатке и т.д.

Тактика хирурга.

Диагноз ущемленная грыжа является показанием к экстренной операции. При разущемившейся грыже тактика активно-выжидательная:

1. При сомнениях в жизнеспособности вправившихся органов -операция.

2. Для уточнения диагноза целесообразно провести диагностическую лапароскопию, при необходимости в динамике [Корабельников А.И.].

Предоперационная подготовка зависит от тяжести состояния больного. Исключается возможность подготовить к операции при грыжах больших размеров органов дыхания, кровообращения.

В ряде случаев (при нагноении в грыжевом мешке, перитоните). необходимо провести двухэтапную операцию:

1. Грыжесечение и ликвидация ущемления.

2. Пластика грыжевых ворот.

Особенности оперативного пособия при ущемленных грыжах: грыжевой мешок не выделяют из подлежащих тканей, как это делается при плановых грыжесечениях, а вначале вскрывают его фиксируют ущемленные органы, удаляют «грыжевой выпот», а затем рассекают ущемляющее кольцо. Это направлено на предупреждение соскальзывания в брюшную полость ущемленных органов, до оценки их жизнеспособности, попадания в брюшную полость инфицированного выпота из грыжевого мешка.