|
Основные вопросы темы:
1. Этиология и патогенез ГТ.
2. Классификация.
3. Клиника ГТ.
4. Методы диагностики.
5. Экстренная медицинская помощь, в том числе на этапах эвакуации.
6. Коррекция нарушений гомеостаза.
7. Показания и принципы хирургического лечения.
1. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Причина его -
закрытая или открытая травма грудной клетки различной этиологии и объема
с повреждением сосудов грудной стенки (межреберные, внутренняя грудная
артерия), органов (легких, сердца, диафрагмы), крупных сосудов
(аорта, полые вены и их внутригрудные ветви),
деструктивно-воспалительные и онкологические заболевания, спайки,
оперативные вмешательства.
2. Патогенез - внутреннее кровотечение, приводящее к накоплению крови
в плевральной полости и сдавлению легкого на стороне поражения, с
возможным смещением средостения, что приводит к клинике острой
дыхательной и сердечной недостаточности, анемии.
3. Классификация:
- по этиологии: травматический (включая огнестрельный),
патологический (следствие различных заболеваний), послеоперационный;
- по величине кровопотери: малый (кровь в синусе, кровопотеря до 500
мл); средний (до нижнего края IV ребра, кровопотеря до 1,5 л ), большой
(до нижнего края II ребра, кровопотеря до 2 л ), тотальный (тотальное
затемнение плевральной полости на стороне поражения);
- по динамике: нарастающий ГТ; ненарастающий;
- по наличию осложнений: свернувшийся; инфицированный.
4. Клиника – картина внутреннего кровотечения (слабость, бледность
кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение артериального
давления), затруднение дыхания, притупление перкуторного звука,
ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения.
5. Диагностика – данные клиники, обзорная рентгенография грудной
клетки, плевральная пункция с проведением проб:
- Рувилуа-Грегуара - если кровь в пробирке или лотке сворачивается,
то это признак продолжающегося кровотечения, несворачивание –
остановившегося;
- Эффендиева – в пробирку наливается 5-10 мл крови из плевральной
полости и равное количество дистиллированной воды. В результате кровь
гемолизировалась. Если гемолизат был равномерно окрашенным ("лаковая"
кровь) – кровь не инфицирована, если в ней выявлялась мутная
взвесь, хлопья – инфицированна;
- торакоскопия.
6. Лечение – общее: гемостатическая, дезагрегантная,
иммунокорри-гирующая, симптоматическая терапия, общая и местная
антибиотикотерапия для профилактики и лечения инфицирования ГТ, введение
фибринолитических препаратов для профилактики и лечения свернувшегося
ГТ.
7. Показание к хирургическому лечению – продолжающееся кровотечение;
свернувшийся большой гемоторакс, препятствующий расправлению легкого;
повреждение жизненно важных органов.
Предпочтительнее начинать с видеоторакоскопических вмешательств.
Публикации последнего времени свидетельствуют о возрастающей роли
торакоскопии при проникающем ранении груди (ПРГ) [Гетьман В.Г.,
1989; Бондаренко В.А., 1968]. С.М. Кутепов (1977), определил следующие
показания к торакоскопии при РГ: ранение легкого, осложненное гемо- и
пневмотораксом, подозрение на ранение перикарда, сердца, сосудов грудной
стенки, а также торакоабдоминальные ранения. В.М.Субботин (1993) и
R.S.Smith et al.,(1993) предлагают расширить показания к торакоскопии,
как безопасному методу диагностики и лечения при травме груди, но, к
сожалению, не приводят возможные объемы свернувшегося гемоторакса. При
низких локализациях ран груди слева с целью выявления состояния
диафрагмы рекомендуется обязательное использование торакоскопии [Nel
J.H., Warren B.L., 1994]. P.Thomas et al. (1995) рассматривают этот
метод как вспомогательный для выбора оптимального торакотомного разреза,
J.L. Sosa et al., (1994) – как метод оценки повреждения и лечения путем
дренирования, а А.В.Касатов (1994) – как альтернативу торакотомии.
Неотложная торакоскопия при ПРГ выполнена в 23,3% наблюдений [Кутушев
Ф.Х. и соавт., 1989]. О том, что эндоскопия значительно увеличивает
возможности диагностики и лечения больных с травматическим
пневмотораксом подтверждают данные М.А. Патапенкова (1990). Он считает,
что для проведения торакоскопии коллапс легкого должен быть более, чем
на 1/3, в то же время, считает торакоскопию показанной при всех случаях
ПРГ. Автор подтвердил также данные А.Н. Кабанова и соавт.(1988), что при
ПРГ повреждение легкого может быть поверхностным, когда не требуется
торакотомия.
Одними из самых частых проявлений РГ являются пневмоторакс и
гемоторакс, и/или их сочетание. Так, по данным ряда авторов, гемоторакс
был обнаружен у 50% [Шахшаев М.Р. и соавт., 1968], у 55,6% [Бойцов
В.И., 1977], у 74,6% [Домедзе Г.П., 1969], у 64,9% [Демченко П.С. и
соавт., 1989] пострадавших с ПРГ, пневмоторакс – у 42,7% [В.И.
Бойцов, 1977], у 60% [Косенок В.К., 1986], у 84% [Марчук И.К., 1981]
раненных в грудь.
По нашим данным из 606 раненых гемоторакс встретился у 220 (36,4%).
По объему большой гемоторакс встретился у 25,5%, средний – у 39,3% и
малый гемоторакс – у 35,0% наблюдаемых. У 148 пострадавших раны
располагались слева, у 62 – справа, и у 10 – с обеих сторон.
К образованию гемоторакса привели в основном раны, расположенные в IV
- VI межреберье (56,2%). Источниками кровотечения в плевральную полость
оказались: легкие – в 36%, межреберные артерии – в 33%, сердце – в 19%,
диафрагма – в 5%, перикарда – в 4% и внутренняя грудная артерия – в 3%
наблюдениях.
У пострадавших с гемотораксом, при поступлении в больницу, состояние
оценивалось как удовлетворительное у 16%, средней тяжести – у 25%,
тяжелое – у 45%, агональное – у 10% и клинической смерти – у 4%. При
поступлении в стационар 131 раненому (59,7%) было выполнено
рентгенографическое или рентгеноскопическое обследование (31,3% не
обследованы из-за тяжести состояния).
Из 131 обследованного рентгенологическая картина гемоторакса в первые
сутки была выявлена у 68% пострадавших, на 2 сутки ещё у 28%, на 3 сутки
- у 3% и у 1% наблюдаемых – лишь на 4 сутки.
Таким образом, у 3-4% пострадавших рентгенологические признаки
гемоторакса проявляются лишь на 3-4 сутки. Поэтому необходимо сделать
вывод о том, что пострадавшие с ранениями груди даже без объективных
признаков проникающего характера ранения, должны быть
госпитализи-рованы.
По мнению большинства авторов, показаниями к торакотомии являются:
ранение сердца, подозрение на ранение сердца или крупного сосуда,
повреждение крупных бронхов или пищевода, продолжающееся
внутриплевральное кровотечение, напряженный пневмоторакс, не устранимый
пункциями и дренированием, ранение грудного лимфатического протока,
инородные тела плевральной полости [Бектуров Х.Т., 1989; Лысенко Б.Ф. и
соавт.,1991; Гудимов Б.С., Лесков В.Н., 1968; Hirshberg A. et al.,1994;
Coimbra R. et al.,1995].
Среди приверженцев торакотомии нет единого мнения о моменте ее
выполнения, когда она окажется наиболее оправданной. О том, что нет
обязательных рекомендаций относительно момента для производства
торакотомии, а также о необходимости его определения свидетельствуют
работы H. U. Zieren et al., (1992) и K.L. Mattox (1989).
Большие возможности современных многопрофильных лечебных учреждений
не исключают, а напротив, предопределяют использование четких
диагностических и тактических программ. Мы не можем согласиться с
мнением тех хирургов, которые считают, что «подход к решению вопроса об
определении хирургической тактики при ранениях груди должен быть
индивидуальным». Решение тактических вопросов зависит от конкретных
условий оказания помощи.
Из 220 человек с гемотораксом у 120 (63,6%) пострадавших возникла
необходимость в выполнении торакотомии, в том числе у 11,6% с
реанимационной целью.
При большом гемотораксе все больные были подвергнуты торакотомии, при
среднем – 69,0%, и при малом – 28%. Торакотомии при среднем и малом
гемотораксах выполнялись в отсроченном порядке по поводу свернувшегося
или инфицированного гемоторакса.
При свернувшемся гемотораксе, нет полной ясности в отношении
патогенеза, остается открытым вопрос о лечебной тактике.
Распространенной является мнение о том, что излившаяся в плевральную
полость кровь обычно свертывается, затем наступает ее фибринолиз, и
через несколько часов кровь вновь делается жидкой, хотя при этом могут
образоваться и плотные сгустки [Вагнер Е.А.,1975].
Для полноты суждения о патогенезе посттравматического свернувшегося
гемоторакса нам представлялось интересным уточнить влияние механического
гемолиза, имеющего место при гемотораксе за счет кардиореспираторных
движений («эффект сепаратора»), на процесс свертывания крови.
Механический гемолиз в экспериментах in vitro привел к достаточно четкой
закономерности в гемокоагуляции. Изучение данных гемокоагуляции в
сопоставлении с выраженностью гемолиза позволило выявить закономерность
изменений свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома. Оказалось,
что механический гемолиз как высокоинтенсивное внешнее воздействие,
приводит к ускорению непрерывно протекающего процесса свертывания крови.
Вероятно аналогичная ситуация имеет место при кровоизлиянии в
плевральную полость у пострадавших с травмой груди. Результаты наших
исследований позволяют предположить, что в патогенезе свернувшегося
гемоторакса важным звеном является интенсивность гемолиза в определенном
объеме за единицу времени, обусловленного кардиореспираторными
движениями. Чем меньше выраженность гемолиза (эритроцитолиза), тем
больше вероятность образования свернувшегося гемоторакса. Таким образом,
сгустки крови в плевральной полости образуются сразу же, или их не
бывает и в последующие сутки. Другое дело когда речь идет о
фибринотораксе или фибротораксе.
Диагноз свернувшегося гемоторакса устанавливается благодаря клинике
(одышка, боль, лихорадка) и типичной рентгенологической картины (наличие
гомогенного и интенсивного затемнения на стороне поражения нижних
отделов легочного поля или негомогенное затемнение с уровнями жидкости).
Изучение динамики морфоструктурных изменений сгустка крови, плевры и
легкого утвердили нас во мнение, что торакотомия и удаление
свернувшегося гемоторакса, выполненные в первые 5 суток, предупреждают
развитие эмпиемы плевры, способствуют наиболее адекватному
восстановлению функциональных способностей легких.
Следует отметить, что в первом периоде исследования, при
продолжающемся кровотечении, ставили показания к торакотомии без учета
объема потери крови за единицу времени. При ретроспективном анализе
наблюдений с торакотомией, можно предположить, что она была обоснована
лишь в 84,1% случаев.
Во втором периоде исследования, при показаниях к экстренной
торакотомии по поводу гемоторакса, придерживались следующего принципа:
одномоментное выделение крови из плевральной полости после ее
дренирования объемом 1000 мл, при АД не ниже 90 мм рт. ст., фиксировали
“как точку отсчета”. Если в дальнейшем кровопотеря в течение 1 часа
составляла более 250 мл то выполняли торакотомию. В последние три года
процент торакотомий не превышает 11%. |
