Глава 3

Свертываемость крови (гемостазиограмма)

 ПротромбинПротромбиновое время – показатель системы свертывания крови.Показания к назначению анализа: лечение антикоагулянтами непрямого действия.МНО (международное нормализованное отношение, INR) – показатель, рассчитывающийся при определении протромбинового времени. Показания к назначению анализа: определение МНО гарантирует возможность сравнения результатов при определении протромбинового времени, обеспечивая точный контроль терапии непрямыми антикоагулянтами. Применять анализ целесообразно с одновременным определением активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).АЧТВ (АПТВ, АРТТ, активированное частичное тромбопластиновое время, каолин-кефалиновое время) – показатель системы свертывания крови.Показания к назначению анализа: общая оценка системы свертывания крови, ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), высокий риск образования тромбов, лечение гепарином, диагностика гемофилии.Норма: 

протромбиновое время – в норме величина протромбинового времени составляет 11–15 секунд:– новорожденные: дольше на 2–3 сек;– недоношенные дети: дольше на 3–5 сек, достигают значений взрослых к 3 или 4 дню жизни;

МНО – 0,8–1,15;

АЧТВ – в норме фибриновый сгусток образуется в течение 21–35 секунд.Причины изменения нормальных показателей: 

увеличение протромбинового времени – болезни печени, дефицит витамина К, внутрисосудистое свертывание, наследственный дефицит факторов свертывания – II (протромбин), V, VII, X, снижение уровня фибриногена (уровень фибриногена менее 50 мг/100 мл) или его отсутствие, лечение кумарином, наличие противосвертывающих препаратов в крови;

уменьшение протромбинового времени – тромбоз, активация фибринолиза, повышение активности фактора VII;

увеличение МНО – см. увеличение протромбинового времени;

удлинение АЧТВ – гипокоагуляция, врожденная или приобретенная недостаточность факторов свертывания крови II, V, VIII, IX, X, XI, XII (за исключением факторов VII и XIII), фибринолиз, 2-я и 3-я фазы ДВС-синдрома, лечение препаратами гепарина, тяжелые заболевания печени;

укорочение АЧТВ – гиперкоагуляция, 1-я фаза ДВС-синдрома, загрязнение пробы тканевым тромбопластином при заборе крови.

Протромбиновый индекс

Протромбиновый индекс (ПТИ) – отношение стандартного протромбинового времени к протромбиновому времени у обследуемого больного, выражается в процентах. В настоящее время многие руководства считают этот показатель устаревшим, вместо него рекомендуется использование МНО (см. «Протромбин»),Норма – 70-120 %.Причины изменения нормальных показателей: 

повышение ПТИ – дефицит факторов свертывания, поражения печени, дефицит витамина К, лечение антикоагулянтами, лечение гепарином;

снижение ПТИ– тромбоз, заболевания печени, повышенная свертываемость крови у женщины в период родов.

Тромбиновое время

Тромбиновое время – показатель системы свертывания крови. Показания к назначению анализа: общая оценка системы свертывания крови, оценка течения ДВС-синдрома (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания)....

NB! Применять анализ целесообразно совместно с АЧТВ (см. выше) и протромбиновым временем (см. выше).Норма тромбинового времени – 14–21 секунда (зависит от метода, применяемого в конкретной лаборатории).Причины изменения нормальных показателей: 

удлинение тромбинового времени – отсутствие или снижение (меньше 0,5 г/л) содержания фибриногена в крови, острый фибринолиз, повышение уровня фибриногена (более 4 г/л), ДВС-синдром, фибринолитическая терапия (использование урокиназы, стрептокиназы), паренхиматозные гепатиты, цирроз печени, лечение гепарином, наличие антитела к тромбину;

укорочение тромбинового времени – лечение гепарином и ингибиторами полимеризации фибрина, 1-я стадия ДВС-синдрома – выраженное повышение фибриногена в крови.

Фибриноген

Фибриноген – показатель свертывающей системы крови и показатель воспаления.Показания к назначению анализа: оценка свертывающей системы крови, воспалительные процессы, заболевания сердечно-сосудистой системы.Норма: 

взрослые – 2,00-4,00 г/л;

новорожденные – 1,25-3,00 г/л.Причины изменения нормальных показателей: 

увеличение содержания – воспалительные процессы при заболеваниях почек, перитонит, пневмонии, инфаркт миокарда, системные заболевания соединительной ткани (коллагенозы), острая стадия инфекционных заболеваний, травм, ожогов, хирургических вмешательств, амилоидоз, беременность, менструация, злокачественные опухоли (особенно рак легкого);– медицинские факторы, повышающие показатели, – гепарин, пероральные контрацептивы, эстрогены, III триместр беременности, послеоперационный период;

уменьшение содержания – наследственный дефицит, ДВС-синдром, употребление ряда лекарственных препаратов (например фенобарбитала), состояние после кровотечения, лейкозы, заболевания печени, рак простаты с метастазами, поражение костного мозга (метастазы в костный мозг);– медицинские факторы, понижающие показатели, – анаболики, андрогены, аспарагиназа, рыбий жир, вальпроевая кислота, ингибиторы полимеризации фибрина, гепарин в высоких концентрациях.Антитромбин IIIАнтитромбин – естественный регулятор и контроллер свертывающей системы крови, который препятствует тромбообразованию в кровеносном русле.

Норма: в абсолютных единицах– 210–320 мг/л, но чаще выражается в процентах:

взрослые – 75-125 % (за 100 % принимается антитромбиновая активность цельной донорской плазмы крови);

дети до 1 месяца – 40–80 %;

дети от 1 месяца до 16 лет – 80-120 %.

Причины изменения нормальных показателей: 

увеличение содержания – воспалительные процессы в организме, острый гепатит, недостаток витамина К, лечение анаболическими гормонами;

уменьшение содержания – врожденный дефицит, ДВС-синдром, тяжелое течение заболеваний печени, ишемическая болезнь сердца, последний триместр беременности, тромбоэмболия, сепсис, лечение гепарином.

D-димер

D-димер – наиболее надежный признак появления тромбов в сосудах разного калибра. С помощью анализа врач может оценить, как проходит процесс образования и распада фибрина, поскольку D-димер в крови образуется лишь при условии, что происходят оба процесса.Показания к назначению анализа: диагностика тромботических состояний, тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, ДВС-синдрома и при осложнениях беременности.Норма: 250–500 нг/мл. Причины изменения нормальных показателей: 

увеличение содержания – тромбоз магистральных сосудов, тромбоэмболия, процесс заживления ран, ДВС-синдром, наличие ревматоидного фактора, процесс заживления ран, курение;

уменьшение содержания – не имеет диагностического значения.

Время кровотечения

 Основной показатель состояния свертывающей системы. Оценивается по времени кровотечения из мочки уха после укола иглой или скарификатором.Норма: 2–4 минуты. Причины изменения нормальных показателей: 

удлинение времени кровотечения – недостаток тромбоцитов в крови, гемофилия, алкогольные поражения печени, геморрагические лихорадки, нарушение функции тромбоцитов, неправильно подобранная терапия антиагрегантами (курантил и др.) и противосвертывающими препаратами;

укорочение времени кровотечения – диагностического значения не имеет, чаще всего является следствием технической ошибки при проведении исследования.Время свертыванияИзмеряется от момента контакта крови с чужеродной поверхностью до формирования кровяного сгустка.Показания к назначению анализа: крайне важен при лечении гепарином и другими прямыми антикоагулянтами для расчета дозы.Норма: 2–5 минут. Причины изменения нормальных показателей: 

удлинение времени кровотечения – тяжелое течение инфекционных заболеваний, ожоги, лейкозы, поздние стадии ДВС-синдрома, гемофилия, алкогольные поражения печени, дефицит витамина К, отравление фосфором, системные заболевания соединительной ткани, неправильно подобранная терапия антиагрегантами (курантил и др.) и противосвертывающими препаратами (гепарин и др.),

укорочение времени кровотечения – последствия кровопотери, микседема, анафилактический шок, ранние стадии ДВС-синдрома.