Глава 13

Исследование содержимого двенадцатиперстной кишки

 Содержимое двенадцатиперстной кишки исследуется в ходе дуоденального зондирования и используется для оценки состава желчи, если есть основания предполагать поражения желчных путей и желчного пузыря. Желчь – продукт жизнедеятельности клеток печени. За сутки выделяется в среднем около 1 литра желчи. Желчь на 97–98 % состоит из воды и 2–2,5 % сухого остатка.Дуоденальное зондированиеДуоденальное зондирование проводится натощак, тонким резиновым зондом диаметром 3–5 мм и длиной 140–150 см.Противопоказания к проведению исследования: желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжелая сердечная патология.Трехфазный методНазван так потому, что исследуются 3 порции желчи. Первая порция (порция А) собирается непосредственно после введения зонда в двенадцатиперстную кишку. Порция А состоит из желчи, поступающей из желчного протока, поджелудочного и кишечного сока, смешанных в неизвестных пропорциях, и потому диагностической ценности не представляет. Эта порция собирается в течение 10–20 минут.Затем производится стимуляция сократительной деятельности желчного пузыря. С этой целью используется:

введение через зонд теплого раствора магнезии (сульфата магния, английской соли)– 25–50 мл 25–33 % раствора;

или введение через зонд 20 мл теплого подсолнечного масла;

или яичные желтки;

или 10 % раствор поваренной соли;

или 40 мл 40 % раствора глюкозы или сорбита;

или подкожное введение питуитрина или холецистокинина.Через 5-15минут после стимуляции сократительной способности желчного пузыря начинает выделяться светло-желтая, вязкая желчь из крупных желчных протоков и шейки желчного пузыря. Она имеет то же значение, что и порция А, и обозначается как порция А.Через 15-30минут после стимуляции начинает выделяться темно-желтая или оливково-коричневая пузырная желчь – это порция В. При воспалительном процессе или застое желчи она может приобретать зеленоватый цвет. В норме за 20–30 минут выделяется 30–60 мл пузырной желчи.После опорожнения желчного пузыря из зонда начинает выделяться желчь золотисто-желтого цвета – это порция С, или печеночная желчь с примесью небольшого количества желудочного сока. Особого диагностического значения порция С не имеет.Макроскопическое и микроскопическое исследование желчиПрозрачностьВ норме желчь прозрачная. Муть может возникать за счет примеси желудочного содержимого – что диагностического значения не имеет, а также за счет воспаления слизистой двенадцатиперстной кишки, слизистой желчного пузыря или в результате раздражения стенок сульфатом магния.ЦветПорция А и порция С – золотистого светло-желтого цвета. Порция В – темная, оливковая или коричневая. Очень темная, почти черная, желчь порции В свидетельствует о застое в желчном пузыре. Прозрачная зеленоватая желчь может говорить о наличии инфекции.КоличествоВ среднем желчь вырабатывается в количестве 1 мл в минуту (60–70 мл/час). Увеличение количества желчи встречается при язве двенадцатиперстной кишки, диабете, гемолитической желтухе. Уменьшение количества желчи – при закупорке желчного протока, воспалении желчных ходов, желтухе.Удельный весУдельный вес желчи в порциях АиС составляет обычно 1008–1012,в порции В – 1026–1032.pH желчиРеакция среды для всех порций желчи в норме одинаковая – 6,6–7,6. Реакция порции В становится кислой (3,8–4,0) при инфекциях желчного пузыря.КлеткиВ норме желчь не содержит никаких клеток. При воспалительных процессах в желчном пузыре и желчевыводящих путях в желчи определяется большое количество лейкоцитов и клеток эпителия. Диагностическое значение имеют хорошо сохранившиеся эпителиальные клетки, у которых можно определить место их происхождения и лейкоциты после их идентификации. Появление одиночных эритроцитов значения не имеет и может быть связано с травмой слизистых оболочек при зондировании.КристаллыДиагностическое значение имеет увеличение содержания кристаллов холестерина и билирубината кальция. В небольших количествах они могут встречаться у здоровых людей, увеличение их содержания говорит в пользу камнеобразования в желчном пузыре и желчных протоках.БактерииВ норме желчь стерильна. Диагностическое значение имеет только огромное количество микробных клеток. При этом антибиотикотерапия против микроорганизмов, выделенных из желчи, часто оказывается неэффективной – т. к. за развитие инфекционного процесса несет ответственность совсем не тот возбудитель, который был выделен из желчи.Простейшие и гельминтыПаразиты редко обнаруживаются в дуоденальном содержимом. Это могут быть лямблии, яйца печеночной двуустки, яйца кривоголовки, личинки кишечной угрицы. Редко обнаруживаются крючья эхинококка. Возможно обнаружение амеб и их цист при гепатитах амебного происхождения.Биохимическое исследование желчиБелокБелки могут появляться в желчи при воспалительных процессах в желчном пузыре и в желчных путях, диффузном процессе в печени. Однако особого диагностического значения обнаружение белка не имеет, т. к. даже при тяжелых поражениях печени эта реакция положительна не всегда.БилирубинВажным является не абсолютное количество билирубина, а его соотношение в порциях В и С – что является иллюстрацией концентрационной способности желчного пузыря.В норме в порции В уровень билирубина составляет 3,4–6,8 ммоль/л, в порции С – 0,17-0,34 ммоль/л.Желчные кислотыСодержание желчных кислот в порциях А и С должно быть ниже, чем в порции В.Важным является показатель холатохолестеринового коэффициента (отношение уровня желчных кислот к уровню холестерина) – снижение коэффициента ниже 10 указывает на предрасположенность к камнеобразованию.ХолестеринВ норме содержание холестерина в порции А равно 0,5 ммоль/л, в порции В – 2,6-23,4 ммоль/л, в порции С – 2,0–2,6 ммоль/л.Стойкое снижение количества желчных кислот, желчных пигментов и холестерина имеет место при вирусном гепатите А, застое желчи.