Об истории
болезни
Раздел "Паспортная часть"
Раздел "Жалобы"
Раздел "История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)"
Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"
Диагноз
Пример
написания истории болезни
История болезни, написанная студентом III курса в конце учебного года,
представляет собой работу, в которой он должен продемонстрировать:
- умение общения с больным,
- способность собирать, анализировать и обобщать полученные от больного
сведения,
- умение описать общее состояние больного, состояние различных его
систем,
- навыки группировать полученную при обследовании больного с помощью
приемов непосредственного исследования информацию в синдромы и поставить
предварительный диагноз;
- исходя из него, составить и реализовать программу дополнительного
лабораторно-инструментального исследования с возможным привлечением
врачей-консультантов других специальностей;
- по полученной совокупности результатов сформулировать клинический
диагноз и обосновать его.
Об истории болезни
Студент должен знать, что «История болезни» является документом,
описывающим состояние здоровья пациента. Это рассказ о болезни,
написанный с использованием профессионального «медицинского» языка,
своего рода «портрет», созданный кистью художника, в роли которого
выступает врач. Если художник – мастер, то портрет будет соответствовать
оригиналу.
«История болезни – говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство
точного повествования о случившемся, следственно, должна быть
справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой
вещи в известное время были…»
Многолетний опыт использования медицинской документации выработал
определенную схему написания истории болезни, где каждый раздел занимает
строго отведенное ему место.
К сожалению, нередко история болезни, как вещественное доказательство,
может быть предметом разбирательств в различных юридических инстанциях:
в прокуратуре, в органах следствия, в суде. Это, чаще, результат
действий врача. Так, непрофессиональное (т.е. неправильное,
непоследовательное, неполное, небрежное) заполнение истории болезни, а,
иногда, и непродуманное, невнимательное, халатное поведение врача
заставляет больного, его родных и близких обращаться с жалобами в
юридические инстанции. Иногда с такой инициативой выступает
администрация лечебно-профилактических учреждений, недовольная качеством
работы врача. Во всех случаях анализ ведения истории болезни проводит
судебно-медицинский эксперт.
Раздел "Паспортная часть"
Для того, чтобы получить необходимую информацию для написания истории
болезни студент должен уметь проводить опрос больного. Он включает
вопросы раздела «Паспортная часть». Анализ ответов не представляет для
студента больших трудностей. Нужно понимать, что в каждом вопросе
подразумевается медицинская составляющая для ответа.
Например, возраст? Ответ: 75 лет. Опыт врача подсказывает, чем старше
пациент, тем большее число болезней, часто взаимовлияющих друг на друга,
можно обнаружить у больного.
Еще пример - профессия? Ответ: шофер. Какие заболевания могут быть прямо
или опосредованно связаны с этой профессией? В памяти всплывает –
болезни опорно-двигательного аппарата, связанные с тяжелыми физическими
нагрузками, рабочая поза – сидя, с перераспределением объемов крови в
дистальных отделах, способным вызывать расширение вен нижних
конечностей, вен таза, контакт с парами топлива, масел и др. Не будет
удивительным, если у больного обнаружатся радикулопатии, варикозная
болезнь вен нижних конечностей, тромбофлебит, хронический бронхит и др.
Раздел "Жалобы"
Следующим разделом в структуре опроса являются «Жалобы». Это самая
трудоемкая часть работы, поскольку студент третьего курса не имеет
достаточного профессионального и жизненного опыта общения с пациентами.
Цель опроса – на основании рассказа больного о своих ощущениях,
связанных с заболеванием (разделы «жалобы», «история настоящего
заболевания»), о самом себе (раздел «история жизни»), представить во
всей возможной полноте картину болезни, со всеми подробностями, от ее
начала до момента контакта с врачом.
Представившись больному, познакомившись с ним, расспрос следует начать с
вопроса: «Что случилось с Вами?», «На что Вы жалуетесь?», «Что Вас
беспокоит?»…
И, в зависимости от образования и воспитания больного, от уровня его
культуры, врач услышит ответы на поставленные вопросы. Большинство из
них будут нуждаются в уточнении, и, поэтому, врач вынужден задавать все
новые и новые вопросы, не боясь показаться настойчивым, пристрастным,
докучающим. Больной, в свою очередь, почувствовав смысл и логику в
задаваемых вопросах, с большей охотой и интересом будет отвечать на них,
понимая, что тем самым оказывает врачу неоценимую помощь в распознавании
его же болезни.
Рассказ больного о своих ощущениях, как правило, беспорядочен, не
систематизирован. Скорее всего, сначала больной скажет о том, что он
лишен возможности работать, что изменился привычный уклад жизни,
например, из-за болей, одышки и пр. Врач, уточнив детали услышанных
жалоб, получив всю полноту информации о них, обязан расположить жалобы в
порядке значимости, выделив главное и второстепенное.
У читающего историю болезни, написанную подготовленным врачом, в
подавляющем большинстве случаев, с самых первых строк, с самого начала,
создается впечатление - о какой системе органов, вовлеченной в
патологический процесс, идет речь, какие заболевания будут введены в
дифференциально-диагностический круг.
Поэтому, наиболее рациональным является
- систематизировать получаемую информацию, переводя ее на язык
врачебного алгоритма
- следуя сложившейся схеме изложения записывать по разделам в виде
«истории болезни».
Например, «больной жалуется на слабость, повышение температуры тела до
38,5° С во второй половине дня, кашель с отделением мокроты, потливость,
одышку, снижение работоспособности, боли в грудной клетке на высоте
вдоха…». В этой ситуации гипотетический врач должен был бы расположить
жалобы в следующей последовательности:
- боли в грудной клетке на высоте вдоха;
- кашель с отделением мокроты,
- одышка, ибо они указывают, скорее всего, на поражение «легких», т.е.
являются «главными».
Жалобы другой группы, а именно – повышение температуры тела до 38,5°С во
второй половине дня, потливость, слабость, снижение работоспособности,
является общими, поскольку они могут встречаться при других
заболеваниях.
«… Историю болезни должно писать рачительно, т.е. главные и важные
явления ставить впереди… но и прочих припадков не опускать, подобно
живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека», -
писал М.Я. Мудров.
Обсуждая одну из ведущих жалоб - «боль», необходимо дать 9 ее
характеристик:
- определить силу (слабая, умеренная, сильная, нестерпимая; степень
выраженности боли представить в процентах, от 0 до 100%; в баллах, от 1
до 10; использовать рисунки - «гримасы» боли и т.п.);
- описать характер (колющая, давящая, сжимающая, ноющая, режущая и др.);
- отметить ее возможную «приступообразность» (кол-во приступов за сутки)
или постоянство (на протяжении … часов, дней и пр.);
- указать локализацию (точное описание зоны болей);
- определить провоцирующий фактор ( физическая нагрузка, прием пищи,
дыхание и пр.) или отметить - «без видимых провоцирующих факторов»;
- указать продолжительность приступов (например, «от 3 мин. до 1 часа»);
- выявить способы купирования боли и время наступления обезболивающего
эффекта (например, прием лекарственных препаратов, изменение положения
тела, отказ от приема пищи и пр.);
- определить иррадиацию болей (или «без иррадиации»);
- отметить те или иные субъективные ощущения, возникающие одновременно с
болью, и исчезающие одномоментно с ее ликвидацией (например, ощущение
нехватки воздуха, головокружение и пр.).
Следуя этой схеме, боли при «стенокардии» (например, стабильная
стенокардия, II функциональный класс) можно и следует описать так:
«… умеренные, давящие, приступообразные (до 3-4 раз в сутки), боли за
грудиной, возникающие при быстрой ходьбе на расстоянии 30-50 м, длящиеся
3-5 мин., и стихающие спустя 1 мин. после приема 1 т Нитроглицерина под
язык, с иррадиацией в левую руку, сопровождающиеся ощущением нехватки
воздуха…».
Боли при «инфаркте миокарда» можно описать как «… нестерпимые,
«разрывающие», постоянные на протяжении 3-х часов, боли за грудиной,
возникшие после психотравмирующей ситуации, длившиеся три часа, не
снятые последовательным приемом 12 таблеток Нитроглицерина, купированные
врачами «скорой помощи» спустя 1 мин. после внутривенного вливания
раствора Морфина, с иррадиацией в обе руки, шею и межлопаточное
пространство, сопровождающиеся чувством нехватки воздуха, выраженной
слабостью и страхом смерти…».
Боли в грудной клетке, например, при плевропневмонии справа можно
описать так: «…умеренные, тянущие, постоянные на протяжении двух дней,
боли в правой половине грудной клетке, значительно усиливающиеся (до
нестерпимых) на высоте вдоха, уменьшающиеся (но не исчезающие) в
положении сидя с наклоном туловища вправо и после приема обезболивающих
(Темпалгин) спустя 15-20 мин., с иррадиацией вверх, без каких либо иных
субъективных ощущений…».
Усвоение студентом схемы описания «болей» позволяет использовать ее же
при анализе и описании любой другой жалобы. Например, одышка может быть
описана в таких характеристиках, как «…. умеренная, с затрудненным
вдохом, приступообразная (до 4-5 раз в сутки), одышка, возникающая при
быстрой ходьбе на расстоянии 20м, стихающая спустя 1-2 мин после
остановки, сопровождающаяся слабостью…». Ясно, что упоминание о
«локализации» и «иррадиации» при описании одышки неуместно.
При описании мокроты необходимо указать объем, ее цвет, текучие
свойства, запах, примеси… Вопрос врача: «Какое количество мокроты
откашливается за сутки?» ставит больного в тупик, и на что справедливо
следует ответ: «Не измерял!» Можно попытаться ориентировочно определить
объем мокроты, попросив больного сопоставить ее количество с простыми
мерами объёма, например ёмкостью столовой ложки. Например, за сутки
откашливается около 3 столовых ложек мокроты. Следовательно, её объем
будет равен ~ 45 мл.
Вывод:
- научив студента строго следовать запомнившейся схеме описания «болей»
(последовательность расспроса может быть иной) можно рассчитывать, что
он научится оценивать и описывать любую другую жалобу.
Раздел "История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)"
При расспросе и последующем описании «Истории настоящего заболевания»
студент должен знать, что:
- обнаруживая и указывая возможные причины возникновения болезни,
- описывая особенности ее течения,
- определяя эффективность (или, наоборот, неэффективность)
использованного лечения,
- отмечая результаты лабораторно-инструментальных методов исследования,
врач создает следующий раздел фактологической основы «истории болезни».
Благодаря этому, история заболевания конкретного больного является
строго индивидуальной и, поэтому, неповторимой.
Раздел "История жизни (Anamnesis vitae)"
Как правило, описание «Истории жизни» больших трудностей не вызывает.
Лишь укажем, что ответы на вопросы этого раздела позволяют уточнить как
то или иное событие из жизни больного могло повлиять на здоровье
пациента, оказать влияние на возникновение заболевания, определить
характер его течения.
Краткие биографические данные. Так, сведения о годе и месте рождения
могут содержать информацию о социально-бытовом, экологическом
неблагополучии (например, годы Великой Отечественной войны,
оккупированные и разрушенные войной территории, районы радионуклидного
заражения при аварии на Чернобыльской АЭС и др.), а жизнь семьи, в
которой родился больной, условия быта – влиять на состояние здоровья, до
некоторой степени определять формирование привычек, сказываться на
особенностях воспитания больного.
Этот фрагмент можно записать так, «… Родился в 1943 году в Белоруссии, в
семье крестьянина, четвертым по счету ребенком. В развитии от
сверстников не отставал. Учился хорошо, учеба давалась легко.
Образование среднее специальное – в 1957 окончил Витебский
машиностроительный техникум. Работал до выхода на пенсию
техником-механиком. …Спустя четыре года, в 1961 году, призван в ряды
Советской армии, где отслужил 3 года механиком-водителем танка. Воинскую
службу перенес легко, хотя она была сопряжена с тяжелыми физическими
нагрузками. В боевых действиях не участвовал…».
Семейно-половой анамнез.
Для женщин – «… месячные с 14 лет, установились сразу, через 28 дней, по
3-4 дня, обильные, безболезненные. (Последние … ).
Половая жизнь с 20 лет. В браке с 20 лет. Беременностей – 4. Роды
срочные – 2. 2 аборта в больничных условиях, без осложнений.
Климакс с 55 лет, физиологический. Менопауза с 58 лет. Посещение
врача-гинеколога – ежегодно. Последнее, плановое, за две недели до
госпитализации в стационар».
Для мужчин – «… Половая жизнь с 18 лет, с частой сменой партнеров, без
предохранения. В браке с 22 лет. Имеет двоих детей, 15 и 12 лет. Дети
здоровы…».
Трудовой анамнез. «… Трудовая деятельность с 18 лет. Работал
техником-механиком, в две смены, в отапливаемом помещении, с
естественным и искусственным освещением, с приточно-вытяжной
вентиляцией. В работе преобладал физический фактор. Имел контакт с
горюче-смазочными жидкостями и парами – бензин, солярка, масла. Работал
в защитной одежде – халат, респиратор. Продолжительность ежегодного
отпуска была увеличена на две недели. Ежедневно получал дополнительное
питание – молоко… На пенсии с 55 лет….».
Бытовой анамнез. Как правило, описание ограничивается словами
«жилищно-бытовые условия удовлетворительные», что, конечно же, нуждается
в уточнении.
К примеру, «… Семья из 2-х человек занимает благоустроенную 3-х
комнатную квартиру, жилой площадью 46 кв.м. на 7 этаже 17-этажного
кирпичного дома. В зонах экологических бедствий не был.»
Питание.
«Регулярное, достаточно калорийное, разнообразное».
Вредные привычки. Описание истории табакокурения больших трудностей не
вызывает - «Курение: с 16 лет, по 15-20 сигарет ежедневно на протяжении
20 лет. Последние 15 лет не курит.». Гораздо сложнее получить точные
ответы на вопросы об употреблении алкогольных напитков. Можно отметить,
что чем больший авторитет вызывает личность врача, тем точнее будет
ответ больного, даже если он и нелицеприятный. Запись может выглядеть
так: «Алкоголь: красное сухое вино, по 200-250 мл., 1-2 раза в неделю.»
Или, «Водка. По 200-250 мл. 1-3 раза в месяц». Если врач предполагает,
что больной злоупотребляет алкоголем, может использоваться опросник СAGE,
где каждый положительный ответ оценивается в один балл.
С (cut) У Вас когда-нибудь возникало чувство, что Вы должны постараться
уменьшить потребление алкоголя?
А (annoy) Возникает ли у Вас раздражение в ответ на намеки, касающиеся
употребления алкоголя?
G (guilty) Появляется ли у Вас чувство вины за избыточное употребление
алкоголя?
Е (eye-opener) Употребляете ли Вы алкоголь по утрам для устранения
похмелья?
Оценка в 2 балла и выше указывает, что у больного есть склонность к
злоупотреблению алкоголем.
На прямой вопрос «Употребляете ли Вы наркотики?» вряд ли следует сразу
рассчитывать на утвердительный ответ. Но, наблюдая за поведением
больного, осматривая кожные покровы, исследуя сосуды (например,
подъязычные или бедренные вены, где могут быть обнаружены мелкие рубцы
от ранее выполненных венепункций с нарушением правил асептики) иногда
можно предположить, что пациент употребляет наркотики с помощью
инъекций. И только тогда, под влиянием неоспоримости обнаруженных
признаков введения наркотиков, больной признается в их употреблении.
В других случаях следует записать «Наркотики не употребляет.
Токсикоманией не страдает.».
Ответы на вопросы, поставленные в разделах «Схемы истории болезни»:
«Перенесенные заболевания», «Эпидемиологический анамнез», «Аллергологический
анамнез», «Страховой анамнез», и «Наследственность» формулируются легко
и в дополнительных комментариях не нуждаются.
Также достаточно легко ответить на все вопросы раздела «Настоящее
состояние».
Диагноз
Итоговой частью истории болезни документа являются врачебные заключения:
предварительный, клинический и заключительный диагнозы, в которых
указываются либо заболевания или, значительно реже, синдромы, которыми
страдает больной.
Так, по результатам непосредственного врачебного обследования, по сути -
у постели больного, устанавливается «предварительный диагноз». Если
студенту третьего курса предлагается для курации пациент, болезнь
которого протекает без осложнений, и он не имеет сопутствующих болезней,
то формулировка диагноза больших трудностей не представляет. Несомненно,
этот вариант работы предпочтительнее, поскольку, как это подчеркивалось
выше, студент не имеет достаточного опыта работы с большим числом
больных.
Исходя из поставленного предварительного диагноза, намечается программа
последующего дообследования больного (План дообследования больного). Она
включает как стандартный общепринятый набор рекомендуемых исследований
(клинические анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной
клетки, ЭКГ, исследование крови на ВИЧ, вирусы гепатитов и др.), так и
индивидуальные для конкретного больного рекомендации (например,
эзофагогастроскопию, анализ кала на скрытую кровь при язвенной болезни
желудка, эхокардиографию и допплерографию при пороках сердца, и т.п.).
Здесь же назначаются консультации врачей других специальностей и
намечается план лечения (Лечение).
После анализа всей совокупности данных, как непосредственного
обследования больного, так и полученных результатов дообследования,
ставится «клинический диагноз». Он должен быть сформулирован на третий
день пребывания больного в стационаре. В своей основе он может повторять
предварительный диагноз, но может быть дополнен и расширен, благодаря
полученным результатам дополнительных исследований.
Клинический диагноз и его обоснование.
Обоснование диагноза основывается на анализе результатов, полученных на
всех этапах обследования больного: оценка жалоб, изменений признаков
болезни на протяжении догоспитальной истории заболевания, влияние
событий из жизни больного на возникновение и течение болезни,
обнаружение и оценка степени выраженности признаков болезни при
непосредственном исследовании больного. Весь процесс получения и
обработки информации для диагноза происходит, по сути, у постели
больного. Дополнительные сведения добавятся, подтверждая, дополняя
предыдущую информацию, при использовании лабораторно-инструментальных
методов исследования, что, в совокупности, и определит заболевание во
всей его полноте и индивидуальности.
Поэтому, должны быть сделаны следующие записи:
«Диагноз поставлен на основании жалоб больного: на … (следует
перечисление жалоб со всеми их характеристиками). На основании эволюции
признаков болезни в истории настоящего заболевания: … (сжатое, с емкими,
точными, понятными фразами, изложение истории заболевания, определяющее
основные этапы становления болезни). На основании данных, полученных при
непосредственном исследовании больного: ... (перечисляются результаты –
признаки болезни, полученные при осмотре, пальпации, перкуссии и
аускультации).
Диагноз подтвержден результатами дополнительных методов исследования: …
(перечисляются отклонения в результатах исследований – признаки
болезни).
Вполне допустимо для студенческой истории болезни, как курсовой работы,
включение такого раздела «Симптомы и синдромы при ...», начало которого
могло бы быть таким:
«По совокупности обнаруженных признаков болезни можно выделить следующие
синдромы: … (далее следует название синдромов и выявленные симптомы,
входящие в синдромы. Допустимо их описание, объяснение происхождения,
клиническое значение. Возможно описание связей между синдромами). |
